TIÊU HÓA

1. Ñieàu trò chảy máu
tieâu hoùa
PGS.TS. Nguyeãn Thuùy Oanh
ÑH Y Döôïc TpHCM

2. Muïc tieâu
 Bieát ñònh nghóa chaûy maùu tieâu hoùa.
 Bieát nguyeân nhaân thöôøng gaëp.
 Ñaùnh giaù ñöôïc ñoä naëng nheï do chaûy
maùu tieâu hoùa treân.
 Bieát các bước xöû trí tröôùc beänh nhaân bò
chaûy maùu tieâu hoùa.
 Các kỹ thuật nội soi tieâu hoùa cầm máu

3. Ñònh nghóa
 Chaûy maùu tieâu hoùa laø chaûy maùu trong
loøng oáng tieâu hoùa do nhöõng toån
thöông töø mieäng, thöïc quaûn, daï daøy,
taù traøng, ruột non, đại tràng

4. Lịch sử nội soi tiêu hóa

5. Nguyeân nhaân
 Loeùt taù traøng 24%
 Vieâm daï daøy caáp 20%
 Loeùt daï daøy 15%
 Daõn TM thöïc quaûn 14%
 Vieâm thöïc quaûn 6%
 Mallory-Weiss 5%
 Khoâng ñònh ñöôïc 6%

6. Ñaùnh giaù möùc ñoä
XHTH

7. Chaûy maùu tieâu hoùa naëng
 Tuït huyeát aùp
(HA toái ña < 90 mmHg).
 Maïch nhanh, nhoû:
120-140 laàn / phuùt.
 Veû maët taùi xanh, thôû nhanh, noâng.
Choùng maët, xæu.
 Hematocrit: < 25%.

8. Thöïc teá
 Neáu beänh nhaân coù caùc daáu chöùng treân
hoaëc
 Caàn truyeàn hôn 6 boïc maùu (250ml x 6 =
1500ml = 3 ñôn vò) ñeå giöõ ñöôïc maïch-
huyeát aùp oån ñònh,
 laø chaûy maùu tieâu hoùa thuoäc loaïi naëng.

9. Chaûy maùu tieâu hoùa trung bình
 Huyeát aùp toái ña = 90mmHg
 Maïch: 100-120 laàn /phuùt
 Hematocrit: 25%-30%

10. Chaûy maùu tieâu hoùa nheï
 Caùc daáu hieäu sinh toàn cuûa beänh
nhaân coù thay ñoåi,
 Sau khi hoài söùc boài hoaøn nöôùc,
ñieän giaûi caùc chæ soá naøy trôû laïi
bình thöôøng.

11. Trieäu chöùng
laâm saøng

12. Trieäu chöùng
 Noân ra maùu
 Ñi caàu phaân ñen: phaân loûng maøu naâu ñen
nhö baõ caø pheâ, raát hoâi vì maùu thoaùi hoùa.
 Soác: maát maùu caáp
 Caàn tìm daáu chöùng ñaëc hieäu nhö xô gan

13. Phaân bieät
 Caàn phaân bieät noân ra maùu vôùi ho ra
maùu hoaëc chaûy maùu töø vuøng haøm-maët.
 Phaân bieät vôùi phaân coù maøu ñen do
thuoác coù saét, than hay do thöïc phaåm
maøu ñoû.

14. Phaân bieät
 Deã laàm vôùi vôõ thai ngoaøi töû
cung hay vôõ phình ñoäng
maïch chuû buïng.
 Beänh söû vaø noäi soi tieâu hoùa
giöõ vai troø quan troïng trong
vieäc xaùc ñònh nguyeân nhaân,
vò trí chaûy maùu.

15. Beänh söû
 Coù caùc ñôït chaûy maùu tröôùc ñoù?
 Coù tieàn söû ñau buïng nhö loeùt daï daøy-taù
traøng khoâng?
 Ñaõ duøng caùc thuoác coù theå gaây chaûy
maùu nhö Aspirine, thuoác khaùng vieâm
khoâng steroids?
 Tieàn söû beänh gan hay coù daõn tónh maïch
thöïc quaûn töø tröôùc?

