wound repair 18.8.2020

1. Chöông 4 SÖÏ SÖÛA CHÖÕA VEÁT THÖÔNG
JAMES R. HUPP
Dòch: Bs. Leâ Haûi Trieàu
Nguoàn: James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker (2019). Contemporary Oral
and Maxillofacial Surgery, 7th
edition, Elsevier, Philadelphia, PA, 44-55.
Thuaät ngöõ Anh-Vieät:
Wound repair: söï söûa chöõa veát thöông.
Wound healing: söï laønh thöông.
Incision: ñöôøng raïch phaãu thuaät.
Crushing: söï ñeø eùp.
Extremes of temperature: caùc cöïc trò cuûa
nhieät ñoä.
Desiccation: maát nöôùc.
Tonicity: tröông löïc.
Thrombosis: chöùng huyeát khoái (ngheõn
maïch).
Epithelialization: bieåu moâ hoùa.
Reepithelialization/secondary
epithelialization: taùi bieåu moâ hoùa/bieåu
moâ hoùa thöù phaùt.
Proliferation: söï taêng sinh.
Migration: söï di chuyeån.
Contact inhibition: söï öùc cheá do tieáp xuùc.
Edge: meùp.
Germinal epithelial cell: teá baøo bieåu moâ
maàm.
Abrasion: veát traày da.
Wound bed: neàn veát thöông.
Adnexal tissue: phaàn phuï cuûa da.
Rete pegs: nhuù (maøo) bieåu bì.
Scab: vaûy, maøy.
Unattached gingiva: nöôùu khoâng dính,
goàm nöôùu rôøi vaø gai nöôùu.
Inflammatory stage: giai ñoaïn vieâm
Vasoconstriction: söï co maïch.
Vasodilation: söï giaõn maïch.
Vascular tone: tröông löïc maïch maùu.
Endothelial cell: teá baøo noäi moâ maïch
maùu.
Interstitial tissue: moâ keõ.
Lymphatic obstruction: söï taéc ngheõn
maïch baïch huyeát.
Contaminant: chaát laây nhieãm.
Transudation: söï thaám.
Complement: boå theå.
Complement-split product: saûn phaåm
phaân taùch cuûa boå theå.
Chemotactic factor: yeáu toá hoùa öùng
ñoäng.
Margination: baùm dính treân thaønh maïch.
Diapedesis: söï xuyeân maïch.
Lysosome: tieâu theå.
Degranulation: quaù trình maát caùc haït
nhoû.
Clearance: söï laøm saïch.
Macrophage: ñaïi thöïc baøo.
Wound strength: ñoä beàn cuûa veát thöông.
Fibroplastic stage: giai ñoaïn taïo sôïi.
Pluripotential mesenchymal cell: teá baøo
trung moâ vaïn naêng.
Phagocytosis: thöïc baøo.
Fibrinolysis: tieâu fibrin.
Deposit/lay down: laéng ñoïng.
Cross-linking: lieân keát ngang.
Vascularization: söï phaân boá maïch maùu.
Remodeling stage: giai ñoaïn taùi caáu truùc.
Wound maturation: söï tröôûng thaønh cuûa
veát thöông.
Scar: seïo.
Metabolism: trao ñoåi chaát, chuyeån hoùa.
Vascularity: töôùi maùu.
Wound contraction: söï co ruùt veát thöông.

2. Ischemia: thieáu maùu cuïc boä.
Primary intention: laønh thöông kyø ñaàu
Secondary intention: laønh thöông kyø hai.
Tertiary intention: laønh thöông kyø ba.
Approximation: söï aùp saùt.
Osteoblast = Osteogenic cell: taïo coát
baøo, nguyeân baøo xöông.
Periosteum: maøng ngoaøi xöông, ngoaïi
coát maïc.
Endosteum: maøng trong xöông, noäi coát
maïc.
Contracture: seïo ruùt.
Ossification: coát hoùa.
Implant osseointegration: söï tích hôïp
xöông cuûa implant.
Degeneration: söï thoaùi hoùa.
Regeneration: söï taùi taïo.
Paresthesia: dò caûm.
Dysesthesia: loaïn caûm.
Hyperesthesia: taêng caûm giaùc.
Hypoesthesia: giaûm caûm giaùc.
