16 kasim 2011 hülya sungurtekin 11.00 11.30 hülya sungurtekin

1. Özel Ürün Kullanımı
Dr. Hülya Sungurtekin
Pamukkale ÜniversitesiTıp Fakültesi

2. Calder PC.
Clin Nutrition, 29:5-12, 2010
SIRS, Sepsis, Travma
Bifazik immünoinflamatuar yanıt

3. Özel Ürün
Travma, SIRS ve sepsiste immün sistemde gelişen
yetersizlikte spesifik besin öğeleri immün sistemin
restorasyonunda olumlu etkilere sahiptir
Barbul A. immünonutrition comes of age. Crit Care Med 2000;28:3:884-885

4. İmmünonütrisyon
İmmünonütrisyon konsepti:
Bariyer fonksiyonunu iyileştirme,
İmmün fonksiyonu iyileştirme,
Hiperinflamasyonu azaltma,
Yara iyileşmesini iyileştirme,
Klinik sonuçları iyileştirme
Calder PC (2003) immünonutrition. Brit Med J 327, 117–118.

5. JAMA 2001;286:944.

6. HAYIR!
JAMA 2001;286:944.

7. Özel Ürün
• Yağ asitleri: Enteral ve parenteral tekli doymamış YA
(MUFA) ve n-3 YA
• Glutamin, Arginin
• Nükleotidler
• Antioksidanlar

9. Yağ asiti
Değişik uzunlukta hidrokarbon zinciri (n:0-28)
H3C-CH2(n)-COOH
Metil terminali Reaktif karboksilik asit
Wanten GJA, Calder PC.
Am J Clin Nutr, 2007

10. Yağ asitleri
Yağ asitleri 3 özelliğe göre sınıflandırılır:
Zincir uzunluğu: Karbon sayısı
Saturasyon derecesi: Çift bağların varlığı ve
sayısı
Omega (ω) sınıflandırması: Çift bağın karbon
zincirin metil ucundan olan uzaklığı
Yağ asitlerinin nütrisyonel değeri ve biyolojik
etkileri sınıflar arasında ve hatta sınıf içinde
oldukça farklılıklar gösterir

11. Zincir uzunluğu
• Kısa zincirli < 4 karbon
• Orta zincirli (MCT): 6-12 karbon
• Uzun zincirli (LCT)≥ 14 karbon

12. Saturasyon derecesi
• Doymuş YA (SFA):
Karbon zincirde çift bağ
yok
• Tekli doymamış YA
(MUFA): Karbon
zincirde 1 çift bağ
• Çoklu doymamış YA
(PUFA): Karbon zincirde
≥2 çift bağ
Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.

13. Saturasyon derecesi
• SFA: Hindistan cevizi yağında en bol bulunan YA.
• Endotelyal toksisite, apopitozis ve inflamasyon gibi akut yan etkiler
• Diyetteki miktar sınırlandırılmalı
• PUFA: Soya yağındaki (linoleic asit) ve balık yağındaki (EPA ve DHA)
primer YA
• EYA içerir (linoleic ve α-linolenic a)
• Hücre membranı yapı ve fonksiyonları için önemlidir
• Diyetteki miktar sınırlandırılmalı
• MUFA: Oleic asiti içerir, zeytin yağındaki primer asittir
• Kardiyovasküler hastalıkların risk faktörleri üzerine olumlu etkiler
• EYA için destek gerektirir
• Diyetteki temel YA olmalıdır (YA’nin ~50%)

14. KKısısaa zzinincc YYAA OOrrttaa zzinincc YYAA UUzzuunn zzinincc YYAA
Membran
Membran
fosfolipitlerinde
fosfolipitlerinde
EEssaannssiyiyeel l YYAA
Membran etkileri :
Membran etkileri :
Akışkanlık
Permeabilite
Sitokin ve hormon
Akışkanlık
Permeabilite
Sitokin ve hormon
reseptörleri
Aktivasyon
reseptörleri
Aktivasyon
PPUUFFAA
EEikikoozzaannooididlelerr
İİnnfflalammaassyyoonn
Enerji
Enerji
Barsak hüc
Bakteriyel
translokasyon
Barsak hüc
Bakteriyel
translokasyon
Enerji
Düzenleyici
fagositoz
sitotoksisite
Enerji
Düzenleyici
fagositoz
sitotoksisite

