1. KKRRİİTTİİKK HHAASSTTAADDAA
EENNTTEERRAALL NNÜÜTTRRİİSSYYOONN
DDrr.. GGüüllbbiinn AAYYGGEENNCCEELL
GGÜÜTTFF İİçç HHaassttaallııkkllaarrıı AADD
YYooğğuunn BBaakkıımm BBDD

2. YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ
Yılın 365 günü 24 saat kesintisiz olarak hizmet veren özel birimlerdir
ORGAN
YETMEZLİĞİ
ORGAN
DESTEK TEDAVİSİ
Mekanik
Ventilasyon
Hemodinamik
destek
Beslenme
desteği DVT/GİS Fizyoterapi
proflaksisi
Renal Replasman
Tedavisi

3. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Malnutrisyon
Hastane yatış süresini artırmakta
İnfeksiyöz komplikasyonları artırmakta
Yara iyileşmesini geciktirmekte
Mortaliteyi artırmaktadır

4. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Yoğun bakım hastasında beslenme,
morbidite ve mortalite üzerine etkili
vazgeçilmez bir destek tedavisidir.

6. Hasta beslenmeli midir?
Beslenmenin yolu ne
olmalıdır?
Beslenmenin zamanı ne
olmalıdır?
Beslenmenin içeriği nasıl
olmalıdır?
Özel ürün kullanılmalı
mıdır?

7. Hasta beslenmeli midir?
Beslenme durumunun
değerlendirilmesi
Kritik hastalığın ve açlık süresinin
değerlendirilmesi

8. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
Kritik hastalarda
1. Kilo NATIONAL kaybı
INSTITUTES OF HEALTH
AMERICAN beslenme SOCİETY FOR PARANTERAL AND ENTERAL NUTRITION
2. Genel AMERICAN görünüş SOCIETY (Temporal, durumunun OF CLINICAL üst değerlendirilmesinde
NUTRITION
vücut ve üst ekstremite kas
Genel görünüş
kitlesinde azalma)
3. Biyokimyasal Subjektif global değerlendirme
BESLENME Ölçümler
DURUMUNU DEĞERLENDİRECEK TEK BİR
4. Hücresel immün ALTIN fonksiyon Biyokimyasal STANDART testleri
TEST testler
YOKTUR!
5. Antropometrik pratik ve Ölçümler
güvenilir testler olarak kabul edilebilir.
6. Subjektif global değerlendirme

9. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Kritik Hastalığın ve Açlık Süresinin Değerlendirilmesi
AÇLIK
Bazal metabolizma hızında artış vardır
Glikojen depoları 12- 24 saat içerisinde tükenir
Yağ depolarının oksidasyonunda artış görülmez
Keton cisimciklerinde azalma mevcuttur
Glikoneogenez için protein katabolizması artar
Yoğun bakım hastasında katabolizma ön plandadır
Her hasta beslenme açısından riskli kabul edilmeli
En erken dönemde beslenmenin başlanması düşünülmelidir.
Bazal metabolizma hızında azalma
Keton cisimciklerinin üretiminde ve kullanımında artış
Protein katabolizmasında azalma
Enerji için öncelikle glikojen depoları kullanılır.
Glikojen depoları 2-3 gün içinde tükenir
Proteinler ve yağlar glikoneogenez için kullanılmaya başlar

10. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Hasta beslenmeli midir?
Malnütrisyonu olan hastalar
Oral alım ile enerji ve protein ihtiyacının <%50’sini karşılayan hastalar
Üç gün içinde oral olarak tam doz beslenme alamayacağı düşünülen hastalar

11. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Hasta beslenmeli midir?
Yoğun bakım hastası 5-10 gün içerisinde kendi beslenme ihtiyacını oral olarak
karşılayamayacak ise beslenme desteği başlanmalıdır.

12. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Hasta beslenmeli midir?
Kendi oral alımını karşılayamayan kritik hastada enteral nütrisyon beslenme
destek tedavisi olarak en kısa sürede başlanmalıdır.

