Weaning

1. Dr.Aydın Çiledağ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD

2. Weaning-algoritma
Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17

3. Weaning
 Basit weaning (İlk spontan solunum denemesi sonrası
ekstübasyon) (%60-70)
 Zor weaning (İlk spontan solunum denemesinden sonra
7 gün içinde ekstübasyon)
 Uzamış weaning (En az 3 denemenin başarısız olduğu
veya 7 günü geçen hastalar)
Boles JM, et al. TASK FORCE Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29:1033–56

4. Uzamış weaning
 Spesifik epidemiyolojik veri yok
 Dahili YBÜ hastaların %10-20’si
 Tüm harcamaların > %50’si
Cohen IL, et al. New Horizons 1994; 2:283–0
Seneff MG, et al. Chest 1996; 110: 469–79
Kurek CJ, et al. Crit Care Med 1997; 25: 983–8

5. Tonnelier A, et al. Respir Care 2011;56:583–90

6. Pu L, et al. J Crit Care 2015;30:862.e7-13.

7. Uzamış weaning
 1988-2013 yılları arasında, >14 gün MV, 124 çalışma,
meta-analiz
 %50’sinde weaning (+)
 Taburculuk: %19
 1 yıllık mortalite %50
Damuth E, Lancet Respir Med 2015;3:544-53

8. Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi

9. Weaning başarısız
grupta ;
Rezistans, Elastans, ve
PEEPi anlamlı olarak
daha yüksek
Jubran An, et al. Am J Respir Crit
Care Med 1997;155:906–15

10. Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-
Kardiyovasküler patoloji
 Pozitif basınçlı ventilasyon’dan spontan solunuma
geçiş;
Venöz dönüşte artış
Ön yük ve ard yükte artış
Myokardın oksijen ihtiyacında artış

11. Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-
Nöromusküler Patoloji
 Solunum kontrol bozukluğu (sedatif/hipnotik
kullanımı, metabolik alkaloz, elektrolit bozuklukları)
T insp: ↓, frekans:↑, tidal volüm ↓  hiperkapni
 Periferik nöromusküler patoloji
En sık: kritik hastalık nöromusküler patolojileri
Hastalık ağırlığı, sistemik inflamasyon, multipl organ
disfonksiyonu, kortikosteroid kullanımı, nöromusküler
kullanımı, hiperglisemi ve uzamış YBÜ yatışı, MV süresi ile
ilişkili

12. Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-
Psikolojik Faktörler
 YBÜ hastalarının %22-80’sinde deliryum
Risk faktörleri: Psikoaktif ilaç kulanımı, ağrı, uzamış
immobilizasyon, hipoksemi, anemi, sepsis, uzamış MV ve
YBÜ yatış süresi
 Psottravmatik stres bozukluğu
 Anksiyete ve depresyon

13. Zor Weaning Yönetimi
 Altta yatan hastalık tam düzelmemiş  optimal
tedavisi
 Ventilatör ayarlarının optimizasyonu
 Weaning başarısızlığı patofizyolojisindeki faktörlerin
gözden geçirilmesi ve uygun tedavisi
 Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite

14. Ventilatör Ayarlarının Optimizasyonu
 PEEPi  ventilatör tetiklemesinde problem
 Akım, volüm ve hava yolu basınç eğrilerinin
değerlendirilmesi  hasta-ventilatör asenkronisi
 Hasta-ventilatör asenkronisinde yeni modlar ???
Spahija J, et al. Crit Care Med 2010;38:518–26
Piquilloud L, et al. Intensive Care Med 2011;37:263–71

15. Kardiyovasküler sistem patolojilerinin
tedavisi
 Kardiyovasküler disfonksiyon, bilinen veya daha
önceden tanı almamış olan kalp hastalıklarında
weaning başarısızlığına neden olabilir
 Yatak başı EKO ile sistolik ve diastolik disfonksiyon?
 Hipervolemi tedavisi

16. Kardiyovasküler sistem patolojilerinin
tedavisi
 304 hasta, RKÇ
 Sıvı tedavisi : BNP temelli vs genel değerlendirme
 BNP grubunda furosemid ve asetazolamid daha yüksek
dozlarda uygulanmış
 BNP grubunda ekstübasyon süresi anlamlı olarak daha kısa
Mekontso Dessap A, et al. Am J Respir Crit Care Med2012;186(:1256–63

17. Kardiyovasküler sistem patolojilerinin
tedavisi
 100 hasta
 32 hastada spontan solunum denemesi başarısız
(12 hastada KKY, 20 hastada solunum yetmezliğine bağlı)
 KKY’ne bağlı başarısız grupta;
Weaning öncesi BNP ve NT-proBNP anlamlı olarak daha yüksek
Spontan solunum denemesi sırasında anlamlı artış (+)
Zapata L, et al. Intensive Care Med 2011;37:477–85
 Diyastolik kalp yetmezliğinde Ekokardiografik indeksler (E/A, E/Ea)
Papanikolaou J, et al. Intensive Care Med 2011; 37:1976–85
Soummer A, et al. Crit Care Med 2012; 40:2064–72