15. Omega sınıflaması
• ω-3: ilk çift bağ zincirin ω
ucundan 3 karbon
• ω-6: ilk çift bağ zincirin ω
ucundan 6 karbon
• ω-9: ilk çift bağ zincirin ω
ucundan 9 karbon
Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.

16. Omega sınıflaması
• ω-3: Balık yağındaki primer PUFA (EPA and DHA)
• Doza bağımlı antiinflamatuvar ve immünsupresif etkiler
• Oksidasyon için hedef (çoklu çift bağ)
• ω-6: Soya yağındaki primer PUFA (linoleic acid)
• Proinflamatuvar ve immünsupresif etkiler
• Oksidasyon için hedef (çoklu çift bağ)
• ω-9: Zeytin yağındaki primer MUFA (oleic acid)
• Normal konak immün ve inflamatuvar yanıtını destekler
• Oksidasyona eğilim az (tek çift bağ)

17. Omega sınıflaması
• Yontma taş devri diyeti ω-6:ω-3 1:1
• Günümüz Western diyet 16.7:1
• Soya yağı bazlı PN diyet 7:1 (LCT)
• Yeni PN (SMOF) 2.5:1 (LCT/MCT)
• Omega 3 fazla, omega 6 az olmalıdır

18. Artmış ω-3 YA
Değişmiş membran fosfolipitlerinin YA kompozisyonu
Değişmiş membran
yapı ve akışkanlığı
Eikosanoid ve
resolvin
sentezinin
değişmiş şekli
Değişmiş uyarı
ileti yolu (örn.
protein kinazlar)
Değişmiş
inflamatuar gen
ekspresyonu
(NF-kB yolu ile)
Değişmiş immün ve inflamatuvar hücre fonksiyonu ve
yanıtı
Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr, 2007
Calder PC. Clin Nutrition, 2010
ω-3 YA ile immün ve inflamatuvar yanıtın modifikasyonu

19. Oksidatif Stres
Reaktif oksijen türleri (ROS) yapımı ve antioksidan
(AOX) sistem arasındaki denge bozulduğunda oksidatif
stres oluşur
Kritik hastalık esnasında, artmış ROS ve inflamatuvar
medyatör üretimi
Lipitlerin metabolizması oksidatif stres için potansiyel
bir kaynaktır, sonuç lipit peroksidasyonudur
Eritsland J. Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):197S-201S.

20. Oksidatif Stres
• ω-6 ve ω-3 PUFA’lar çift bağlarının çok olması yüzünden
serbest radikal saldırısı ve lipit peroksidasyonu bakımından
hedeftir; oleic asit gibi MUFA’lar (1 adet çift bağ) lipit
peroksidasyonuna daha az yatkındır
R
R'
H H
R R'
OOH
O2
Yüksek PUFA reaktif hidroperoksit
• Oluşan hidroperoksit, protein ve/veya DNA’yı oksitleyebilen
serbest radikal oluşumuna yol açabilir; ayrıca diğer PUFA’ları da
oksitleyebilir
Eritsland J. Am J Clin Nutr. 2000;71(suppl 1):197S-201S.
Lee C, et al. J lipit Res. 1998;39:1239-1247.
Parthasarathy S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1990;87(10):3894-3898.