16. Khaùm laâm saøng tìm
 Daáu chöùng suy gan (sao maïch, baùng buïng,
trieäu chöùng hoân meâ gan).
 Trieäu chöùng taêng aùp tónh maïch cöûa nhö laùch
to, tuaàn hoaøn baøng heä.
 Ñau thöôïng vò khi aán chaån.
 Hai thuû thuaät caàn thöïc hieän taïi giöôøng beänh:
-Thaêm khaùm haäu moân tröïc traøng, phaùt
hieän coù maùu ñen loaõng.
-Ñaët thoâng muõi-daï daøy coù maùu öù ñoïng?
vöøa theo doõi dieãn tieán chaûy maùu.

17. Caän laâm saøng

18. Xeùt nghieäm maùu
-Ngoaøi caùc xeùt nghieäm thöôøng qui nhaèm
ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa chaûy maùu
-Theâm caùc xeùt nghieäm chuyeân bieät ñeå
phaùt hieän tình traïng suy teá baøo gan hoaëc
roái loaïn ñoâng maùu neáu coù.

19. Noäi soi tieâu hoùa
 Noäi soi thöïc quaûn-dd-tt
caàn ñöôïc thöïc hieän sôùm
trong 12 giôø ñaàu, ngay khi
beänh nhaân qua soác.
 Caùch toát nhaát giuùp xaùc
ñònh nguyeân nhaân vaø vò trí
toån thöông vöøa ñaùnh giaù
tình traïng chaûy maùu.
 Chính xaùc: 85-90%
 Coù theå tieán haønh caàm maùu
qua noäi soi.

20. Xô gan
 Raát nguy hieåm
 Khoù ñieàu trò
 Töû vong cao

21. Thöïc quaûn

22. Taâm vò, phình vị

23. Mallory-Weiss

24. Ung thö hang vò

25. Loeùt taù traøng chaûy maùu
 Laø moät bieán
chöùng naëng
 Caàn theo doõi saùt
beänh nhaân
 Ñieàu trò thích nghi
vaø kòp thôøi

26. Chaûy maùu töø ñöôøng maät

27. U Vater chaûy maùu

28. VIÊM - XUẤT HUYẾT Đ-TT

29. VIÊM - XUẤT HUYẾT Đ-TT

30. 30
TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

31. 31
UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG

35. Ñang chaûy maùu
Forrest I a
Forrest I b
Chaûy maùu phun thaønh voøi
Chaûy maùu ræ raû
Chaûy maùu gaàn
Forrest II a
Forrest II b
Forrest II c
Loä maïch maùu
Coøn cuïc maùu ñoâng
Coù chaám khaùc maøu
Khoâng chaûy maùu
Forrest III
Khoâng daáu hieäu chaûy maùu
Phaân loaïi Forrest

36. Forrest Ia, Ib

37. Forrest II a, II b, II c

38. Forrest III, Kissing ulcers

39. Thöïc teá caàn nhôù
 Loeùt daï daøy-taù traøng
 Daõn vôõ tónh maïch thöïc quaûn
 Vieâm daï daøy

41. 41
NỘI SOI CAN THIỆP
 Cắt polyp.
 Cắt ung thư sớm.
 Chích kẹp cầm máu.

42. Ñieàu trò

43. Phac do moi
 Eomeprazole 80 mg bolus
 PIV 8 mg/g bom dien 72
gio
 Vien 40 mg: 14-26 ngày
 Cam mau thi tot

44. UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
A. Nội soi chẩn đoán
TH trên, dưới, RN, mật, tụy.
Chỉ định Nội soi tiêu hóa
B. Nội soi điều trị
-XHTH (chích xơ, clip, thắt thun)
-Gắp dị vật
-Hẹp TQ (nong, stent).
-Cắt polyp, EMR, ESD.
-ERCP (lấy sỏi, tán sỏi, stent).
-Nang giả tụy (stent).
-Mở dạ dày nuôi ăn.
-Béo phì (Bóng Dạ dày-BIBS).