18. Kardiyovasküler sistem patolojilerinin
tedavisi
 Zor weaning grupta
3 farklı spontan solunum denemesinin karşılaştırıldığı çalışma
T-tüp, PSV, PSV+PEEP (PS: 7 cmH2O, PEEP: 5 cmH2O)
 T-tüp grubunda solunum eforu daha yüksek
 PSV’ye PEEP ilavesi solunum eforu ve kapiler pulmoner basınçta ↓
 PEEP kullanımı latent kardiyak disfonksiyonu maskeleyebilir
Cabello B, et al. Intensive CareMed 2010; 36:1171–1179

19. Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite
 Kritik hastalık, MV ve immobilizasyon  Kas atrofisi, güç kaybı
YBÜ’de kazanılmış güçsüzlük (polinöropati, myopati) (%25-100)
 Solunum kas ve ekstremite kas güçsüzlüğü  weaning
başarısızlık riski ↑
 Erken (MV başlangıcından 1-2 gün sonra) fiziksel rehabilitasyon
yararlı, güvenli
 Rehabilitasyon: yatak egzersizleri (aktif/pasif), yatak dışında
oturma, yürüme.....

20. Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite
 <72 saat MV altında olan 104 hasta, RKT
 Erken egzersiz ve mobilizasyon vs rutin fiziksel
tedavi yok
 Egzersiz uygulanan grupta MV süresi (3.4 vs 6.1) daha
kısa ve taburculuk oranı daha yüksek (%59 vs %35)
Schweickert WD, et al. Lancet 2009;373(9678):1874–82

21. Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite
 1110 hasta
 Egzersiz aktiviteleri;
*Yürüme (%24)
*Yatak içinde egzersiz (%21)
*Yatakta oturma (%19)
*Yatak içinde bisiklet sürme (%14)
*Yataktan koltuğa transfer (%10)
 Komplikasyonlar: Aritmi (%0.2), HT (%0.2), Hipotansiyon
(%0.1)
YBÜ’de rehabilitasyon-egzersiz güvenli
Sricharoenchai T, et al. J Crit Care 2014;29:395—400.

22. Solunum kas eğitimi
 Kontrollü modun 6. saatinde bile ventilatöre bağlı
diyafram disfonksiyonu gelişebilmekte
 >1 ay süre ile MV tedavisi altında ve weaning
yapılamayan 69 hasta, RKT
 Haftada 5 gün süre ile inspiratuvar kas gücü eğitimi
Martin AD, et al. Crit Care 2011;15:R84

23. Solunum kas eğitimi
Kontrol gruba göre
Weaning daha fazla
(%71 vs %47)

24. Psikolojik Destek-Tedavi
 Deliryum, depresyon, anksiyete, posttravmatik stres
bozukluğu yönünden yakın takip
 Depresyonun agresif tedavisi  weaning ↑
Johnson CJ, et al. J Psychosom Res 1995;39:63–8
Rothenhäusler HB, et al. J ClinPsychiatry 2000;61:750-5
 Müzik tedavisi
Hunter BC, et al. J Music Ther 2010;47(3):198–219

25. Weaning
Protokol vs protokolsüz ayırma
 RKT; 155 hasta protokol ile
ayırma , 145 hasta protokolsüz
 Protokol;
-Weaning’e hazırlık için günlük
değerlendirme
-f/Vt ≤ 105 ise 1 saatlik spontan
solunum denemesi (PSV: 7
cmH2O, CPAP: 5 cmH2O)
Krishnan JA, et al. Am J Respir Crit Care Med
2004;169:673–8

26. Weaning
Protokol vs protokolsüz ayırma
 İki grup arasında ;
*Mekanik ventilasyon süresi
*YBÜ ve hastane mortalitesi
*YBÜ yatış süresi
*Reentübasyon oranı
Fark yok

27. Weaning
Protokol vs protokolsüz ayırma
 17 çalışma, 2434 hasta, meta-analiz
 Protokol grubunda ;
MV süresinde, Weaning süresinde ve YBÜ yatış süresinde
anlamlı azalma (+)
Blackwood B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 6;11:CD006904.

28. Bilgisayar-Destekli Weaning
(Otomatize Weaning Sistemleri)
 Modifiye ventilatörler ;
f, VT, ve end-tidal CO2 ölçerek
Bu parametrelere göre PS değiştirir
Daha önce belirlenen PS değerine ulaşıldığında weaning
çalışması
Hasta tolere ederse ekranda ventilatörden ayırma önerisi

29. Bilgisayar-Destekli Weaning
(Otomatize Weaning Sistemleri)
 1o RKÇ, 654 hasta
 Otomatize weaning strateji vs non-otomatize weaning st.
 Otomatize weaning strateji grubunda weaning süresi ve
YBÜ yatış süresi anlamlı olarak daha kısa
Burns K, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD008638.

