İNSÜLİN
Prof Dr Dilek GogasYavuz
Marmara ÜniversitesiTıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Tip 2 DiyabetTe...
-12 -6 0 6 12
0
20
40
60
80
100
Beta-hücrefonksiyonu
(%)
Yıllar
Tanı
Tanı konduğunda beta hücre fonksiyonlarının %50’si z...
İNSÜLİN
• En eski
• En fazla bilimsel çalışma yapılmış
• En etkili
Diyabet ilacıdır
Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN
Ne zaman?
Tip 2 diyabet
tanısından itibaren
OAD ile kontrol
edilemeyen
hiperglisemi
Hasta...
 Açlık kan şekeri > 250 mg/dl
 rastgele kan şekeri >300 mg/dl
 HbA1c >%10
 Ketonüri
 Semptom varlığı (poliüri,polidip...
ADA / EASD 2012 T2DM Tedavisi
TİP 2 DİYABETTE TEDAVİ ALGORİTMASI TEMD 2013
YAŞAMTARZI DEĞİŞİKLİĞİ (Sağlıklı beslenme, Fiziksel aktivite artışı, Kilo kon...
İnsülin tedavisine başlamak
NEEEEE
İNSULİN Mİ ?
• İğne korkusu
• Bağımlılık korkusu
• Hastalığı kabullenememe
• İyi gelmeyeceğine inanması
• Çevreden ...
Hekim direnci
 Kardiovasküler risk artışı?
 Hipoglisemi
 Kilo alımı?
 Doz titrasyonu?
 İnsülin eğitmini kim verecek?
...
İnsülintedavisialtındainsülinduyarlılığıartmıştır
Scarlett, et al. Diabetes Care. 1982;5:353-363; Andrews, et al. Diabetes...
MI sonrası insülin tedavisi ile mortalite azalmıştır: DIGAMI
Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515.
Standard tedavi
IV ...
4TÇalışması:Vücutağırlığıdeğişimi
Holman et al. N Engl J Med 2007;357:1716–30
Randomizasyondan sonraki aylar
Vücutağırlığı...
Hipoglisemi
sıklığı
Ciddi
hipoglisemi
İnsülin1 % 33-43 %7.1
Metformin2 % 0.1-10 %0.1
Glitazon3 % 28 %0.7
Sülfonilüre % 18-...
İnsulin tedavisine başlarken
 Hastanın günlük kan şekeri düzeyi/ izlemi
 Hasta için öngörülen glisemik hedef
 Hipoglise...
ADA-EASD 2012: Hiperglisemi yaklaşımı
Az sıkıçok sıkı
Hasta davranışı ve tedaviye uyumu
İyi motive, uyumlu Az motive, uyum...
ADA1 AACE2 IDF3 TEMD
4
ADA/E
ASD5
A1C (%) <7.0 ≤6.5 <6.5 <6.5 <7
AKŞ
(mg/dl)
70-130 <110 <110 70-120 <130
TKŞ
(mg/dl)
<180...
Uzun (Detemir)
Hızlı (Lispro, Aspart, Glulisine)
Hours
Uzun (Glargine)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Kısa (Regular)
En...
K AYÖY GY
İnsülininEtkisi
Bolus İnsülin
Bazal İnsülin
Endojen İnsülin
K, kahvaltı; ÖY: öğle yemeği; AY.akşam yemeği,GY: ya...
İnsülin tedavi yöntemleri
• Bazal insülin
• Bazal+OAD
• Bolus
• Bazal plus
• Bazal Bolus
• Hazır karışım (iki-üç doz)
• De...
Hiperglisemi şiddetli ise
 Daha önce tedavi almamış hastalarda diyabet
süresi kısa ise kontrol altına almak daha kolaydır...
Bazal -Bolus
• A1c :>%7.5
• Çok iyi kan şekeri kontrolü istendiğinde
• Kompliansı iyi vakalarda
• İyi kan şekeri takibi ge...