Noäi dung:
Caùc nguyeân nhaân gaây toån thöông moâ
Söï söûa chöõa veát thöông
Bieåu moâ hoùa
Caùc giai ñoaïn laønh thöông
Giai ñoaïn vieâm
Giai ñoaïn taïo sôïi
Giai ñoaïn taùi caáu truùc
Taàm quan troïng veà maët ngoaïi khoa cuûa caùc quan nieäm veà laønh thöông
Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán söï laønh thöông
Vaät ngoaïi lai
Moâ hoaïi töû
Thieáu maùu cuïc boä
Söùc caêng ôû meùp veát thöông
Laønh thöông kyø ñaàu, kyø hai vaø kyø ba
Söï laønh thöông cuûa oå raêng sau nhoå raêng
Laønh thöông xöông
Söï tích hôïp xöông cuûa implant
Beänh hoïc thaàn kinh vuøng haøm maët coù nguoàn goác chaán thöông
Söï laønh thöông cuûa daây thaàn kinh
Phaân loaïi
oät khía caïnh quan troïng ñoái vôùi baát kyø moät thuû thuaät ngoaïi khoa naøo ñoù laø söï chuaån
bò veát thöông ñeå laønh thöông toát. Do ñoù, söï hieåu bieát thaáu ñaùo veà sinh hoïc cuûa söï
söûa chöõa moâ bình thöôøng laø raát giaù trò cho moãi caù nhaân coù yù ñònh thöïc hieän phaãu thuaät.
Toån thöông moâ coù theå xaûy ra do caùc tình traïng beänh lyù hay chaán thöông. Phaãu thuaät
vieân nha khoa coù theå kieåm soaùt phaàn naøo söï toån thöông moâ do beänh lyù nhö khaû naêng
M

3. nhieãm truøng veát thöông. Ngoaøi ra, phaãu thuaät vieân coù theå taïo ra thuaän lôïi hoaëc baát lôïi
treân soá löôïng vaø möùc ñoä traàm troïng cuûa caùc toån thöông moâ do chaán thöông vaø do ñoù goùp
phaàn thuùc ñaåy hoaëc caûn trôû söï laønh thöông.
Chöông naøy baøn veà caùc caùch thöùc trong ñoù söï toån thöông moâ quanh luùc phaãu thuaät xaûy
ra vaø caùc söï kieän thöôøng xaûy ra trong quaù trình laønh thöông moâ meàm vaø moâ cöùng.
Caùc nguyeân nhaân gaây toån thöông moâ
Toån thöông do chaán thöông coù theå ñöôïc gaây ra bôûi caùc nguyeân nhaân vaät lyù hay hoùa hoïc
(Hoäp 4.1). Nguyeân nhaân vaät lyù gaây ra toån thöông moâ bao goàm ñöôøng raïch phaãu thuaät, söï
ñeø eùp, caùc cöïc trò cuûa nhieät ñoä, böùc xaï, maát nöôùc, vaø söï taéc ngheõn doøng chaûy vaøo cuûa
ñoäng maïch hay doøng chaûy ra cuûa tónh maïch. Caùc hoùa chaát coù khaû naêng gaây ra toån thöông
moâ bao goàm nhöõng chaát coù pH hoaëc tröông löïc khoâng sinh lyù, nhöõng chaát laøm phaù vôõ tính
toaøn veïn cuûa protein, vaø nhöõng chaát gaây ra tình traïng thieáu maùu cuïc boä do laøm co maïch
hoaëc ngheõn maïch.
Hoäp 4.1: Caùc nguyeân nhaân gaây toån thöông moâ
Vaät lyù
 Thieáu löu löôïng maùu
 Söï ñeø eùp
 Maát nöôùc
 Ñöôøng raïch phaãu thuaät
 Chieáu xaï
 Quaù laïnh
 Quaù noùng
Hoùa hoïc
 Taùc nhaân coù pH khoâng sinh lyù
 Taùc nhaân coù tröông löïc khoâng sinh lyù
 Proteases
 Taùc nhaân gaây co maïch
 Caùc taùc nhaân gaây ra chöùng huyeát khoái
Söï söûa chöõa veát thöông
Bieåu moâ hoùa
Bieåu moâ bò toån thöông coù khaû naêng taùi taïo ñöôïc laäp trình veà maët di truyeàn, cho pheùp taùi
thieát laäp tính toaøn veïn moâ thoâng qua söï taêng sinh, söï di chuyeån, vaø moät quaù trình ñöôïc goïi
laø söï öùc cheá do tieáp xuùc. Noùi chung, baát kyø meùp naøo cuûa bieåu moâ bình thöôøng cuõng seõ baét
ñaàu vaø tieáp tuïc di chuyeån (baèng söï taêng sinh cuûa caùc teá baøo bieåu moâ maàm ñaåy meùp töï do
veà phía tröôùc) cho ñeán khi noù tieáp xuùc vôùi moät meùp töï do khaùc cuûa bieåu moâ, nôi noù ñöôïc
baùo hieäu seõ ngöøng taêng tröôûng. Löu yù bieåu moâ khaùc ôû ñaây coù theå laø moät loaïi khaùc cuûa
bieåu moâ.

