Salon b 18 kasim 2011 14.30 14.50 nalan adıgüzel

1. ARDS’ de PEEP Ayarı, Recruitment ve
Prone pozisyon
Dr.Nalan Adıgüzel

2. ARDS’de bir grup hastada optimal ventilatör desteğine
rağmen derin hipoksemi devam etmekte ve bu hayatı
tehdit edici olabilmekte

3. Esan A,Chest 2010; 137(5):1203

4. 6ml/kg(IBW)
Pplato ≤ 30cmH2O
PEEP
2
1.Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
2.ARDS Network,NEJM 2000;342:1301

5. 6ml/kg(IBW)
Pplato ≤ 30cmH2O
PEEP
2
24 saat
PaO2/FiO2 ↑
Mortalite,%13-23
3,4
1.Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
2.ARDS Network,NEJM 2000;342:1301
3.Villar J,ıcm 1999;25(9);930-935
4.Fergusan ND,ICM 2004;30(6):1111

6. 6ml/kg(IBW)
Pplato ≤ 30cmH2O
PEEP
2
24 saat
PaO2/FiO2 ↑
Mortalite,%13-23
3,4
1.Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
2.ARDS Network,NEJM 2000;342:1301
3.Villar J,ıcm 1999;25(9);930-935
4.Fergusan ND,ICM 2004;30(6):1111
24 saat
PaO2/FiO2 ↓
Mortalite,%53-68
3,4

7. Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
3,4

8. Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
3,4
Refrakter
Hipoksemi

9. Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
3,4
Kurtarıcı
tedaviler
Kollabe fakat açılabilir alveolleri açmak
•Şant azalır
•Ölü boşluk azalır
•Komplians düzelir
•V/P düzelir

10. Ventilatör stratejileri
•PEEP
•Recruitment manevraları
•APRV
•HFOV
•HFPV
Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
Kurtarıcı
tedaviler

11. Ventilatör stratejileri
•PEEP
•Recruitment manevraları
•APRV
•HFOV
•HFPV
Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
Kurtarıcı
tedaviler

12. Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
Kurtarıcı
tedaviler

13. Ventilatör dışı stratejiler
•Prone pozisyon
•Nöromusküler bloker ilaçlar
•İnhale nitrik oksid ve
vazoaktif ilaçlar
•ECLS
•Steroidler
•Beslenme desteği
•Konservatif sıvı tedavisi
Raoof S,Chest 2010; 137(6):1437
Kurtarıcı
tedaviler

14. Ventilatör dışı stratejiler
•Prone pozisyon
•Nöromusküler bloker ilaçlar
•İnhale nitrik oksid ve
vazoaktif ilaçlar
•ECLS
•Steroidler
•Beslenme desteği
•Konservatif sıvı tedavisi
Raoof S,Chest 2010; 137(6):1437
Kurtarıcı
tedaviler

15. Ventilatör dışı stratejiler
•Prone pozisyon
•Nöromusküler bloker ilaçlar
•İnhale nitrik oksid ve
vazoaktif ilaçlar
•ECLS
•Steroidler
•Beslenme desteği
•Konservatif sıvı tedavisi
Raoof S,Chest 2010; 137(6):1437
Kurtarıcı
tedaviler

16. Esan A,Chest 2010; 137(5):1203
Kurtarıcı
tedaviler
Kurtarıcı tedavilerin birbirine
üstünlüğü gösterilememiş
olup seçimde klinisyenin
deneyimi ve ekipman
önemlidir.

17. Pozitif Ekspiryum Sonu basınç(PEEP)

18. Lapinski SE, Crit Care 2005(9):60
ALI/ARDS

20. Kollabe, açılabilir alveolleri
açık tutacak fakat
overdistansiyona neden
olmayacak düzeyde PEEP
gereklidir

21. Kollabe, açılabilir alveolleri
açık tutacak fakat
overdistansiyona neden
olmayacak düzeyde PEEP
gereklidir
•Alveolar recruitment
•V/P oranı
•Şant↓
•Oksijenasyon↑
•VILI

