Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (19)
Similar to Salon a 18 kasim 2011 09.00.09.20 melek tulunay
Similar to Salon a 18 kasim 2011 09.00.09.20 melek tulunay (20)
More from tyfngnc
More from tyfngnc (20)
Salon a 18 kasim 2011 09.00.09.20 melek tulunay
- 1. ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ Prof. Dr. Melek TULUNAY Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD Yoğun Bakım Bilim Dalı
- 2. Kritik hastalarda sağkalım neye bağlıdır? Erken tanı Zaman –duyarlı tedavilere erkenden başlanması
- 3. Erken Hedefe Yönelik Tedavi Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
- 4. Erken Hedefe Yönelik Tedavi Nedir? Eski bir teori ve tedavinin yeni VERSİYONU Supranormal oksijen Sunumu Hedefe yönelik tedavi
- 5. Erken Hedefe Yönelik Tedavi: Farkı nedir? EHYT= Erken Tedavi + Hedefe Yönelik Tedavi ERKEN TEDAVİ: Acil Serviste, ilk 6 saat içinde hedefe yönelik tedaviye başlanması mortalitei azaltır AMACA YÖNELİK TEDAVİ: Hemodinamik stabilite için: Kan basıncı, idrar debisi, SVB, hedefi Doku oksijenasyonu için: ScvO2 hedefine (>%70) göre Sıvı,vazopressör, transfüzyon ve inotrop (dobutamin) uygulanması Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
- 6. Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon ±Ek oksijen Arteryel ve santral ven kateterizasyonu SVP OAB ScvO2 Hastaneye kabul kristaloid kolloid Vazoaktif ajanlar Htc>%30 ‘a kadar transfüzyon İnotropik ajanlar Sedasyon paralizi (eğer entübeyse) veya her ikisi Ulaşılan hedefler evet >%70 <%70 <8mmHg 65mmHg >90mmHg <%70 8-12mmHg 65mmHg ve <90mmHg >70mmHg hayır EHYT’nin algoritması Rivers E. N Eng J Med 2001:345;1368
- 7. Erken hedefe yönelik tedavinin sonuçları 28-günlük Mortalite 49.2% 33.3% 60 Erken Hedefe Yönelik Tedavi Sonuçları 50 40 30 20 10 0 Standard Tedavi n=133 Erken HYT n=130 P = 0.01* *Temel farklılık MODS’da değil ani kardiyovasküler kollapsta idi Rivers E. N Eng J Med 2001;345:1368
- 8. SSC tedavi kılavuzunun yayınlanması Surviving Sepsis Kampanyası Ciddi Sepsis ve Septik Şok Tedavi Kılavuzu Sepsiste Sağkalım Kampanyası (SSC) Ciddi Sepsis ve Septik Şokta Tedavi Kılavuzu Dellinger RP. Crit Care Med 2004;32:858-73.
- 9. EHYT, benimseniyor EHYT’yi benimseyen cemiyetler: Joint Comission Institude of Healtcare Improvement Volunteer Hospitals Association Sepsiste Sağkalım Kampanyası Sepsis paketine dahil edildi Nguyen HB. Acad Emerg Med 2007;14:1079-86. Levy MM. Crit Care Med 2004;32:S595-7. Sepsis bundle. www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Sepsis
- 10. Sepsis paketi Resüsitasyon paketi (Akut sepsis paketi) (Başvurunun 6 saati içinde) Serum laktatını ölçümü Antibiyotikten önce kan kültürü alınması AS’de 3 saat, YB’da 1 saat içinde antibiyotiğe başlanması EHYT algoritmasının uygulanması Sepsis tedavi paketi (Başvurunun 7-24 saat arasında) Kortikosteroid, rAPC, Glukoz kontrolü, koruyucu ventilasyon Sepsis bundle. www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Sepsis Nobre V. Curr Opin Crit Care 2007;13:586-91.
- 11. Kazan kaynıyor Erken Hedefe Yönelik Tedavi ve SSC kılavuzu henüz “prematür” dür.
- 12. Yoğun bakımcı gözünde EHYT ? 1 Koşulsuz uygulanmalıdır 2 Koşulsuz uygulanması için kanıt yetersizdir
- 13. EHYT: Nereye gidiyor ? QUO VADİS Algoritması ? Tekrarlanabilirliği ? Uygulanabilirliği ? Protokole uyumluluk ? Güvenilirliliği ?
- 14. EHYT’yi koşulsuz uygulayalım EHYT’den yana olan kanıtlar
- 15. EHYT gerçek hayatta uygulanabilir mi? EVET Erken tanı ve EHYT ile erken kantitatif resüsitasyon: - UYGULANABİLİR -HASTANE SAĞKALIMINDA ARTIŞA N.O. Shapiro NI. Crit Care Med 2006; 34:1025-32. Trzeciak S.Chest 2006:129:225-35. Micek ST. Crit Care Med 2006;34:2707-13. Jones AE. Chest 2007; 132:425-32.
- 16. Protokole dayalı tedavi: Uygulanabilir - AS’de Prospektif, girişimsel kohort çalışma (historik kontrollü) - Protokol hastası:116 - MUST PROTOKOLÜ: -EHYT, antibiyoterapi, gerekende steroid ve APC, koruyucu ventilasyon, sıkı glukoz kontrolü, yarı oturur pozisyon - Disiplinlerarası sepsis tedavi protokolü uygulanabilir - Potokol, tedavilerde değişikliğe yol açar: - Antibiyotik başlama zamanı - Sıvı tedavisi - İlk 6 saatte vazopressör kullanımı - Mortalite: Farksız Shapiro NI. Crit care Med 2006;34:1025-32
- 17. Sepsis programı uygulanan çalışmaların global olarak sonuçları 13 çalışmanın sonuçları 1,298 hasta Mortalite: EHYT programını uygulanmasından önce: %44.8 ± 7.8 Programın uygulanmasından sonra %24.5±5.5 Ortalama mortalite azalması: %20.3 Otero RM. Chest 2006;130:1579-95.
- 18. AS’de EHYT’nin etkinliği: EHYT’ önce ve sonra çalışmaları EHYT protokolünün uygulanması ile daha önceki yıllara göre sağkalımda önemli artış Rivers’in çalışmasındaki etkinlik geçerli . Jones AE. Chest 2007; 132:425-32 Puskarich M. Crit Care 2009, 13:R167 (doi:10.1186/cc8138)
- 19. EHYT, Rivers’ten sorulursa Tarama: 28 özet ve 8 yayın 2956 hasta EHYT uygulandıktan sonra 3042 hasta EHYT uygulanmadan önce Yayınlarda Rölatif risk azalması: >%25 Mutlak risk azalması : >%9 Rivers EP. Curr Opin Anesthesiol 2008;21:128-40
- 20. Dolaylı yayınların sonuçları nasıldır? Sepsis paketine uyum ve mortalite ilişkisi
- 21. Septik şokta paket programı: Sonuçları 8 kör olmayan çalışma 1 i randomize, 7’i historik kontrollü Paket kullanımı: Hangisi daha mortaldir? Düşük veya yüksek ScvO2 Sağkalımda Antibiyotik kullanımında önemli ve tutarlı iyileşme Diğer paket ve EHYT komponentlerinin mortaliteye etkisi: Çalışmaların heterojenitesinden dolayı değerlendirilemez Barochia AV. Crit Care Med 2010;38:668-78.