4. Maëc duø coù giaû thuyeát cho raèng caùc chaát trung gian hoùa hoïc (ñöôïc giaûi phoùng töø caùc teá
baøo bieåu moâ ñaõ maát lieân heä tieáp xuùc theo chu vi vôùi caùc teá baøo bieåu moâ khaùc) ñieàu hoøa
quaù trình naøy, nhöng chöa coù baèng chöùng chính thöùc cho ñieàu naøy. Caùc veát thöông chæ coù
bieåu moâ beà maët bò toån thöông (töùc laø veát traày da) laønh thöông baèng söï taêng sinh cuûa bieåu
moâ ngang qua neàn veát thöông töø phaàn bieåu moâ naèm trong caùc nhuù bieåu bì vaø phaàn phuï
cuûa da. Bôûi vì bieåu moâ bình thöôøng khoâng chöùa maïch maùu, bieåu moâ ôû veát thöông, maø lôùp
döôùi bieåu moâ cuõng bò toån thöông, taêng sinh ngang qua baát kyø neàn moâ coù maïch maùu naøo
saün coù vaø naèm döôùi moät phaàn cuûa cuïc maùu ñoâng beà maët ñeå ñoùng vaûy cho ñeán khi noù
chaïm meùp bieåu moâ khaùc. Khi veát thöông ñaõ ñöôïc bieåu moâ hoùa hoaøn toaøn, lôùp vaûy trôû neân
loûng leûo vaø cuoái cuøng troùc ra.
Moät ví duï veà taùc ñoäng ñoâi khi baát lôïi cuûa quaù trình öùc cheá do tieáp xuùc kieåm soaùt bieåu
moâ hoùa xaûy ra khi moät loã môû thoâng vaøo xoang haøm tình côø ñöôïc taïo ra trong luùc nhoå
raêng. Neáu caû bieåu moâ cuûa vaùch xoang vaø nieâm maïc mieäng ñeàu bò toån thöông, thì noù baét
ñaàu taêng sinh ôû caû hai khu vöïc. Trong tröôøng hôïp naøy, meùp bieåu moâ töï do ñaàu tieân maø
bieåu moâ xoang haøm coù theå tieáp xuùc laø nieâm maïc mieäng, do ñoù taïo ra moät ñöôøng doø
mieäng-xoang haøm (moät oáng ñöôïc bieåu moâ hoùa noái giöõa khoang mieäng vaø xoang haøm).
Quaù trình taùi bieåu moâ hoùa (bieåu moâ hoùa thöù phaùt) ñoâi khi ñöôïc söû duïng nhaèm muïc
ñích ñieàu trò bôûi phaãu thuaät vieân haøm maët trong caùc phaãu thuaät tieàn phuïc hình trong ñoù
moät vuøng nieâm maïc mieäng bò laáy ñi phaàn bieåu moâ (töùc laø nöôùu khoâng dính) vaø sau ñoù ñeå
cho noù ñöôïc bieåu moâ hoùa bôûi bieåu moâ laân caän (töùc laø nöôùu dính) khi bieåu moâ naøy boø lan
qua neàn veát thöông.
Caùc giai ñoaïn laønh thöông
Baát keå nguyeân nhaân cuûa toån thöông moâ khoâng phaûi bieåu moâ, moät quaù trình theo khuoân
maãu ñöôïc baét ñaàu vaø, neáu khoâng bò caûn trôû, hoaït ñoäng ñeå phuïc hoài laïi tính toaøn veïn cuûa
moâ. Quaù trình naøy ñöôïc goïi laø söï laønh thöông. Quaù trình laønh thöông ñöôïc chia thaønh 3
giai ñoaïn cô baûn, laø (1) vieâm, (2) taïo sôïi, vaø (3) taùi caáu truùc.