13. Beslenmenin yolu ne
olmalıdır?

15. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu
Enteral Parenteral
Fizyolojik yoldur
Enfeksiyon riski düşüktür
Ucuzdur
Vitamin ve mineralleri içerir
Metabolik yan etkiler daha azdır
GİS yan etkileri sıktır
Sık kesintiye uğrar
Hedeflere ulaşım güçtür
Fizyolojik değildir
Enfeksiyon riski mevcuttur
Maliyeti yüksektir
Vitamin ve mineral içermez
Metabolik yan etkiler daha sıktır
GİS yan etkileri yoktur
Kesinti sıklığı düşüktür
Hedeflere ulaşım daha erkendir

16. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu

17. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu

18. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu
ASPEN Kanada Beslenme ESPEN
Kılavuzu
ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME
MORTALİTE FARKI YOK
ENTERAL
ENTERAL BESLENMEYLE İNFEKSİYON VE MALİYETTE AZALMA

19. Beslenmenin zamanı ne
olmalıdır?

20. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Zamanı

21. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Zamanı

22. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Zamanı
Hemodinamik olarak stabil olan ve gastrointestinal sistem işlevleri
yerinde olan tüm kritik hastalarda mümkün olduğunca erken (<24 saat)
enteral nütrisyon önerilmiştir.
Hedefe hıza ulaşmakta 48-72 saat içinde olmalıdır.

23. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
271 Yoğun bakımcı
99 YBÜ

24. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Enteral
Parenteral
Enteral + Parenteral
Beslenmenin Yolu

25. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu
Sadece enteral beslenme ile beslenme hedeflerine ulaşmak çok
güçtür.
Özellikle erken dönemde, hedeflenen beslenme değerlerine
ulaşılamamaktadır.
YB’da erken dönemde verilen bu açık geç dönemde
kapatılamamaktadır.
Bu durum kritik hastalığa bağlı mortalite ve morbiditeyi
arttırmaktadır*.
*Berger MM. Curr Opin Crit Care 2007; 13:180-6

26. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu
ENTERAL ve PARENTERAL BESLENME ?

27. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu
 Genel olarak paranteral beslenme, enteral
beslenmeyi tolere Paranteral edemeyen Beslenme
veya kontraendike
olan hastalarda kullanılmalıdır
Mukozal atrofi
Hiperglisemi
Hiperlipidemi
İmmünolojik fonksiyon bozukluğu
İnfeksiyonda artış
Yakın geçmişe kadar yapılan çalışmalarda erken
TPN uygulamasının herhangi ek bir avantajı
gösterilememiştir.
Parenteral nütrisyon, geç enteral nütrisyona göre
mortalitede azaltıcı etkiye sahiptir.
Enteral beslenmeyle kıyaslandığında parenteral
TPN= “Total Poisonous Nutrition”
beslenmenin artmış mortalite riski
bulunmamaktadır.

28. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu
Enteral beslenme ile hedef kalori değerlerine 2 gün
içinde ulaşılamayan hastalara ek parenteral
beslenme desteği başlanmalıdır.

29. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin Yolu
Enteral beslenme ile hedef kalori değerlerine 7-10
gün içinde ulaşılamayacak olan hastalara ek
parenteral beslenme desteği başlanmalıdır.

30. Beslenme içeriği ne
olmalıdır?

31. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin İçeriği
 KALORİ İHTİYACI
 KARBONHİDRATLAR
 LİPİDLER
 PROTEİNLER
 ELEKTROLİTLER
 MİKRONÜTRİENTLER
 SIVI
Standart enteral ürünlerde
dengeli dağılımda ve
yeterli miktardadır

32. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin İçeriği
KALORİ İHTİYACI
İbrahim EH JPEN 2002
Krishnan JA Chest 2003
HİPERKALORİK BESLENME
 Hiperglisemi
 İnflamatuar AKUT cevap, metabolizma DÖNEMDE
artışı (ateş)
YB’da 96 st’den fazla kalan hastalardan
 Karbondioksit Kritik hastalığın üretiminde akut fazında artış
yüksek
 Karaciğer kalorili beslenmenin disfonksiyonu
infeksiyon ve yatış
 “Refeeding süresi açısından Sendromu”
daha az avantajı mevcut
HİPERKALORİDEN KAÇINILMALI
enerji hedeflerinin % 33-66’sını alan hastaların,
HASTANEDEN TABURCU OLMA ŞANSI
Enerji açığı KRONİK ile gelişen komplikasyonlar DÖNEMDE
arasında
önemli enerji bir ilişki hedeflerinin vardır
% 66-100’ünü alan
Kümülatif enerji açığının 10.000 kcal’nin olması
infeksiyon ve yara iyleşmesi gibi konularda
komplikasyonları arttırmaktadır.
ANABOLİZAN OLUNMALIDIR
hastalardan daha fazladır

33. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin İçeriği
KALORİ İHTİYACI
Tahmini Hesaplama
İndirek Kalorimetri
Formüller ile hesaplama
Tahmini Hesaplama
Kadın: 25- 30 kcal/kg/gün
Erkek: 30-35 kcal/kg/gün
Genel: 25 kcal/kg/gün
Yoğun Bakım Hastalarında
Akut fazda: 20-25kcal/kg/gün
İyileşme döneminde: 25-30 kcal/kg/gün

34. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin İçeriği
KARBONHİDRATLAR
 Toplam enerjinin %70 (%30-70)’i
 2-5 kg/gün
 Uygun glisemik kontrol
(Kan şekeri 110-150 mg/dL)
PROTEİNLER
 Toplam kalorinin %15-30’u.
 1,3-1,5 g/kg/gün olarak verilmelidir
 Üre (BUN>100 mg/dL) ve amonyak
yüksekliğinde kısıtlama
 L-Glutamin gerekli hastaya 0.2-0.4 g/kg/ gün
olarak eklenmelidir
VİTAMİN, MİNERAL, ESER
ELEMENTLER ve SIVI
Tüm vitamin, mineral ve eser elementler enteral
ürünler içerisinde yer almaktadır.
Parenteral nütrisyon için hazır vitamin ve eser
element formülasyonları tahmini günlük ihtiyacı
karşılayacak şekilde düzenlenmiştir, eklenmelidir

35. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenmenin İçeriği

36. Özel ürün kullanılmalı mıdır?

37. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Özel Ürün Kullanımı
 “İmmün modüle edici” enteral ürünler (Arg, nükleotidler, ω-3 yağ asidi içeren)(ASPEN ve ESPEN)
1. orta düzeyde sepsisi (APACHE<15) olan hastalar
2. Elektif üst GİS cerrahi hastaları
3. Travma hastaları
 Arginin içeren ürünler ağır sepsisi olan hastalarda kullanılmamalıdır
 ARDS hastalarında ω-3 Yağ asitleri ve antioksidanlar kullanılmalıdır (tüm kılavuzlar)
 Glutamin travma ve yanık hastalarında kullanılmalıdır (tüm kılavuzlar)
 Yanık hastalarında Cu, Se, Zn gibi eser elementler standart dozdan daha yüksek dozda verilmelidir

38. YOĞUN BAKIM HASTASINDA BESLENME
Beslenme Desteği Gerekli midir?
Enteral Beslenme
İlk 24 saatte
>3 gün oral alım yokluğu
1. Ağır peritonit
2. Fonksiyonel olmayan GİS
(Anatomik bozukluk, tıkanma, iskemi)
İlk 2 gün içinde
hedef beslenmeye ulaşılmıyor
Parenteral Beslenme
İlk 24-48 saatte
EVET
Beslenme Desteği EVET AĞIR ŞOK
Ertelenmelidir
YOK
Parenteral Beslenme

39. Diğer öneriler

40. Oligomerik mi polimerik mi proteinli formuller tercih edelim?
Enteral nütrisyona başlarken polimerik (tüm proteinli) ürünler ile başlanmalıdır.
Rutin motilite artırıcı ajanlar kullanalım mı?
Yüksek gastrik rezidüsü olan ve kusması olan hastada motilite ajanı olarak
metoklopramid kullanılması önerilir.

41. İnce barsak beslenmesinde gastrik beslenmeye göre daha az pnömoni gelişmektedir.
Eğer sağlanabiliyorsa ince barsaktan besleme tercih edilmelidir

42. Lifli ürünlerin rutin kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.
Probiyotiklerin rutin kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

43. Obez kritik hastada enerji ihtiyacının belirlenmesi için ideali indirek kalorimetri
yapılmasıdır. İmkanı yok ise VKİ>30 olan kişide enerji ihtiyacı 11-14 kcal/kg
o anki vücut ağırlığı/gün (22-25 kcal/kg ideal vücut ağırlığı/gün) olmalıdır.
VKİ:30-40 olan kişilerde protein ihtiyacı ≥2 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün, VKİ≥40
olanlarda ise ≥ 2,5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün olarak hesaplanmalıdır.

44. Aspirasyon riski olan ve enteral beslenen hastada;
Hasta başı 30-45° olmalıdır.
Sürekli infüzyon şeklinde uygulanmalıdır.
Prokinetik ilaçlar (metoklopramid ve eritromisin) ve narkotik antagonistler
(naloksan, alvimopan) kullanılabilir.
Post-pilorik beslenmeye geçilmelidir.
Klorheksidin ile günde iki kez ağız bakımı pnömoni (VİP) riskini azaltabilir

