Salon a 14 kasim 09.00 10.15 arzu topeli̇ i̇ski̇t-türkçe

1. Sepsis Kılavuzu Sonrası Yenilikler
Arzu TOPELİ İSKİT
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı
Dünya Yoğun Bakım Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyesi

2. Sunum Planı
• Sepsis epidemiyolojisinde yenilikler
• Sepsis tanısında yenilikler
• Sepsis yönetiminde yenilikler

4. • Sepsis dünyada en sık görülen ve en az
tanınan sendromlardan biridir.
• Her yıl 20-30 milyon kişi etkilenmektedir.
• 100.000’de 300->1000 kişiyi
etkilemektedir.
• Gelişmiş ülkelerde son 10 yılda sepsis
görülme hızı yılda %13 olmak üzere
dramatik biçimde artmaktadır.
• Yaklaşık her 1-2 saniyede 1 kişi sepsis
nedeni ile hayatını kaybetmektedir.

6. Sepsis Mandates: Improving Inpatient Care
While Advancing Quality Improvement
• Akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp
yetmezliği ve pnömoni nedeniyle hospitalize
edilen hastalarda ölüm oranı <%10
• Hastane ölümlerinin ½’si sepsis nedeniyle
gerçekleşmektedir.
Cooke & Iwashyna. JAMA 2014;312(14):1397.

7. Crit Care Med 2014; Sep.

8. Ani, et al. Crit Care Med 2014; Sep.

10. MORTALİTE, % 2000 2012
Komorbidite (-) 29.4 14
Komorbidite (+) 46.3 26.4
Ağır sepsis 30.2 14.2
Septik şok 40.3 22
Dahili yatış 38.2 19.9
Cerrahi yatış 25.2 12.7
ASY 39.7 24
ABY 55.3 34.5
APACHE II < 25 22 11.3
APACHE II ≥ 25 58.8 43.1
Yaş ≤ 44 22.1 7.3
Yaş 45-64 30.5 14.3
Yaş 65-84 40.5 21.7
Yaş ≥ 85 44.7 30.4
Ürosepsis dışı nedenler 31.8 17
Ürosepsis 23 6.7

12. Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuar
yanıt sendromudur.
ACCP/SCCM 1992
SEPSİS
Septik
şok +
ÇOY

13. ACCP/SCCM 1992

14. 2001 International Sepsis Conference

15. Zhao H, et al. Crit Care Med 2012;40:1700

16. Ağır Sepsis
Dirençli hipotansiyon  Septik şok

17. Duyarlılık 0.77
Özgüllük 0.79
AUC 0.85

18. • Sepsis konağın zarar veren, kontrolsüz inflamatuar yanıtıdır.
▫ Kardiyovasküler
▫ Solunum
▫ Renal
▫ Nörolojik
▫ Hepatik
▫ Koagülasyon
▫ GİS
▫ Endokrin
«… we believe evidence of organ dysfunction
should be included in the criteria for sepsis—
ie, sepsis should be defined as a systemic
response to infection with the presence of
some degree of organ dysfunction…»

20. Sepsis Kampanyası: 2002 
ISF
(International Sepsis Forum)
IHI
ESICM KILAVUZLAR
(Institute for
Healthcare
Improvement)
SCCM
DEMETLER
Amaç: 5 yılda
mortalitede %25
RR azalması

21. Sepsis Kampanyası/Kılavuzları
Farkındalık
Erken tanı
Hızlı uygun tedavi
Eğitim
YB öncesi ve sonrası müdahale
Lokal ve global kılavuzlar geliştirme

23. 2004 – 2008 – 2012 Kılavuzlarındaki
Benzerlikler
• Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) – 6 saat
• Antibiyotikler – 1 saat
• Enfeksiyon yönetimi
• Profilaksiler ve genel bakım
• Kan ürünü kullanımı
• Sedasyon yönetimi
• Mekanik ventilasyon yönetimi
• Renal replasman tedavileri
• …

24. Kılavuzda Vurgulanan Temel Noktalar
• Spesifik fizyolojik hedeflere yönelik protokole dayalı
resüsitasyon
• Klinik tanıdan sonra 1 saat içinde antibiyotik tedavisinin
başlaması
• Volum resüsitasyonunda kristalloidlerin tercih edilmesi
• Vazopresör olarak nor-epinefrin tercih edilmesi
• Sıvı ve vazopresör tedavi ile kontrol edilebilen şok tablosunda
rutin kortikosteroid kullanılmaması
• Doku hipoperfüzyonu belirteci olarak laktat ve klirensinin
kullanılması

25. Sepsis Kampanyası Demetleri:
Kantitatif Resüsitasyon
3 saat içerisinde
tamamlanması gerekenler
6 saat içerisinde
tamamlanması gerekenler
1. Laktat düzeyi ölçümü
2. Antibiyotik başlanmadan
önce kültürlerin alınması
3. Geniş spektrumlu
antibiyotik başlanması
4. Hipotansiyon veya laktat
yüksekliği (>4 mmol/L)
durumunda 30 mL/kg
kristalloid verilmesi
5. İlk sıvı tedavisine yanıt
vermeyen hipotansiyon
durumunda OAB>65 mmHg
olacak şekilde vazopresör
verilmesi
6. Volum resüsitasyonuna
rağmen devam eden
hipotansiyon (septik şok) veya
hiperlaktatemi durumunda
CVP (hedef: > 8 mmHg) ve
ScvO2 (hedef: > 0.70) takibi
7. Laktat düzey takibi (hedef:
normalizasyon)

26. Demetlere Uyum
• Yaklaşık %20 (25 000 hasta)
Levy, et al. Lancet Infect Dis 2012;12:919
Levy, et al. Intensive Care Med 2014; Oct.

