Gebelikte Tromboz ve Trombofilaksi

1. Gebelikte Tromboz ve
Tromboproflaksi
Dr Şahika Zeynep Akı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Bilim Dalı

2. Gebelikte Ölüm Nedenleri
Roos- Hesselink JW Heart 2009

3. Gebelikte Tromboembolik Olay
Epidemiyoloji
• Tromboembolik olay
– Derin venöz tromboz (DVT) % 75- 80
– Pulmoner emboli (PE)
– Serebral ven trombozu (SVT)
• Gebelikte TEH sıklığı
– 5- 12 / 10000 gebelik
– 3- 7 / 10000 puerperium
• Benzer yaş dağılımına sahip gebe olmayan kadın ile
karşılaştırıldığında
– 4- 5 kat artış
Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012
James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

4. Gebelik Yaşına Göre VTE Sıklık Dağılımı
Simpson EL, Br J Obstet Gynaecol, 2001; 108: 56

5. Gebelik Dönemine Göre
Tromboembolik Olay Sıklığı
Jacobsen AF, Best Pract Res Clin Haematol 2012
DoğumHafta
Pulmoner
emboli sık

6. Gebelikte Derin Ven Trombozu
• Genellikle proksimal yerleşimli
• Sol alt ekstremite yerleşimli
• Massif

7. Gebelikte Tromboz Riski Yaratan
Fizyolojik Değişiklikler
• Venöz staz
– Venöz distansiyonda artış
– Venöz akımda azalma
– Uterusun mekanik baskısı
– Harekette azalma
• Protrombotik durum
– Trombin oluşumunda artış
– Prokoagülan faktör
düzeylerinde artış
• Faktör VII, VIII, X, fibrinojen,
von Willebrand faktör
– Antikoagülan protein S
düzeyinde azalma
– Edinsel aktive protein C
direnci
– Fibrinoliziste azalma

8. Gebelikte Tromboz Riski Yaratan
Klinik Risk Faktörleri
• Yaş > 35
• VTE öyküsü
• Obezite (BMI > 30 kg/m2)
• Sigara
• Herediter trombofili
• Edinsel trombofili
• İmmobilite (≥ 1 hafta)
• Konjestif kalp yetmezliği
• Hipertansiyon
• Malignite
• SLE
• Gebelik ilişkili
– Sezeryan
– Preeklempsi
– Eklempsi
• Postpartum
– Postpartum şiddetli kanama
– Ağır infeksiyon
Major risk faktörleri
Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S

9. Gebelikte VTE Risk Faktörleri
Risk Faktörü Odds Oranı
Mevcut risk faktörler
VTE öyküsünün olması
Obezite (BKİ > 30)
Yaş > 35
Parite
Sigara
Kalp hastalığı
SLE
24.8
2.65- 5.3
1.3
1.5- 4.03
2.7
5.4- 7.1
8.7
Yeni gelişen veya geçici
Reprodüktif tedavi
Hiperemezis
Preeklempsi
İmmobilite
4.3
2.5
2.9- 5.8
7.7- 10.3
Postpartum
Sezeryan
Masif kanama
İnfeksiyon
3.6
9
4.1
Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012

10. Kalıtsal Trombofili VTE Riski
Trombofili Odds Oranı
Faktör V Leiden- Homozigot 34.4
Faktör V Leiden- Heterozigot 8.32
Protrombin gen mutasyonu- Homozigot 26.36
Protrombin gen mutasyonu- Heterozigot 6.80
Protein C eksikliği 4.76
Protein S eksikliği 2.19
Antitrombin eksikliği 4.76
James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

11. Gebelikte DVT- Tanısal Yöntemler
• Klinik bulgular
– Ekstremitede ağrı ve şişlik
– Bacak çapında ≥ 2 cm artış
• D- dimer
– Gebelikte ayırıcı tanı sağlamıyor
• Kompresyon USG
• Manyetik rezonans venografi