Bazal/Bolus insulin tedavisi
~50%
Bazal*
Total günlük doz
~50%
Bolus*
3 eşit dozda yemek öncesi
*ihtiyaç : 40 - 60%
Bazal-plus insülin tedavisi
• Hastanın günlük kan şekeri izlemine göre
uaun etkili insülin ve hipergliseminin
kontrolsüz o...
Bazal İnsülin
Oral antidiyabetik + Bazal insulin
• HbA1c < %7.5- % 9
• OAD ile postprandial kan şekeri
kontrol edilebilen
...
• Başlangıç dozu: 0.10 - 0.2 IU /kg/gün
• İdame Tedavisi: 3 Günde bir AKŞ düzeyine
göre ayarlanır.
• Hedef AKŞ (70-130 mg/...
Hazır karışım insülin tedavisi
Preparatlar: 70/30 ,25/75, 50/50
Uygulama sayısı: Günde bir-iki-üç doz
A1c:>%7.5
Endikasyon...
Hazır karışım insülin tedavisi
Günlük total doz
(0.4-1 U/kg)
2/3ü veya 1/2
Sabah kahvaltı öncesi
1/3ü veya 1/2
Akşam yemek...
Hipoglisemi riski yüksek hasta
İleri yaş
Hipoglisemi duyarsızlığı
Hipoglisemi öyküsü
Mikrovasküler komplikasyon varlığı
ik...
ADA/EASD Tip 2 Diyabet tedavi yaklaşımı
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16.
Kişiye özel Uygun insülin tipi ve tedavi şekli seçilebilir
• İnsülin dozunun üst sınır yoktur.
• İhtiyaca uygun olarak doz...
Uygun hastaya
uygun insülin tedavisi
Tebabet sanatı
Her hasta özeldir ve bireysel değerlendirilmelidir
Başlamak,doz ayarla...
Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN
Ne zaman? Nereye kadar? Hangisi?
Tip 2 diyabet
tanısından itibaren
Hayat Boyu
Hastanın ih...
İnsülin ender olarak doğru zamanda,
doğru şekilde ve doğru miktarda
uygulanır.
Professor Edwin Gale
Regüle olmayan
diyabetik bir hastayla
karşılaştığınız AN
Tesekkür ederim.
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Insulin: kimlere nasıl ne zaman

7,406 views

Published on

insülin: kimlere,ne zaman nasıl?

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Insulin: kimlere nasıl ne zaman

  1. 1. İNSÜLİN Prof Dr Dilek GogasYavuz Marmara ÜniversitesiTıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı Tip 2 DiyabetTedavisindeki ilaçlar? Hangisi ? Ne zaman? Nereye kadar?
  2. 2. -12 -6 0 6 12 0 20 40 60 80 100 Beta-hücrefonksiyonu (%) Yıllar Tanı Tanı konduğunda beta hücre fonksiyonlarının %50’si zaten kaybolmuştur. Diyabet progressif bir hastalıktır İnsülin Diyabet Patogenezinde Eksik Olan Noktadır Erken başalanan insülin tedavisi beta hücre fonksiyonunun koruyup hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir
  3. 3. İNSÜLİN • En eski • En fazla bilimsel çalışma yapılmış • En etkili Diyabet ilacıdır
  4. 4. Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN Ne zaman? Tip 2 diyabet tanısından itibaren OAD ile kontrol edilemeyen hiperglisemi Hasta istediği zaman Şiddetli hiperglisemi
  5. 5.  Açlık kan şekeri > 250 mg/dl  rastgele kan şekeri >300 mg/dl  HbA1c >%10  Ketonüri  Semptom varlığı (poliüri,polidipsi,kilo kaybı) İnsülin tedavisine mutlak başlama endikasyonu: Şiddetli hiperglisemi Diabetes Care 2009; 32:193–203.
