Salon a 17 kasim 2011 16.30 16.50 hülya sungurtekin

1. Hemodinamik İzlemde Dinamik
İndeksler Kullanılmalıdır
Dr Hülya Sungurtekin
Pamukkale Üniversitesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

5. Statik hemodinamik değişkenler
Rnner j et al.Best Prac&Research anesth. 23 (2009): 159

7. CVP kullanımındaki problemler
Metodolojik
PEEP veya otoPEEP varlığında hangi CVP değeri
Atmosferik sıfır düzeyi?
Fizyolojik

9. Yanıt alınamayan hastalarda düşük CVP ve PAOP sıvı yüklenmesi

13. 1) Şokta rutin pulmoner arter kateteri kullanımı
2) Sıvı yanıtını tahmin etmede statik preload
ölçümlerinin tek başına kullanımları
önerilmemiştir.

14. Preload un « statik »
ölçümleri preload yanıtını
güvenilir olarak tahmin ettirmez
.
Normal
kalp
Yetersiz
kasılan kalp
preload yanıtlı
preload yanıtsız
Strok
volüm
Ventriküler preload

15. Sıvı tedavisi-preload

16. Dinamik değişkenler
• Dinamik yaklaşımın temel prensibi mekanik ventilasyon ile
indüklenen kardiak preloaddaki siklik değişiklikler ile açıklanır
• Pozitif basınçlı ventilasyon geçici olarak sağ ventrikül end
diastolik volümü azaltır ve birlikte venöz dönüşteki azalmaya
yanıt olarak sol ventrikül preloadu azaltır
• Strok volüm veya onun yerine geçen nabız basıncı veya sistolik
basıncın sonuçlarının incelenmesi ve analiz edilmesi
• Hipovolemide bu değişiklikler daha ağır olarak gözlenir

17. Dinamik değişkenler
Rnner j et al.Best Prac&Research anesth. 23 (2009): 159

18. Sistolik basınç varyasyonu
The respiratory-cycle-induced changes in arterial systolic pressure. The reference line indicates
apnoea and allows for measurement of the Dup and Ddown component of systolic pressure variation.
Paw, positive airway pressure; SPV, systolic pressure variation.

19. A B Ventriküler preload
Strok volüm
Preload yanıtlı
preload
yanıtsız

20. 120
mmHg
40
Arteryal Basınç
PPmax
PPmin
PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin) /2
PPV =

21. Nabız basıncı varyasyonu
Yeni hemodinamik monitörler ile otomatik olarak
hesaplanıp anlık gösterilebilir

22. Sensitivity
PPV
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8
RAP
PAOP
1 - Specificity

23. PPV
Chest 2005;128;848-854
Chest 2004, 126:1563-1568
Crit Care Med 2005;33:2534-9
M. Cannesson, J. Slieker, O. Desebbe, F. Fahdi,O. Bastien, JJ. Lehot

24. LV strok volüm varyasyonu nasıl hesaplanır?
• arteryal basınç varyasyonu (arteryal kateter)
• strok volüm varyasyonu arteryal basınç dalga eğrisinden hesaplanır
Arteryal
Basınç
Arteryal basınç dalga analizi Strok volüm

25. t [s]
P [mm Hg]
Puls Kontur Analizi
Sistolik Alan
SV= SA/AoI
SVc= Sistolik alan, aort kompliyansı, trase eğimi
COc= SVcxHRxcal. faktörü
SVV= SVmaks –SVmin
SVmean

26. Strok Volüm Varyasyonu
Yeni hemodinamik monitörler ile
otomatik olarak ölçülüp anlık gösterilebiliyor

27. Assessing fluid responsiveness by stroke volume variation
in mechanically ventilated patients with severe sepsis
Chest 2005;128;848-854
G. Marx, T. Cope, L. McCrossan, S. Swaraj, C. Cowan, SM. Mostafa,
R. Wenstone, M. Leuwer
European Journal of Anaesthesiology 2004; 21:132-138

