Oral contraceptive use among adolescents

1. 02.12.2016
1
Adolesanlarda OK kullanımı
Riskler
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Sunum Akışı
Metabolik durumlar
Migren
Ruh hali değişiklikleri / Depresyon
Kemik
Servikal kanser
Meme kanseri
Kardiovaskuler olaylar
Öneriler

2. 02.12.2016
2
Metabolik durumlar 1
OKler PKOSda görülen metabolik bozukluklardan bazılarını
alevlendirebilir.
PKOS olan ergen kızların %37sinde metabolik sendrom
görülmektedir.
35 çalışmayı içeren bir meta-analizde PKOS için sadece KOK
kullanan ergen ve genç erişkinlerde trigliserid ve yüksek
dansiteli lipoprotein kolesterolde artış tespit edilmiştir.
Hum Reprod 2011;26:191–201
Adolesanlarda PKOS tanısı
Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

3. 02.12.2016
3
Metabolik Durumlar 2
Yüksek hipertansiyonu olanlarda, KOK kullanılmamalıdır.
Hipertansiyonu olan PKOS, ayda 10 gün MPA kullanımı lipidleri
ve karbonhidrat metabolizmasını etkilemeden testosteronu
düşürüp sivilcelenmede iyileşme sağlamıştır. Ancak bu
kontrasepsiyon sağlamaz.
Int J Gynaecol Obstet 2008;103:44–49
Diabetik kadınlarda hormonal kontrasepsiyon kullanımında
çekinceler, bazalde artmış dislipidemi, mikrovasküler ve
makrovasküler komplikasyonlar ve lipid seviyeleri, insülin
direnci, koagulasyon, endotel fonksiyonu ve mikroalbuminüri
üzerine rapor edilen advers etkilere dayanmaktadır.
Cochrane Database Syst Rev 4: 2006 CD003990
Migren
Migren üreme çağındaki kadınların %28ine kadarını etkiler; gençlerdeki en sık
başağrısı tipidir.
Sağlıklı ve sigara içmeyen ergende risk düşük de olsa iskemik inme açısından
risk faktörüdür.
35 yaş altında sağlıklı bir kadında yıllık iskemik inme riski 100,000 kadında
3’dür. Migren olması bazal riski 1.8 kat arttırmaktadır, aura olması
durumunda risk 3 kat artar.
Aura ile birlikte migreni olan genç kadın kombine hormonal ajan kullandığında
risk 2 kat daha artmaktadır. Bu da gebelikteki ile benzerdir- 100,000 kadında
4-11 .
DSÖ, aurası olan migreni hormonal kontrasepsiyon kullanımı açısından seviye
4 kontraendikasyon saymaktadır
Headache 2005;45:224–231
BMJ 2005;330:63
Headache 2006; 46:328–331
Semin Neurol 2007;27:442–452

4. 02.12.2016
4
Ruh hali değişiklikleri 1
Ruh halinde değişiklik ifade edenler arasında (n=87), huysuzluk
(84%, n=73) ; az huzursuzluk (49%, n=43) bildirmiş
Değişikliği “kötü” olarak bildirmiştir (47%, n=41).
Ruh halinde değişiklik ifade edenler yarısına yakını bunu OK
bağlamıştır (46%, n=40).
Çok huysuzluğu olan (64%) ve çok değişiklik olduğunu
düşünenler (62%) bunu “kötü” değişiklik olarak nitelemiş, daha
az huysuz olanlar ise “iyi”olarak tanımlamış (55%, r=−0.93).
Contraception 86 (2012) 518–525
Ruh hali değişiklikleri 2
Depresyon ruh hali olanlar 6.ayda depresyonu olmayanlara göre
2 kat daha fazla huzursuzluk ve kilo değişikliği bildirmişlerdir
(OR 2.30, CI 1.30–4.07, p=.004 and OR 2.14, CI 1.20–3.80,
p=.01).
Stresi olanlar, olmayanlara göre 2 kat daha fazla ruh hali
değişiklikleri bildirmişlerdir (OR 2.07, CI 1.12–3.28, p=.02).
Contraception 86 (2012) 518–525