  6. 6. ADA / EASD 2012 T2DM Tedavisi
  7. 7. TİP 2 DİYABETTE TEDAVİ ALGORİTMASI TEMD 2013 YAŞAMTARZI DEĞİŞİKLİĞİ (Sağlıklı beslenme, Fiziksel aktivite artışı, Kilo kontrolü) A1C HEDEFİ*: Düşük riskli ise ≤%6.5,Yüksek riskli ise BİREYSEL A1C <%8 A1C >%10A1C = %8 - 10 MONOTERAPİ MET** A1C >Hedef İKİLİ KOMBİNASYON MET (+) DPP4-İ SU/GLN İNSÜLİN*** PİO GLP-1A AGİ A1C >Hedef ÜÇLÜ KOMBİNASYON MET (+) II. İlaç (+) DPP4-İ SU/GLN İNSÜLİN*** PİO GLP-1A AGİ A1C >Hedef İNSÜLİN MET (+) BAZAL BİFAZİK BAZAL- BOLÜS POMPA *Tedavi değişikliği için A1C >%7 veya bireysel hedefin üstünde olmalı. **Monoterapide MET tercih edilir, ancak MET kontrendike veya intolerans varsa diğer diğer oral anti-diyabetiklerden biri başlanabilir. ***Bazal insülin tercih edilmeli, gerekirse bifazik insülin de başlanabilir. (MET: Metformin, DPP4-İ: Dipeptidil peptidaz 4 inhibitörü, SU: Sulfonilüre, GLN: Glinid, PİO: Pioglitazon, GLP-1A: Glukagon benzeri peptid 1 analoğu, AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü). TEMD Diyabet Kılavuzu 2013
  8. 8. İnsülin tedavisine başlamak
  9. 9. NEEEEE İNSULİN Mİ ? • İğne korkusu • Bağımlılık korkusu • Hastalığı kabullenememe • İyi gelmeyeceğine inanması • Çevreden olumsuz bildirimler • Hipoglisemi korkusu • Uygulama zorluğu • Kilo alımı
  10. 10. Hekim direnci  Kardiovasküler risk artışı?  Hipoglisemi  Kilo alımı?  Doz titrasyonu?  İnsülin eğitmini kim verecek?  Nasıl takip edilecek?
  11. 11. İnsülintedavisialtındainsülinduyarlılığıartmıştır Scarlett, et al. Diabetes Care. 1982;5:353-363; Andrews, et al. Diabetes. 1984;33:634-642; Garvey, et al. Diabetes. 1985;34:222-234. 57 80 53 87 40 67 0 20 40 60 80 100 GarveyAndrewsScarlett Bazal İnsülin sonrası Glukozkullanımhızı (%) 6-9 Glukoz klamp çalışmaları
  12. 12. MI sonrası insülin tedavisi ile mortalite azalmıştır: DIGAMI Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:1512-1515. Standard tedavi IV Insulin 48 saat, sonra 4 enjeksiyon Tüm vakalar (N = 620) Risk azalması(28%) P = .011 0 .3 .2 .4 .7 .1 .5 .6 0 1 Takip edilen yıl 2 3 4 5 Düşük risk daha önce inslin almamış (N = 272) Risk azalması (51%) P = .0004 0 .3 .2 .4 .7 .1 .5 .6 0 1 Takip edilen yıl 2 3 4 5 6-11
  13. 13. 4TÇalışması:Vücutağırlığıdeğişimi Holman et al. N Engl J Med 2007;357:1716–30 Randomizasyondan sonraki aylar Vücutağırlığı(kg) Bifazik Bazal Başlangıçtan 1. yıla (kg) bifaziğe karşı bifazik veya prandiale karşı İnsülin kilo aldırır
  14. 14. Hipoglisemi sıklığı Ciddi hipoglisemi İnsülin1 % 33-43 %7.1 Metformin2 % 0.1-10 %0.1 Glitazon3 % 28 %0.7 Sülfonilüre % 18- 38 %2-5 Liraglutide % 0.3-1.3 - Exenatide % 3 - Sitagliptin % 0.8-1.3 - UKPDS 33, lancet 1998,352:837,ADOPT NEJM 2006,355:2427,PROACTİVE lancet2006, 366:1279,Amiel etal. Diabetic Medicine 2008,25:245 Tip 2 diyabetik hastalarda antidiyabetik ilaçların hipoglisemi sıklıkları