21. Parenteral Lipit Emülsiyonlarının PUFA İçeriği
61
39
31 28 27
22
trigliserit MCT/LCT Soya/MCT/
Soya yağı Yapılandırılmış
zeytin/balık
MCT/soya/
balık Soya/Zeytin
PUFA’ların oranı (g %)
80
60
40
20
0
• Lipit peroksidasyonu riski olduğunda ve oksidatif stres
düşünüldüğünde lipit emülsiyonu içerisindeki ω-6, DHA, EPA
(PUFA) ve vitamin E içeriği önemlidir

22. Ω- 3 Yağ Asitleri
İmmün yanıtın bir parçası olarak üretilen eikozanoidlerin tipini
değiştirir
prostaglandin PG2 üretimini bloke eder
tromboxanı azaltır (vasküler tonus ve platelet
agregasyonunda rol oynar)
transkripsiyon faktör aktivasyonu ve inflamatuvar genlerin
ekspresyonunu değiştirerek inflamasyon ve immünite üzerine
etkili
NF-KB aktivasyonunu etkiler, inflamatuar sitokinlerin
oluşumunu ve adezyon moleküllerinin açığa çıkışını azaltır

23. Tsoras M et al: Contemp Crit Care 2008; (11) 4
Ω- 3 Yağ Asitleri
DGLA: dihomo gamalinolenik asit
DHA: docosahexaenoic asit
EPA: eicosapentanoic asit

24. Gadek Crit Care Med 1999;27:1409
RCT, 146 kritik hastalıklı
hasta, ALI mevcut, BAL+
Çift kör; ITT
EN: EPA, gama-linolenic asit,
antioksidan (Oxepa®)
Kontrol: İzokalorik,
izonitrojenoz
25
20
15
10
5
0
Vent
Days
ICU
Days
ICU
Deaths
Oxepa
control
P=0.03 P=0.02 P=0.17
Ω- 3 Yağ Asitleri

25. Prospektif, açık etiketli multisentrik bir çalışma
661 sepsis hastası
3 günden fazla parenteral ω-3 yağ asiti
Hastane mortalitesinde azalma, balık yağı dozunun YB kalış
süresi ve mortalite ile korele olduğu bulunmuş
0.1–0.2 g/kg, mortalite, yatış süresi ve antibiyotik
ihtiyacında azalma için gerekli görülmüş
Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Crit Care Med 2006; 34:972–979.

26. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Crit Care Med 2006; 34:972–979.
Ω- 3 Yağ Asitleri

27. Ventilatör gün sayısı
Septik atak için operasyon
Enfeksiyonlar
Mortalite DAHA AZ
www.criticalcarenutrition.com
Ω- 3 Yağ Asitleri

28. Wang X: JPEN Volume 32 Number 3
May/June 2008 236-241
Dizayn: Randomize, çift kör, YB
Hastalar: Akut pankreatitli 40 hasta
TPN: 5 gün, 1 g lipit/kg/gün
Grup: 1) Soya yağı (SO) (Lipovenoes® 10%) n=20
2) SO + Balık yağı (0.15-0.2 g/kg/g Omegaven® 10%) n=20
Parametreler: - Plazma EPA, IL-6, CRP, lökosit,
- Rutin solunum ve böbrek parametreleri
- Enfeksiyon, morbide, mortalite,
- YB süresi, hastane yatış süresi

29. 6. gün :  EPA SO-FO grup 6. gün :  CRP SO-FO grup
Sistemik inflamatuvar yanıt ve diğer organ hasarları azalmıştır
Wang X: JPEN Volume 32 Number 3
May/June 2008 236-241
Ω- 3 Yağ Asitleri

30. Wang X: JPEN Volume 32 Number 3
May/June 2008 236-241
Ω- 3 Yağ Asitleri

31. Mortalite

33. Glutamin
Katabolik durumlarda şarta bağlı EAA halini alır
Nükleotid sentezinde prekürsördür
Barsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde rejenerasyonunu
kolaylaştırır ve emilim kapasitesini artırır, bakteriyel
translokasyonu engeller
Anastomozların çabuk iyileşmesine yardımcı olur
Lenfosit, fibroblast, enterosit gibi hızlı çoğalan hücrelerin en
önemli yakıtıdır
Barsaktaki immün sistemi güçlendirir