5. 02.12.2016
5
Contraception 86 (2012) 518–525
KMY ölçümü
‘‘tüm vücut baş hariç’’ (TVBH) ve areal KMY (g/cm2) omurga
ölçümleri ile önerilen tekniktir.
Tüm çalışmalarda lomber omurga yoğunluğu belirtilse de TVBH
yoktur. KMY nun kalçada (total ve proksimal femur) dual-energy
x-ray absorptiometri ile ölçülmesi pediatrik grupta güvenilir
değildir.
Yüksek kemik gelişimi olan bu dönemde ergenlerde bireysel
veya birbirleri arasında kemik rezorpsiyon ve formasyon
belirteçleri açısından yüksek değişkenlik göstermektedir (6%-
21%).
J Clin Densitom 2008; 11:43-58
Bone 1996; 19:669-77
Kemiğe özel alkalen fosfataz ve idrar deoxypyridinolin erken
ergenllik döneminde yüksek değerlerdedir. Bu, tepe boy hızı ile
paralellik gösterir ve 16 yaşında erişkin değerlerine iner.
J Bone Miner Res 1999; 14:1664-71

6. 02.12.2016
6
Kemik 1
248 (18-24 yaşlarında) kadında , menarş sonrası 3 yıl içinde
KOK başlayan ve 2 yıldan daha uzun kullananlar, kullanmayanlar
ile karşılaştırılmış .
Kullananlarda femurda %10 ve lumbar omurgada %5 daha az
KMY ölçülmüştür. (P < 0.001)
Yaş, boy, kilo, VK , egzersiz saatleri ve kalsiyum alımına göre
düzeltme yapıldığında da femur ve tibia’da KMY KOK
kullananlarda daha düşük bulunmuştur.
Regresyon analizi, KMY açısından en iyi tahmini ilk OK
kullanımındaki yaş olduğunu göstermiştir.
KOK etkisinin en fazla olduğu zaman kemik kütle artışının en
yüksek olduğu dönemdir.
Bone 2007;40:444-50
Kemik 2
Prospektif crossover çalışma; 56 (15-19.5 yaş) kullanan , aynı yaşta
kullanmayan 28 kontrol; 30 veya 15 µg of EE KOK , 9 ay kullanım
KMY Lomber omurga, tüm femur, femur boynu, distal radius, ve tüm
vücut
Serum belirteçleri (N-propeptid tip I prokollajen, tip I kollajen C-
telopeptid) - başlangıç, 9 ve 18 aysonunda.
KOK kullanmayanlarda, KMY LO ve radiusta anlamlı artmış, belirteçler
azalmış.
KOK kullananlarda, KMY artmamış, sadece 30 µg KOK grubunda LO
KMY artmış. LOda KMY artış 15 µg KOK kullanan grupta baskılanmış.
KOK iskelet etkileri yaş, sigara kullanımına göre düzeltme
yapıldığında da aynı.
Belirteçler KOK kullananlarda ilk 9 ayda hızla azalmış. kinci 9 ayda
sabit veya artmıştır. Eur. J. Endocrinol. - Jun 2012; 166(6); 1003-11

7. 02.12.2016
7
Kemik 3
5 yıllık prospektif çalışma- 200 (19–22 yaş) Contraception 1995;51:221–4
20-mcg EE KOK kullananlarda Omurga KMYda artış yok
36 aylık prospektif çalışma- 16-34 yaş Obstet Gynecol 2008;112:788–99
20-mcg EE KOK kullananlarda, omurga ve femur boynunda KMY kaybı
(sırasıyla%−0.5 ve %−1.3), kullanmayanlarda KMYda artış (sırasıyla %1.9
ve %0.6).
Düşük doz (∼20 mcg EE) OKlerdeki östrojen etkileri, daha
yüksek dozlardaki (≥30 mcg) Oklere göre yumurtalığın doğal
17β-östradiol yapımına daha yakındır J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5964–9;
Am J Obstet Gynecol 1972;114:923–8;
Contraception 1996;54:71–7
Her iki doz da midsiklustaki östrojen tepe değerini
baskılamaktadır.
Kemik 4
OKlerin östrojen dışı aktivitesi iskeleti etkileyebilir.
OKler SHBG’i 2-6 kat arttırabilir, serbest androjen seviyelerini
azaltır. IGF’nün karaciğerdeki yapımı da genç kadınlarda OK ile
baskılanmaktadır J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5964–9
35 yaş üzeri kadınlarda bu görülmez. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1317–23
OKlerin bu etkileri kemik yoğunluğu üzerine yaşa bağlı negatif etki
göstermektedir.
Hem androjenler hem IGF normal büyüme plağı Endocr Rev 2003;24:782–801
ve periosteal genişleme için önemlidir. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:378–82