45. Peptid bazlı formülleri ve çözülebilen fiber içeren ürünleri ishali olan yoğun
bakım hastasında kulanabilirsiniz.
Yüksek lipid-düşük karbonhidrat formulünü ARDS/ALI hastasında kullanmayın.
Kalori yoğun ürünleri fazla sıvı vermemek için ARDS’de kullanabilirsiniz.
Fosfor yakından monitorize edilmelidir.
ABY ile yatan/gelişen yoğun bakım hastalarında elektrolit dengesizliği yok
ise standart ürün kullanın. Protein ve enerji kısıtlamasına gitmeyin.
Diyalize giren hastalarda protein miktarını artırın.
Kronik veya akut karaciğer yetmezliği gelişen hastada kalori ve protein kısıtlaması
yapılmamalıdır. Dallı zincirli aminoasit içeren ürünler hepatik koma tedavisine
yanıt vermeyen hastada kullanılmalıdır.

46. Akut pankreatitde hastalığın ağırlığı değerlendirilmelidir. Hafif ve orta ağırlıktaki
pankreatitde beslenme desteği gerekmez.
Ağır akut pankreatit enteral beslenmelidir. Erken başlanmalı, toleransı artırmak
için ince barsak beslenmesi yapılmalı, küçük peptitler, orta zincirli trigliseridler
veya yağsız elemental formüller intoleransta kullanılmalıdır.
Enteral tolere edilemiyor ise 5 günden sonra parenteral tedavi düşünülmelidir.

47. 3 gün içinde ağızdan tam doz nütrisyona başlaması beklenmeyen
yoğun bakım hastalarına enteral nütrisyon verilmelidir
Nütrisyona ilk 24 saat içerisinde/ hemodinamik olarak stabil olunca
başlanmalıdır
Parenteral nütrisyon, enteral nütrisyon ile hedeflenen besin alınımına
ulaşamayan hastalarda ek olarak uygulanmalıdır
Glisemik kontrole dikkat edilmelidir
Yanık ve travma hastasına glutamin verilmelidir
Ağır hastalık ve sepsisi olan veya APACHE II>15 olan hastalarda
immünonütrisyon uygulanmamalıdır
SS
OO
NN
UU
ÇÇ
TT
AA
Kritik hastalığın ilk ve akut dönemlerinde 20-25 kcal/kg/gün; iyileşme
döneminde 25-30 kcal/kg/gün enerji verilmelidir

50. GASTROENTEROLOJİK
OLGU SUNUMU
(KISA BARSAK SENDROMU)

51. • Koroner anjiyografisinde üç damar hastalığı saptanan
68 yaşında erkek hasta (boy:174 cm, VA:88 kg,
BMI:29 kg/m²), koroner arter cerrahisi için kalp
damar cerrahisi kliniğine yatırıldı.
• Hastaya elektif şartlarda sol internal torasik arter ve
safen ven greft kullanılarak, kardiyopulmoner bypass
altında üçlü KABG yapıldı.
• Hasta 9 saat sonra solunum cihazından ayrıldı.
Ameliyat sonrası dolaşım desteği gereksinimi
olmayan ve seyri sorunsuz olan hasta, 2. gün yoğun
bakımdan çıkarıldı.

52. • Daha sonraki seyrinde, hiçbir yakınması olmayan hasta,
taburcu olacağı 8. günde müphem karın ağrısı ve kanlı diyare
şikayeti başlaması üzerine gastroenterolojiye konsülte edildi.
• Hemodinamik olarak stabil olan hastanın fizik muayenesinde
derin palpasyonda hassasiyet mevcuttu. Hastanın beyaz küre
sayısı (23000/mm3) yüksek bulundu. Ayakta çekilen direkt
karın grafisinde artmış barsak gazı gölgeleri dışında bulgu
yoktu. Acil karın ultrasonografisinde patolojik bulguya
rastlanmadı.
• Ertesi gün karın ağrısı şiddetlenen, gaz ve gaita çıkışı kesilen
ve genel durumu hızla bozulan hastanın, beyaz küre sayısı
(32000/mm3), kreatinin (2,8 mg/dL) ve BUN (60 mg/dL)
değerleri yükselirken, karın tomografisi incelemesinde karın
içinde serbest hava tespit edildi.

54. • Acil laparotomiye alınan hastada Treitz ligamente 80
cmlik uzaklıktan splenik fleksuraya kadar iskemik
alanla birlikte, transvers kolon antimezenterik yüzde
0,5 x 0,5 santimetrelik perforasyon tespit edildi.
Karın içinde yaklaşık 500 ml pürülan sıvı mevcuttu.
Perforasyon alanını ve iskemik alanı içerecek şekilde
rezeksiyon yapıldı. Jejunokolonik anastamoz yapılan
hastanın karnı drenler konularak kapatıldı.
• Hasta ameliyat sonrası 10 gün yoğun bakımda
kaldıktan sonra, servise alındı.
• Kırk gün sonra hali ile taburcu edildi (Boy:174 cm,
VA: 64 kg, BMI: 21,14 kg/m²).