Giai ñoaïn vieâm
Giai ñoaïn vieâm baét ñaàu ôû thôøi ñieåm toån thöông moâ xaûy ra vaø keùo daøi töø 3-5 ngaøy neáu
khoâng coù caùc yeáu toá laøm keùo daøi söï vieâm nhieãm. Giai ñoaïn vieâm coù 2 pha: (1) maïch maùu
vaø (2) teá baøo. Caùc söï kieän maïch maùu xaûy ra trong giai ñoaïn vieâm baét ñaàu baèng söï co
maïch do tröông löïc maïch maùu bình thöôøng cuûa caùc maïch maùu bò toån thöông. Söï co maïch
laøm chaäm löu löôïng maùu chaûy vaøo trong vuøng toån thöông, thuùc ñaåy söï ñoâng maùu. Trong
vaøi phuùt, histamine vaø prostaglandins E1, E2, ñöôïc sinh ra töø caùc baïch caàu, gaây ra söï giaõn
maïch vaø töø ñoù taïo ra caùc khe hôû nhoû giöõa caùc teá baøo noäi moâ maïch maùu, cho pheùp huyeát
töông roø ra vaø baïch caàu di chuyeån vaøo trong moâ keõ. Fibrin töø huyeát töông thaám ra gaây ra
söï taéc ngheõn maïch baïch huyeát, vaø huyeát töông thaám ra—ñöôïc hoã trôï bôûi caùc maïch baïch
huyeát taéc ngheõn—tích tuï trong vuøng toån thöông, coù chöùc naêng pha loaõng caùc chaát laây
nhieãm. Söï tích tuï dòch naøy ñöôïc goïi laø phuø (Hình 4.1).

5. Hình 4.1: Caùc phaûn öùng sôùm cuûa maïch maùu ñoái vôùi toån thöông. Söï co maïch thoaùng qua
ban ñaàu (A) ngay sau ñoù laø söï giaõn maïch (B). Söï giaõn maïch ñöôïc gaây ra bôûi taùc duïng cuûa
histamine, prostaglandins, vaø caùc chaát gaây giaõn maïch khaùc. Giaõn maïch taïo ra caùc khe hôû
lieân baøo, cho pheùp huyeát töông thoaùt ra vaø baïch caàu di chuyeån. (Nguoàn:
www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Moïi quyeàn ñöôïc baûo hoä.)
Caùc trieäu chöùng chính cuûa vieâm laø söng, noùng, ñoû, ñau (ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân bôûi
Celsius, 30 tröôùc coâng nguyeân–38 sau coâng nguyeân) vaø maát chöùc naêng (Virchow, 1821–
1902). Noùng vaø ñoû ñöôïc gaây ra bôûi söï giaõn maïch; söng ñöôïc gaây ra bôûi söï thaám cuûa dòch;
ñau vaø maát chöùc naêng ñöôïc gaây ra bôûi histamine, kinins, prostaglandins ñöôïc phoùng thích
töø caùc baïch caàu, cuõng nhö bôûi aùp löïc do söng phuø.
Pha teá baøo cuûa vieâm ñöôïc kích hoaït bôûi söï hoaït hoùa cuûa boå theå do chaán thöông moâ.
Caùc saûn phaåm phaân taùch cuûa boå theå, ñaëc bieät laø C3a vaø C5a, hoaït ñoäng nhö yeáu toá hoùa
Chu baøo ngoaïi maïch
Maøng ñaùy
Teá baøo noäi moâ
Baïch caàu PMN baùm dính treân thaønh maïch
Tieåu caàu
Teá baøo Mast
Boå theå
Khe hôû giöõa caùc teá baøo noäi moâ
Baïch caàu PMN xuyeân maïch

6. öùng ñoäng vaø laøm cho baïch caàu ña nhaân (neutrophils hay PMN) baùm dính treân thaønh maïch
vaø sau ñoù di chuyeån xuyeân qua thaønh maïch. Khi tieáp xuùc vôùi vaät ngoaïi lai (ví duï nhö vi
khuaån), neutrophils giaûi phoùng caùc thaønh phaàn chöùa trong tieâu theå cuûa chuùng (quaù trình
maát caùc haït nhoû). Caùc enzymes cuûa tieâu theå (chuû yeáu laø proteases) hoaït ñoäng ñeå tieâu dieät
vi khuaån vaø caùc vaät ngoaïi lai khaùc vaø ñeå tieâu hoùa moâ hoaïi töû. Vieäc laøm saïch caùc maûnh
vuïn cuõng ñöôïc hoã trôï bôûi caùc monocytes nhö ñaïi thöïc baøo, thöïc baøo caùc vaät theå laï vaø moâ
hoaïi töû. Theo thôøi gian, caùc lymphocytes tích tuï taïi vò trí toån thöông moâ.