- 22. Pakete uyum ve mortalite ilişkisi ABD, İngiltere, İspanya, Almanya 15.022 hasta Paketinin tümüne uyum %50 hastada Uyumda 2 yılda %20’dan %36’ya artış Hastane mortalitesinde düşme ( %37 den %30.8 e)
- 23. Metaanalizler ne diyor ? 21 sepsis paket çalışması Toplam 23.438 hasta, 6 sa.lik paket uygulanan 1819 hasta OR 2.124 %95 CI: 1.701-2.651 Australian Crit Care 2011;24:229-243
- 24. Paket ve EHYT kalite göstergesi midir? Paket ve uygulanan elemanlarının sayısı: Kalite göstergesidir Potansiyel medikolegal sorumluluk kaynağıdır Levy MM. Crit Care Med 2004;32:S595-7. Nguyen HB. Acad Emerg Med 2007;14:1079-86
- 25. Paketin kalite göstergesi olarak kullanımı mortaliteyi azaltır AS’de 2 yıllık gözlemsel çalışma 330 ciddi sepsis ve septik şoklu hasta Çalışmanın sonunda pakete uyum: %0’dan %51.2’ye çıkmıştır Nguyen HB. Crit Care Med 2007;35: 1105-95.
- 26. EHYT maliyette ve PAK kullanımında azalma Maliyet etkinlik: Hastane maliyetinde (%23.4) Sağkalanların hastanede kalma süresinde (%32.6) Kurtarılan yaşam başına 32.336 $ kazanç) PAK kullanımında azalma: PAK kullanımında %13.9 azalma PAK kullanımında azalma (%43.8 den %9.1’e düşme) Huang DT. Crit Care 2003; 7 (suppl)S116. Trzeciak S. Chest 2006;129:225-32.. Otero RM. Chest 2006;130:1579-95
- 27. AS’de EHYT yapılması: Maliyet etkindir Toplam: 285 hasta Jones AE. Crit Care Med 2011;39:1306-1312
- 28. EHYT ile ilgili olumsuz çalışmalar Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group Rivers E. N Eng J Med 2001;345:1368
- 29. Rivers’in çalışmasının sorunları Küçük (n: 263) Kör olmayan Tek merkezde yapılmış Endüstri destekli bir çalışmadır Kontrol grubunda mortalite kabul edilemeyecek kadar yüksektir
- 30. EHYT ile ilgili çalışmaların sorunları EHYT mutlak mortaliteyi %9-28 azalttığını bildiren çalışmalar: Retrospektif Historik kontrol kullanan Kontrolü olmayan ve farklı hasta karışımları kullanan kohort çalışmalar (preimplementation) Kör olmadıkları için yanlı davranan çalışmalar Çoğu EHYT’yi içeren paket tedavisini de kullannmıştır Son hedef olarak hastane mortalitesinden çok primer sonuç araştıran çalışmalar Kontrol grubunda yüksek mortalite Shapiro NI. Crit Care Med 2006; 34:1025-32 Trzeciak S.Chest 2006:129:225-35. Micek ST. Crit Care Med 2006;34:2707-13. Kortgen A. Crit Care Med 2006;34:943-9.
- 31. Rivers’in EHYT’si EHYT paketinin önemli elemanlarının düzeltilemez şekilde kusurlu çıktığı görünüyor. Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5
- 32. EHYT’nin 4 temel direği çatırdıyor SVB: İntravasküler hacmin ve sıvıya yanıtın göstergesi midir ? Scv02: Doku hipoksisinin göstergesi midir ? Eritrosit transfüzyonu: Doku oksijenasyonunun artırır mı ? Dobutamin: Kardiyovasküler performansın düzeltilr mi? İncelenmeli
- 33. SVB: İyi bir gösterge değildir SVB’a göre sıvı titrasyonunun sonuçları: • Hipovolemi veya • Yüklenme MV sırasında sıvı yanıtının saptanmasında güvenilir dinamik yöntemler: Nabız basıncı değişimi Atım hacmi değişimi Pasif bacak kaldırma (spontan solumada) Vena cava çapının değişimi (USG ile)(spontan solunumda) Yanagawa Y. J Trauma 2007;63:1245-8. Marik PE. Chest 2008;134:172-8 Marik PE. Crit Care Med 2009;37:2642-7 Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5
- 34. Scv02 resüsitasyon son hedefi olamaz Septik hastalarda ScvO2 genellikle normal veya veya yüksek (O2ER azaldığından) Normal/yüksek ScvO2 doku hipoksisini dışlatmaz Düşük ScvO2: Sunum/gereksinim bozukluğunun nedenini ve Optimal terapötik yaklaşımı göstermez Otero RM. Chest 2006;130:1579-95 Marik PE. Am J Emerg Med 2010;28:243-45
- 35. Scv02 resüsitasyon son hedefi olamaz Septik hastalarda (düşük değil) yüksek Scv02 daha yüksek mortalite ile ilişkilidir EHYT sırasında doku oksijen saturasyonunu (StO2), Scv02,, yansıtmaz Sepsiste organ disfonksiyonları mikrosirkülasyon bozukluğu ile ilişkilidir EHYT sırasında sidestream dark field videoskopi ile ölçülen sublingual mikrosirkülasyon artışı ile 24 saatte SOFA azalışı ilişkilidir Pope JV. Crit Care 2008;12:130 Trzeciak N. Intensive Care Med 2008;34:2210-17. Napoli AM. Acad Emerg Med 2010;17:349-52.
- 36. Hangisi daha mortal: Düşük veya yüksek ScvO2 -EHYT yapılmış 4 şehir hastanesi AS hastası -N: (619) - Gruplar: Hipoksi: ScvO2 <%70 Normoksi: ScvO2 %71-%89 Hiperoksi: Scv02 %90-%100 Pope JV. Crit Care 2008;12:130.
- 37. Düşük değil yüksek ScvO2 yüksek mortalite ile ilişkili Tek değişkenli analiz Çok değişkenli analiz Pope JV. Crit Care 2008
- 38. Rivers’in sonuçları: Neden farklı dır? Riversin çalışmasında: ScvO2: ortalama %49 ve hastaların %65’inde <%70 Hastaneye geç gelme (sosyoekonomik nedenlerden) Daha fazla yandaş hastalığı olan hasta sayısı Yüksek insidansında alkol kullanımı Perel A. Crit Care 2008;12:223 (doi:10:1186/cc6979) Bellomo R. Crit Care 2008;12:130(doi:10.1186/cc6841) Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5.
- 39. Yeni çalışmalar : Farklı sonuçlar Farklı AS’ler ve YB’larda, EHYT’den çok farklı Düşük Scv02 İnsidansı EHYT Gereksinimi Mortalite oranı
- 40. Düşük Scv02 : Son derece nadirdir Van Beest PA. Crit Care 2008;12 :R33 (doi:10.1186/cc6811)
- 41. Düşük Scv02 insidansına seyrek rastlanır YB hastalarında ( ciddi sepsis/ septik şok dahil) düşük ScvO2 ve SvO2 insidansı çok düşük (%6) EHYT olmaksızın mortalite daha düşük Hollanda YB hastalarında, EHYT’nin uygulanması söz konusu edilemez Van Beest PA. Crit Care 2008;12:R33(doi:10.1186/cc6811)
- 42. Eritrosit transfüzyonu: Dost yerine düşman olabilir Transfüzyon • İnfeksiyon • ARDS ve • Ölüm riskini artırır • Restriktif strateji kritik hastada muhtemelen daha iyidir Depo kanı: • Proinflamatuar ve protrombiktir • Eritrositi daha az deforme olur • Sepsiste mikrosirkülasyon ve doku oksijenasyonunu bozabilir • P50’si düşüktür • Az oksijen salınımı nedeni ile paradoksik olarak Scv02 artabilir Hebert PC. N Eng J Med 1999;340:409-17 Vincent JL. JAMA 2002:288:1499-07 Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5.
