Noktüri ve nedenleri

1. NOKTÜRİ
Dr. Mehmet Caner Gülten

2.  Değerlendirme
 Son yayınlar ve kılavuzlar
 Tanımlar, ilişkili durumlar ve prevelans
 Sonuçları
 Nedenleri, teşhis ve tedavisi
2

3. Noktürinin Değerlendirilmesi
- BPH, OAB semptomu olmaktan ayrı bir medikal durum olarak
noktüriyi tanımlamak önemli
 Yaşlanan erkekte normal bir faktör
 Noktüri için standart bir tanım veya terminoloji yok
3

4. - BPH, OAB semptomu olmaktan ayrı bir medikal durum olarak
noktüriyi tanımlamak önemli
- Noktürnal poliüri tüm noktüri hastalarında ortak bulgu
- Kesinlikle yaşla korele ancak genç erkelerde daha büyük problem
- Sadece erkeklerde görülmüyor
- Yaşam kalitesine etkisi önemli:
Uyku bozukluğuna bağlı gündüz veriminde düşme
Mortalite ve Morbiditede artış
- Bazı tedavilerin etkisiz (özellikle primer noktüride)
antimuskarinikler ve alfa blokerler
4

5. 5

6. Tanım: Öncesinde ve sonrasında uykuyla devam
eden, gece saatinde (noktürnal) olan işeme (ICS
guidelines)
Normal: noktüri <1x1
Bilimsel Problemler:
Uyku zamanı nasıl tanımlanacak
Hasta işemek için mi uyanıyor yoksa uyanık
olduğu için mi işiyor
1. van Kerrebroeck et al Neurourol and Urodyn 2002; 21:179-83
6

7. 50 erkek ve kadın
◦ Ortalama noktüri sayısı= 2.6
Hastalar neden noktürnal işiyor ?1
◦ % 78 hasta işeme hissi ile uyanıyor
◦ Kalanlar başka nedenle uyanıyor, aklına geldiği
veya bir alışkanlık olarak yatmadan işiyor.
1. Blaivas JG, Amirian M, Weiss JP et al: SUFU abstract 2010
7
Bu iki grubun etyolojisi ve tedavisi farklı

8.  Çok sayıda çalışma gösteriyor
ki, noktüride mortalite,
kırıklar ve yaşam kalitesine
negatif etki için eşik değer >2
 Gecede bir kez olan işeme
ciddi sorunlar açısından düşük
risk taşıyor
 Eğer tedavi ortalama noktüri
sayısını gecede 2 kez’den aza
indiriyorsa riskler ve hastalara
olan etkileri ciddi oranda
düşüyor
Comfort zone
Impact zone
8

9. 43 çalışmanın metaanalizi
Bosch and Weiss. J Urol 2010;184(2): 440-446
9
Cinsiyet (yaş gurubu) Prevalans
Erkek (20–40 yaş) 2–17%
Kadın (20–40 yaş) 4–18%
Erkek (>70 yaş) 29–59%
Kadın (>70 yaş) 28–62%

10. Uykusuzlukla ilişkili
11

11. Uyku bozukluğunun major nedeni noktüri
Uyku mutluluk, sağlık, zindelik ve bazal biyolojik
ritimler için çok önemli ve uyku bozukluğu tüm
bunları etkiliyor.
Azalmış düşük dalga uykusu (SWS) ve uyku etkinliği :
◦ Mortalite’de artış
◦ Sağlıkta bozulma (hipertansiyon,glukoz dengesi,
bağışıklık)
◦ YKS ve verimlilikte düşme
12

