Salon b 14 kasim 09.00 10.15 kürşat gündoğan

1. KKRRİİTTİİKK HHAASSTTAALLAARRDDAA
İİMMMMUUNNNNUUTTRRİİSSYYOONN &&
FFAARRMMAAKKOONNUUTTRRİİSSYYOONN
Mevcut rehberler değişmeli mi?
Dr. Kürşat Gündoğan
Erciyes Universitesi Tip Fakültesi İç
Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri,
2014

2. Amaçlar
• İmmunnutrientler ve etki
mekanizmaları
• İmmunnutrisyon ile ilgili yapılan
randomize kontrollu çalışmaların
analizi
• 2015 yılında immünnutrisyonla ilgili
neler konuşabiliriz?

3. İmmunnütrientler
• Glutamin
• Arjinin
• Omega-3 yağ asitleri
• Nükleotidler
• Antioksidanlar
(selenyum, Vit C, Vit E, çinko, bakır, N-Asetil
sistein)
• Probiyotik, prebiyotik ve
sinbiyotikler

4. İmmunnütrienler için ESPEN Önerileri

5. • E1. İmmüniteyi artırıcı enteral ürünler (arjinin, glutamin,
nükleik asit, ω-3 yağ asitleri ve antioksidanlar vs içeren)
uygun hasta gruplarında kullanılmalıdır (ciddi sepsis
hastalarindan kacinilmalidir)
• -Major elektif cerrahi
• -Travma
• -Yanık
Cerrahi YB için Grade A
• -Baş-boyun kanserleri
Medikal YB için Grade B
• -Mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalar

6. Etki Mekanizmasi
-Curr Opin Crit Care 2003; 9(4): 300-305.
-Am J Clin Nutr. 2003; 77(4): 764-770
-Intensive Care Med 2008; 34(11):1980-1990
-Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2009; 12(4):
398-403.

7. Arginin
• Non-esansiyel bir amino asittir ve katabolik
streste esansiyel hale gelebilir
• Üre siklusu yoluyla nitrojenin transportu,
depolanması ve atılımında önemli rol oynar
• Buyume hormonu salınımını ̈̈ ve ornitinden poliamin
sentezini stimul̈e ederek, lenfositler, enterositler
ve fibroblastlar gibi hızla bölun̈en huc̈relerin
proliferasyonunu artırır
• Enflamatuvar cevapta potent mediatör rolü oynar
• Doz: 0.09-0.2 g/kg/gün

8. İnsan çalışmaları
• GİS cerrahisinde diğer immünbesinlerle
birlikte, infeksiyon ve LOS üzerine pozitif
etki
• Ancak, tek başına argininin pozitif
etkilerini destekleyecek yeterli kanıt yok
• Ayrıca, yoğun bakım hastalarının
bazılarında zararlı sonuçlar doğurduğu da
gösterildi.
Intensive Care Med 2003 29:830-40.

9. Arjinin Onerileri
• Simdiye kadar yapilan calismalarin
sonucunda kritik hastalarin diyetlerine
arjinin ilave edilmesi onerilmemektedir.
• Sepsis hastalarindaki muhtemel
zararlarindan ve maliyeti artirmasindan
dolayi onerilmemektedir.
Arjinin Citrulline NO

10. Anti-inflamatuar
mediatörler
EPA,DHA
ω-3 yağ
asitleri
AA
ω-6 yağ
asitleri
Pro-inflamatuar
mediatörler
Siklooksigenaz
Lipooksigenaz
Prostanoidlerin
3. serisi
TXA3, PGE3, PGI3
Lökotrienlerin
5. serisi
LTB5, LTC5,
LTD5
Prostanoidlerin
2. serisi
TXA2, PGE2 PGI2
Lökotrienlerin
4. serisi
LTB4, LTC4,
LTD4

11. Optimum n-6 / n-3 Nedir ?
• Saf LCT veya LCT/MCT 7 : 1
• Zeytinyağ bazlı emülsiyonlar 9 : 1
• MCT / LCT / FO 3 : 1
• MCT / LCT / OO / FO 2.5 : 1
• Gelecek perspektifi 2.5 – 3 : 1
• Doz: 1-2 g/kg/gün (2.6 g/kg/günü geçmemeli)