- 43. EHYT sırasında ES sonucu kötüleştirir Tek merkezli retrospektif cohort çalışma 93 EHYT yapılan hasta 34 hasta ES alanb(4.6 ünit/hasta) Değişken ES (+) (n:34) ES (-) (n:59) p değeri MV (n) Gün 25 (%73.5) 11.2 23 (%39) 5.0 p<0.05 YB günü 11.4 3.8 p<0.05 Hastane günü 25.9 12.5 p<0.05 Hastane mortalitesi (n) 14 (%41.2) 20 (%33.9) NS Fuller BM. Indian J Crit care Med 2010;14:165-9
- 44. EHYT’de dobutamin kullanımı mantıklı mı? EHYT’de dobutamin: Refraktör şok ve yetersiz perfüzyonu olanlarda Yetersiz kardivasküler performansın nedenleri: Önyük azalması ...............(sıvı) Kontraktilite depresyonu .....(inotrop), ve/veya Önemli vazodilatasyon ....... (vazoaktif ajan) Ne SVB ve ne de Scv02 bu hemodinamik profilleri birbirinden ayırabilir Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5.
- 45. EHYT olmadan da daha düşük mortalite •Retrospektif veri tabanı analizi •4784 infeksiyonu olan AS hastası •EHYT adayı:52 hasta •Hastaların %70 inde vazopressör kullanımı •İlk SVB: 10.8 mmHg (EHYT’den 2 kat yüksek) •Mortalite %28.8 (Rivers çalışmasından düşük) EHYT olmaksızın da eğitimli kişilerin, uygun hızlı tedavisi mortaliteyi azaltır Ho BCH. Crit Care 2006;10:R80
- 47. Kanıtlar çoğalıyor ARISE Araştırmacıları ve ANZICS Erişkin Hasta Veritabanı Komitesinin Raporu (2007) 7.649 ciddi sepsis/septik şoklu hasta, Hastane mortalitesi yaklaşık %27 ANZICS Klinik Çalışma Grubunun Raporu (2008) 30 dan fazla hastane YB’da yapılan çalışma, mort. %27 ARISE Raporu (2009) 32 hastane, 324 hastada yapılan çalışma, YB Mortalitesi %24.7, hastane mortalitesi %21.4 Mortalite (%21.4-27) EHYT olmadan da daha düşük The ARISE Investigators and the ANZICS Adult patient database management committee: Crit Care Resusc 2007;9:8-18. Bellomo R. Curr Opin Anesthesiol 2007;20:100-5. Peake SL. Resuscitation. 2009 Jul;80(7):811-8.
- 48. EHYT’nin faydası: Hayal mi ? Gerçek mi? EHYT’nin sonuçları gerçek olamayacak kadar iyi Sarkar S. N Engl J Med 2002; 346:1025-6 Marik PE. N Engl J Med 2002; 346:1025-6 Abroug F. N Engl J Med 2002; 346:1025-6
- 49. Tek beden herkese uyar mı? .......... bu yüzden SSC’nın hemodinamik komponenti tüm septik hastalara özellikle de hastanede yatarken sepsis gelişenlere UYGULANAMAZ Perel A. Crit Care 2008;12:223 (doi:10:1186/cc6979
- 50. Bayesian metadolojisi Kalil AD. Intensive Care Med 2010;36:1-3 Re
- 51. sta EHYT’nin daha iyi olmama olasılığı - Standard tedaviyi değiştirmek için yeterli kanıt yoktur Kalil AD. Intensive Care Med 2010;36:1-3. Kalil AD. Plos ONE/www.plosone.org. 2008;3:e2291
- 52. AC’de uygulanması: Gerçekten kolay mı? Özellikle akademik hastaneler dışındaki hastanelerde EHYT protokolünün tüm komponentlerinin uygulanması zor Carlbom DJ. Crit Care Med 2007;35:2525-32. O’Neil R. J Emerg Med 2011. In Press. Turi SK. J Emerg Nurs 2011. In Press.
- 53. EHYT: Ne yapmalıyız? •Uygulamalımıyız? •Unutmalımıyız ? •Beklemelimiyiz?
- 54. Sonuçları beklenen çalışmalar ARISE (The Australian Resuscitation Sepsis Evaluation) çalışması (ANZICS Clinical Trial Group) 1500 hasta ProCESS (Protocolized Care for Early Severe Sepsis) çalışması: ABD’de NIH sponsorluğunda ProMISe (Protocolised Management of Sepsis (İngiltere) Delaney A. Crit Care 2008;12:210
- 55. Sonuç Rivers’ten sonra en az 40 makalede EHYT’nin sağkalım faydası sağladığı saptanmıştır Bu çalışmaların hemen çoğu, metadolojik kusurları olan çalışmalardır Bu çalışmalarda, erken AB yapılmasının da sonuç üzerine EHYT’den bağımsız önemli etkilere sahip olması olasıdır EHYT’nin temel komponentleri sorunludur Bazı AS’ler ve YB’larda EHYT gerektiren hasta yoktur ve mortalite EHYT grubundan da daha düşüktür Sepsis paketi hala yaygın olarak kullanılmaktadır Kesin sonuç için çok merkezli, randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır
- 57. One/wwwç Kalil AD. Intensive Care Med 2010;36:1-3. Kalil AD. Plos ONE/www.plosone.org. 2008;3:e2291
- 58. AC’de uygulanması: Gerçekten kolay mı? İşlemsel ve sistem bariyerleri Sepsis tanısının konulamaması Hemşire sayısının yetersizliği SVB monitorizasyonu ve ScvO2 ölçümleri hakkında eğitim eksikliği Laktat ölçümleri seyrek yapılır EHYT acil serviste kalış süresinde artışa yol açar
- 59. EHYT: AS’de uygulanması gerçekten kolay mı? -Arteriyel kateterizasyon -ScvO2 -Laktat -Saatlik idrar takibi az yapılanlar O’Neil R. J Emerg Med 2011. In Press. Doi:1016/j.jemed.2011.03.024
- 60. Nee PA. Emerg Med J 2011;8:3-4.