  15. 15. İnsulin tedavisine başlarken  Hastanın günlük kan şekeri düzeyi/ izlemi  Hasta için öngörülen glisemik hedef  Hipoglisemi riski  Yaşam ve beslenme düzeni  Hastanın kompliansı
  16. 16. ADA-EASD 2012: Hiperglisemi yaklaşımı Az sıkıçok sıkı Hasta davranışı ve tedaviye uyumu İyi motive, uyumlu Az motive, uyumsuz Hipoglisemi ve diğer yan etki riski düşük yüksek Hastalık süresi Yeni tanı Uzun süreli Hayat beklentisi uzun kısa Önemli komorbidite yok ciddi Vasküler komplikasyon yok şiddetli Destek,kaynaklar mevcut sınırlı Diabetologia 2012 Haziran Bireyselleştirilmiş glisemik hedefler
  17. 17. ADA1 AACE2 IDF3 TEMD 4 ADA/E ASD5 A1C (%) <7.0 ≤6.5 <6.5 <6.5 <7 AKŞ (mg/dl) 70-130 <110 <110 70-120 <130 TKŞ (mg/dl) <180 <140 <145 <140 <180 ADA EASD Position Statement. Diabetologia 2012 AACE. Endocrine Practice 17 (Suppl 1); 2011. IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2005. glisemik hedefler:
  18. 18. Uzun (Detemir) Hızlı (Lispro, Aspart, Glulisine) Hours Uzun (Glargine) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Kısa (Regular) Enjeksiyon sonrası saatler Iinsülinseviyesi Orta (NPH) Hirsch IB & Skyler JS; http://www.endotext.org/diabetes/diabetes17/diabetesframe17.htm; p18 T2DM Hastalarında Enjektabl İnsülinlerin Etki Profilleri
  19. 19. K AYÖY GY İnsülininEtkisi Bolus İnsülin Bazal İnsülin Endojen İnsülin K, kahvaltı; ÖY: öğle yemeği; AY.akşam yemeği,GY: yatarken. 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. Fizyolojik İnsülin Sekresyonu Uygulama Zamanı Bazal insülin: NPH Detemir Glarjin Postprandial insülin Kristalize (regüler) Lyspro Aspart Glulisin
  20. 20. İnsülin tedavi yöntemleri • Bazal insülin • Bazal+OAD • Bolus • Bazal plus • Bazal Bolus • Hazır karışım (iki-üç doz) • Devamlı subkutan infüzyon (insülin pompası)
  21. 21. Hiperglisemi şiddetli ise  Daha önce tedavi almamış hastalarda diyabet süresi kısa ise kontrol altına almak daha kolaydır.  Uzun zaman tedavisiz ve hiperglisemik vakalarda kontrol zor olabilir BAZAL –BOLUS insulin tedavisi başlanmalıdır
  22. 22. Bazal -Bolus • A1c :>%7.5 • Çok iyi kan şekeri kontrolü istendiğinde • Kompliansı iyi vakalarda • İyi kan şekeri takibi gerektirir. (optimal günde 7 kez KŞ ölçümü) • Hastanın insülin dozlarını düzenlemede aktif katkısı beklenir • Hastanın kompliansı önemlidir • Beslenmeye göre doz ve enjeskiyon sayısı düznelenebilir • Günlük yaşamda esneklik sağlar