13. INTERSEPT Calismasi-Nutrisyonel
parametreler

14. INTERSEPT Calismasi-Sonuclar

15. OMEGA Calismasi
JAMA. 2011;306(14):1574-1581

16. OMEGA Calışması- Hastaların
özellikleri
JAMA. 2011;306(14):1574-1581

17. OMEGA Calışmasi-Sonuçlar
P>0.05 P>0.05
JAMA. 2011;306(14):1574-1581

18. OMEGA Calışması
JAMA. 2011;306(14):1574-1581

19. • Mortaliteyi değiştirmez
• İnfeksiyonları azaltır
• YB ve hastanede yatış süresini kısaltır
• İnflamasyon belirteçleri azalır
• Gaz alış-verişi, karaciğer fonksiyonları iyileşir
• Böbrek fonksiyonları daha az bozulur

20. Omega-3 öneriler
• Yeterli sayıda calışma yok
• Güvenirliliği kesin değil
• Mekanizması tam anlaşılmış değil
• Muhtemelen PN için en iyi lipid
solüsyonu

21. Selenyum
• Esansiyel trace element
• Antioksidan, endokrin ve
immünfonksiyonlarda rol alan enzimler için
kofaktör
• En bilinen antioksidan etkisi glutatyon
peraksidaz üzerine
• Sekiz adet glutatyon peroksidaz isoformu
• GPx3 eksikliği, sepsis hastalarında artmış
mortalite ile ilişkili
• Düşük GPx3; yüksek CRP, prokalsitonin
ve SOFA ile ilişkili bulunmuş. Valenta J. Intensive Care Med. 2011;37:808-815.

22. Selenyum

23. Antioksidanlar ve ICU
Manzaranes. Curr Opin Nutr Metab Care 2013,16:719-725

25. Antioksidanlar için öneriler
• Antioksidanlar kritik hastalarda
kullanılabilir.
• Selenyum yüksek dozda verilmelidir.

26. Glutamin
Nonesansiyel ama streste esansiyel
• Hızlı çoğalan hücrelerin (enterosit, kolonosit,
immün sistem ) en önemli yakıtı
• Pek çok maddenin sentezinde yer alır:
– diğer amino asitler
– glutation
– DNA, RNA
• Vücudun major nitrojen taşıyıcısı
• Doz:0.5 g/kg/gün (minimal doz, farmakolojik
etki için)

27. • 1997-2013 yılları arası
• Randomize kontrollü, ozelliklle PN glutamin
alan hastalar
• 26 çalışma, 2484 hasta

31. Bu çalışmaların özellikleri
Çalışmaların çoğu (%85) parenteral nutrisyon ile beslenen
hastalar
• Glutamin nutrisyon destegine suplement olarak katılmiş-farmakonutrisyon
olarak degil
• Glutamin desteği verilen hastalara geç PN baslanmis (EN
kontrendike veya EN ile yeterli kalori verilememiş)
• Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar dışlanmış.
• Glutamin düşük doz verilmiş (0.3-0.5 g/kg/gün)
• Kombine EN+ PN glutamin verilmemiş

32. Genel mortalite
P=p0p.1

33. Hastane mortalitesi
P=0.008

34. Enfeksiyoz komplikasyonlar
P=0.09

35. Ventilator ilişkili pnömoni
P=0.09

36. Yoğun bakımda kalış süresi
P=0.09

37. Hastanede kalış süresi
P=0.02

38. REDOX çalışması
• RCT,
• 40 ICU USA, Canada ve Europe,
• 1223 critically ill patients,
• Primer outcome: 28-day mortality
• EN+PN
Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.

39. Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.

41. Multiorgan yetmezliği
(bobrek yetmezligi)
 glutamin ve antioksidan
alanlarda mortalite yüksek

42. MetaPlus Çalışması
JAMA. 2014;312(5):514-524

43. MetaPlus Çalışması-Hasta ozellikleri
JAMA. 2014;312(5):514-
524

44. Enfeksiyon oranları

45. Klinik sonuçlar
Medikal yogun
bakim: 6 aylik
mortalite IMHP:
%54
HP:%35
p=0.04
JAMA. 2014;312(5):514-
524

46. MetaPlus Çalışması-Sonuç

47. Glutamin öneriler
 Yüksek APACHE II ve SOFA skoru
 Multiorgan yetmezliği (böbrek-KC)
 PN ve/veya EN olarak (yüksek dozda
>0.5 gr/kg/gün)
kullanılması önerilmemektedir.

48. Farmakonütrientlerin birbiri ile etkileşimi
Glutamin/arjinin
iiNNOOSS AArrggiinnaassee
Dupertius, Meguid and Pichard. Current Opinion in Clinical Nutrition
and Metabolic Care 2009, 12:398-403

49. OTOFAJİ