55. KISA
BARSAK
SEND ROMU

56. Kısa barsak sendromu, intestinal rezeksiyon
sonrası kalan barsak segment miktarına ve
yerine bağlı gelişen semptomlar kompleksidir.

57. • Kısa barsak sendromu;
• Mezenterik Vasküler Oklüzyon
Arteriyel trombosis veya embolizm
Venöz trombosis
Dissekan aort anevrizması
Travma
İntestinal strangülasyon
• İnflamatuar barsak hastalığı
• İntestinal Neoplazi
• Radyasyon Enteriti
• Tüberküloz gibi nedenlerle gelişebilir.

58. Rezeksiyon sonrası kişinin yaşam şansını ve
kalitesini etkileyen başlıca faktörler
• Rezeksiyon yapılan segmentin uzunluğu
• Rezeksiyon yapılan segmentin yeri
• İleoçekal valvin varlığı ya da yokluğu
• Kalan barsağın adaptif kapasitesi
• Varsa altta yatan barsak hastalığı (Crohn,Ca,Tbc)
• Hastanın ameliyat öncesi genel durumu

59. • Barsak içeriğinin geçiş süresinin jejunumda hızlı,
ileumda yavaş, kolonda ise en yavaş olması
• İntestinal içeriğin jejunumda izotonik tutulmaya
çalışılırken, ileumda giderek daha konsantre hal alması,
• İleumun jejunuma göre adaptif kapasitesinin daha fazla
olması nedeniyle Proksimal ince barsak rezeksiyonları
distale göre daha iyi tolere edilirler.

60. • Barsaklardan geçiş zamanını uzatması ve kolonik
floranın ileuma geçişini engellemesi nedeniyle
ince barsak rezeksiyonları sırasında ileoçekal
valv korunmaya çalışılır.

61. Karakteristikleri
• Yetersiz barsak uzunluğu
• Hızlı intestinal geçiş
• Diyare
• Steatore
• Beslenme yetersizliği
• Kilo kaybı
• Hipergastrinemi

62. Treitz ligamentinden sonraki 2/5 proksimal ince
barsak jejunum, distal 3/5 ince barsak ileum olarak
kabul edilir. Erişkinlerde yaklaşık olarak 240 cm
jejunum, 360 cm ileum ve 150 cm kolon vardır. %75
veya daha fazla ince barsak rezeksiyonu, erişkin
hastalarda enteral otonomi kaybına yol açarak, uzun
dönem TPN tedavisi ile sonuçlanır.

63. Diyare Patofizyolojisi
• Emilemeyen safra tuzlarının kolona geçmesi sonucu
KİMYASAL- KOLOREİK ENTERİT
• Enterohepatik sirkülasyonda kesilme, safra tuzlarının
yetersizliği, kolesistokinin salınımının artışı ile BARSAK
MOTİLİTESİNDE ARTMA
• Yağların emilimindeki bozukluk sonucu STEATORE
• HİPERGASTRİNEMİ
• BAKTERİYEL ENTERİT

64. Hipergastrinemi ve Gastrik Hipersekresyonda
• Artmış sıvı-elektrolit volümüne bağlı OSMOTİK DİYARE
• Duodenal pH’ın düşmesi pankreatik lipazın inaktif kalması
sonucu yağ emiliminin bozulmasına bağlı STEATORE
• Artmış asit sekresyonun barsak duvarı üzerinde oluşturduğu
direkt hasara bağlı ASİT ENTERİTİ gelişir.

65. Klinik Seyir
• Stage I Akut Evre
• Stage II Adaptasyon Evresi
• Stage III Kronik Evre

66. Akut faz 3-4 haftalık bir dönemi kapsar
• Diyarenin kontrol altına alınması
• Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması
• Total parenteral nütrisyon
• Kolon devamlılığı olan hastalarda diyareye sekonder
gelişecek perianal yaraların tedavisi

67. Kısa Barsak Sendromunda Diyarenin Tedavisi
• Lifli diyetin artırılması
• Sekresyon ve hareketin engellenmesi (Loperamide, Kodein,
Lomotil, Oktreotid)
• Artmış gastrik sekresyonun azaltılması
(H2 reseptör antagonisti, omeprozol)
• Safra asitlerinin bağlanması (Kolestiramin)
• Bakteriyel üremenin tedavisi (Metranidazol)

68. Adaptasyon, rezeksiyon sonrası mevcut enterositlerin
hiperplazisi yoluyla absorbsiyon yüzeyinde artma ile
karakterizedir.
Villus boyunda uzama, intestinal sellüleritede ve emilim
yüzeyinde artma görülür.
Kript tabanından villusların ucuna doğru epitelyal hücrelerin
migrasyon hızında artış ile total mukozal turnoverda artış
meydana gelir.

