Salon a 18 kasim 2011 13.30 13.50 turgay çelikel

2. Yoğun Bakımda Tıbbi Hatalar
SSoorruunnuunn BBooyyuuttuu
PPrrooff.. DDrr.. TTuurrggaayy ÇÇeelliikkeell
Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD
Marmara Üniversitesi Hastanesi

3. ● 63 yaşında erkek hasta KOAH nedeni ile 10 yıl
önce başarılı bir volume azaltma cerrahisi
geçiyor
● Yavaş yavaş eski sıkıntılı durumuna dönmesi
nedeni ile aynı cerrahiyi tekrar istiyor
● Anestezi indüksiyonu esnasında çift lümenli tüp
junior bir doktor tarafından yerleştirilmeye
çalışılırken kardiak arrest gelişiyor
● Hasta dönüyor ancak ciddi hipoksik beyin
zedelenmesi gelişiyor

4. 5 ay dahili yoğun bakım ünitesinde
ventilatöre bağlı takip ediliyor
sonra exitus
Yattığı süre içinde hasta ile iletişim
çok zayıf bir şekilde kurulabiliyor
Hizmet İlaç
Genel Maddi Toplam 80.335,53 49.568,91

5. To Err Is Human
Building a Safer Health System
Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and
Molla S. Donaldson, Editors
Committee on Quality of Health Care in
America
INSTITUTE OF MEDICINE

7. ● ABD’de her yıl 44 000 – 98 000 kişi tıbbi
hatalar nedeni ile ölüyor ( 2 çalışma
yaklaşık)
Düşük tahmin > trafik kazası, meme ca,
AIDS ölümleri
● Maddi bedel: 17 milyar- 29 milyar $
● Hata sonucu oluşan ilave bakımın masrafı
● Gelir kaybı, disabilite, evde verimlilik kaybolması
● Sağlık sistemine güvenin kaybolması
● Hastalar ve sağlık personelinin azalmış tatmini

8. ● 2006 da 3000 hastanede 18 aylik
surede 124 000 ölümün önlendiği
söyleniyor

9. ● Yoğun bakım yüksek riskli hastaların toplandığı
yer
● Çok sayıda sağlık profesyonelinin hızlı
kompleks girişiminin komplike bir çevrede
yapıldığı yer
● Genel servisin en az 2 misli de ilaç kullanımı
var
● Tedavileriyle ilgili hastanın bilgi katkısı kısıtlı
● İlave zedelenmeyi tolere etme limitleri kısıtlı

10. HATA BEDELİ
● Hastaların ödediği:
● Fiziksel ve psikolojik örselenme
● Sağlık profesyonellerinin ödediği:
Moral kaybı, mümkün olan en iyi tedaviyi
verememenin verdiği eziklik (frustration)
● Toplum
● Çalışan verimliliği azalıyor
● Çocukların okula daha az gitmesi
● Toplum sağlık durumunun daha düşük seviyede
olması

11. Hata Tipleri
Tanısal
Tanıda hata veya gecikme
Endike testlerin uygulanmaması
Geçerlliliği kalmamış testlerin ve tedavilerin
uygulanması
Monitorizasyon veya test sonuçlarına tepki
vermemek

12. Hata Tipleri
Tedavi
Operasyon, prosedür veya test performansı
esnasında hata
Tedaviyi verirken oluşan hata
İlacı kullanma metodunda veya dozunda hata
Tedavi uygulanmasında veya anormal test
sonucuna tepki vermede önlenebilir gecikme
Uygunsuz (indikasyonsuz) bakım

13. Hata Tipleri
Önleyici
Profilaktik tedavi verilmemesi
Yetersiz monitorizasyon veya takip veya tedavi
Diğer
Komünikasyon yetersizliği
Ekipman başarısızlığı
Diğer sistem yetersizlikleri

14. TTIIBBBBİİ HHAATTAA ((mmeeddiiccaall eerrrroorr))::
Yapılmak istenen işlemin planlandığı gibi
yapılamaması veya bir amaca ulaşmak için yanlış
plan kullanılması
CCİİDDDDİİ TTIIBBBBİİ HHAATTAA
– Zarar (veya zedelenme) yapan tıbbi hata veya ciddi
zarar verme potansiyeli. Önlenebilir yan etkiler,
müdahele edilmiş ciddi hatalar ve müdahele
edilmemiş ciddi hatalar.
• Önlenemez istenmeyen olaylar ve basit hatalar bu gruba
girmez.