- 63. Dolaylı çalışmalar: EHYT yapılanlarda, AB’ye başlama zamanının sağkalıma etkisi Acil serviste EHYT yapılan 261 Galeski DF. Crit Care med 2010;381045-53. hasta Mortalitenin primer belirleyicisi: Triaj- uygun AB’ye başlama EHYT-uygun AB’ye başlama arasında geçen süre
- 64. AS’de EHYT’yi uygulamama nedenleri 340 hasta (2005-2007) EHYT’yi başlatmamada rol oynayan bağımsız faktörler: - Hastanın kadın olması - Klinisyenin kadın olması ve kıdemli olma - Hemodinamik göstergelerden ziyade serum laktat düzeyine bakılması - Ağır Sepsis Servisi ile konsültasyon yapılmaması Hastaların %42’sinde EHYT başlanmamış, %43’ünde protokol tamamlanamamış Hastane mortalitesi: EHYT yapılanlarda %33, EHYT tamamlanamayanlarda %36 Mikkelsen ME. 2010. Doi 10.137/chest.0.9-2210
- 65. EHYT sırasında ES sonucu kötüleştirir Tek merkezli retrospektif cohort çalışma 93 EHYT yapılan hasta 34 hasta ES alanb(4.6 ünit/hasta) Değişken ES (n:34) ES yok (n:59) p değeri MV (n) Gün 25 11.2 23 5.0 p<0.05 YB günü 11.4 3.8 p<0.05 Hastane günü 25.9 12.5 p<0.05 Hastane mortalitesi (n) 14 20 NS Fuller BM. Indian J Crit care Med 2010;14:165-9
- 66. EHYT’den önce, EHYT’den sonra Pek çok merkezde kılavuz ve paketin kullanılması EHY’den önce; EHYT’den sonra çalışmaları EHYT, paket ve kılavuzun uygulanmasının fizibilitesini ve mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmalar Çeşitli derlemelerin vazgeçilemez konusu olma Dellinger RP. Crit Care Med 2004;32:858-73. Otero RM. Chest 2006;130:1579-95. Durbin CG. Crit Care Med 2007;35:689-91. Perel A. Crit Care 2008;12:223(doi:10.1186/cc6979).
- 67. AC’de uygulanması: Gerçekten kolay mı? Sepsis tanısının konulamaması Özellikle monitorizasyon konusunda yetersiz eğitim Doktora ait bariyerler: Hastaya çok az şansı var ya da artık çok geç yaklaşımı Hekim çok meşgul, zaman alıcı işlemlere vakti yok Bu işlemlerin hastayı düzelteceğine inancı yok Hastayı hemen YB’a sevkeder. Oradakiler bu işlemlere çok hevesli EHYT çok fazla dikkat sarfetmesini gerektirir Hemşirelere ait bariyerler Basınç sistemlerinin hazırlanması ve kalibrasyonundan hoşnut olmaz Kateter takılsa da ölçüm yapılmaz Sisteme ait bariyerler Yetersiz hemşire sayısı, malzeme bulma sıkıntılı Dikkatlerin bir an önce hastanın YB nakline odaklanması Carlbom DJ. Crit Care Med 2007;35:2525-32. O’Neil R. J Emerg Med 2011. In Press. Turi SK. J Emerg Nurs 2011. In Press.
Editor's Notes
- Sayın başkan, değerli meslektaşlarım günaydın. Bu bilimsel toplantıda bana da yer verilmesinden ötürü organizasyon komitesine teşekkürlerimi bildirmek isterim.
- Şüphesiz kritik hastaların başarılı tedavisinin en önemli köşe taşlarından biri hedefe yönelik ve zaman duyarlı tedavilere erkenden başlanmasıdırr. Örneğin travma hastalarında, akut miyokard infarktüsü ve akut inmesi olan hastalarda erken tanı ve tedavinin sağkalımı artırdığı bilinmektedir.
- Bildiği gibi İlk kez 2001 yılında Rivers ve ark. AS’de ciddi sepsis veya septik şoku olan hastalarda , ilk altı saat içinde uygulanan erken hedefe yönelik tedavinin mortaliteyi azalttığını saptamıştır.
- Esasen EHYT, supranormal oksijen sunumu veya hedefe yönelik tedavi adı verilen 80li 90 lı yıllarda çok kullandığımız , basitçe sıvı, vazopres. ve dobutamin ile CI’in dolayısı ile doku oksijen sunumunun artırılması ve böylece MODS’un önlemesine yönelik eski bir tedavinin yeni versiyonudur.
- Ancak EHYT’nin, supranormal oksijen sunumundan en önemli farkllarından biri ciddi sepsis ve septik şoku olan hastalarda tedavinin altın saatler adı da verilen kritik ilk 6 saat içinde uygulanması ve doku hipoksisini önlemek için de bu hemodinamik tedavi sırasında Scv02>%70den oluşan bir son-hedefin kullanılmasıdır.
- Rivers ve ark. acil serviste ciddi sepsis ve septik şoku olan hastalarda ilk altı saatte uyguladıkları EHYT’de , oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki dengesizliğin göstergesi olarak santral venöz oksijen saturasyonunu hedefini kullandılar ve Scv02 saturasyonunun doku hipoksisini önlemek için %70 olması gerektiğini öngördüler. Çalışma grubundaki hastalara ardışık şekilde ağressiv sıvı resüsitasyonu, vazopressör, bunlarla Scv02 saturasyonu hedefine ulaşılamayanlarda Hmt >30 olacak şekilde eritrosit replesmanı ve hala hedefe ulaşılamayanlarda dobutamin uyguladılar . Eritrosit transfüzyonu ve dobutamin kullanımının altında yatan fizyolojik mantık düşük Scvo2 ve yüksek laktatla kendini gösteren şokun sunuma bağımlı resüsitasyon fazı sırasında doku oksijenasyonunu artırmaktır.
- EHYT adı verilen bu strateji standart tedavi grubuna göre mutlak mortalitede inanılamayacak kadar yüksek %16 lık bir azalmaya yol açtı. Bu slaytta kontrol grubunda ki mortalitenin ne kadar yüksek olduğuna lutfen dikkat edelim çünkü bu yüksek mortalite daha sonraları önmeli eleitiri kaynağı oldu.
- Tarihsel gelişmi izleyecek olursak Riversin bu çalışmasının ardından SSC’nın ......... Tedavi kılavuzu yayınlandı ve EHYT bu kılavuzun ilk tedavi önerileri arasındaki tahtına kuruldu. 2008 yılında yayınlanan ikinci kılavuzda da durum değişmedi.
- Kılavuz ve EHYT tüm dünyada hızla benimsendi. Üstelik Sepsiste sağkalım kampanyası (SSC) dahil çeşitli cemiyetler tarafından standart tedavi olarak kabul edidi. 11 uluslararası organizasyondan oluşan SSC, ciddi sepsis ve septik şokta ilk tedavi kılavuzunu 2004 yılında yayınladı ve daha sonra da 2008 yılında de kılavuz yenilendi. Bu kılavuz araştırmalardan elde edilen bilgilerin yatakbaşı uygulamaya aktarımını niyeti ile yapıldığından tüm dünyada büyük bir yankı uyandırdı ve bizler de dahil pekçok merkezde yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Bunu ardından, kılavuzun ve sepsis paketinin uygulanmasının mortaliteye etkilerini gösteren çalışmalar başladı ve halen de bu çalışmalar süregitmektedir. Kılavuz ve tabiki kılavuzun ilk önerdiklerinden biri olan EHYT çeşitli derlemelerin de temel konusu oldu. Takiben de EHYT’nin gerçek hayatta klinik uygulamada güvenilir şekilde başarılaileceğini gösten çalışmalar yayınlanmış ve EHYT standart tedavi olarak kabul edilmiştir.. EHYT’nin elemanları da ‘‘Sepsis Paketi (sepsis demeti) ‘ ne dahil edilmiştir.