22. ARDS’de PEEP seçimi için uygun method bilinmemekte
Metod Tanımlama
Artan PEEP(1,2,3) İstenilen oksijenasyon yada kompliansa ulaşana dek
PEEP-FiO2 kombinasyonunu artırmak
Azalan PEEP(4,5)
Yüksek PEEP(20cmH20) ile başlayıp kademeli olarak PaO2 ve
komplians takibi ile düşmek
Stress-indeks ölçümü(6) Basınç-zaman eğrisi (sabit akım altında) izlenerek PEEP
artırılır
Özofagus basınç ölçümü(7,8)
Özofagus balonu ile intraplevral basınç ölçülerek optimal
PEEP seviyesi belirlenir
Basınç-volüm eğrisi(9) PEEP alt infleksiyon noktasının hafif üstünde ayarlanır
1. ARDS network, NEJM 2000;342(18):1301 5.Hickling KG, AJRCCM 2001;163(1):69
2. 2.Meade MO, J AMA 2008;299(6):637 6.Grasso S, AJRCCM 2007;176(8):761
3. NEJM 2004;351(4):327 7. Talmor T,CCM 2006;34(5):1389
4. Girgis K, Respir Cre 2006;51(10):1132 8.Talmor T, NEJM 2008;29(20):2095
9.Amato MB,NEJM 1998;338(6):347

24. Aşırı distansiyon----PEEP azaltılmalı
Grasso S, AJRCCM 2007;176(8):761

27. Kontrol Grup Çalışma grubu
Majör bulgular
(Yüksek PEEP –düşük PEEP)
A
L
V
E
O
L
İ
(1)
•n:273
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
• SO2:%88-95)
•PEEP 8.3±3.2cmH2O (1-4gün)
•n:276
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-95)
•PEEP 13.2±3.5 cmH2O (1-4gün)
•İlk 80 hasta, 35-40cmH2O/30s recruitment
P/F: 220±89 --168±66
Komlians:39±34-31±15ml/cmH2O
Mortalite: %27.5-- %24.9(p:. 48)
V FD: 13.8±10.6--14.5±10.4(p:.50)
Barotravma: %11--%10 (p:.51)
L
O
V
(2)
•n:508
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-93)
•PEEP 9.8±2.7cmH2O (1-3gün)
•n:475
•PCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤40cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg, SO2:%88-93)
•PEEP 14.6±3.4cmH2O (1-3gün)
•Ventilatörden ayrılma sonrası 40cmH2O/40sn
recruitment
P/F: 187±69--149±61
Pplat:30.2±6.3—24.9±5.1
Refrakter hipoksemi:%4.6--%10.2(p:.03)
Kurtarıcı tx: %5.1--%9.3(p:.045)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %11.2--%9.1 (p:.33)
E
X
P
R
E
S
S
(3)
•n:382
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•PEEP 5-9 cmH2O
•n:385
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat28-30cmH2O
•PEEP 14.6±3.2 cmH2O
P/F: 218±97--150±69
Komlians:37.2±22.7-33.7±14.3ml/cmH2O
Median VFD: 7—3 gün(p:.04)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %6.8--%5.8 (p:.57)
1.NEJM 2004;351(4):327
2.Meade MO, J AMA 2008;299(6):637
3.Mercat A, JAMA 2008;299(6):646
VFD: ventilatörden bağımsız gün sayısı