12.  BPH’lı hastalardaki YKS düşmesi özellikle noktüri ile
ilişkili1,2
 Noktürinin yükü ciddiyeti ile ilişkili3
 Yaşlılarla karşılaştırıldığında noktürinin uyku üzerine
etkisi gençlerde daha belirgin 4,5,6
 Noktüri sayısındaki her bir azalış ve bölünmemiş ilk
uykudaki her artan saatle YKS anlamlı olarak artıyor 7
1. Hernández et al. Curr Med Res Opin 2008;24:1033–1038.
2. Van Dijk et al. BJU Int 2010;105:1141 –1146. 5. Hunskaar. BJU Int 2005;96(suppl 1):4–7
3. Yu et al. Urology 2006;67:713–718. 6. Irwin et al. Eur Urol 2006;50:1306–1314
55 Asplund & Aberg. Maturitas 1996;24:73–81 7. Daneshgari et al. Abstract 212 at ICS/IUGA 2010
13

13. * ANCOVA; p< 0.0001.
¤The increase in QoL was significantly larger for patients <65 years
Daneshgari et al. Abstract 212 at ICS/IUGA 2010
Noktüri sayısındaki her
bir azalış için
YKS’deki artış
Bölünmemiş ilk uykuda
her bir saat artış için
YKS’deki artış
<65 y Total skor 5.6 (4.1, 7.1)* 4.0 ( 3.1, 4.9 )*
≥65 y Total skor 3.8 (2.3, 5.3)* 3.3 ( 2.3, 4.4 )*
14

14. * ANCOVA; p< 0.0001.
¤The increase in QoL was significantly larger for patients <65 years
Daneshgari et al. Abstract 212 at ICS/IUGA 2010
Noktüri sayısındaki her
bir azalış için
YKS’deki artış
Bölünmemiş ilk uykuda
her bir saat artış için
YKS’deki artış
<65 y Total skor 5.6 (4.1, 7.1)* 4.0 ( 3.1, 4.9 )*
≥65 y Total skor 3.8 (2.3, 5.3)* 3.3 ( 2.3, 4.4 )*
15

15.  Düşme:
◦ Parsons ve arkadaşları. 20091: Noktüri AÜSS’nın
düşme ile en güçlü ilişkili semptomu ve risk sayı ile
artıyor
 Kırık:
◦ Temml ve arkadaşları. 20092: Noktüri (≥2 işeme
/gece) kalça kırıkları için yaş bağımsız bir faktör
◦ Nakagawa ve arkadaşları. 20103: Yaşlı hastalarda (70–
97 yaş), Noktüri (≥2 işeme /gece) düşme ilişkili kırık
riski 2.20 (1.04–4.68)
1. Parsons et al. BJU Int 2009;104:63–68; 2. Temml et al. Neurourol Urodyn
2009;28:949–95; 3. Nakagawa et al. J Urol 2010;184: 1414-1418
16

16.  :
◦ Nakagawa ve arkadaşları (788 70-97 yaşlarında, erkek ve
kadın): yaşlı hastalarda mortalite düzeyi 2, 3, ve 4’e karşılık 1
işeme/gece olan grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuş
◦ Kupelian ve arkadaşları (15,988 20 yaşından büyük erkek ve
kadın) ≥2 olan grupta <2 işeme/gece olan gruba göre
mortalite riskinde anlamlı derecede artış
 65 yaşından küçüklerde ve başlangıçta ek hastalığı
olmayanlarda noktüri ve mortalite ilişkisi daha güçlü
◦ Lightner ve arkadaşları.3 (2,447 40-79 yaş erkek): 3den fazla
noktürisi olan genç hastalarda (40-59 yaş) mortalite ve KAH
riski anlamlı ölçüde artıyor
1. Nakagawa et al. J Urol 2010;184: 1413-1418; 2. Kupelian et al. J Urol
2011;185, 571-577; 3. Lightner et al. BJU Int 2012; Jan (epub/early view) 17