12. Alt ekstremite DVT şüphesi
Alt ekstremite kompresyon USG
Sonuç
Negatif
Şüphe devam ediyor mu?
Evet
Kompresyon USG 3 gün
içerisinde tekrar edilir
Pozitif
Tedavi
İliak damar değerlendirmesi
MRI ile
Sonuç
Negatif
Takip
Hayır
James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

13. Pulmoner Emboli Olasılığı:
Well Kriterleri
Kriter Skor
DVT klinik bulguları 3
PE dışı tanı olasılığının düşük olması 3
Kalp hızı > 100/dk 1.5
İmmobilizasyon (≥ 3 gün) veya son 4 gün
içerisinde cerrahi girişim
1.5
Öyküde DVT/ PE 1.5
Hemoptizi 1
Malignite 1
Cutts BA, Am J Obstet Gynecol 2012
WS > 4 ise PE olası, tanısal testler yapılmalı

14. Antikoagülan İlaçlar
• Vitamin K antagonisti kullanımı önerilmeyen
durumlar
– İlk trimester (grade 1A)
• Warfarin embriyopati
– İkinci ve üçüncü trimester (grade 1B)
• Fetal intrakranial kanama riskinde artış
• Spontan abortus
• Ölü doğum
• Ventriküler septal defekt
• Büyüme geriliği
– Doğum aşamasında (grade 1)
Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S

15. Warfarin
• Uzun dönem warfirin proflaksisi alması
gereken kadın hastada gebelik düşüncesi varsa
yakın gebelik testi takibi ile DMAH’e geçilmesi
önerilmektedir (grade 2C)
• Emzirme döneminde warfarin kullanılabilir
(grade 1A)
Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691S- e736S

16. Fraksiyone Olmayan Heparin
• Plasentaya geçmiyor
• AntiXa aktivitesine sahip
– Anti-Xa düzey monitörizasyonu önerilen durumlar
• Yaşlılık
• Aşırı kilolu hastalar
• Bozulmuş renal klirens
• Renal klirensi (+)
• Gebelikte yarılanma ömrü kısalır

17. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
Avantaj
• Kanama riski düşük
– % 2
• Öngörülebilir yanıt
• Heparin ilişkili trombositopeni
riskinin düşük olması
• Daha uzun yarılanma zamanı
• Kemik kaybı oranının düşük
olması
• Allerjik reaksiyon riski düşük
• Bakteriyel kontaminasyon
riski düşük
Dezavantaj
• Maliyet
• Uzun yarılanma ömrü
– Doğum sırasında kanama riski
James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

18. Heparin Benzeri Antikoagülanlar-
Fondaparinux
• Antitrombine yüksek afinite ile geri dönüşümlü
olarak bağlanır
• Yarılanma ömrü 17 saat ile DMAH’den uzun
• Kanama riski olabilir
• Tedavi dozu 7.5 mg/gün
• Gebelikte kullanılabileceği durumlar (grade 2C)
– Heparin ilişkili şiddetli allerjik reaksiyon
– Heparin ilişkili trombositopeni
• Emzirme döneminde kullanımı önerilmemektedir
(grade 2C)
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S

19. Yeni Oral Antikoagülanlar
• Rivaroxaban
• Apixaban Faktör Xa inhibitörü
• Edoxaban
• Dabigatran- doğrudan trombin inhibitörü
GEBELİKTE KULLANIMINA AİT KANIT BULUNMUYOR (grade 1C)
EMZİRME DÖNEMİNDE KULLANIMI ÖNERİLMİYOR (grade 1C)
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S

20. Plasentaya Geçmeyen Antikoagülan/
Trombolitik
• Danaparoid
• Rekombinan doku plazminojen aktivatörü
• Streptokinaz

21. Tromboproflaksi Rejimleri
Fraksiyone Olmayan Heparin (UFH)
Proflaktik UFH 5000 U sc 12 saat ara ile
Ara doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef antiXa düzeyi 0.1- 0.3 U/ml
Ayarlanmış doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef aPTT terapötik düzey
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)
Proflaktik DMAH Enoxaparin 40 mg/ gün sc
Ara doz DMAH Enoxaparin 40 mg sc 12 saat ara ile
Ayarlanmış doz DMAH Enoxaparin 1 mg/kg sc 12 saat ara ile hedef anti
faktör Xa 0.6- 1.0 U/ml
Postpartum antikoagülasyon
Warfarin 4- 6 hafta hedef INR 2.0- 3.0, INR ≥ 2 olana kadar
UFH veya DMAH ile birlikte
Proflaktik DMAH Enoxaparin 40 mg /gün sc 4- 6 hafta