- EHYT, daha sonra hazırlanan sepsis tedavi paketinin resüsitasyon paketinin de vazgeçilmez elemanları arasındaki yerini de aldı.. Sepsis paketi resüsitasyon ve tedavi paketi olmak üzere iki kısımdan oluşur ve EHYT algoritması 6 saat içinde uygulanması önerilen resüsitasyon paketi içinde yer alır. EHYT bu tedavi paketinin sadece bir komponentinden ibaret olsa da resüsitasyon paketinin erken basamağını oluşturur Tedavi paketi ise 24 saat içinde tamamlanmalıdır. ve ciddi sepsis ve septik şoklu hastaların tedavisinde kritik erken etkilerden birini oluşturur.. SSC kılavuzu (2004 52 öneri, 2008 85 öneri) ve sepsis paketi ABT, sıkı glukoz kontrolü, steroidler, APC ve koruyucu ventilasyon gibi tedavinin diğer yönlerini de bünyesinde barındırır. SSC’nın kılavuzunun uygulanmasından sonra mortalitenin azaldığını bildiren çalışmalar ayrıntılı olarak incelendiğinde SSC nın sadece EHYT’yi içeren hemodinamik protokolü değil diğer önerilerine de uyulduğu görülür.
- Bu tarihsel gelişim sırasında EHYT’nin yayınlanmasından hemen sonra başlayan ve EHYT’yi eleştiren bazı yayınlar, bu eleştirileri haklı çıkaran bilimsel kanıtların da artması ile ivme kazandı. Ve sık sık EHYT, dolayısı ile SSC kılavuzunun henüz prematür olduğunu konusu gündeme gelitirildi.
- Kısaca EHYT kullanılması bakımından yoğun bakımcılar ikiye ayrıldı ve bazıları koşulsuz uygulanmalı derken diğer bazıları ise uygulanması için kanıtların henüz yetersiz olduğu görüşünü savundu. Ben konuşmamın bundan sonraki bölümünde EHYT yi destekleyen ve desteklemeyen yayınları tarafsız bir gözle sizlere aktarmaya gayret edeceğim.
- Bu bağlamda da EHYT’nin algoritmasını oluşturan komponentleri, sonuçların tekrarlanabilirliği, klinik arenada uygulanabilirliği, ekibin protokole uyumu ve güvenilirliği konularına değinerek EHYT’nin nereye gittiğini özetlemeye çalışacağım
- Önce EHYT’den yana olan kanıtları gözden geçirelim
- EHY’nin gerçek yaşamda kısaca hasta başında, ek bir donanım ya da pesonel gerektirmeden hastaların tamamına yakınında ugulanabilir olduğunu ve erken tanı ve EHYT kullanarak erken kantitatif resüsitasyon yapılmasının da hastane mortalitesini azalttığını gösteren çeşitli kanıtlar mevcuttur.
- Bu kanıtlardan biri de bünyesinde EHYT’yi de içeren ve sepsis paketine benzeyen MUST protokolünün AS ve YB’da kullanılabilirliğinin araştırıldığı çalışmadır. 116 protokol hastası ve protokolden önceki eski hastalaların kontrol olarak kullanıldığı çalışmada EHYT ve protokolün kolayca uygulanabildiği ve üstelik te bu protokolün antibiyotiğe başlama zamanı, sıvı tedavisi ve ilk 6 satte vazopressör kullanımı alışkanlığında olumlu etkilere yol açtığı saptandı. Ancak MUST protokolünün, çalışma mortalite için güçlendirilmediğinden mortalitede değişikliğe yol açmadığı saptanmıştır.
- 13 çalışma ve 1298 hasta verisini değerlendiren Otero, EHYT ve sepsis programının uygulanmasının, protokoden önceki hastalara göre mortalitede %20.3’e yakın azalmaya yol açtığını saptadı. Ancak protokol uygulanan hastalarda hemodiyaliz, APC, steroid tedavisi, koruyucu akciğer ventilasyonu, glukoz kontrolünü içeren diğer tedavilerin de yapılmış olduğuna dikkat çekilmelidir ki bu durum bu konuda yapılan çalışmaların çoğu için de geçerlidir.
- AS’de EHYT uygulanan hastaları EHYT’den önceki hastalar iye kıyaslayan önce/sonra çalışmalarında da EHYT’nin mortalitedeyi azalttığı ve dolayısı ile Riversin çalışmasındaki etkinliğin geçerli olduğu saptandı
- EHYT ile ilgili 28 özet ve 8 yayının analiz eden Rivers ise EHYT’nin kontrol grubuna göre mutlak mortalitede %9’dan fazla, rölatif riskte ise %25den fazla azalma oluşturduğunu bildirmektedir.
- Doğrudan EHYT’ ile ilgili olmasa da onu bünyesinde barındıran sepsis paketine uyum ve mortalite ilişkisinin araştırıldığı yayınlar, analizler ve metaanalizler de de benzeri sonuçlar elde edildi.
- sepsis paketinin kullanıldığı biri randomize ve 7 si historik kontrollü 8 kör olmayan çalışmanın değerlendirilmesi , sepsis paketi kullanımının sağkalım ve antibiyotik kullanımında tutarlı ve önemli artışlara yol açtığını göstermiştir . Ancak paket komponentlerin ve EHYT’nin kendi komponentlerinin çalışmalardaki heterojen doğalarından dolayı, mortalite üzerine etkilerinin yorumlananması mümkün olamamıştır. Paket kullanımını savunanlar hem paketin tümünün ve hem de performansına dayanarak her komponentin değerlendirilmesini önerirler. AB kullanımına başlama zamanında kısalma ve uygun AB kulanımında artma vardı Sepsis paketini kullanan çalışmalardaki komponent tedavilerinin kullanımı ve sonuç ilişkisi değerlendirmeye çalışan bu çalışmada PubMed, Embase ve Cohran Kütüpanesi (January 1980 to July 2008) kullanılarak sepsis, bundles, guidelines, and early goal directed therapy tarandı. Dahil etme Protokole dayanmayan tedaviye karşı paket tedavi yapılan hastalar ın kıyaslanmasını gerektirdi. Sağkalım ve her müdahalenenin kullanım hızı belirlendi. Paket kullanımı AS ve YB’da etkinliği kanıtlanmış tedavilerin vaktinde yapılmasını sağlaması bakımından önemlidir. Bununla beraber günümüzdeki sepsis paketinin kulanılması klinisyeni onaylanmamış veya hatta tehlikeli bakım vermeye zorlar. Sadece antibiyotikler pakete girmelidir. Non-randomize ve ayrıntılı sonuçları olmayan çalışmalara dayanarak paketin komponentlerinin uygulanması - ve tedavide değişiklik yapılması paket tedavi ile ilgili klinik çalışmaların Yorumlanması ma yetimiz son derecede sınırlı olduğundan şu anda olanaksızdır.