Giai ñoaïn vieâm ñoâi khi ñöôïc goïi laø pha chaäm (lag phase), bôûi vì ñaây laø giai ñoaïn
khoâng coù söï gia taêng ñaùng keå naøo trong ñoä beàn cuûa veát thöông (do söï laéng ñoïng cuûa
collagen ít xaûy ra). Vaät lieäu chính ñeå giöõ veát thöông laïi vôùi nhau trong giai ñoaïn vieâm laø
fibrin, moät vaät lieäu coù ñoä beàn keùo nhoû (Hình 4.2).
Hình 4.2: Giai ñoaïn vieâm (pha chaäm) cuûa quaù trình söûa chöõa veát thöông. Veát thöông ñöôïc
laáp ñaày bôûi cuïc maùu ñoâng, teá baøo vieâm vaø huyeát töông. Bieåu moâ laân caän baét ñaàu di
chuyeån vaøo trong veát thöông, vaø caùc teá baøo trung moâ chöa bieät hoùa baét ñaàu bieán ñoåi
thaønh nguyeân baøo sôïi. (Nguoàn: www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Moïi quyeàn ñöôïc
baûo hoä.)
Giai ñoaïn taïo sôïi
Caùc sôïi fibrin, coù nguoàn goác töø quaù trình ñoâng maùu, baét cheùo ngang veát thöông taïo thaønh
moät maïng löôùi treân ñoù caùc nguyeân baøo sôïi (fibroblasts) baét ñaàu saûn xuaát chaát neàn vaø
Cuïc maùu ñoâng
Bieåu bì (thöôïng bì)
Teá baøo bieåu moâ lôùp ñaùy
di chuyeån doïc theo meùp
caét ôû chaân bì (trung bì)
Caùc boù sôïi collagen trong chaân bì
Nguyeân baøo sôïi
Baïch caàu
Mao maïch
Mao maïch roø ræ
Mao maïch bò caét

7. tropocollagen. Ñaây laø giai ñoaïn taïo sôïi cuûa quaù trình söûa chöõa veát thöông. Chaát neàn bao
goàm moät soá mucopolysaccharides, hoaït ñoäng ñeå gaén keát caùc sôïi collagen vôùi nhau. Caùc
nguyeân baøo sôïi laøm bieán ñoåi caùc teá baøo trung moâ vaïn naêng taïi choã vaø trong tuaàn hoaøn ñeå
baét ñaàu saûn xuaát tropocollagen vaøo ngaøy thöù 3 hoaëc thöù 4 sau toån thöông moâ. Caùc nguyeân
baøo sôïi cuõng tieát ra fibronectin, moät protein coù nhieàu chöùc naêng rieâng bieät. Fibronectin
giuùp oån ñònh fibrin, giuùp nhaän bieát chaát laï caàn ñöôïc loaïi boû baèng heä thoáng mieãn dòch,
hoaït ñoâng nhö moät yeáu toá hoùa öùng ñoäng ñoái vôùi nguyeân baøo sôïi, vaø giuùp höôùng daãn caùc
ñaïi thöïc baøo doïc theo caùc sôïi fibrin thöïc hieän quaù trình thöïc baøo cuoái cuøng ñoái vôùi fibrin.
Maïng löôùi fibrin cuõng ñöôïc söû duïng bôûi caùc mao maïch môùi, naûy choài töø caùc maïch
maùu hieän coù doïc theo caùc meùp veát thöông vaø chaïy doïc theo caùc sôïi fibrin ñeå ñi qua veát
thöông. Khi quaù trình taïo sôïi tieáp dieãn, vôùi söï taêng tröôûng vaøo beân trong (ingrowth) cuûa
caùc teá baøo môùi ñang gia taêng, quaù trình tieâu fibrin xaûy ra, do plasmin ñöôïc ñöa vaøo bôûi
caùc mao maïch môùi ñeå loaïi boû caùc sôïi fibrin ñaõ trôû neân dö thöøa luùc naøy (Hình 4.3).