15. MÜDAHALE EDİLMİŞ CİDDİ HATA:
● Hastaya ulaşmadan yakalanmış ciddi hata
MMÜÜDDAAHHAALLEE EEDDİİLLMMEEMMİİŞŞ CCİİDDDDİİ HHAATTAA::
● Yakalanmamış ciddi tıbbi hata, hastaya ulaşır
ancak şans eseri veya hastanın reservleri yeterli
olduğundan klinik belirgin zarar vermez

16. ● İİSSTTEENNMMİİYYEENN OOLLAAYY ((aaddvveerrssee eevveenntt))
● Tıbbi tedavi sonrası oluşan her hangi bir
zedelenme. (antibiotik döküntüsü, sc heparin kaza
ile kesilmesi sonrası oluşan DVT, santral venöz
katater takılması sonrası oluşan Vent taşikardi)
– ÖÖNNLLEENNEEMMEEZZ İİSSTTEENNMMİİYYEENN OOLLAAYY
● Tıbbi tedavi uygun olmasına rağmen
– ÖÖNNLLEENNEEBBİİLLİİRR İİSSTTEENNMMİİYYEENN OOLLAAYY
● Tedavi esnasında müdahale edilmemiş ciddi hataya bağlı
zedelenme

17. Tıbbi Hatalarda Düşük Raporlama
● Hataların açık tanımlamasının olmaması
● Ceza korkusu
● Ünitede hasta güvenliğine yeterli önem
verilmemesi nedeni ile oluşan yetersiz
motivasyon
● Tıbbi hataların sonuçları konusunda feedback
olmaması

18. ● Yoğun bakımda tıbbi hata veya adverse event
(% 6.9-56.2)
● 89.3 olay/1000 hasta günü (Kollef Crit Care Med
2004)
● % 15 Graf J, Acta Anasth Scand 2005
● % 31 Giraud, Crit Care Med 1993

19. CCRRIITTIICCAALL CCAARREE SSAAFFEETTYY SSTTUUDDYY
RRootthhsscchhiilldd CCrriitt CCaarree MMeedd 22000055
● Harvard Work Hours and Health Study (Haz
2002-Tem 2003)İntern uykusuzluk çalışmasının
parçası
● 720 yataklı 3. basamak bir akademik
hastanenin dahili YBU ve koroner BU
● 10’ ar yataklı, kapalı yoğun bakım uzmanı
sistemi
● 7 am- 7 pm yoğun bakımcı ünitede, acil
durumlarda da geliyor
● Direk sürekli observasyon modeli

20. CCRRIITTIICCAALL CCAARREE SSAAFFEETTYY SSTTUUDDYY
Dahili Yoğun Bakım Koroner Bakım Unitesi
İzlenen hasta sayısı 198 193
İzlenen hasta gün 821 669
Medyan kalış süresi 3.5(7.6) 2(3.3)
Apache II 19.9(0.7) 16.5(0.6)
Yoğun bakım mortalite n (%) 36 (%17) 18 (%9)

21. OOllaayy SSııkkllıığğıı vvee OOrraannllaarrıı
No (1000 hasta günü için rate)
Olay Dahili YBU Koroner BU Hepsi p
İstenmeyen olay (AE)
Önlenebilir 34 (41.4) 20 (29.9) 54 (36.2) .19
Önlenemez 37 (45.1) 29 (43.3) 66 (44.3) .55
Herikisi 71 (86.5) 49 (73.2) 120 (80.5) .13
Zarar vermemiş ciddi
hata
Müdahale edilmiş 65 (79.2) 68 (101.6) 133 (89.3) .23
Müdahale edilmemiş 53 (64.6) 37 (55.3) 90 (60.4) .57
Herikisi 118 (143.7) 105 (157.0) 223 (149.7) .6

22. Hataların Önem Sınıflandırması
İstenmiyen olay (AE), n (%) Zedelenme Yapmamış Ciddi Hata, n (%)
Olay
ciddiliği
Önlenebilir Önlenemez Hepsi Müdahale
edilmiş
Müdahale
edilmemiş
Hepsi
Önemli 19(35) 30(46) 49(41) 57(43) 44(49) 101(45)
Ciddi 28(52) 27(41) 55(46) 57(43) 41(46) 98(44)
Yaşamı
5(9) 9(14) 14(12) 19(14) 5(6) 24(11)
tehtid edici
Ölümcül 2(4) 0(0) 2(2) NA NA NA
Total 54 66 120 133 90 223

23. No. (%)
Klinik Aktivite Önlenebilir
İstenmiyen
Olay
n=54
Müdahale Edilmiş
ve Edilmemiş Ciddi
Hatalar
n=223
Bütün Ciddi
Tıbbi Hatalar
n=227
Önleme ve tanısal hatalar
Önlem almama veya protokol takip
etmeme sonucu oluşan kazalar
İlaçlarla ilgili
Prematür kendini ekstübe etmesi
8 (14.8)
4
3
22 (9.9)
9
0
30 (10.8)
13
3
Tanıda önlenebilir gecikme 3 (5.6) 10 (4.5) 13 (4.7)
İndikasyonu olan testleri kullanmama veya
0 (0) 10 (4.5) 10 (3.6)
test sonucuna tepki vermemek
Yetersiz hasta değerlendirilmesi 1 (1.9) 7 (3.1) 8 (2.9)
Diğer önleme veya tanısal hata 1 (1.9) 5 (2.2) 6 (2.2)
Total 13 (24.1) 54 (24.2) 67 (24.2)