45. 45
NỘI SOI CẦM MÁU

46. Phối hợp chích cầm máu + đốt đông
A B C
D E
A. Ổ lóet.
B. Chích adrenaline
C. Lấy cục máu/snare
D. Đốt đông/đầu điện
E. Kết quả.

47. Tổn thương Dieulafoy
với mạch máu lộ.

48. Cột vòng cao su
Đốt bằng plasma Argon (APC)

49. 49
TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

50. 50
UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG

51. Eagle claw của Olympus
51

52. Dụng cụ khâu qua nội soi.

53. Xöû trí ngay
 Hoài söùc gioáng nhau
 Ñaët catheter tónh maïch lôùn
 Thöû Hct, nhoùm maùu, chöùc
naêng gan
 Truyeàn ngay crystalloid (maën
0,9 %, Lactate)

54. Ñieàu trò
loeùt daï daøy-taù traøng
chaûy maùu

55. Choïn caùch xöû trí
(D.Fromm)
 Noäi soi chaån ñoaùn
 Noäi soi ñieàu trò. Thaát baïi,
 Phaãu thuaät

56. Ñieàu trò noäi soi
Chích caàm maùu (Adreùnaline,
Polidocanol…).
 Duøng Laser.
 Que nhieät.
 Ñoát ñieän.
 Thaét thun, clips.
 Khaâu caàm maùu.

57. Loeùt daï daøy-taù traøng
Chích caàm maùu oå loeùt taù traøng qua noäi soi

58. Caàm maùu baèng clip qua noäi soi
Caét cô voøng Oddi

59. Chæ ñònh phaãu thuaät
 Khi ñieàu trò noäi khoa vaø noäi soi thaát
baïi,
 Toån thöông gaây chaûy maùu laø ung thö,
nhaát laø khi nhaäp vieän caáp cöùu,
 Beänh nhaân chaûy maùu taùi phaùt.
 Beänh nhaân bò tuït huyeát aùp vaø maùu
tieáp tuïc chaûy hoaëc trong 24 giôø ñaàu
caàn phaûi truyeàn hôn 1500 ml maùu.

60. Kyõ thuaät thaùm saùt daï daøy

61. Phöông phaùp phaãu thuaät
-Khaâu caàm maùu oå loeùt, môû
roäng moân vò keøm caét thaàn kinh
X taïi thaân (phöông phaùp
Weinberg), daønh cho beänh
nhaân lôùn tuoåi.
 Loeùt xô chai, khoù khaâu
 Kim cöùng
 Ñoä cong nhoû

62. Caét daï daøy ñieàu trò
loeùt daï daøy-taù traøng chaûy maùu
-Caét 2/3 daï daøy ñoaïn xa.
-Caét thaàn kinh X taïi thaân keøm caét
hang vò coù oå loeùt chaûy maùu.

63. Ñieàu trò
chaûy maùu thöïc quaûn
do taêng aùp tónh
maïch cöûa

64. Chaûy maùu tieâu hoùa do vôõ daõn
tónh maïch thöïc quaûn
 Ñaây laø nguyeân nhaân gaây chaûy maùu tieâu
hoùa treân döõ doäi vaø nguy hieåm nhaát.
 Theo y vaên tyû leä töû vong taïi caùc cô sôû coù
phöông tieän hoài söùc hieän ñaïi laø 35%

65. Daõn vôõ tónh maïch
thöïc quaûn
 Thöôøng tónh maïch ôû ñoaïn
1/3 döôùi thöïc quaûn
 Coù theå lan roäng
 Gastropathie hypertensive
 Thaùch thöùc thaày thuoác

66. Ñieàu trò daõn tónh maïch
 Noäi soi laø pp vaøng (1980)
taïo thuyeân taéc
 Ít xaâm haïi hôn phaãu thuaät
 Höõu hieäu 80 – 95 % neáu
coù kinh nghieäm
 Taùi phaùt: 25 %
 Tai bieán: - ruùt kim: chaûy maùu
- saâu: thuûng
- noâng: loeùt varice
 Caàn trang thieát bò
 Thaét thun (1986) / chích xô
 Aâu chaâu: Polymer nhieàu höùa heïn