34. Glutamin

35. Glutamin
Glutamin ekstrasellüler ve intrasellüler bölümlerde en fazla
bulunan aa
Endojen üretim hızı 50-80 g/24 saat
Kas kons. 25 mmol/L,
Plazma kons. 650 μmol/L
Cerrahi, travma, enfeksiyon ve sepsis
Kas kons. 15 mmol/L
Plazma kons. 300–500 μmol/L

36. PLASMA GLUTAMINE DEPLETION AND
PATIENT OUTCOME IN ACUTE ICU ADMISSION
Oudemans-van Straaten et al. Intensive Care Med 27:84-90, 2002
80 yoğun bakım hastasında plazma glutamin düzeyleri
Gln <0.42 mmol/L // >0.42 mmol/L
n 25 55
APACHE II 29 (25-32) 25 (22-27)
Yaş 74 (70-76) p=0.03 63 (50-73)
Albumin 26.1 (SD 4.8) p=0.05 28.9 (SD 6.2)
Hastane mortalitesi 15 (60%) p=0.013 16 (29%)

37. Frantisek Novak, et al: Crit Care Med
2002; 30:2022–2029
1985 ve 2000 yılları arasında yayınlanmış
14 randomize çalışma
Elektif cerrahi veya kritik hastalıklı erişkin hasta
Komplikasyonlar, yatış süresi ve mortalite

38. Mortalite riski azalmış (751 hasta)
(RR=0,78; %95 CI: 0,58-1,04),
Yedi çalışmada (326 hasta)
enfeksiyöz komplikasyonlar azalmış
(RR=0,80; %95 CI: 0,64-1,00),
On çalışmada (541 hasta) daha kısa yatış süresi
(-2,6 gün, %95 CI: -4,5—0,7).
Frantisek Novak, et al: Crit Care Med
2002; 30:2022–2029
Glutamin

39. 1. Mortalite: Cerrahi hastalarda mortaliteyi azaltmamış, kritik hastalarda
mortalitede azalmaya bir eğilim gözlenmiş
2. Enfeksiyöz komplikasyonlar: Cerrahi hastalarda anlamlı azalma (RR=0,36, %95 CI:
0,14–0,92), kritik hastalarda azalma eğilimi (RR=0,86, %95 CI: 0,68–1,08)
3. Yatış süresi: Cerrahi hastalarda anlamlı olarak daha az (-3,54 gün, %95 CI: -5,3—
1,76)
Frantisek Novak, et al: Crit Care Med
2002; 30:2022–2029
Glutamin

40. Ağustos 2005 tarihine dek
Kritik hastalıklı hastalar 15 çalışma
Elektif cerrahi hastaları 11 çalışma
Mortalite: PN ile anlamlı olmayan azalma
Enfeksiyon: Kritik hastalarda anlamsız azalma (RR:0,71, %95
CI:0,49–1,05), cerrahi hastalarda anlamlı azalma (RR:0,45,
%95 CI:0,26–0,78)
Alison Avenell: Proceedings of the
Nutrition Society (2006), 65, 236–241

41. Glutamin
3 Randomize kontrollü çalışma, Enteral glutamin
Yanık hastaları
Artmış plazma glutamin
Düzelmiş permeabilite
Azalmış endotoksin düzeyleri
Azalmış GNB enfeksiyonları
Azalmış hastane yatış süresi
Azalmış mortalite
Garrell CCM 2003;31:2444, Zhou JPEN 2003 27;241; Peng Burns
2004;30:135

42. Arjinin
Yarı esansiyel olan bir aminoasittir
Normal alım : 5.4 g L-arginin /gün (ortalama)
Duruma göre EAA (kritik hastalık durumlarında)
Fonksiyonları :
Nitrik oksit üretimi için prekürsördür ( NO birçok immünolojik
ve vazoaktif fonksiyonları vardır)
Sitoplazmik ve nüklear protein sentezi için substrat
Üre sentezi yolu ile amonyağın detoksifikasyonunda önemlidir