8. 02.12.2016
8
Kemik 5
Çalışmalar, menarş sonrası ilk 3 yıl içinde KOK kullanmanın
kemik üzerine negatif etkisini göstermiştir.
Androjen seviyelerindeki düşüş anahtar rol oynamaktadır.
Periosteal appozisyon için androjenlerin kuvvetli uyarıcı olduğu
hayvan çalışmalarında gösterilmiştir.
KOK hipotalamus-hipofiz aksı üzerine negatif geri-besleme
yaparak androjenlerin yapımını azaltır ve muhtemel periosteal
appozisyon ile kemik büyümesini yavaşlatır.
Bone 2004;35:836-41
J Orthop Res 1990;8:612-7
Kemik 6
KOK kullanan genç kızlarda bir yıllık takip sonrasında KMY bazal
değere göre artsa da (%2.4% lomber omurgada ve %0.3 femur
boynunda), hormonal kontrasepsiyon kullanmayan grupta daha
fazla artmıştır (P<0.05).
Pediatr Radiol 2004; 34:787–792
12–19 yaş, KMY 2000 ve 2004.
Çalışma döneminde 2 yıldan daha uzun KOK kullananlarda, 1-2
yıl kullanan veya hiç kullanmayanlara göre, omurga ve femur
kafasında daha az artış saptanmıştır. Contraception 2008; 78:226–231

9. 02.12.2016
9
Servikal kanser
KOK kullananlarda servikal kanser rölatif riski artmıştır, ancak
kadınlar KOK kullanımını bıraktıktan sonra risk azalmaktadır.
Gelişmiş ülkelerde 50 yaşında kümülatif invaziv servikal kanser
insidansı, 20 yaşından itibaren KOK kullanmayanlarda binde
3.8, 5 yıl kullananlarda binde 4 ve 10 yıl kullananlarda binde
4.8’dir.
Lancet 2007; 370: 1609–1621
Meme kanseri
Kırk yaş altında invaziv meme kanseri olan kadınlar
olmayanlarla karşılaştırıldıklarında, kanser olanların
daha fazla oranda yirmi yaş öncesi OK kullandıkları
görülmüştür. (düzeltilmiş odds oranı 2.10, %95 GA
1.32–3.33).
Eur J Cancer 2005; 41: 2313–2320

10. 02.12.2016
10
Contraception 2006;73:134–144

11. 02.12.2016
11
J Clin Endocrinol Metab 97: 9–15, 2012
Sabrınız için teşekkür ederim.
Sorularınız varsa alabilirim.

12. 02.12.2016
12
Ergenlerde hormon tedavisi 1
Genç ergenlerde HT 3 fazdan oluşmaktadır.
FAZ 1 – Meme gelişiminin başlatılması
oral konjuge östrojen (0.30 mg / gün) veya transdermal mikronize
östradiol (0.006-0.025 mg, haftada 2 kez).
Genellikle 6-18 ay bir süre içerir ancak hastanın yaşı, tedavinin
başlandığında pubertal evresi, boy ve tedaviye cevaba göre
bireyselleştirilir.
Alternatif olarak konjuge oral östrojen önce 0.15 mg günlük dozlarda,
3-9 ay, sonrasında o.30 mg günlük, 3-9 ay kullanılabilir.
Transdermal östrojen patch (0.014 mg veya 0.025 mg, 2/hafta) yarısı
veya tamamı 3-9 ay haftada 2 kez başlanıp, sonrasında tam patch 3-9
ay kullanılabilir.
Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22:363
Ann N Y Acad Sci 2008; 1135:204
Ergenlerde hormon tedavisi 2
FAZ 2 – Adetin başlatılması
Bu fazda östrojen dozları daha da arttırılır.
Oral konjuge östrojen (0.625 mg, günlük) veya aynı güç
değerinde patch (0.025 mg-0.05 mg, 2/ hafta).
12-24 ay sadece östrojen tedavisi sonrasında siklik progestin
eklenir.
Progestinler çekilme kanaması olduğunda veya meme gelişmesi
tamamlandığında eklenir.
Günde 10 mg, her ay 7-10 gün.
Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22:363
Ann N Y Acad Sci 2008; 1135:204

13. 02.12.2016
13
Ergenlerde hormon tedavisi 3
FAZ 3 – uzun dönem normal östrojen durumunun korunması
Oral veya transdermal östrojen ( KE 0.625-1.25 mg günlük, ve
Ethniyl östradiol 20-35 mikrogram günlük veya transdermal
patch 0.075 mg-0.1 mg, haftada 2) ile birlikte her ay 7-10 gün
progestin.
Alternatif olarak , OK veya transdermal östrojen/progestin
patch.
Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22:363
Ann N Y Acad Sci 2008; 1135:204
Estrojen eşdeğerleri
CLIMACTERIC 2005;8(Suppl 1):3–63
CEE ME EV EE
0.625 mg 1 mg 1 mg 5µg