28. A
L
V
E
O
L
İ
L
O
V

29. Kontrol Grup Çalışma grubu
Majör bulgular
(Yüksek PEEP –düşük PEEP)
A
L
V
E
O
L
İ
(1)
•n:273
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
• SO2:%88-95)
•PEEP 8.3±3.2cmH2O (1-4gün)
•n:276
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-95)
•PEEP 13.2±3.5 cmH2O (1-4gün)
•İlk 80 hasta, 35-40cmH2O/30s recruitment
P/F: 220±89 --168±66
Komlians:39±34-31±15ml/cmH2O
Mortalite: %27.5-- %24.9(p:. 48)
V FD: 13.8±10.6--14.5±10.4(p:.50)
Barotravma: %11--%10 (p:.51)
L
O
V
(2)
•n:508
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-93)
•PEEP 9.8±2.7cmH2O (1-3gün)
•n:475
•PCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤40cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg, SO2:%88-93)
•PEEP 14.6±3.4cmH2O (1-3gün)
•Ventilatörden ayrılma sonrası 40cmH2O/40sn
recruitment
P/F: 187±69--149±61
Pplat:30.2±6.3—24.9±5.1
Refrakter hipoksemi:%4.6--%10.2(p:.03)
Kurtarıcı tx: %5.1--%9.3(p:.045)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %11.2--%9.1 (p:.33)
E
X
P
R
E
S
S
(3)
•n:382
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•PEEP 5-9 cmH2O
•n:385
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat28-30cmH2O
•PEEP 14.6±3.2 cmH2O
P/F: 218±97--150±69
Komlians:37.2±22.7-33.7±14.3ml/cmH2O
Median VFD: 7—3 gün(p:.04)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %6.8--%5.8 (p:.57)
1.NEJM 2004;351(4):327
2.Meade MO, J AMA 2008;299(6):637
3.Mercat A, JAMA 2008;299(6):646
VFD: ventilatörden bağımsız gün sayısı

30. Kontrol Grup Çalışma grubu
Majör bulgular
(Yüksek PEEP –düşük PEEP)
A
L
V
E
O
L
İ
(1)
•n:273
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
• SO2:%88-95)
•PEEP 8.3±3.2cmH2O (1-4gün)
•n:276
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-95)
•PEEP 13.2±3.5 cmH2O (1-4gün)
•İlk 80 hasta, 35-40cmH2O/30s recruitment
P/F: 220±89 --168±66
Komlians:39±34-31±15ml/cmH2O
Mortalite: %27.5-- %24.9(p:. 48)
V FD: 13.8±10.6--14.5±10.4(p:.50)
Barotravma: %11--%10 (p:.51)
L
O
V
(2)
•n:508
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-93)
•PEEP 9.8±2.7cmH2O (1-3gün)
•n:475
•PCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤40cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg, SO2:%88-93)
•PEEP 14.6±3.4cmH2O (1-3gün)
•Ventilatörden ayrılma sonrası 40cmH2O/40sn
recruitment
P/F: 187±69--149±61
Pplat:30.2±6.3—24.9±5.1
Refrakter hipoksemi:%4.6--%10.2(p:.03)
Kurtarıcı tx: %5.1--%9.3(p:.045)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %11.2--%9.1 (p:.33)
E
X
P
R
E
S
S
(3)
•n:382
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•PEEP 5-9 cmH2O
•n:385
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat28-30cmH2O
•PEEP 14.6±3.2 cmH2O
P/F: 218±97--150±69
Komlians:37.2±22.7-33.7±14.3ml/cmH2O
Median VFD: 7—3 gün(p:.04)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %6.8--%5.8 (p:.57)
1.NEJM 2004;351(4):327
2.Meade MO, J AMA 2008;299(6):637
3.Mercat A, JAMA 2008;299(6):646
VFD: ventilatörden bağımsız gün sayısı

31. Kontrol Grup Çalışma grubu
Majör bulgular
(Yüksek PEEP –düşük PEEP)
A
L
V
E
O
L
İ
(1)
•n:273
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
• SO2:%88-95)
•PEEP 8.3±3.2cmH2O (1-4gün)
•n:276
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-95)
•PEEP 13.2±3.5 cmH2O (1-4gün)
•İlk 80 hasta, 35-40cmH2O/30s recruitment
P/F: 220±89 --168±66
Komlians:39±34-31±15ml/cmH2O
Mortalite: %27.5-- %24.9(p:. 48)
V FD: 13.8±10.6--14.5±10.4(p:.50)
Barotravma: %11--%10 (p:.51)
L
O
V
(2)
•n:508
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤30cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg,
SO2:%88-93)
•PEEP 9.8±2.7cmH2O (1-3gün)
•n:475
•PCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat≤40cmH2O
•PEEP-FiO2(PaO2:55-80mmHg, SO2:%88-93)
•PEEP 14.6±3.4cmH2O (1-3gün)
•Ventilatörden ayrılma sonrası 40cmH2O/40sn
recruitment
P/F: 187±69--149±61
Pplat:30.2±6.3—24.9±5.1
Refrakter hipoksemi:%4.6--%10.2(p:.03)
Kurtarıcı tx: %5.1--%9.3(p:.045)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %11.2--%9.1 (p:.33)
E
X
P
R
E
S
S
(3)
•n:382
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•PEEP 5-9 cmH2O
•n:385
•VCV
•Vt:6ml/IBW
•Pplat28-30cmH2O
•PEEP 14.6±3.2 cmH2O
P/F: 218±97--150±69
Komlians:37.2±22.7-33.7±14.3ml/cmH2O
Median VFD: 7—3 gün(p:.04)
Mortalite: %28.4-- %32.3(p:. 2)
Barotravma: %6.8--%5.8 (p:.57)
1.NEJM 2004;351(4):327
2.Meade MO, J AMA 2008;299(6):637
3.Mercat A, JAMA 2008;299(6):646
VFD: ventilatörden bağımsız gün sayısı