22. Gebelik Sürecinde Antikoagülan
Monitorizasyonu
• Tam doz DMAH alan gebelerde
– Anti- faktör Xa düzeyinde hedef 0.6- 1.0 U/ml
– Anti-faktör Xa aktivitesi < 50 kg ve > 80 kg olan
gebelerde hedef düzeye ulaşana kadar bakılır
– Enjeksiyondan 4- 6 saat sonra anti- faktör Xa
düzey ölçümü 1- 3 ay ara ile yapılabilir
• Fraksiyone olmayan heparin alanlarda
– Haftada 1- 2 kere aPTT ölçümü
– İlk 2 hafta 2- 3 günde bir platelet sayımı

24. VTE’nin Önlenmesi
Hasta Özelliği Öneri
Risk faktörü olmayan bir hastada
geçici bir risk faktörünün eşlik ettiği 1
VTE öyküsü
Takip ve postpartum 6 hafta
antikoagülan proflaksi (Grade 1C)
Gebelik veya östrojen kullanımı ilişkili
veya ek risk faktörleri varlığında (ör;
obezite) 1 VTE öyküsü
Antikoagülan proflaksi (Grade 2C)
Uyaran olmaksızın bir VTE atağı,
uzun dönem antikoagülan kullanımı
yok
Antepartum proflaksi (Grade 2C)

25. VTE’nin Önlenmesi
Hasta Özellikleri Öneri
Öyküde VTE (+)
Trombofili veya tromboz
açısından güçlü aile öyküsü (+)
Uzun dönem antikoagülan tedavi
kullanımı yok
Proflaktik veya ara doz DMAH
Mini- veya ara-doz UFH beraberinde
postpartum antikoagülasyon (Grade
2C)
Kişisel öyküde VTE yok
Ailede VTE öyküsü (+)
Antitrombin eksikliği
Protrombin G20210A ve Faktor V
Leiden birlikte heterozigot
Homozigot Protrombin G20210A
Homozigot faktor V Leiden
Antepartum proflaktik veya ara doz
DMAH
Postpartum 6 hafta proflaktik veya
ara doz DMAH ile proflaksi, veya
vitamin K antagonisti ile hedef INR
2.0- 3.0 proflaksi (Grade 2B)

26. Hasta Özellikleri Öneri
VTE öyküsü yok
Ailede VTE öyküsü yok
Antitrombin eksikliği
Protrombin G20210A and faktor V
Leiden birlikte heterozigot
Homozigot Protrombin G20210A
Homozigot faktor V Leiden
Antepartum klinik takip
Postpartum 6 hafta proflaksi;
vitamin K antagonisti ile hedef INR
2.0- 3.0 veya proflaktik- orta doz
DMAH (Grade 2B)
Bireysel VTE öyküsü olmayan,
aile öyküsü olan diğer trombofililer
Antepartum klinik takip
Postpartum proflaksi (Grade 2C)
VTE bireysel ve aile öyküsü
olmayan diğer trombofilik hastalar
Antepartum ve postpartum takip
(Grade 2C)
VTE’nin Önlenmesi

27. Hasta Özellikleri Öneri
≥ 2 VTE atağı ve/veya uzun dönem
antikoagülan tedavi (ör, uyaran
olmaksızın veya trombofili
varlığında 1 VTE atağı)
Ayarlanmış doz UFH
Ayarlanmış doz DMAH
Postpartum uzun dönem
antikoagülan tedavinin yeniden
başlanması (Grade 2C)
≥ 2 gebelik kaybı olan kadında
APLA veya trombofili yok
Antitrombotik proflaksi önerilmiyor.
(grade 1B)
VTE’nin Önlenmesi

28. Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada
Proflaksi
Hasta Özelliği Öneri
Tekrarlayan erken gebelik
kayıplarında (10 hafta öncesinde ≥
3 düşük)
APLA için araştırılması (Grade 1B)
Klinik ve lab. bulguları ile APLA
sendromu (≥ 3 gebelik kaybı)
Antepartum proflaktik veya ara doz
UFH veya proflaktik DMAH ve
Aspirin 75- 100 mg/gün
(Grade 1B)
Homozigot MTHFR C677T Gebelik öncesi folik asit replasmanı
başlanması (gebe ise en erken
sürede) ve gebelik boyunca devam
edilmesi (Grade 2C)

29. Hasta Özellikleri Öneri
Gebelik komplikasyonu öyküsü olan
kadın
Antitrombotik proflaksi önerilmiyor.
Trombofili araştırması önerilmiyor
(Grade 2C)
Preeklempsi riski olan kadın Gebelik boyunca 2. trimesterde
başlamak üzere düşük doz aspirin
(grade 1B)
APLA, öyküde VTE, ve uzun dönem
oral antikoagülan tedavi
Ayarlanmış dozda DMAH veya UFH
tedavisi ve aspirin
Postpartum oral antikoagülan tedavinin
tekrar başlanması (Grade 1C)
APLA ve öyküde tromboz veya
gebelik kaybı yok*
Takip; mini-doz heparin veya proflaktik
doz DMAH, ve/ veya aspirin (75- 100
mg/gün) ( Grade 2C)
*Bu kadınlarda venöz tromboz ve gebelik kaybı riski yüksektir.
Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada
Proflaksi

30. Mekanik Kalp Kapağı Olan Gebe Kadın
Antikoagülan Proflaksi Önerisi (grade 1A)
• Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda DMAH
– Anti-Xa düzeyine göre doz ayarlanması
veya
• Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda UFH
– Anti-Xa heparin düzeyi 0,35- 0,70 U/ml
– aPTT düzey kontrolü
veya
• Gebeliğin 13. haftasına kadar UFH veya DMAH, doğuma
kadar vitamin K antagonisti ve doğumda tekrar UFH veya
DMAH

31. Sezeryan DoğumdaTromboproflaksi
• Mekanik proflaksi veya
• Proflaktik DMAH (grade 2B)
En az 1 risk faktörü
• Mekanik proflaksi ve
• Proflaktik DMAH (grade 2C)
Multiple risk faktörü
• Erken mobilizasyon (grade 2B)Sezeryan
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S

32. • Akut VTE gelişen gebe kadında antikoagülan
tedavi postpartum en az 6 hafta devam etmeli,
toplam tedavi süresi 3 aydan kısa olmamalı
(grade 2C)
Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691S-e736S

33. Eylemde Tedavi Önerileri
• Gebeliğin son 1 ayında fraksiyone olmayan
heparin veya DMAH’e geçilmeli
• Düşük doz DMAH uygulanan gebelerde son
dozdan sonra 10- 12 saat içerisinde nöroaksiyal
blokaj önerilmemektedir
• Tam doz DMAH uygulanan gebelerde
indüksiyondan, sezeryandan veya nöroaksiyal
blokajdan 24 saat önce DMAH’e ara verilmeli
(grade 1B)
Middeldorp S, Blood 2011

34. • Doğumdan sonra antikoagülan tedavinin
tekrar başlanma zamanı?
– Vajinal doğumda 6- 12 saatten sonra
– Sezeryan doğumda 12- 24 saat sonra
– Epidural katater çıkarıldıktan en az 2 saat sonra,
tercihen 12 saat sonra

35. Geçici Vena Cava Filtresi
• Doğum eyleminden 2- 4 hafta önce DVT
gelişen hastalarda?
• Tam doz antikoagülan tedaviye rağmen
tekrarlayan VTE öyküsü olan gebeler