69. İntestinal Adaptasyonun oluşumundan çok sayıda faktör
sorumludur
• İntestinal lümende gıda bulunması
• İntestinal lümende pankreatik ve biliyer sekresyonların bulunması
• Trofik intestinal hormonlar (CCK, Sekretin, Peptid YY,
neurotensin)
• Nütrisyonel faktörler (Glutamine, fiber, lektinler)
• Growth Faktörler (Epidermal GF, Transformin GF-alfa, İnsülin like
GF I-II, Kerotinosit GF)
• Growth Hormon

70. Adaptasyon fazı 3-6 aylık bir dönemi kapsar
Aşamalı olarak enteral beslenmeye geçilir
• Karbonhidrat ve proteinden zengin, yağdan fakir diyet
uygulanır.
• Hipoosmolar veya izoosmolar enteral solüsyonlar tercih
edilir. (standart, modüler diyetler)
• Sık aralıklarla veya sürekli beslenme önerilir.
• Az kaloriyle başlanıp, düzenli olarak artırılır.
• Glutamin, orta ve kısa zincirli yağ asitleri (KZYA)
• Eser element ve yağda eriyen vitaminler

71. Kronik Fazda karşılaşılan problemler ve çözümleri-I
Dengeli ve yeterli beslenmenin
devamı
Selektif besin öğe yetersizliğinin
önlenmesi
Organ yetmezliklerini minumuma
indirmek
Eğitim, ağırlık takibi, enteral gıda ve sıvı
alımının kaydı
Esansiyel yağ asitleri, vitamin, minerallerin
(Mg, Mn, Zn, Ca) monitörizasyonu ve
oral gıdaya eklenmesi
Karaciğer: Oral alım, anti oksidanlar
Böbrek: Hidrasyon, aldığı-çıkardığı takibi
Kemik: Ek Ca, Mg, Vit D

72. Kronik Fazda karşılaşılan problemler ve çözümleri-II
• Gastrik hipersekresyon
• Kolelityazis
• Kolon devamlılığı olan
hastalarda renal taşlar
• D-laktik asidoz
• H2 reseptör blokerleri
• Kolesistektomi
• Hidrasyon, düşük
oksalatlı diyet
• Sade şeker yenilmesine
izin verilmeyecek. Eğer
D-laktik asidoz gelişirse
hidrasyon ve antibiyotik

73. Kolon devamlılığı olmayan hastalarda
• Kronik dehidratasyon
• Nütrisyonel yetersizlikler
• Stomal problemler

74. Barsak devamlılığının restorasyonu
Avantajları
• Emilim kapasitesi artar
• Geçiş zamanı uzar
• Stomadan kaçınılır
• KZYA enerji sağlanır
Dezavantajları
• Safra tuzu ishali
• Perianal komplikasyonlar
• Diyetsel kısıtlamalar
• Artmış nefrolithiasiz riski

75. Kısa barsak sendromunda cerrahi tedavi
İntestinal transiti azaltanlar
• İntestinal valv oluşturulması
• Antiperistaltik barsak segmentleri
• Kolon interpozisyonu
• ‘Recycling’ luplar
• Retrograd elektriksel uyarım
Emilim alanını artıranlar
• İntestinal inceltme ve uzatma
• Yeni mukoza oluşturma
İntestinal transplantasyon

76. İntestinal transplantasyon
• İntestinal rezeksiyonu izleyen dönemde adaptasyon
sağlanamayan hastalar için intestinal transplantasyon makul bir
alternatif tedavi yöntemi olarak görülmektedir.
• Fakat teknik ve immunolojik problemler bu prosedürü zorlu
kılmaktadır. Maliyeti ve mortalite oranları halen yüksektir.

77. İnce barsakların temel görevi sindirim ve
absorbsiyondur
• Jejunumda, kalsiyum, demir, folat, yağ emilimi
• İleumda, Vit. B12, safra tuzları
• Kolonda, su ve sodyum

78. • Kolon devamlılığı olan kısa barsak sendromlu hastalarda uzun
dönemde hiperoksalatüriye bağlı RENAL TAŞLAR görülür.
• Bu hastalarda safra tuzlarının lithojenik yapısından dolayı
SAFRA TAŞI oluşma olasılığı normal populasyona göre 3-4 kat
fazladır.