Hình 4.3: Pha di chuyeån cuûa giai ñoaïn taïo sôïi trong quaù trình söûa chöõa veát thöông. Söï di
chuyeån cuûa bieåu moâ tieáp tuïc dieãn ra, caùc baïch caàu loaïi boû vaät ngoaïi lai vaø moâ hoaïi töû, söï
taêng tröôûng vaøo beân trong cuûa mao maïch baét ñaàu, vaø caùc nguyeân baøo sôïi di chuyeån vaøo
trong veát thöông doïc theo caùc sôïi fibrin. (Nguoàn: www.netterimages.com. © Elsevier Inc.
Moïi quyeàn ñöôïc baûo hoä.)
Vaûy
Bieåu bì
Teá baøo bieåu moâ di
chuyeån beân döôùi lôùp vaûy
Nguyeân baøo sôïi di chuyeån
doïc theo sôïi fibrin
Caùc boù sôïi collagen
Baïch caàu
Mao maïch
Caùc choài noäi moâ

8. Nguyeân baøo sôïi laéng ñoïng tropocollagen, traûi qua lieân keát ngang ñeå saûm xuaát
collagen. Ban ñaàu, collagen ñöôïc saûn xuaát vôùi soá löôïng quaù möùc vaø ñöôïc laéng ñoïng moät
caùch ngaãu nhieân. Söï ñònh höôùng keùm cuûa caùc sôïi collagen laøm giaûm hieäu quaû taïo ra ñoä
beàn cuûa veát thöông, do ñoù söï dö thöøa cuûa collagen laø caàn thieát ñeå taêng cöôøng ñoä beàn cuûa
veát thöông ñang laønh. Maëc duø collagen ñöôïc toå chöùc keùm, ñoä beàn cuûa veát thöông taêng
nhanh choùng trong giai ñoaïn taïo sôïi, thöôøng keùo daøi 2-3 tuaàn. Neáu veát thöông ñöôïc ñaët
trong tình traïng keùo caêng luùc baét ñaàu giai ñoaïn taïo sôûi, noù coù xu höôùng bò xeù toaïc ra doïc
theo ñöôøng toån thöông ban ñaàu. Tuy nhieân, neáu veát thöông ñöôïc ñaët trong tình traïng keùo
caêng gaàn cuoái giai ñoaïn taïo sôïi, noù seõ hôû ra doïc theo choã noái giöõa collagen cuõ tröôùc ñaây
treân caùc meùp veát thöông vaø collagen môùi laéng ñoïng. Treân laâm saøng, veát thöông ôû cuoái
giai ñoaïn taïo sôïi seõ cöùng do löôïng collagen quaù nhieàu, ñoû do möùc ñoä phaân boá maïch maùu
cao, vaø coù theå chòu ñöôïc söùc caêng töø 70-80% so vôùi moâ khoâng toån thöông (Hình 4.4).
Hình 4.4 Pha taêng sinh cuûa giai ñoaïn taïo sôïi trong quaù trình söûa chöõa veát thöông. Söï taêng
sinh laøm taêng ñoä daøy cuûa bieåu moâ, caùc sôïi collagen ñöôïc laéng ñoïng ngaãu nhieân bôûi caùc
nguyeân baøo sôïi, vaø caùc mao maïch môùi naûy choài baét ñaàu lieân laïc vôùi nhau töø caùc vò trí
khaùc nhau trong veát thöông. (Nguoàn: www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Moïi quyeàn
ñöôïc baûo hoä.)