67. Varice thöïc quaûn.
Daáu son

68. Hypertensive gastropathy

69. Dãn tĩnh mạch thực quản
Thắt thun tĩnh mạch thực quản qua noäi soi

72. Vaän maïch
 Varices phình vò. Beänh nhaân lôùn
tuoåi. Xa trung taâm chuyeân saâu.
Chôø chích xô.
 Vasopressin / 35 naêm
- Hieäu quaû 50 %
- Tai bieán 25 %
 Somatostatin (SST). Octreotide
acetate (baùn huyû 90’) An toaøn.
- Hieäu quaû: 70 %.
+ giaûm maùu heä taïng : 25 %
+ ñeán gan : 25 %
+ aùp löïc TM treân gan :15 %
+ TMTQ: 35 %
+ öùc cheá tieát dòch vò _ maùu
ñoâng: caàm maùu töï nhieân

73. Boùng Blakemore

74. Duøng boùng Blakemore
 Hieäu quaû: 70 - 80 %
 Khuyeát ñieåm:
- Taùi phaùt cao.
- Bieán chöùng (25%):
Vieâm loeùt nieâm maïc
NT- Thuûng - Vieâm
phoåi traøo ngöôïc (1/6)
- Tai bieán ngoäp thôû

75. Duøng boùng Blakemore
Keùo caét keà beân
Khi beänh nhaân
ngoäp thôû
Caét oáng töùc thì

76. Choïn kyõ thuaät
 Vuøng saâu: Somatostatin, Octeotide.
 Trung taâm lôùn: chích xô, thaét thun (phoái hôïp).
 Sau 2 laàn noäi soi can thieäp thaát baïi, duøng thoâng
Blakemore. Thaát baïi,
 Caàu noái - Trieät maïch: tuøy phaãu thuaät vieân

77. Shunt cöûa-chuû taän-beân
 Caàm maùu toát
 Tieän duøng
trong moå khaån
 Laøm taêng baùng
buïng

78. Shunt cöûa-chuû beân-beân
 Moå khaån khoù thöïc hieän
 Trò ñöôïc baùng buïng
 Kyõ thuaät Drapanas (H)
 Vaán ñeà hoân meâ
(30 – 50%)

79. Shunt Warren
 Tyû leä hoân meâ thaáp
 Khoù thöïc hieän
 Baùng buïng choáng
chæ ñònh

80. TIPS (Transjugular-Intrahepatic-
Portosystemic Shunt)

81. Trieät maïch
Deconnexion azygoportale
Caét nguoàn cung caáp maùu
Tanner-Walker-Sugiura (Nhaät
1973)- Hassab (Ai caäp):
- Caét laùch
- Trieät maïch phaàn treân dd
- phaàn döôùi tq (7cm)
- Caét ngang tq
Noái maùy: (EEA-stapler)+ coät
tm vaønh vò: ñôn giaûn, nhanh

82. Trieät maïch
Öu ñieåm:
-Khoâng giaûm maùu tôùi
gan: ít hoân meâ (15 %)
Khuyeát ñieåm:
- THBH taùi phaùt XH

83. Saên soùc tröôùc-sau phaãu thuaät
Phoøng ngöøa hoân meâ gan
(encephalopathie hepatique):
-Röûa ruoät Polyethyleøne Glycol (PEG), Fleet
-Lactulose / uoáng hoaëc bôm qua dd.
Phoøng ngöøa NT: Ofloxacine 200 mg X 2 / ngaøy
Traùnh baùng buïng: - haïn cheá muoái
- lôïi tieåu

84. Keát luaän
 Hoài söùc caáp cöùu ñieàu trò buø maùu, caàm
maùu caøng sôùm caøng toát.
 Noäi soi tieâu hoùa giöõ vai troø quan troïng vì
vöøa ñònh beänh vöøa ñieàu trò.
 Phaãu thuaät aùp duïng khi ñieàu trò noäi khoa
vaø noäi soi thaát baïi.
 Chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò ñuùng laø caùc
yeáu toá goùp phaàn giaûm tyû leä töû vong.