79. 35 cm’den az İ.B kalacak şekilde jejunoileal anastamoz yapılmış
veya duodenostomili hastalar
60 cm’den az rezidü İ.B kalan jejunokolik veya ileokolik
anastamozlu hastalar
115 cm’den az İ.B kalan jejunostomili hastalar
Nütrisyonel açıdan yüksek riskli hastalardır

82. NEFROLOJİK
OLGU SUNUMU

83. • 88 yaşında,erkek hasta
• Alzheimer ve HT dışında bilinen hastalığı yok.
• Yaşlı bakım evinde kalıyor.
• Acil servise bakım evi görevlisi tarafından
getiriliyor.
• 3-4 gündür progresif olarak ilerleyen oral alım
bozukluğu ve bilinç kaybı tarifleniyor.

84. • Yapılan tetkiklerinde Pnömoni, İYE, ABY
tespit ediliyor.
• pH:7,08, HCO3:4 mEq/L, BUN:138 mg/dL,
Kre:11mg/dL, Na: 168 mEq/L, K:7,2 mEq/L
olduğu için hastaya santral kateter takılıp 2
saatlik HD’e alınıyor.
• Hasta yoğun bakım ünitesine kabul ediliyor
(VA:66 kg boy:168 cm BMI:23,4 kg/m²) .

85. • Hastanın yoğun bakım ünitesinde antibiyotik
tedavisi, sıvı-elektrolit tedavisi, profilaktik
tedavileri, beslenme tedavisi düzenleniyor.
• Hastanın idrar outputu artmaması, elektrolit ve
kan gazı bozuklukları devam etmesi üzerine
hasta 3-4 kez daha HD’e alınmaya devam
ediliyor.

86. • Bilinç durumu düzelmeyen hastaya yatışının 3. günü
kraniyal CT çektiriliyor ve sağ temporo-occipital
bölgede akut-subakut enfakt ile uyumlu görünüm
saptanıyor.
• Hastanın yatışının 10. gününde antibiyotik tedavisi
tamamlanıyor, idrar outputu istenen miktara ulaşıyor.
Herhangi bir elektrolit, kan gazı, biyokimyasal
anormalliği bulunmuyor. Fakat hastanın bilinç
durumu tam düzelmediği için ağızdan direkt
beslenmeye geçilemiyor.
• Hastaya 12. gün gastrostomi açtırılıyor.
• Hasta 14. gün önerilerle taburcu ediliyor.

87. ABY’Lİ
KRİTİK HASTA

88. • ABY’li yoğun bakım hastalarında sağ kalımda
tüple beslenmenin iyileşme ile ilgili olduğu
belirtilmiştir.
• Komplike olmayan ABY’de normal nütrisyon
ve oral destek gereksinimi karşılamak için
yeterli değilse tüple beslenme gereklidir.
• Mümkünse 24 saat içerisinde EN
başlatılmalıdır.

89. ABY’li hastada nütrisyon gereksinimi
Enerji
Karbonhidrat
Yağ
Protein
Geleneksel tedavi
Ekstrakorporal tedavi
CRRT, hiperkatabolik
20-30 kcal/kg VA/gün
3,5 g (max 7)/kg VA/gün
0,8-1,2 g (max 1,5)/kg VA/gün
0,6-0,8 g (max 1)/ /kg VA/gün
1-1,5 g/kg VA/gün
Max 1,7 g/kg VA/gün

90. • Hastaların çoğunda standart formüller uygundur.
Elektrolit bozuklukları olduğunda özgün formüller
avantajlı olabilir.
• EN uygulanmasında nazogastrik tüp erişim için
standart metodtur. Ciddi gastrointestinal motilite
bozukluğunda jejunal tüp yerleştirilmesi gerekli
olabilir.
• Enteral yolla gereksinim karşılanamayan bazı
olgularda ek parenteral nütrisyon gerekli olabilir.
• Komplike olmayan ABY’de spontan nütrisyon
yetersizse gereksinimi karşılamak için oral beslenme
destek tedavisi yararlı olabilir.

94. • 22 yaşında bayan hasta
• 3 yıl önce karın ağrısı, tekrarlayan ishal
atakları nedeniyle tetkik edilmiş ve Crohn
hastalığı tanısı almış.
• 5-ASA ve steroid başlanmış. Steroid dozu 30
mg/günden daha az doza düşüldüğü zaman
hastalık aktive oluyormuş. İmmünsüpresif
tedavi almayı red etmiş.