32. PEEP-sonuç ve öneriler
PEEP:0……. zararlı
PEEP:8-15cmH2O……. çoğu hastada uygun
Refrakter hipoksemide ≥15cmH2O PEEP gerekebilir
PEEP>24cmH2O nadir kullanılır
Her hasta için bireysel düşünülmeli
Yüksek PEEP riskleri (ventilatör ilişkili akciğer hasarı, barotravma,
hipotansiyon)

33. Recruitment Manevrası

34. Recruitment Manevraları
Lapinski SE, Crit Care 2005(9):60
Geçici olarak transpulmoner basıncı
arttırarak kollabe olmuş alveollerin
havalandırılmasını amaçlar
EELV artar
Gaz değişimi düzelir,oksijenasyon
sağlanır

35. Esan A, Chest 2010;137(5):1203
Amato MB,NEJM 1998;338(6):347
Eddy F, AJRCCM 2008;178:1156
%45

36. Esan A, Chest 2010;137(5):1203
Pelosi P,AJRCCM 1999;159(3):872
%10

37. Esan A, Chest 2010;137(5):1203
Lim CM,CCM 2001;29(6):1255

38. Esan A, Chest 2010;137(5):1203
Foti G, ICM 2000;26(5):501
%20

39. Esan A, Chest 2010;137(5):1203
Medoff BD, CCM 2000;28(4):1210
%23

40. Eddy F, AJRCCM 2008;178:1156

41. Recruitment manevrasının başarısını
etkileyen faktörler
• Hastalığın evresi (erken-geç), ciddiyeti
• Pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS
• RM sırasında ulaşılan transpulmoner basınç
• Uygulanan RM tipi
• RM den sonra uygulanan PEEP düzeyi
• Hastanın pozisyonu(prone)

42. Gattinoni L, NEJM 2006;354(17):1176

43. Comparison of Optimal Positive End-Expiratory Pressure
and Recruitment Maneuvers During Lung-Protective
Mechanical Ventilation in Patients With Acute Lung Injury/
Acute Respiratory Distress Syndrome
Michel Badet MD, Fre´de´rique Bayle MD, Jean-Christophe Richard MD PhD,
and Claude Gue´rin MD PhD
Badet M, Respir Care 2009;4(7):847

44. Yan Etkiler
• Kardiovasküler
Hipotansiyon %12
Aritmi %1
Diğer %2
• Respiratuvar
Desaturasyon %8
Barotravma %1
Diğer %1
• Diğer %1
• Yan etkiler nedeni ile
sonlandırılması %1
1.Fan E, AJRCCM 2008;178:1156

46. •Rutin önerilmiyor/yasaklanmıyor
•Ciddi hipoksemik hastalarda
•Vaka bazında değerlendirilmeli
•Trakeal aspirasyon
•Ventilatörden ayrılma

47. Prone Pozisyon

48. Prone pozisyon
Hazırlık
Çevirme
Standart teknik yok
Belirli bir mod yok

50. Etki Mekanizmaları
PPL
-3.0(vental Ppl)
+2.8(dorsal Ppl)
PPL
-1.0
+1.0
Supine Prone
Ptp : Paw - Ppl

51. Supin pozisyon Prone pozisyon

52. Etki mekanizmaları
Alveolar recruitment
Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC↑)
Ventilasyon/Perfüzyon oranı düzelir(şant↓)
Diğer
Sekresyonların mobilizasyonu
Ekstravasküler akciğer sıvısının redistrübisyonu