Giai ñoaïn taùi caáu truùc
Giai ñoaïn cuoái cuøng cuûa quaù trình söûa chöõa veát thöông ñöôïc goïi laø giai ñoaïn taùi caáu truùc,
ñoâi khi coøn ñöôïc goïi laø söï tröôûng thaønh cuûa veát thöông. Trong giai ñoaïn naøy, nhieàu sôïi
collagen saép xeáp ngaãu nhieân tröôùc ñoù bò loaïi boû vaø ñöôïc thay theá bôûi caùc sôïi collagen
Mao maïch
Mao maïch tieáp tuïc naûy choài
Nguyeân baøo sôïi
Söï taêng sinh cuûa teá baøo
bieåu moâ döôùi lôùp vaûy

9. môùi, caùc sôïi naøy ñöôïc ñònh höôùng ñeå khaùng laïi toát hôn ñoái vôùi caùc löïc keùo taùc duïng leân
veát thöông. Ngoaøi ra, ñoä beàn cuûa veát thöông taêng chaäm nhöng möùc taêng khoâng gioáng nhö
thaáy trong giai ñoaïn taïo sôïi. Ñoä beàn cuûa veát thöông khoâng bao giôø ñaït hôn 80-85% ñoä
beàn cuûa moâ khoâng bò toån thöông. Do söï ñònh höôùng hieäu quaû hôn cuûa caùc sôïi collagen,
neân chæ caàn moät soá löôïng collagen ít hôn; phaàn dö thöøa ñöôïc loaïi boû, cho pheùp seïo meàm
ñi. Khi söï trao ñoåi chaát cuûa veát thöông giaûm, töôùi maùu giaûm, veát thöông bôùt ñoû. Elastin
ñöôïc tìm thaáy trong da vaø daây chaèng bình thöôøng, khoâng ñöôïc thay theá trong quaù trình
laønh thöông, do ñoù chaán thöông ôû caùc moâ naøy seõ gaây maát tính ñaøn hoài doïc theo vuøng bò
seïo (Hình 4.5).
Hình 4.5 Giai ñoaïn taùi caáu truùc cuûa quaù trình söûa chöõa veát thöông. Söï phaân taàng cuûa bieåu
moâ ñöôïc phuïc hoài, collagen ñöôïc taùi caáu truùc thaønh daïng ñöôïc toå chöùc hieäu quaû hôn, caùc
nguyeân baøo sôïi daàn bieán maát, vaø söï toaøn veïn cuûa maïch maùu ñöôïc taùi laäp. (Nguoàn:
www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Moïi quyeàn ñöôïc baûo hoä.)
Moät quaù trình cuoái cuøng, baét ñaàu gaàn cuoái giai ñoaïn taïo sôïi vaø tieáp tuïc trong pha ñaàu
cuûa giai ñoaïn taùi caáu truùc, laø söï co ruùt veát thöông. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, söï co ruùt
cuûa veát thöông laø coù lôïi, maëc duø cô cheá chính xaùc gaây ra co ruùt veát thöông vaãn chöa roõ
raøng. Trong quaù trình co ruùt veát thöông, caùc meùp cuûa veát thöông di chuyeån veà phía nhau.
ÔÛ veát thöông maø caùc meùp khoâng hoaëc seõ khoâng ñöôïc ñaët aùp saùt nhau, söï co ruùt veát
thöông laøm giaûm kích thöôùc veát thöông. Tuy nhieân, söï co ruùt coù theå gaây ra caùc vaán ñeà nhö
thaáy ôû naïn nhaân bò boûng da ñoä 3 (boûng daøy toaøn boä) vôùi nhöõng seïo ruùt bieán daïng neáu veát
thöông khoâng ñöôïc che phuû baèng maûnh gheùp da vaø vaät lyù trò lieäu tích cöïc khoâng ñöôïc
Vaûy bong ra ñeå laïi seïo loõm
Bieåu bì phuïc hoài söï phaân
taàng beân treân veát thöông
Teá baøo bieåu moâ (“oå”) bò
keït trong veát thöông
Collagen taùi caáu truùc thaønh daïng
ñeà khaùng hôn vôùi söùc caêng
Nguyeân baøo sôïi
Söï toaøn veïn cuûa maïch maùu
ñöôïc phuïc hoài

10. thöïc hieän. Moät ví duï khaùc veà söï co ruùt baát lôïi laø ôû nhöõng ngöôøi bò veát thöông raùch kieåu
baùn nguyeät, thöôøng ñeå laïi moät phaàn moâ nhoâ leân ôû maët loõm cuûa veát seïo do veát thöông co
ruùt, ngay caû khi caùc meùp veát thöông ñöôïc ñaët laïi ñuùng. Söï co ruùt coù theå ñöôïc laøm giaûm
bôùt baèng caùch ñaët moät lôùp bieåu moâ giöõa caùc meùp cuûa veát thöông. Baùc só phaãu thuaät aùp
duïng ñieàu naøy khi ñaët caùc maûnh gheùp da/nieâm leân treân lôùp maøng ngoaøi xöông ñaõ ñöôïc
boäc loä trong phaãu thuaät laøm saâu ngaùch haønh lang (vestibuloplasty) hoaëc treân veát thöông
boûng daøy toaøn boä.