24. No. (%)
Klinik Aktivite Önlenebilir
İstenmiyen Olay
n=54
Müdahale Edilmiş
ve Edilmemiş
Ciddi Hatalar
n=223
Bütün Ciddi Tıbbi
Hatalar
n=227
Tedavi ve prosedür hataları
İstem ve uygulama esnasında
medikasyon hatası
13 (24.1) 157 (70.4) 170 (61.4)
Yanlış doz 7 55 62
Çift istem 0 21 21
Yanlış ilaç 0 15 15
İlaç istemini sonlandırmama 1 13 14
Yanlış hız veya sıklık 0 12 12
Yanlış yol (IV vs oral) 0 8 8
Verilmemiş ilaç 1 7 8
Yanlış hasta 0 8 8
İstem ve uygulama esnasında
4 18 22
diğer hatalar

25. SONUÇ
Yoğun bakım ortamı en ağır
hastalara yaşam kurtarıcı
bakım sağlar ancak yoğun
bakım aynı zamanda
istenmiyen olaylar ve ciddi
hatalar için önemli risklerler
taşır

26. İntern Uyku Çalışması
NEJM 2004
•Klasik shift vs kısıtlı çalışma saatleri
•Ciddi tıbbi hata klasik shiftte % 35 daha fazla
•Ciddi tanısal hata .6 misli aha fazla

27. ● Yoğun bakımda , ortalama,hasta başına günde
1.7 hata oluyor
● Hastaların tamama yakınında yoğun bakım
yatış süresince potensiyel yaşamı tehtid edici
hata oluşuyor
● Ciddi tıbbi hataların % 78’i medikasyon
hatalarına bağlı
Donchin Y, Crit Care Med 1995

28. Medikasyon Hataları
1 yoğun bakım hastasına tek doz ilaç vermek 80-
200 basamağın doğru yapılmasını gerektiriyor
● Reçete etme (% 17)
● Hemşire ve eczacı hataların % 70’ine müdahale
ediyor
● Transcription (% 11)
● El yazısı, kısaltmalar, (mg yerine mcg)
● Hazırlama (% 14)
● Hemşirelerin hazırladığı solusyonların >% 70’i kabul
edilir standarların dışında
● % 6’sında 2 misliden fazla konsantrasyon hatası var

29. Medikasyon Hataları
● Dağıtma
● Verme (% 53)
● Tek hemşire veriyor
● Sistem çek az

30. Selected Medical Errors in the Intensive Care Unit
Results of the IATROREF Study: Parts I and II
Paris, Garrouste-Ortegas AJRCCM 2010
● Gözlemsel, çok merkezli prospektif kohort
● 6 gün 70 ICU, Mart 2006
● 1369 hastada 1192 ME tıbbi hata rapor ediliyor
● % 26 hastada en az 1 hata (2.1/1000 hasta-gün)En
sık insülin uygulama hatası (186/1000 gün insülin
tedavisi)
● 183/1192 tıbbi hatada (% 15) klinik sonuçları oluşuyor
(adverse event)
● 2 veya daha fazla adverse event ICU mortalitesi ile
bağımsız ilişkili (odds ratio, 3.09; p=0.039)

31. Selected Medical Errors in the Intensive Care Unit
Results of the IATROREF Study: Parts I and II
TIBBİ HATA Tıbbi Hata Sayısı TH/1000 gün
Entübasyon esnasında aspirasyonun çalışmaması 2 0.6
Laringoskop çalışmaması 0 0
Yanlış hastaya ilaç verilmesi 23 4.1
Antikuagulan verilme hatası 23 5.3
Antikuagulan reçete edilme hatası 36 8.3
Vasoaktif ilaç verilme hatası 29 21
İnsülin verme hatası 630 186
Santral venöz kataterin istenmeden çekilmesi 9 2.6
Kaza ile hastanın ekstübe olması 14 4.3
Kendini ekstübe etmesi 21 6.5
Semirecumbent pozisyona getirmeme 121 37.5
Entubasyon tüp balonunun aşırı şişirilmesi 261 81
CVP kataterine bağlı pnömotoraks 7 2
Düşme 6 1.1
Geç cerrahi tedavi 10 1.8