17.  US analizi (2008 yılı istatistikleri and ≥2 işeme/gece)1
◦ Noktüriye bağlı yıllık üretkenlik kaybı tahmini
61 milyar$/yıl
◦ Nokturiye nedeniyle düşmeye bağlı yıllık sağlık
harcamaları maliyeti tahmini1.5 milyar$/yıl
 Avrupa analizi (2007 yılı istatistikleri AB ve ≥3 işeme
gece)2
◦ Noktüriye bağlı yıllık üretkenlik kaybı tahmini 29 milyar
€/yıl
◦ Nokturi nedeniyle kalça kırığına bağlı yıllık sağlık
harcamaları maliyeti tahmini 1 milyar€/yıl
1. Holm-Larsen et al. J Urol 2010;183: e1.
2. Van Kerrebroeck et al. Abstract 373 at ICS/IUGA 2010 18

18. Bu nedenle, altta yatan nedenler iyi
teşhis ve tedavi edilmelidir.
19

20. Noktüri
Noktürnal
poliüri
Benign prostatik
obstruksiyon
Detrusor
aşırı aktivitesi
Düşük mesane
kapasitesi
Dekompanse kalp
yetmezliği
Tedavi edilmemiş
diabetes
insipitus veya mellitus
Östrojen
eksikliği
Primer
polidipsi
Psikolojik
uyku problemleri
21

21. Noktürnal poliüri Düşük gece mesane
kapasitesi
24-saat poliüri
Tanım: Nocturnal idrar hacmi
>20–30% of total 24-saat
idrar hacmi (yaşa bağlı
olarak)
Normal limitlerde idrar
üretimi; frekansta artma,
düşük işenen volüm
24-saat te 40
mL/kg i aşan idrar
çıkışı
Nedenler: • ADH salınımını
sirkadiyen ritminin
bozulması
• KKY
• Böbrek yetmezliği
• Aşırı gece sıvı ve kafein
alımı
• Diuretik tedavisi
• Östrejen yetersizliği
• OSAS
• Venöz yetmezlik
• Ödem
• Hipoalbuminemi
• AAM
• Mesane çıkım
obstrüksiyonu (BPH
dahil)
• Infeksiyon
• Interstisyel sistit
• Mesane
hipersensitivitesi
• Taş
• Ca
• Neurogenic detrusor
aşırı aktivitesi (ör:
multiple skleroz)
• Kontrolsüz
diabetes mellitus
• Diabetes
insipidus
• Polidipsi
Van Kerrebroeck P. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23(5):376-85.
22

22. 1. NP (Gece idrar volümü >33% ICS guideline kriteri)
• Krimpen çalışması: >90 ml/saat uyku
2. Düşük mesane kapasitesi
3. Mix (1+2)
4. Global poliüri (24-saat idrar volümü >40 ml/kg)
Noktüri: İşeme günlüğü
23

23. 1. Abrams et al. Neurourol Urodyn 2004;23:466; 2. Weiss et al. J Urol 2011;186: 1358-63;
3. Chang et al. Urology 2006;67:541–4
Europe1
n=845
NP NP olmayan
74%
26%
Asia3
n=41 (males only)
83%
17%
USA2
n=934
12%
88%
24
Noktüride anahtar rol mesaneden çok
böbrekte

24. BPH/AAM tedavisi Net avantaj vs. placebo
(işeme sayısında azalma veya
% azalma)
BPH
Terazosin 1 0.3 işeme
Tamsulosin OCAS2 0.3 işeme
Doxazosin + finasteride3 ~0.2 işeme
AAM
Solifenacin4 0.16 işeme
Solifenacin5 0.08 işeme (NP)
0.18 işeme (NP yok)
Tolterodine ER6 ~0.75 işeme/hafta
BPH + AAM Tolterodine ER + tamsulosin 8
Kombinasyon tedavisi
0.2 işeme
1. Johnson et al. J Urol 2003;170:145–148; 2. Djavan et al. Eur Urol Suppl 2005;4:61–68; 3. Johnson et al. J Urol
2007;178:2045–2050; 4. Yamaguchi et al. BJU Int 2007;100:579–587; 5. Brubaker & FitzGerald. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:737–741; 6. Nitti et al. BJU Int 2006;97:1262–1266; 7. Rackley et al. J Urol
2006;67:731–736; 8. Kaplan et al. JAMA 2006;296:2319–2328
OCAS, oral-controlled absorption system; NP, nokturnal poliüri; ER, extended release