95. • Son 1 yıldır kontrole gelmemiş.
• Son 6 ay içerisinde hızlı kilo kaybı öyküsü var (Boy:
164 cm, 3 yıl önce hastalık başında VA; 65 kg iken
en son VA:42 kg, 6 ayda 10 kg vermiş).
• İlaçlarını düzenli almıyormuş. Kemik erimesi yapar
denildiği için steroidi de son 6 aydır kullanmıyormuş.
• Acile şiddetli karın ağrısı, bulantı-kusma, oral alım
bozukluğu ve gaz-gaita çıkaramama şikayeti ile
başvurmuş.

96. • Acilde yapılan ilk muayenesinde vitaller;
N:128/dak, A:38,4°C, KB:80/50 mmHg,
SS:30/dak ve karın muayenesinde; tahta karın
ile karşılaşılmış.
• PA AC grafisi:
diyafragma altı serbest hava
• BK:34000/mm³

97. • Hastaya hızlıca sıvı replasmanı başlanmış;
genel cerrahi ve enfeksiyon konsultasyonu
istenmiş.
• Antibiyotik başlanıp, laparatomi için hızlıca
ameliyataneye alınmış.

98. • Operasyon sırasında hastanın 25 cm.lik bir ileum
segmentinde daralma olduğu, bu segmentin üstünde
perforasyon olduğu, ince barsak ile transvers kolon
arasında fistül olduğu, karın içinde pürülan bir sıvı
olduğu, ince barsak ile uterus arasında yine fistül
olduğu gözlenmiş.
• Hastanın ince barsağının son 1,5 metrelik kısmı,
ileoçekal valv, çıkan kolon ve transvers kolonun
yarısı yapışıklıklar nedeniyle rezeke edilmiş, kalan
kısımlar uçuça anastamoz edilmiş ve uterus ile olan
fistül kapatılmış.

99. • Karın iyice yıkanıp, dren konulmuş.
• Hasta NG sonda, internal juguler santral
kateter ve karın içi drenleri ile birlikte genel
cerrahi yoğun bakım ünitesine alınmış.

101. GASTROENTEROLOJİK
OLGU SUNUMU
(AKUT PANKREATİT)

102. • 48 yaşında bayan hasta
• 3 gündür devam eden karın ağrısı, bulantı-kusma
şikayeti ile acile başvuruyor.
• Son 1 gündür ağrı sırta da vuruyor.
• Özgeçmişinde DM,HT ve hiperlipidemisi
var
• OAD, Statin ve ARB kullanıyor.

103. • Hastanın acilde yapılan tetkiklerinde;
• BK:16800 CRP:128
• AST:112 ALT:236 Bil:3,4/2,2 ALP:388
GGT:246 Amilaz:456 Lipaz: 322
• Abd USG:Safra kesesinde multiple taş,
koledok hafif geniş, orta hat yapılar gaz
nedeniyle değerlendirilemiyor.

104. • Hasta acil servisten genel dahiliye
servisine yatırılıyor.
• Yatışın 2.gününde karın ağrısı
şiddetleniyor. BK:24000 CRP:326 oluyor.
• Taşikardik, takipneik oluyor ve VI:38,9°C
olarak bulunuyor.
• Hastaya Abd CT çektiriliyor.

106. • Abd CT’de;
• Pankreas gövde ve kuyruk kesiminde hava
dansiteleri içeren kontrast tutmayan hipodens
alanlar bulunduran doku kalınlaşması,
• Peripankreatik yağ alanlarını oblitere eden
heterojen infiltrasyon alanları,
• Gerato fasyasında kalınlaşma,
• Pankreas başında ödem izlenmiştir şeklinde
rapor ediliyor.

107. • Hastaya Tienem başlanıyor.
• CT eşliğinde nekrotik dokudan aspirasyon yapılıyor ve
kültür gönderiliyor.
• Kültürde Klebsiella ürüyor.
• Hasta debritman açısından Genel Cerrahiye danışılıyor.
Debritman önerilmiyor. Takipler sürecinde ek patoloji
gelişirse operasyona alınabileceği söyleniyor.
• Hastanın antibiyotik tedavisi altında ateşleri düşüyor,
genel durumu toparlıyor.
• 10. gün tekrar Abd CT çekiliyor.
• Ek patoloji (abse vb) görülmüyor ve inflamasyonun
gerilediği belirtiliyor.
• Hasta yatışının 18. gününde sorunsuz, kontrole gelmek
önerileri ile taburcu ediliyor.