43. Arjinin
Tsoras M et al: Contemp Crit Care 2008; (11) 4

44. Kalil Crit Care Med 2006;34:2719
Arjinin
Randomize, çift kör, plasebo
kontrollü
Beagle, köpek
Parenteral L-arginine (+ NAC),
plasebo
E. coli peritonitis köpek modeli
Arjinin uygulaması:
Plasma arjinininde artma
NO ürünlerinde artma
Şokta kötüleşme
Organ hasarında artma
Mortalitede artma

45. Galban Crit Care Med 2000; 28:643-648
Çok merkezli,
Kör değil
Sepsis tanımı geniş bırakılmış
181 kritik hastalıklı hasta
Enfeksiyon ve APACHE>10
Sadece mortalite
değerlendirilmiş
Arjinin içeren EN
Mortalite yararı APACHE<15
alt grubunda
8%
22%
6%
20% 19%
32%
40%
30%
20%
10%
0%
bakteriemiler nazokomiyal
enfeksiyonlar
mortalite
IMPACT
kontrol
Arjinin

46. Diyet Nükleotidleri
DNA ve RNA’nın yapı taşlarıdır, neredeyse tüm
hücre aktiviteleri için gereklidirler
Özellikle T hücresi gibi hızlı çoğalan hücreler için
çok önemlidirler
İmmün fonksiyonu geliştirir, enfeksiyonlara karşı
direnci arttırırlar

47. Antioksidanlar
Antioksidanlar kompleks endojen savunma sisteminin bir
parçasıdır
Yüksek miktarda ROS ve reaktif nitrojen-oksijen türlerinin
zararlı etkilerinden vücudu korur
Kritik hastalardaki olayın merkezi oksidatif strestir ve
antioksidan kaynakları azalmıştır
Bu hastalara antioksidan eklenmesi fizyolojik olup yararlıdır
Çinko, bakır, selenyum, vitamin E, vitamin C, n-asetil sistein

48. Metanaliz, 13 antioksidan desteği çalışması (Se yalnız
veya diğer iz elementlerle kombine)
Antioksidanlar ile azalmış mortalite (RR=0.65, %95 CI
0.59, 0.82, p= 0.0001)
Enfeksiyöz komplikasyonlara etkisiz
Parenteral destek mortaliteyi azaltmış (RR=0.56 %95 CI,
0.65-1.24, p=0.003)
Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, et al. Intensive Care Med 2005;31:327-337.
Antioksidanlar

49. Yoğun bakımda yüksek doz selenyum (1000 microg)
249 SIRS, sepsis ve septik şoklu hastada
Tedavi grubunda mortalitede azalma
Alt grup analizlerinde selenyum desteği ağır
hastalarda daha yararlı bulunmuştur (yüksek
APACHE 3 skorlu hastalarda ve septik şoklu
hastalarda)
Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al. Crit Care Med 2007;35:18-126.
Antioksidanlar

50. Yoğun Bakım Hastaları için
ESPEN Parenteral Nütrisyon Kılavuzu
•

51. Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve mortalite
artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler
C
3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen, 24-48 saat
içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere edemeyen tüm hastalar
PN ile beslenmelidirler
C
PN alan yoğun bakım hastalarında tüm gereksinimlerini karşılayan tam
formülasyonlar kullanılmalıdır
C
Akut hastalık sırasında amaç negatif enerji dengesini azaltmak yerine
enerjinin olabildiğince hesaplanan düzeyde tutulmasıdır
B
İndirekt kalorimetri yokluğunda yoğun bakım hastaları 25 kcal/kg/gün
almalı ve hedefe izleyen 2-3 günde ulaşılmalıdır
C
2 gün sonunda hedeflenenden daha az enteral beslenen hastalarda PN
desteği düşünülmelidir
C
Günlük minimum karbonhidrat gereksinimi 2 g/kg’dır B
Hiperglisemi (glikoz > 10 mmol/L) kritik hastalarda ölüme yol açar,
B
infeksiyon komplikasyonlarından korunmak için de önlenmelidir