25. Desmopressin selektif V2-receptor agonisti:
◦ Vasopressinin antidiüretik etkileri devam ettirirken
◦ İstenmeyen vazopressör etkisi görülmez
Böbrekteki V2-reseptörlerine bağlandığında
◦ Tubular su geçirgenliğinde artış
◦ Su geri emilimde artış
◦ Extraselüler suyu daha dilue hale getirir
◦ İdrar daha konsantre hale gelir
1. Vilhardt H. Drug Investigation 1990; 2(Suppl. 5):2–8;
2. Hammer M & Vilhardt H. J Pharmacol Exp Ther 1985; 234:754–60.
26

26. ICI: Grade A (level 1)1,2
EAU: Grade A (level 1b)3,4,5.
1. In Abrams et al. (eds) Incontinence; 4th International Consultation on Incontinence. Paris: Health Publication Ltd, 2009.
Available at: p://www.icsoffice.org/Publications/ICI_4/files-book/Comite-8.pdf
2. Abrams et al. Neurourol Urodyn 2010 ; 29 : 213–40
3. Schröder et al. Guidelines on Urinary Incontinence. © European Association of Urology 2010.
Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/16_Urinary_Incontinence%202010.pdf
4. Thüroff et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Eur Urol 2011;59: 387-400
5. Oelke et al. Guidelines on the Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. © European Association of Urology 2011.
Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS.pdf 27

27. Desmopressin
• Kısa ve uzun süreli desmopressin tedavisi
noktüri hastalarında gece işemelerinde ve başlangıç
uykusunda istatiski ve klinik anlamlı iyileşme sağlar1–5
• Desmopressin kısa ve uzun vadede iyi tolere edilir;
1–5
• YKS ve işyerinde üretkenlikte artış görülür 4,6
• Konvansiyel tablet ve susuz içilebilir biyoyararlılığı
daha yüksek melt formları mevcut
• Yeni formlarla cinsiyete özgü ve düşük doz vererek
etkinliği azaltmadan hiponatremi riskini azaltmak
mümkün7
1. Lose et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106–1113; 2. Mattiasson et al. BJU Int 2002;89:855–862;
3. Lose et al. J Urol 2004;172:1021–1025; 4. van Kerrebroeck et al. Eur Urol 2007;52:221–229; 5. Weiss et al. Abstract 198/ ICS
2010. 6. Daneshgari et al. Abstract 212/ ICS 2010. 7. Juul et al. Am J Physiol Renal Physiol 2011; 300(5): F1116-22 28

28. Juul et al. Am J Physiol Renal Physiol 2011; 300(5): F1116-22.
29
Means (±SE) observed decrease in nocturnal urine volume vs dose by gender. Results shown are for
women (n = 60, 66, 61, 66 and 60) and men (n = 80, 71, 83, 71, and 75) for desmopressin doses of 0,
10, 25, 50, and 100 µg, respectively. In tests of “no gender effect,” *p = 0.36, 0.085, 0.00096 0.62, and
0.74 for doses of 0, 10, 25, 50 and 100 µg, respectively
Dose (µg)
Decreaseinnocturnalurinevolume(mL)
0
100
200
300
400
0 20 40 60 80 100
*
Male
Female

29.  Noctüri uyku bozukluğunun sık görülen nedenlerinden biri
 Birçok çalışma noktürinin çok sayıda etyolojik nedeni
olduğunu gösteriyor
 Teşhis ve tedavi semptomların gece ve gündüz dağılımına
göre planlanmalı
 Uykuyu ve YKS’i etkilediği zaman noktüri morbidite ve
mortalite ile ilişkili
 Tedavisiz bırakıldığında noktüri işyerinde üretkenliği
etkileyen ve sosyo-ekonomik yük olan bir durum
30

30. Kaynak: EAU Nocturia Resource Center