  23. 23. Bazal/Bolus insulin tedavisi ~50% Bazal* Total günlük doz ~50% Bolus* 3 eşit dozda yemek öncesi *ihtiyaç : 40 - 60%
  24. 24. Bazal-plus insülin tedavisi • Hastanın günlük kan şekeri izlemine göre uaun etkili insülin ve hipergliseminin kontrolsüz olduğu öğün öncesi kısa etkili ile başlanması • İhtiyaca göre gerekli öğüne kısa etkili insülin eklenmesi
  25. 25. Bazal İnsülin Oral antidiyabetik + Bazal insulin • HbA1c < %7.5- % 9 • OAD ile postprandial kan şekeri kontrol edilebilen • açlık kan şekeri yüksek, gün içi glukoz oynamaları düşük olan • beslenme düzeni: küçük düzenli öğünler alan Amaç: Açlık kan şekerini kontrol etmek Mekanizma: hepatik glukoneogenezi baskılamak
  26. 26. • Başlangıç dozu: 0.10 - 0.2 IU /kg/gün • İdame Tedavisi: 3 Günde bir AKŞ düzeyine göre ayarlanır. • Hedef AKŞ (70-130 mg/dl) ulaşıncaya kadar 2Ü arttırılır. (AKŞ > 180 mg/dl ise insülin 4 er ünite arttırılır) Bazal insulin : doz ayarlama
  27. 27. Hazır karışım insülin tedavisi Preparatlar: 70/30 ,25/75, 50/50 Uygulama sayısı: Günde bir-iki-üç doz A1c:>%7.5 Endikasyon: OAD altında kontrolsüz hiperglisemi Diyet öyküsü:büyük akşam yemeği, öğlen yemeği az yiyenler Kan şekeri takibi: AKŞ, akşam yemeği öncesi Hasta uyumu daha iyi
  28. 28. Hazır karışım insülin tedavisi Günlük total doz (0.4-1 U/kg) 2/3ü veya 1/2 Sabah kahvaltı öncesi 1/3ü veya 1/2 Akşam yemek öncesi
  29. 29. Hipoglisemi riski yüksek hasta İleri yaş Hipoglisemi duyarsızlığı Hipoglisemi öyküsü Mikrovasküler komplikasyon varlığı ikiden fazla OAD kullanımı Uzun diyabet süresi Düşük VKI Alkol kullanımı Kronik böbrek yetmezliği Kronik karaciğer yetmezliği Daha yüksek A1c Hedefi %7.5 -8 Düşük insülin dozu Daha az yoğun tedavi Uzun etkili Kısa etkili miktarı düşük
  30. 30. ADA/EASD Tip 2 Diyabet tedavi yaklaşımı Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1-16.
  31. 31. Kişiye özel Uygun insülin tipi ve tedavi şekli seçilebilir • İnsülin dozunun üst sınır yoktur. • İhtiyaca uygun olarak doz arttırılıp azaltılabilir • İnsülin dozu, uygulama sıklığı hastanın ihtiyacına göre düzenlenebilir • Hastanın yaşamına esneklik sağlar, yaşam kalitesini iyileştirir Haute Couture tedavi
  32. 32. Uygun hastaya uygun insülin tedavisi Tebabet sanatı Her hasta özeldir ve bireysel değerlendirilmelidir Başlamak,doz ayarlamsı yapmak, glisemik hedefe ulaşmak
  33. 33. Tip 2 DiyabetTedavisinde İNSÜLİN Ne zaman? Nereye kadar? Hangisi? Tip 2 diyabet tanısından itibaren Hayat Boyu Hastanın ihtiyacına göre Birisi veya birkaçı
  34. 34. İnsülin ender olarak doğru zamanda, doğru şekilde ve doğru miktarda uygulanır. Professor Edwin Gale
  35. 35. Regüle olmayan diyabetik bir hastayla karşılaştığınız AN Tesekkür ederim.

×