28. 29 çalışma 685 hastanın Meta analizi

30. SPV PPV SVV
Sıvı yanıtlı Sıvı yanıtsız

31. SVC collapsibility index
Vieillard-Baron A et al, Anesthesiology 2001; 95:1083-8
Vieillard-Baron A et al, AJRCCM 2003; 168: 671-6
Respiratory variations in IVC diameter
Feissel M et al, Int Care Med 2004; 30: 1834-7
Respiratory variations in aortic blood flow velocity
Feissel M et al, Chest 2001; 119: 867-873
Respiratory variations in aortic velocity-time integral
Slama M et al, Am J Physiol 2002; 283: H 1729-33
Respiratory variations in mitral Doppler indices
Lattik R et al, Anesth Analg 2002; 94: 1092-9
The respiratory change in preejection period
Bendjelid K et al, J Appl Physiol 2004; 96: 337-42

32. Plethysmographic sinyalin solunum değişkenliği
A B
1 L kristaloidin 10 dakikada uygulanmasına yanıt

33. Harrison MJ. Can respiratory-related variations in the optical plethysmograph
be a surrogate for respiratory-related changes in arterial pressure? Eur J
Anaesthesiol. 2008 Mar;25(3):252-3.
Gesquiere MJ, et al. Impact of withdrawal of 450 ml of blood on respiration-induced
oscillations of the ear plethysmographic waveform.J Clin Monit Comput.
2007 Oct;21(5):277-82. 4:
Cannesson M, et al. Respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic
waveform amplitude to predict fluid responsiveness in the operating room.
Anesthesiology. 2007 Jun;106(6):1105-11.5:
Cannesson Plethysmographic M, et al. Respiratory variations sinyalin in pulse solunum oximeter değişkenliği
waveform amplitude
are influenced by venous return in mechanically ventilated patients under
general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2007 Mar;24(3):245-51.
Cannesson M, et al. Relation between respiratory variations in pulse oximetry
plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated
patients. Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):R562-8.
Monnet X, et al. Pulse oximeter as a sensor of fluid responsiveness: do we have
our finger on the best solution? Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):429-30.
Nilsson L, et al. Respiratory variations in the reflection mode
photoplethysmographic signal. Relationships to peripheral venous pressure. Med
Biol Eng Comput. 2003 May;41(3):249-54.

35. Arteriyel basınç varyasyonu ve hedefe yönelik tedavi

37. Solunumsal değişkenlik indekslerinde sınırlamalar
• Spontan solunum aktivitesi var ise
• Aritmili hastalarda
• Düşük tidal volüm durumunda (8 ml/kg altı)
• Yüksek frekanlı ventilasyon uygulanıyor ise
• Göğsün açık olduğu durumlarda
• Ağır sağ ventrikül yetmezliğinde

38. PASİF BACAK KALDIRMA
PBK manevrası, sıvı vermeden volüm yanıtını test etmede
kullanılabilen reversible bir “self-volume challenge” olarak
anılmaktadır.
Bacakların horizontal düzlemden yükseltilmesidir. Sıvı
resüsitasyonuna yanıtın değerlendirilmesinde rol oynar.
45 °

39. PBK bir tedaviden ziyade sıvı yanıtını saptamada
kullanılan bir testtir

43. To systematically review the published evidence on the ability of passive
leg raising induced changes in cardiac output (PLR-cCO) and in arterial
pulse pressure (PLR-cPP) to predict fluid responsiveness.
• PBK-cCO sensitivite % 89.4, spesifitesi % 91.4, AUC 0.95
• Diyagnostik OR 89.0
• PBK-cCO ve sıvı yüklenmesi sonrası CO değişiklikleri arasındaki
korelasyon katsayısı 0.81 (0.75–0.86).
• PBK-cPP için AUC 0.76
• Anlamlı olarak PBK-cCO dan düşüktür.

46. Volüm için sizin belirleyicileriniz nelerdir?

47. Arterial pressure
CVC / ScvO2
Esophageal Doppler
Vigileo
LiDCO
Echocardiography
PiCCO
PA catheter
vasomotor
tone
cardiac tissue
lung water
contractility
oxygenation
SV/CO preload preload
responsiveness

48. Sonuç
• Solunum ile indüklenmiş basınç değişiklikleri önyük
değerlendirmesinde statik parametrelerden daha üstündür
• Bu parametreler mekanik ventilasyon uygulanan hastada sıvı
monitorizasyonunda yararlıdır
• Bu parametrelerin kısıtlamaları iyi bilinmelidir

49. Teşekkür ederim….