- 15.022 hasta verisi ile sepsis paketine uyum ve mortalite ilişkisinin incelendiği bu çalışmada da, çalışmanın sonunda paketin tüm elemanlarına uyumun belirgin derecede arttığı ve ayarlanmamış hastane mortalitesinin de %37 den %30.8 e düştüğü sonuç olarak kampanyanın sepsis tedavisinde kalite artışına yol açtığı saptandı
- Ve 2011 de yayınlanan bu metaanalizde ise EHYT’yi de içeren 6 saatlik sepsis paketi uygulamasının, standart tedaviye oranla sağkalımda iki kat artışa yol açtığı saptandı
- Paketin ve pakette uygulanan komponentlerin sayısının hesaplanması bir kalite göstergesi olarak da kullanıldı ki bu biz yoğun bakımcılara ciddi bir medikolegal sorumluluk yükleme potansiyeline sahiptir. . Günümüzde, önlenebilir infeksiyonların prevalansına bakarak YB lar arasındaki performansın kıyaslanması eğilimi başlamış ve sepsis paketinin uygulanan elemanlarının sayısının ölçümü ile de tedavinin kalitesi ölçülmeye çalışılmıştır. Kanıta dayalı tedavi ile ilgili sonuçlar izlenecek ve bir kalite göstergesi ve medikolegal sorumluluğun potansiyel bir kaynağı olarak kullanılabilecektir.
- Nitekim Nguyen ve ark. tarafından yapılan bu çalışmada acil serviste 330 ciddi sepsis veya septik şoklu hastada 6 saatte EHYT nin tamamlanmasını da içeren sepsis paketinin 5 komponenti kalite göstergesi olarak kullanıldı ve beş kalite indikatörünü içeren çok değişkenli lojistik regresyon analizinde sadece EHYT’nin tamamlanmasının mortaliteyi azaltan kalite indikatörü olduğu saptandı. ve hastane mortalitesinin de paketin tamamlandığı hastalarda tamamlanamayanlardan daha düşük olduğu saptanmıştır. Nitekim Nguyen ve ark. AS’de kalite göstergesi olarak sepsis paketi kullanılmasının hastane mortalitesinde azalmaya yol açtığını ve paketi tamamlayamayan hastalarda mortalitenin tamamlayanlardan daha yüksek olduğunu saptamıştır. Paket: SVB, 2 saatte Scv02 monitorizasyonu, 4 saatte AB, 6 saatte EHYT’yi tamamlama, adrenal yetmezlikte kortikosteroid , laktat klirensini izleme T nin tamamlanamadığı hastalarda
- Çeşitli çalışmalar EHYT’nin hastane maliyeti ile sağkalanların hastanede kalış sürelerini ve PAK kullanımını önemli derecede azalttiği nı da göstermektedir
- EHYT protokolüne başlanmasından önceki 1 yıllık ve EHYT’nin uygulanmaya başlanmasından sonraki 2 yıllık dönemde toplam 285 hastada AS’de yapılan ve bu yıl yayınlanan bu çalışma ise EHYT’nin kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılında 1.3 yıl artışa yol açtığını ve maliyet etkin olduğunu göstermektedir. tır
- Biraz da EHYT ile ilgili olumsuz çalışmalara değinecek olursak
- Eleştirmenler Riversin çalışmasının özellikle küçük tek merkezli kör olmayan endüstri destekli bir çalışma olduğunun ve kontrol grubunda da mortalitenin kabul edilemeyek kadar yüksek olduğunun altını çizmektedir.
- EHYT’yi destekleyen çalışmaların da .....ye sahip sorunlu çalışmalar olduğu öne sürülmektedir.
- Üstelik Ciddi sepsis ve septik şokta geç yerine erkenden hacim resüsitasyonuna başlanması bilimsel olarak ses getiren kavramlar olsa da..düşünüyor.
- Riversin çalışmasının temel direklerinden olan SVB’ın ..... Göstergesi, Sv02 nin doku oksijenasyonunun göstergesi olup olmadığı eritrosit transfüzyonunun doku oksijenasyonu ve dobutaminin kardiyovasküler performansı artırıp artırmadığı şiddetle sorgulanıyor. Bu konudaki bilimsel verilere gelince
- EHYT deki ilk hedeflerden biri SVB’ı ağressif sıvı uygulayarak yükseltmektir. Ancak SVB’ın , damar içi hacim ve sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde kötü bir gösterge olduğu ve MV sırasında sıvı yanıtının saptanmasında arteryel dalganın analizindel elde edilen nabız basıncı değişimi ve nabız kontur analizinden elde edilen atım hacmi değişimi gibi dinamik ölçümlerin daha güvenilir olduğuna ilişkin veriler giderek artmaktadır. Kritik hastaların resüsitasyonunda bu dinamik göstergeler giderek CVP ve diğer intravasküler hacim göstergelerinin yerini almaya başlamıştır. Benzer şekilde vena kava çapında pozitif basınçlı ventilasyona bağlı olarak gelişen değişikliklerin de sıvı yanıtında prediktif değeri olduğu saptanmıştır. Ancak Sıvıya yanıtın saptanmasında kullanılan bu dinamik göstergeler, spontan solunumu olan hastalara uygulanamazlar. Spontan solunum yapanlarda pasif bacak kaldırmanın atım hacminde oluşturduğu değişikliklerin ve spontan soluyan travma hastalarında ultrasonografi ile ölçülen inferior vena kava çapının sıvı resüsitasyonunun yeterliliğini gösterdiği saptanmıştır. Kritik hastaların resüsitasyonunda bu dinamik göstergeler CVP ve diğer intravasküler hacim göstergelerinin yerini almaya başlamıştır.
- . Scv02’nin resüsitasyonun son hedefi olarak kullanılması da şiddetle eleştirilmektedir. Sepsiste genellikle oksijen ekstraksiyonunun azalmasına bağlı olarak Scv02 nin normal hatta normalden yüksek olmasının beklenir. Bu nedenle normal ya da yüksk Scv02 doku hipoksisi dışlatmayacağı gibi hipodinamik fazdaki hastalarda rastlanan düşük Scv02 de doku oksijen sunumu ve gereksinimi arasındaki dengesizliğinin ne nedeni hakkında fikir verebilir ve ne de optimal terapötik yaklaşım için bir rehber olabilir. Riversin çalışmasında ortalama ScvO2’nin %49 olduğu ve hastaların %65’i nde Sv02 < %70 saptanmıştır. Diğer çalışmalarda gösterilemeyen bu bulgu Riversin hastalarının
- Septik hastalarda daha çok yüksek Svo2 nun mortalite artışı ile ilişkili olduğu, EHYT sırasında doku oksijen saturasyonunun Scvo2 saturasyonunu yansıtmadığını ve organ disfonksiyonlarından mikrosirkülasyon bozukluğunun sorumlu olduğunu gösteren çalışmalara rastlanmaktadır. Ne yazıkki ScvO2 sepsis patogenezinde ve organ disfonksiyonlarında rol oynayan mikrosirkülasyon bozukluğunu göstermekten de uzaktır. ....kritik hastalarda (laktatı yüksek) .tenar eminnsten near infrared spektroskopi ile ölçülen .......... Ve sepsiste organ disfonksiyonlarının mikrosirkülasyon bozukluğu ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır ve ne yazıkki ScvO2 sepsis patogenezinde ve organ disfonksiyonlarında rol oynayan mikrosirkülasyon bozukluğunu göstermekten de uzaktır. Scv02 ne yazıkki mikrosirkülasyon bozukluğunun da göstergesi olmaktan uzaktır Global hemodinamiklerde değişiklik olmadan 24 saatte SOFA azalışının mikrosirkülasyon ile iliş nu gösteren çalışmalara rastlanmaktadır.
