Salon a 17 kasim 2011 15.50 16.10 bilgin cömert

1. Sıvı Resüsitasyonunda
Kristalloid mi? Kolloid mi?
Dr. Bilgin CÖMERT
TOBB ETÜ Hastanesi

2. Sıvıların Dağılım Alanları
İntraselüler alan
30 L
İntersitisyel alan
12 L
Plazma
3 L
Kan
Hücreleri
2 L
Kolloid
Kristalloid
Glukoz
VA = 70 kg
TVS ≈ 45 L

3. Dağılım Hacminin Önemi
PV değişimi = Verilen sıvı x PV / Vd
1000 ml sıvı
• Glukoz 1000 x 3/45 ≈ 66 ml
• %0.9 NaCl 1000 x 3/15 ≈ 200 ml
• Kolloid 1000 x 3/3 ≈ 1000 ml
TEORİK OLARAK

4. Kolloidler
• Doğal kolloidler
– Albumin
– Plazma protein fraksiyonları
– TDP
– Ig solusyonları
• Semisentetik Kolloidler
– Jelatinler
– Dekstranlar
– Nişastalar

5. Kristalloidler
• NaCl (%0.9, %3, %7.5)
• Ringer Laktat

6. Kolloid - Farmakoloji
Moleküler Ağırlık
• Düşük MW = osmotik etki, viskozite ve yarı ömür
• Yüksek MW = osmotik etki, viskozite ve yarı ömür
Solvent
• Kristalloid solusyon

7. Solvent olarak Saline vs.
Dengeli Solüsyon
• Saline ile;
– HCMA
– Hiperkalemi?
– Renal yetmezlik?
J Clin Invest. 1983;71:726
Anesth Analg 2005; 100:1518

8. Albumin
• MW = 69 kDa
• Monodispers
• Plazma onkotik basıncının %70-80’ini oluşturur
• 1/3 intravasküler, 2/3 ekstravasküler
• İntersitisyel albuminin %50’si deride
• Saatte %5’i vasküler yataktan sızar

9. Albumin
Cochrane analizi
Albumin ve plazma protein fraksiyonu kullanılan 31
çalışma
177 ölüm / 1519 hasta
Albumin alanlarda mortalite %14
Kontrol grubunda mortalite %9
Alderson et al, Cochrane Database Syst Rev CD000567, 2000

10. Albumin
SAFE (Saline vs Albumin Fluid Evaluation)
n = 7000 YB hastası
Birincil Hedef
Mortalite
İkincil Hedefler
MV ihtiyacı
Renal replasman tedavisi
YB ve hastanede kalış süresi
FARK YOK
Finfer et al. N Engl J Med 350:2247-56, 2004

11. Jelatinler
• Süksinillenmiş jelatin (Gelofusin %4)
• Üre bağlı jelatin (Polygeline, Haemaccel %3.5)

12. Jelatinlerin Farmakolojik Özellikleri
• Polidispers
• Moleküllerin %75’i 30 kDa’dan küçük
• Yarı ömrü 3.5-4 saat
• %60’ı 24 saat içinde idrara çıkar
Solvent:
%0.9 NaCl + 5.1 mmol/L K+, 6.25 mmmol/L Ca++ (Haemaccel)
154 mmol/L Na+, 120 mmol/L Cl- (Gelofusine)

13. Dekstranlar
• Dallı polisakkarid yapıda
• %10 Dekstran 40 (MW = 40 kDa) (Rheomacrodex)
• %6 Dekstran 70 (MW = 70 kDa) (Macrodex)
• Solvent olarak NS veya %5 Dekstroz
• Polidisperse
• %70’i 24 saat içinde idrar ile atılır

14. Dekstranlar
• 60 kDa MW altındaki Dekstran molekülleri eritrosit
agregasyonu ve viskoziteyi azaltır
• Endotel ve kan hücrelerini kaplayarak etkileşimi
azaltır
• Platelet adezyonunu bozar
• Faktör VIII/ vWF kompleks oluşumunu inhibe eder
• Dekstran 40 kanama zamanını uzatması nedeniyle çoğu
yoğun akım hastası için uygun değil

15. Hidroksietil Nişasta (HES)
• Mısır veya patatesten türetilir
• D-glukoz polimeri normal pH’da çözülmez
• Parsiyel hidroliz sonrası etilen oksid ile reaaksiyona
sokularak hidroksietillenir
• HES ürünleri Substitüsyon derecesi (DS) ve
MW’larına göre tanımlanır
• DS oranı yüksek olanlar enzimatik yıkıma daha dirençli
• Substitüsyon sonrası hidrolize edilerek istenilen
MW’a ulaşılır

16. HES ürünleri
• Yüksek MW 480 kDa, DS : 0.7 (Plasmasteril)
• Orta MW 200 kDa, DS : 0.5 (Haes-Steril,
İsohes, Hemohes)
200 kDa, DS : 0.62
• Düşük MW 130 kDa, DS : 0.4 (Voluven)

17. HES’ların Fizikokimyasal Özellikleri

18. Kolloid Solüsyonların Özellikleri
Ortalama
MA (kDa)
İlk Hacim
Etkisi (%)
Etki Süresi
(saat)
Max günlük
doz
Albumin %5 69 100 1-3 -
%6 Dextran 70 70 100 5 1.5 g/kg
%10 Dextran 40 40 175 3-4 1.5 g/kg
Gelatin 30-35 80 1-3 -
HES 670/0.75 670 100 5-6 20 ml/kg
HES 200/0.5 200 100 3-4 33 ml/kg
HES 130/0.4 130 100 3-4 50ml/kg

19. Kolloidlerin Yan Etkileri
• Böbrek yetmezliği
• Koagulasyon
• Birikim
• Allerjik/anaflaktoid reaksiyonlar

20. VISEP
N Engl J Med 2008;358:125-39

21. Farklı HES moleküllerinin böbrekler
üzerine etkisi?
n = 57
n = 58
Br J Anaesth 2008; 100: 504

23. Kolloid vs Kolloid
Çalışma
Sayısı
Hasta
Sayısı
RR
(%95 CI)
Albumin veya PPF
vs HES
25 1234
1.14
(0.91-1.43)
Albumin veya PPF
vs Gelatin
7 636
0.97
(0.68-1.39)
Albumin veya PPF
vs Dextran
4 160
3.75
(0.42-33.09)
Gelatin vs HES 18 1337
1.00
(0.80-1.25)
Gelatin vs Dextran 2 42
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001319

24. Kristalloid - Kolloid
Avantaj Dezavantaj
Kristalloid Ucuz
Allerji riski yok
Doz limiti yok
Geniş dağılım hacmi
Doku ödemi
HCMA
Kolloid Yüksek etkinlik
Dağılım hacmi plazma
ile sınırlı
Pahalı
Doz limiti var
Renal yetmezlik
Allerji
Koagulasyon
Birikim

26. Kolloid vs Kristalloid
Çalışma
Sayısı
Hasta Sayısı
RR
(%95 CI)
Albumin veya
PPF
23 7754
1.01
(0.92-1.10)
HES 17 1172
1.18
(0.96-1.44)
Gelatin 11 506
0.91
(0.49-1.72)
Dekstran 9 834
1.24
(0.94-1.65)
Kolloid +
Hipertonic
Krsitaloid
8 1283
0.88
(0.74-1.05)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD000567

27. Önemli olan…
• Hangi kristalloid veya hangi kolloid seçimi değil
• Uygun zamanda, uygun miktarda sıvı resüsitasyonu ile
doku perfüzyonunun sağlanmasıdır