30. Bilgisayar-Destekli Weaning
(Otomatize Weaning Sistemleri)
 21 çalışma (19 erişkin, 2 pediatrik), 1676 hasta
 Otomatize weaning strateji grubunda weaning süresi;
Dahili YB popülasyonunda ve Smartcare/PS™ sistemi
kullanılanlarda anlamlı olarak daha kısa
(cerrahi YBÜ hastalarında ve diğer sistemde fark yok)
Mortalite, hastane yatış süresi ve reentübasyon oranında fark
yok
Rose L, Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD009235

31. Otomatik tüp kompansasyonu
 Endotrakeal tüp, spontan solunum denemesi sırasında
inspiratuvar dirence neden olur
 Düşük basınçta PS (5-8 cmH2O)
 Ancak bu direncin kompensasyonu için gerekli kesin
basınç düzeyi???
 Otomatik tüp kompensasyonu

32. Otomatik tüp kompansasyonu
Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17

33. Diğer modlar
 Mandatory Minute Ventilation
(MMV)
 Adaptive support ventilation
(ASV)
 Amplified spontaneous pattern
(ASP)
 Proportional assisted
ventilation (PAV)
 Neurally adjusted ventilation
assist (NAVA)
Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17 Rose L. Intensive Crit Care Nurs. 2015 ;31:189-95

34. Weaning
Rose L. Intensive Crit Care Nurs. 2015;31:189-95

35. Weaning
 Spontan solunum denemesi başarılı  Ekstübasyon
 Ekstübasyon sonrası ilk saatler içinde yakın takip
 Hastaların %10-20’sinde post ekstübasyon döneminde
solunum sıkıntısı
 Reentübasyon ihtiyacı olanlarda mortalite,
ekstübasyonu tolere edenlerin 6 katı

36. Post-ekstübasyon Patolojiler
 Post-ekstübasyon üst hava yolu obstrüksiyonu (laringeal
ödem, trakeal stenoz)
 Ekstübasyon yetmezliğinin %10-30’unun nedeni
 Cuff-kaçak testi ???
*Travmatik entübasyon, uzamış entübasyon (> 7 gün), Baş ve boyun
cerrahisi olan veya travmalı hastalar, önceki ekstübasyonda stridor
*<110 ml kaçak post-ekstübasyon stridor ile ilişkili
*Profilaktik kortikosteriod???
Francois B, et al. Lancet. 2007;369:1083–9.
Lee CH, et al. Crit Care. 2007; 11:R72.

37. Post-ekstübasyon Patolojiler
 Çok merkezli çalışma, 761 hasta, RKÇ
 Ekstübasyon öncesi metil prednisolon vs plasebo
 Ekstübasyondan 12 saat önce ve her 4 saatte bir 20 mg metil
prednisolon
 Metil prednisolon grubunda larengeal ödem (%3 vs %22),
reentübasyon (%4 vs %8) anlamlı olarak daha ↓
Francois B, et al. Lancet 2007; 369:1083–9

38. Post-ekstübasyon Patolojiler
 Solunum yetmezliği
 Kalp yetmezliği
 Aspirasyon veya aşırı sekresyon
 Ensefalopati
 Yeni gelişimli sepsis

39. Ekstübasyon Başarısızlığı
 İlk 48-72 saat içinde reentübasyon
 Risk faktörleri;
*Kalp yetmezliği
*Nörolojik disfonksiyon, deliryum
*Yaş > 65
*Birden fazla başarısız weaning
*Birden fazla komorbidite
*Ekstübasyon sonrası PaCO2 >45 mmHg
*Zayıf öksürük
*Bol sekresyon

40. Postekstübasyon NIMV?
 Weaning
 Ekstübasyon sonrası profilaktik
 Postekstübasyon solunum yetmezliğinde terapötik

41. Postekstübasyon NIMV?
 Postekstübasyon dönemde NIMV, 4 çalışma, meta-analiz
 Profilaktik NIMV  Yükseki riskli grupta reentübasyon oranını ↓
Agarwal R, et al. Respir Care 2007;52:1472-9

42. Trakeostomi
 Daha konforlu, daha iyi sekresyon kontrolü, daha iyi
glottik fonksiyon ve düşük aspirasyon riski
Sedatif doz ihtiyacı, anatomik ölü boşluk, hava yolu
direnci, solunum işi, tüp tıkanma riski ↓
 Optimal zaman???
 Erken (≤10 gün) vs geç (>10 gün) ???  MV ve YBÜ
süresini kısaltabilir

43. Trakeostomi
 4 RKT, 673 hasta, meta-analiz
 Erken vs geç trakeostomi
 İki grup arasında mortalite bakımından fark yok
Gomes Silva BN, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD007271

44. Trakeostomi
Durbin CG Jr,et al. Respir Care 2010;55(1):76-87.

45. Weaning
 Özel weaning üniteleri
-Hastaların %34-60’ında başarılı weaning
-Weaning ünitesi vs YBÜ mortalitesi benzer
-Maliyet ↓
 Evde MV

46. Teşekkür ederim