- EHYT yapılmış 619 septik hastada yapılan bu çok merkezli çalışmada ScvO2 una göre hastalar normoksi, hiperoksi ve hipoksi grubu olarak ayrıldıklarında
- Tek değişkenli analizde sadece Hipoksi değil hiperoksi gr.unda da mortalitenin > normoksik grdn yüksek olduğu ve. Çok değişkenli analizde ise : Sadece başlangıçtaki hiperoksinin-hipoksi değil- yüksek mortalite ile ilişkili olduğu saptanmıştır.
- Rivers ve ark.nın çalışmasında hastaların önemli bölümünde saptanan aşırı derecede düşük Scv02’, bu hastaların sosyoekonomik nedenler ile hastaneye geç gelmesinden, daha fazla yandaş hastalığı olan hastalar olmasından ve yüksek insidansta alkol kullanmalarından kaynaklanmış olabilir. Kalp yetersizliğini de içeren yandaş hastalıları olan bu hastaların acil servise geç gelmeleri, düşük debi ya da hipodinamik şokları olduğunu bunun da laktat yüksekliği, düşük CVB ve düşük sv02’yi açıklayabileceğini düşündürtmektedir.
- Öte yandan yapılan bazı çalışmalar, düşük Scvo2, EHYT gereksinimi ve mortalite oranlarının farklı AS’ler ve YB’larda EHYT’de saptananlardan inanılmaz derecede farklı olduğunu göstermektedir.
- 3 Hollanda hastanesi yoğun bakımınde SVK, PAK ve CO ölçüm gereksinimi olan 150 si sepsisli veya septik şoklu olan total 340 heterojen hastada yapılan bir çalışmada
- septik hastaların sadece %6 gibi çok düşük bir kısmında ScvO2’nin fizyolojik sınırlarda olmadığı ve ortalama Scv02 ‘nin %74 olduğu saptandı. Kıyaslanabilir APACHE II skorlarına rağmen bu Hollanda çalışmasında septik hastaların mortalitesi de %26 ile Riversin çalışmasında kontrol grubunda görülen %46.5 ve hatta EHYT grubunda görülen %30 mortaliteden daha düşük bulundu. Bu nedenle Hollanda YB’larına kabul edilen septik hastalara zaten yüksek olan Scv02 yi artırmak için EHYT uygulanması söz konusu edilemez ve bu hastaların EHYT’den fayda görmesinin beklenmesi de akılcı olmaz. Hollandadaki hastalar Rivers’in EHYT çalışmalarındaki hastalardan birçok bakımdan önemli farklılılar gösteriyordu: hastaların sadece yarısı acil servisten kabul edilmişti, ve çoğu da YB a kabulerinden önce iv sıvı almışlardı Bu ve buna benzer diğer çalışmalar bir şehir hastanesinde tek merkezde yapılan Riversin çalışmasındaki EHYT prensiplerinin uygulanmasının faydaları hakkında provokatif soruların sorulmasına yol açar.
- Riversin çalışmasında Hematokriti düşük hastalarda ScvO2’yi ve dolayısı ile doku oksijen sunumunu artırmak için eritrosit replasmanı da yapılmıştır. Ancak bu uygulama kanıta dayalı değildir ve sonucu biraz daha kötüleştirmesi de olasıdır. Kritik hastalarda restriktif transfüzyon stratejinin daha iyi olduğunu gösteren çeşitli kanıtlar vardır ve tansfüzyonun komplkasyonları da iyi bilinmektedir.
- Öte yandan yazarları arasında Dellinger ve Parillonunda olduğu çok yakında tek merkezde yapılan retrospektif bir çalışmada,EHYT protokolüne alınan ve ES verilen hastalarda verilmeyenlere kıyasla mortalitenin istatistiksel öneme sahip olmasa da daha yüksek olduğu, transfüzyon yapılanlarda MV, YB ve hastanede kalış sürelerinin de daha uzun olduğ, kısaca transfüzyonunkötü sonuç ile ilişkili olduğu saptanmıştır.
- Ve nihayet Riversin çalışmasında son basamakta refraktör şok ve yetersiz perfüzyonu olanlarda KV performansı artırmak için dobutamik kullanılmıştır. Bununla beraber yetersiz
- Avustralyada infeksiyonu olan 4784 acil servis hastasında retrospektif olarak yapılan ilginç bir çalışmada, elektronik veri tabanından EHYT protokolüne uygun 5o hasta seçilmiştir. Serviste arest olan 2 uygun hastada bunlara dahil edilmiş. Bu çalışmanın sonuçları bu merkezde eğitilmiş personel ve daha ağressif tedavi ile (Venöz arteryel kateter ve vazopressör kullanımı bunlarda fazla) EGDT yapılmadan da bu hastalarda daha düşük mortalite (Riverste EHYG da %33.4) elde edildiğini göstermektedirr. Bu bulgu belli bir sıvı veya tedaviden çok bu konuda eğitimli kişilerin hızlı müdahalesinin sonucu belirlediğini göstermektedir.
- Acaba Hollanda ve bu Avustralya çalışması rastlantısal olarak mı benzer sonuçlar vermektedir
- Bu sorunun cevabı hayır olmalı. Çünkü Avustralya ve Yeni Zelanda da ARISE ve ANZIC tarafından oldukça yüksek hasta popülasyonu üzerinde yapılan 2007, 2008 ve 2009 araştırmalarında ciddi sepsisi ve septik şoku olan hastalarda EHYT yapımaksızın da mortalitenin Rivers’in çalışmasındaki EHYT grubundan daha düşük olduğu saptanmıştır.
- . Kanıta dayalı tıp ile EHYT’nin 4 komponenti doğrulanamamıştır ve mevcut veriler ışığında bazı otörler EHYT’nin sonuçlarının gerçek olamayacak kadar iyi olduğunu ve sepsis araştırmalarının tarihinde sağ kalım faydası sağlayan– antibiyotikler dışında- böyle bir tedavi henüz bulunamamış olduğundan “hayrete düşürdüğünü” vurgularken
- diğer bazıları da sepsiste sağkalım kampanyasının hemodinamik .......nı öngörmektedir
- Sanırım aktardığım bu negatif sonuçlar nedeni ile EHYT’yi bayesien ananilzi ile yorumlamaya çalışan Kalil, makalesinde EHYT için çok çarpıcı ve çarpıcı olduğu kadar da ağır olan şu başlığı kullanmıştır. EHYT ağır hasta olarak değil de ölü ya da diri olarak aranıyor. Haydi hep birlikte bütün bunları bir yana bırakıp kendimize önce şu soruyu soralım. EHYT’nin ciddi sepsisli hastalarımızda standart tedaviden daha iyi olmama olasılığı günümüzde nedir? Bu realistik ve klinik önemi olan soru sürpriz biçimde bayesian metadolojisi ile kolayca cevaplanabilir ve biz de hastalarımızın tedavisini bu cevaba göre yönlendirebiliriz . Eğer YB veya AS hekimi mevcut bilgileri ışığında bayesian terimi ile hafif şüpheci ise .... %5’tir. Bu klinik uygulamada klinisyene EHYT uygulama için zayıf bir destek sağlar çünkü %5 olasılık )o.o5 p değerine benzer) bu tedavinin kabul edilmesini önler. Klinisyen Az orta kanıt olduğuna inanan hafif orta şüpheci klinisyense EHYT’nin standart tedaviden daha iyi olmama olasılğı %14 tür. Bu yüksek başarısızlık oranı klinisyenlerin çoğu tarafından tedavini uygulanmamasına neden olur.