32. Selected Medical Errors in the Intensive Care Unit
Results of the IATROREF Study: Parts I and II
TIBBİ HATALARIN MORTALİTEYE ETKİSİ
Yaşıyan Ölen OR
Tıbbi hata sayısı 0.65
Klinik sonuçları olan tıbbi hata sayısı
0
> 2
940
16 19
3.09
0.039
Klinik sonuçu olmayan tıbbi hatalar 0.57
En az bir kaza ekstubasyonu 0.93
En az bir entubasyon balon aşırı şişimi 0.98
En az bir semirecumbant pozisyon 0.89
En az bir insulin verilme hatası 1.27 0.31
En az bir antikuagulasyon hatası 0.73 0.55

33. Yoğun Bakımda Medikasyon Hataları İçin
Potansiyel Risk Faktörleri
● Hastalar
● Hastalık ağırlığı
– Herhangi bir organ yetmezliği (OR 1.13 (1-1.29)
– Yüksek yoğunluklu bakım (OR 1.62) (1.18-2.22)
● Her zamanki ilaç listesinin olmaması
– (YB hastalarının % 94’ünde orderlar eski dosyalar
incelendikten sonra değiştiriliyor)
● Sedasyon ve mekanik ventilasyon gereksinimi
● Yaş (yüksek veya düşük)
Camire E, CMAJ, 2009

34. Yoğun Bakımda Medikasyon Hataları İçin
Potansiyel Risk Faktörleri
● Tedavi vericiler
● Deneyimsizlik
● İlaç konusunda bilgili olmamak
● Psikolojik durum
● Uyku eksikliği
● İlaçlar (medikasyon hatalarının %’si)
● Kardiovasküler medikasyonlar (%24-33)
● Sedatif ve analjezikler (% 26)
● Antikuagulanlar (% 11-20)
● Anti-infektif (% 13) Camire E, CMAJ, 2009

35. Yoğun Bakımda Medikasyon Hataları İçin
Potansiyel Risk Faktörleri
● Yoğun bakım ortamı
● İlaç sayısı (ortalama AE öncesi 15 ilaç alınıyor)
● İlaç ve dozlarının sık değişimi
● Yoğun bakım tipi (dahili YB (% 13) > cerrahi YB(% 6))
● Hızlı medikal bakım
● Müdahale acil, intervansiyonlar hayat kurtarıcı
● Çok sayıda kompleks müdahaleler
● Geçici medikasyon başlanması ve komünikasyon yokluğu
● Yeni teknoloji ve tedavilerin kullanılması
● Tanınmış faydalı tedavilerin başlanmasının geciktirilmesi
Camire E, CMAJ, 2009

36. Yoğun Bakımda Medikasyon Hataları İçin
Potansiyel Risk Faktörleri
● Organizasyon
● Hasta-hemşire oranı (1-3-2.0 üzeri risk artıyor)
● Personelin sık değişmesi, sık doktor devri
● Zor çalışma koşulları
● Yetersiz süpervizyon
● Erken ve gece YB’dan taburcu etme
Camire E, CMAJ, 2009

37. Bilgisayarda İstem Yazımı
● 22 yataklı karışık YBU.Bilgisayar sistemine
geçiş sonrası Hatalı istem % 6.7 den % 4.8’e
düşüyor (p< 0.04)
● 2 cerrahi YBU karşılaştırması:
● Bilgisayararlı istem % 3.4 hata
● Kağıt bazlı item % 27, p< 0.001

38. YBU Farmasist Katkısı
(PharmD)
● Dahili YBU farmasist öncesi ve sonrası;
● AE 10.4/1000 hasta-gün den 3.5/1000 hasta güne
düşüyor (p < 0.001)
● 9 aylık çalışma süresince farmasist önerilerinin %
99’u sorumlu uzman tarafından kabul ediliyor
● SCCM rehberi farmasist’in visitlere ekibin parçası
olarak düzenli katılmasını öneriyor
Leape LL, Jama 1999

39. ● Taburculuk – eski ilaçlar karşılaştırılması (14
yataklı cerrahi YBU haftada 14 hatayı önlüyor)
Medication reconciliation

40. Sentinel Events Evaluation Study (SEE1)
Valentin A, Int Care Med 2006
•24 saat gözlemsel, 205 yoğun bakımş, 31 ülke
•1913 hastada 584 olay var
• Medikasyon 136 hasta
• Tüp, dren çıkması 158 hasta
• Cihaz bozulması 112
• Hava yolu 47
• Alarm uygunsuz kapanması 17
•Organ yetmezliği ve bakımın yoğunluğu riski
arttırıyor

41. SEE 2
Valentin, BMJ 2009
•113 yoğun bakım, 1328 hasta
•Yapılandırlmış anket
•861 hata var, 74.5/100 hasta günü
•12 hasta ölüyor veya ağır hasarlı (0.9 %)