52. Kan glikoz düzeyi konusunda kesin bir öneri yoktur. C
Sıkı limitlerde korunan hastalarda ciddi hipoglisemi sıklığı yüksektir. A
Uzun süreli yoğun bakım hastalarında lipitler enerji ve esansiyel yağ
B
asitlerini sağlamada PN nin bir parçası olmalıdır
İntravenöz lipit emülsiyonları (LCT,MCT ya da karma emülsiyonlar)
12-24 saatte 0.7-1.5 g/kg aralığında güvenle kullanılabilirler
B
LCT/MCT karışımı emülsiyonlarının standart kullanımı yeterince
açıklanmıştır. Birçok çalışmada tek başına soya yağı LCT’ye klinik
avantajları gösterilmekle birlikte PRÇ gerekmektedir.
C
Zeytinyağı içerikli parenteral beslenme kritik hastalarda iyi tolere
edilir.
B
Balık yağından zengin lipit emülsiyonları kritik hastalarda olasılıkla
yatışı azaltmaktadırlar.
B

53. PN endikasyonunda dengeli aminoasit karışımı 1.3-1.5 g/kg ideal vücut
ağırlığı/gün olarak yeterli enerji desteği ile birlikte infüze edilmelidir
B
Yoğun bakım hastalarında PN endike olduğunda aminoasit solüsyonu 0.2-
0.4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir (örneğin 0.3-0.6 g/kg/gün)
A
Tüm PN uygulamaları günlük multivitamin ve eser element dozlarını
içermelidir
C
Nütrisyon desteğinin tamamını karşılamak üzere verilecek yüksek
osmolariteli PN karışımı için çoğunlukla santral ven kateteri gerekir
C
Nütrisyon desteğini sağlama ve negatif azot dengesini azaltmak için düşük
osmolariteli (<850 mOsm/L) karışımların verilmesinde periferik venöz yol
gerekmektedir
C
Periferik olarak uygulanan PN hastanın gereksinimlerinin tamamını
karşılamıyorsa PN santral yolla verilmelidir
C
PN karışımları hepsi bir torba şeklinde olmalıdır B

54. İmmün modüle edici formüller
Elektif üst GİS cerrahi geçirecek hastalarda (Derece A)
Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda (APACHE II < 15) (Derece B)
Ağır sepsisi olan hastalarda, immün modüle edici formüller zararlı olabilir, bu
nedenle önerilmezler (B)
ARDS olan hastalarda (ω-3yağ asitleri ve antioksidanlar içeren formüller)
(Derece B)
Yanıklı hastalarda, yetersiz veri nedeniyle bir öneri mümkün değildir. Bakır, Se
ve ZN gibi eser elementler ise standart dozdan daha yüksek bir dozda
verilmelidir (Derece A)

55. Çok ağır durumda olan ve günde 700 ml’den fazla EN tolere edemeyen yoğun
bakım hastalarına arginin, nükleotidler ve ω-3 yağ asitleri ile zenginleştirilmiş
formüller ile immün modüle edici beslenme uygulanmamalıdır (Derece B)
Aşağıdaki durumlarda standart EN formülüne Glutamin eklenmelidir
yanık hastaları (Derece A) travma hastaları (Derece A)
Heterojen veya cerrahi kritik hasta gruplarında glutamin ile beslenmeyi
destekleyecek yeterli veri yoktur

58. Yoğun bakıma yatışın ilk haftasında PN gerekiyor
ve EN uygulanamıyor ise hastalara soya
içermeyen lipit formül uygulanmalıdır (ASPEN
Derece: D)
Yoğun bakıma yatışın ilk haftasında PN gerekiyor
ve EN uygulanamıyor ise hastalara soya
içermeyen lipit formül uygulanmalıdır (ASPEN
Derece: D)
LCT immünosupresif