53. SONUÇLAR
• OOkkssiijjeenniizzaassyyoonnddaa iiyyiilleeşşmmee
• VVeennttiillaattöörr iilliişşkkiillii aakkcciiğğeerr hhaassaarrıınnddaa aazzaallmmaa
• VVeennttiillaattöörr iilliişşkkiillii ppnnöömmoonniiddee aazzaallmmaa
• MMoorrttaalliitteeddee aazzaallmmaa??

54. KONTRENDİKASYONLAR
İİnnttrraa--kkrraanniiyyaall bbaassıınnçç aarrttıışşıı
SSttaabbiill oollmmaayyaann kkeemmiikk ffrraakkttüürrlleerrii,, mmuullttiippll ttrraavvmmaa
HHeemmooddiinnaammiikk iinnssttaabbiilliittee--şşookk
AAkkttiiff iinnttrraa--aabbddoommiinnaall ppaattoolloojjii--cceerrrraahhii
AAkkuutt kkaannaammaa
İİlleerrii oobbeezziittee
SSppiinnaall iinnssttaabbiilliittee
GGeebbeelliikk

55. KOMPLİKASYONLAR
EEkkssttüübbaassyyoonn,,
DDee--kkaannüüllaassyyoonn,,
DDaammaarr yyoollllaarrıınnıınn ççııkkmmaassıı--
ttııkkaannmmaassıı,,
BBaassıı yyaarraallaarrıı--eezziillmmee hhaassaarrıı,,
GGööğğüüss ttüüpplleerriinniinn ççııkkmmaassıı--
ttııkkaannmmaassıı
DDeeppeennddaann ööddeemm,,
VVeennöözz ssttaazz,,
EEnntteerraall bbeesslleennmmee zzoorrlluukkllaarrıı
Nadir
CPR zorluğu,
periferik sinir hasarı,
desatürasyon,
hemodinamik bozulma-hipotansiyon,
aritmiler,
Çok nadir
Kornea hasarı,
retina hasarı,
körlük

56. Uygulamalar

57. 1 2 3 4
1.Gattinoni L,NEJM 2001;345(8):568
2.Guerin c, JAMA 2004;292(19):2379
3.Mancebo J, AJRCCM 2006;173(11):1233
4.Taccone P, JAMA 2009;302(18):1977

58. 1 2 3 4
1.Gattinoni L,NEJM 2001;345(8):568
2.Guerin c, JAMA 2004;292(19):2379
3.Mancebo J, AJRCCM 2006;173(11):1233
4.Taccone P, JAMA 2009;302(18):1977

59. 1 2 3 4
1.Gattinoni L,NEJM 2001;345(8):568
2.Guerin c, JAMA 2004;292(19):2379
3.Mancebo J, AJRCCM 2006;173(11):1233
4.Taccone P, JAMA 2009;302(18):1977

60. 1 2 3 4
1.Gattinoni L,NEJM 2001;345(8):568
2.Guerin c, JAMA 2004;292(19):2379
3.Mancebo J, AJRCCM 2006;173(11):1233
4.Taccone P, JAMA 2009;302(18):1977
Post Hoc analiz;
•PaO2/FiO2 ≤ 88
•10 gün mortalite
( %23.1 - %47.2)

61. 1.Taccone P, JAMA 2009;302(18):1977

62. 1.Taccone P, JAMA 2009;302(18):1977
2.Gattinoni L,Minerva Anestesiol, 2010;76:448
Ciddi ARDS(P/F˂100)
Ödem↑
Yaygın alveolar kollaps
Recruit edilebilirlik ↑
2

63. Sonuç ve Öneriler
Prone pozisyon;
Ciddi ARDS(PaO2/FiO2≤100) faydalı
Oksijenasyonu düzeltir
Mortalite (%10)
Orta ARDS(PaO2/FiO2: 100-200) ve
ALI faydalı değil