27. Recombinant human activated protein C for
adults with septic shock: a randomized
controlled trial
Annane D, et al. APROCCHSS Trial Investigators.
• Plasebo ile APC arasında fark yok
Am J Respir Crit Care Med 2013 May 15;187:1091

28. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids
on mortality in critically ill patients presenting with
hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial.
Annane D, et al. JAMA 2013 Nov 6;310:1809
• 28 günlük mortalite benzer; 90 günlük
mortalite kolloid grubunda düşük
• Ventilatör ve vazopresör tedavisiz yaşam
daha fazla

30. • Protokole dayalı erken hedefe yönelik tedavi
▫ Rivers’ın çalışmasının protokolü: ScvO2
monitorizasyonu …
• Protokole dayalı standart tedavi
▫ 6 saatte hedeflere ulaşma, periferal kateter, saatlik
takip, SKB, şok indeks (Kalp hızı/SKB) hedefleri
• Her zamanki tedavi

32. 65-70 mmHg
80-85 mmHg

33. • EGDT ile standart tedavi karşılaştırılması
• EGDT grubunda sıvı, vazopresör, dobutamin
ve kan ürünü kullanımı daha fazla
• Mortalite açısından fark yok

34. • 80 mg Enteral Simvastatin 28 gün vs plasebo
• Mortalite ve ventilatörden bağımsız gün sayısı
benzer
N Engl J Med 2014; 371:1695

35. Doig, et al. ANZICS CTG. JAMA 2013;309:2130

36. • Erken EN ile PN’nin karşılaştırılması
• Kalori alımı aynı
• PN grubunda kusma ve hipoglisemi daha az
• Enfeksiyon ve ölümö oranları benzer

38. Kalp hızı 96 saat boyunca 80-94 bpm

39. Esmolol grubunda sıvı ve norepi ihtiyacı daha az, SVI 

41. Yeni Ajanlar
• A randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase 2b study to
evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble
thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected
disseminated intravascular coagulation. Vincent JL, et al. Crit Care Med
2013 Sep;41:2069
▫ Güvenilir
• A phase 2 randomized, double-blind, placebo-controlled study of the
safety and efficacy of talactoferrin in patients with severe sepsis.
Guntupalli K, et al. TLF LF-0801 Investigator Group. Crit Care Med 2013
Mar;41:706
▫ Rekombinan insan laktoferin olan Talactoferrin’in enteral uygulaması ile ağır
sepsiste 28 günlük mortalitede azalma; mortalite azalmasının 6 ay sürmesi

42. Devam eden Çalışmalar
• A protocol for a multicentre randomised controlled trial of continuous beta-lactam
infusion compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill patients
with severe sepsis: the BLING II study. ANZICS CTG
• The ADRENAL study protocol: adjunctive corticosteroid treatment in critically ill
patients with septic shock. ANZICS CTG
• Enteral vs. intravenous ICU sedation management: study protocol for a randomized
controlled trial. SedaEN investigators
• Medical education for sepsis source control and antibiotics: The MEDUSA study
• HEROICS study
• Sepsis pathophysiological & organisational timing: The SPOT(Light) study
• Placebo controlled trial of sodium selenite and procalcitonin guided antimicrobial
therapy in severe sepsis (SISPCT)

44. 

45. Olumsuz Sonuçlanan >100 Faz III
Çalışma
• Corticosteroids
• Agents targeting LPS or TLR-4
• Agents targeting TNF
• Agents targeting IL-1
• Agents targeting PAF
• Agents targeting coagulation
cascade
• Agents up-regulating immune
function
• Others
▫ NOS inhibitors
▫ Ibuprofen
▫ Pentoxifylline
▫ NAC
• …

46. SIRS
CARS
Hotchkiss, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:260.

47. Özetle …
• Sepsis insidansı artan çok önemli bir toplum sağlığı sorunudur.
• Farkındalığı arttırmak ve sağkalımı iyileştirmek amacıyla 10 yılı
aşkın bir süre önce sepsis kampanyası oluşturulmuştur.
• En sonuncusu Şubat 2013’te olmak üzere 3 kılavuz yayınlanmıştır.
• Mortalite oranlarında bir miktar azalma görülmekle birlikte,
kılavuz ve demetlere uyum hızı hala azdır.
• Tanı ve tedavisinde pozitif yönde ciddi bir yenilik göze
çarpmamaktadır.