60. ARDS veya ALİ olan hastalarda antiinflamatuar lipit profili (ω- 3, balık yağı) ve
antioksidan içeren enteral formüller kullanılmalıdır (Derece A)
İmmün module eden formüllerden optimal tedavi faydasını görebilmek için, enerji
gereksiniminin en az %50-65’i verilmelidir (Derece C)
Antioksidan vitaminler ve iz elementlerin kombinasyonu (özellikle selenyum
içeren) özel nutrisyon tedavisi alan tüm kritik hastalıklı hastalara verilmelidir
(Derece B)
EN rejimine enteral glutamin ilavesi (ilave glutamin içermiyorsa) yanıklar, travma,
karma YB hastalarında düşünülmelidir (Derece B)
Kritik bakımda PN kullanıldığında, parenteral glutamin ilave olarak verilmesi
düşünülmelidir (Derece C)

61. >200 çalışmanın özeti
15080 hasta 34 konu
17 öneri
www.critcarenutrition.com

62. Kanada Klinik Pratik Rehberleri
EN bileşimi: Arjinin ve diğer seçilmiş besinlerle desteklenmiş
diyetler
1. Mortaliteyi etkilememiş,
2. Enfeksiyöz komplikasyonları etkilememiş,
3. Hastane yatış süresi, YB yatış süresi ve MV süresini
azaltabilir
4 Düzey 1, 18 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, arjinin ve diğer
seçilmiş besinlerle desteklenmiş diyetlerin kritik hastalarda
kullanılmamasını önerilmiştir

63. Kanada Klinik Pratik Rehberleri
EN bileşimi: Balık yağı
1 Düzey 1, 4 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, ARDS ve ALI
hastalarında balık yağı, boraj yağı ve antioksidan içeren enteral
formüllerin kullanılmasını önerilmiştir

64. Mortalite
YB yatış
Ventilatör günü
Kanada Klinik Pratik Rehberleri

65. Kanada Klinik Pratik Rehberleri
EN bileşimi: Glutamin
1. Yanık hastalarında mortalitede azalma
2. Yanık ve travma hastalarında enfeksiyöz komplikasyonlarda
azalma
3. Yanık ve travma hastalarında hastane yatış süresinde azalma
2 Düzey 1, 7 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, enteral glutamin
travma ve yanık hastalarında düşünülmelidir. Kritik hastalıklı
hastalar için rutin kullanımı destekleyen yeterli veri yoktur.

66. Kanada Klinik Pratik Rehberleri
PN bileşimi:
Lipitlerin tipi
4 Düzey 1, 6 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, PN alan kritik
hastalarda kullanılan lipitin tipi üzerine bir öneride bulunmak
için yeterli veri yoktur.
Çinko
4 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, PN alan kritik hastalarda iv çinko
üzerine bir öneride bulunmak için yeterli veri yoktur.
Glutamin
4 Düzey 1, 13 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, PN alan kritik
hastalarda parenteral glutamin 0,2–0,57 g/kg/gün desteği
kuvvetle önerilmektedir. Enteral nütrisyon alan kritik
hastalara iv glutamin kullanımını önermede yeterli veri
yoktur.

67. Kanada Klinik Pratik Rehberleri
Vitamin ve iz elementlerin kombinasyonu
1. Mortalitede azalma
2. Ventilatör gün sayısında azalma
3 Düzey 1, 13 Düzey 2 çalışmaya dayanarak, kritik hastalarda
vitamin ve iz elementler kombine olarak kullanılması
düşünülmelidir.
Antioksidan ilavesi: PE selenyum
1 düzey 1, 10 düzey 2 çalışmasına göre, kritik hastalarda yalnız
veya diğer antioksidanlar ile kombine iv/parenteral selenyum
desteği üzerine bir öneride bulunmak için yeterli veri yoktur.

68. Hangi hasta için hangi besin?
Elective
Surgery
Critically Ill
General Septic Trauma Burns Acute Lung
Injury
Arginine Benefit No benefit Harm No benefit No benefit No benefit
Glutamine Possible
Benefit
PN
Beneficial
(? receiving
EN)
… EN
Possibly
Beneficial
EN
Possibly
Beneficial
…
Omega 3
FFA
… … … … … Possible
Benefit
Antioxidant
s
… Possible
Benefit
… … … …