- Günümüzdeki mevcut bilimsel veriler ışığında bayesyen analizi de EHYT’nin standart tedaviden daha iyi olma olasılığının düşük olduğunu ve tedavi şeklinin değiştirilmesi için yeterli kanıt olmadığını desteklemektedir ma olasılığı hesaplandığında tlarla EHYT sonuçlarından hafif derecede kuşku duyduğumuzda bile EHYT’nin standart tedaviden daha iyi olmama olasılığının 0.05 yani %5, çok düşük olduğunu gösterir ki Bu da klinisyene EHYT uygulama için zayıf bir destek sağlar ve tedavinin kabul edilmesini önler). Daha kuvvetli kuşku duyduğumuzda ise EHYT’nin standart tedaviden daha iyi olmama olasılığı daha da artmaktadır.Açıkça bayesian analizi ciddi sepsisli hastalarımızda standart tedaviyi değiştirip EHYT kullanmamız için yeterli kanıt olmadığını göterir.
- Tüm bunların dışında özellikle akademik hastaneler dışındaki hastanelerin acil servislerinde (Rivers çalışmasını acil serviste yapmıştı) gerçek yaşamda EHYT’nin tüm komponentlerinin uygulanmasını engelleyen çeşitli bariyerlerin olduğunu gösteren kanıtlar da mevcuttur.
- Peki Tüm bu bilgilerin ışığında EHYT’yi uygulamal mı, unutmalımı, ya da yeni çalışmaların sonuçlarını mı beklemeliyiz Bu sorunun çözümü elbette yeni randomize kontrollü, çok merkezli çalışmaların sonuçlanması ile mümkün olacaktır.
- Bu konuda sonuçlanması beklenen çok merkezli çalışmalardan ARISE 1500 hastada yapılması planlanan bir ulusal Avusturalya yeni zelanda çalışmasıdır. Process ABD ve ProMise ise bir ulusal İngiltere çalışmasıdır. Bu çalışmalar ile EHYT hikayesenin son bölümünün yazılması beklenmektedir.
- Bu çalışmalar sonunçlanıncaya kadar her hastaya EHYT gereksinimi varmış gibi davranmak, hastanın EHYT gereksinimi olmasa bile en azından erken tanı konmasına erken resüsitasyona ve erken antibiyoterapi yapılmasına olanak sağlayarak sağkalımının artmasına katkıda bulunabilir ve bakımın kalitesini artırabilir..
- Aynı analizle ciddi sepsisli hastalarda EHYT’nin rölatif ölüm riskini %15 den fazla azaltma olasılığı hesaplandığında bu olasılığın da çok düşük olduğu anlaşılıyor. Ortaya konuluyor. Bu nedenle Bayesion analizi EHYT’nin uygulanması için bir kanıt olmadığı görüşünü pekiştiriyor. Şimdi Aynı metodoloji ile kendimize ikinci soruy soralım. Ciddi sepsisli hastalarımızda EHYT’nin rölatif ölüm riskini %15 den fazla azaltma olasılığı nedir ? Hafif kuşkucu bile olsak bu olasılığın 0.62 yani çok düşük olduğunu, Hafif-orta kuşku duyuyorsak Kabul edilemeyecek kadar düşük olduğunu görürüz. Bu nedenle Bayesion analizi EHYT’nin uygulanması için bir kanıt olmadığı görüşünü pekiştirir.
- Ayrıca EHYT ve uygun ABT’ye başlanması arasında geçen sürenin mortalitenin primer belirleyicisi olduğu da gösterilmiştir.
- İlginç bulduğum ve hanımları ilgilendirdiği için sunmadan geçemeyeceğim. EHYT ile ilgili bir uyum çalışmasında hastanın ve klinisyenin kadın olması, klinisyenin kıdeminin yüksek olması ve ağır sepsis servisi ile konsültasyon yapılmamasının EHYT’nin başlatılma oranını azalttığı ve hastaların yarısından azında gerektiği halde protokole başlanmadığı ve başlananların yarısına yakınında da protokolün tamamlanamadığı saptanmıştır..
- Öyae yandan yazarları arasında Dellinger ve Parillonunda olduğu çok yakında tek merkezde yapılan retrospektif bir çalışmada,EHYT protokolüne alınan ve ES verilen hastalarda verilmeyenlere kıyasla mortalitenin istatistiksel öneme sahip olmasa da daha yüksek olduğu, MV, YB ve hastanede kalış sürelerinin de daha uzun olduğu kısaca ES verilmesinin kötü sonuç ile ilişkili olduğu saptanmıştır.
- SSC kılavuzunun hazırlanmasından sonra pek çok merkez kılavuzu ve paketi kullanılmaya başlandı. EHYT ve sepsis paketinin sağkalım faydasını saptamak üzere prospektif çalışmalar ve geçmiş (historik) kontrollerin verilerini toplayan MÖ, MS sonra gibi EHYT’den önce sonra çalışmaları yapıldı. EHYT ve sepsis paketinin kullanılabililiğini ve mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmaların sayısı her geçen gün arttı ve tabiidir ki EHYT çeşitli derlemeler için en güzel malzeme oluşturdu.
- Kuşkusuz bu konudaki en önemli bariyerler sepsis tanısının yeterince konulamaması ve monitorizasyon konusunda yetersiz eğitimdir. Ayrıca doktorlara, hemşirelere ve sisteme ait de çeşitli bariyerler mevcuttur. çok meşgul AS hekiminin EHYT gibi zaman alıcı işlemlere hiç vakti olmaması üstelik bu işlemlerle hastanın düzeleceğine inanmaması, bir an önce hastayı YB’a sevketmek istemesi, hemşirelerin basınç sistemlerini hazırlamak ve kalibre etmekten hoşlanmaması, malzeme kısıtlılığı ScvO2 ölçen katerin olmaması, yetersiz hemşire sayısı ve hemşireler için de önemli olanın hastanın yoğun bakıma nakli olmasıdır. Tüm bu bariyerler nedeni ile özellikle gerçek yaşamda akademik olmayan hastanelerde EHYT protokolünün tüm komponentlerinin uyulanmasının da kolay olmadığı gerçeği ile yüzleşiyoruz. Kuşkusuz bu tedavinin uygulanmasınıı engelleyen en önemli bariyerler AS’de sepsis tanısının yeterince konulamaması ve monitorizasyon konusunda yetersiz eğitim, çok meşgul AS hekiminin EHYT gibi zaman alıcı işlemlere hiç vakti olmaması üstelik bu işlemlerle hastanın düzeleceğine inanmaması, bir an önce hastayı YB’a sevketmek istemesi, hemşirelerin basınç sistemlerini hazırlamak ve kalibre etmekten hoşlanmaması, malzeme kısıtlılığı ScvO2 ölçen katerin olmaması, yetersiz hemşire sayısı ve hemşireler için de önemli olanın hastanın yoğun bakıma nakli olmasıdır. Tüm bu bariyerler nedeni ile özellikle gerçek yaşamda akademik olmayan hastanelerde EHYT protokolünün tüm komponentlerinin uyulanması kolay değil aksine oldukça zordur.