Taàm quan troïng veà maët ngoaïi khoa cuûa caùc quan nieäm veà laønh thöông
Baùc só ngoaïi khoa coù theå taïo ra caùc ñieàu kieän ñeå laøm taêng hoaëc ngaên caûn quaù trình laønh
thöông töï nhieân. Toân troïng caùc nguyeân lyù phaãu thuaät (chöông 3) seõ taïo ñieàu kieän cho söï
laønh thöông toái öu, vôùi vieäc taùi laäp tính lieân tuïc cuûa moâ, toái thieåu hoùa kích thöôùc seïo, vaø
phuïc hoài chöùc naêng. Neân nhôù raèng khoâng coù veát thöông naøo treân da, treân nieâm maïc
mieäng hoaëc cô laønh thöông maø khoâng taïo thaønh seïo. Muïc tieâu cuûa phaãu thuaät vieân ñoái
vôùi söï taïo thaønh seïo khoâng phaûi laø ngaên caûn seïo maø laø taïo ra moät veát seïo ít aûnh höôûng
chöùc naêng nhaát vaø caøng kín ñaùo caøng toát.
Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán söï laønh thöông
Coù boán yeáu toá aûnh höôûng ñeán söï laønh thöông ôû moät ngöôøi khoûe maïnh: (1) vaät ngoaïi lai,
(2) moâ hoaïi töû, (3) thieáu maùu cuïc boä, vaø (4) söùc caêng ôû meùp veát thöông (wound tension).
Vaät ngoaïi lai
Vaät ngoaïi lai laø moïi thöù maø heä mieãn dòch cuûa kyù chuû xem laø “khoâng thuoäc baûn thaân”, bao
goàm vi khuaån, buïi baån, vaø vaät lieäu khaâu. Vaät ngoaïi lai coù theå gaây ra ba vaán ñeà cô baûn.
Thöù nhaát, vi khuaån coù theå taêng sinh vaø gaây ra nhieãm khuaån trong ñoù caùc proteins ñöôïc
phoùng thích töø vi khuaån seõ phaù huûy moâ cuûa kyù chuû. Thöù hai, vaät ngoaïi lai khoâng phaûi vi
khuaån hoaït ñoäng nhö moät nôi truù aån cho vi khuaån baèng caùch che chôû cho chuùng khoûi heä
thoáng phoøng veä cuûa kyù chuû vaø do ñoù thuùc ñaåy söï nhieãm khuaån. Thöù ba, vaät ngoaïi lai
thöôøng coù tính khaùng nguyeân (antigenic) vaø coù theå kích thích phaûn öùng vieâm maïn tính töø
ñoù laøm giaûm söï taïo sôïi.
Moâ hoaïi töû
Moâ hoaïi töû trong veát thöông gaây ra hai vaán ñeà. Ñaàu tieân laø söï hieän dieän cuûa noù ñoùng vai
troø nhö moät raøo caûn ñoái vôùi söï xaâm nhaäp cuûa caùc teá baøo söûa chöõa. Giai ñoaïn vieâm do ñoù
bò keùo daøi khi caùc baïch caàu hoaït ñoäng ñeå loaïi boû caùc maûnh vuïn hoaïi töû thoâng qua quaù
trình ly giaûi baèng enzyme vaø thöïc baøo. Vaán ñeà thöù hai, töông töï vaät ngoaïi lai, moâ hoaïi töû
gioáng nhö moät oå baûo veä cho vi khuaån. Moâ hoaïi töû thöôøng coù chöùa maùu tuï trong veát
thöông (hematoma), moät nguoàn dinh döôõng tuyeät vôøi cho vi khuaån.
Thieáu maùu cuïc boä
Vieäc giaûm cung caáp maùu cho veát thöông gaây caûn trôû söï söûa chöõa veát thöông theo nhieàu
caùch. Giaûm cung caáp maùu coù theå daãn ñeán hoaïi töû moâ vaø giaûm cung caáp khaùng theå, baïch
caàu vaø khaùng sinh cho veát thöông, do ñoù laøm taêng nguy cô nhieãm truøng veát thöông. Thieáu
maùu cuïc boä laøm giaûm söï cung caáp oxy vaø döôõng chaát caàn thieát cho söï laønh thöông.

11. Nguyeân nhaân gaây ra thieáu maùu cuïc boä coù theå laø do chæ khaâu quaù chaët hoaëc khoâng ñuùng,
vaït ñöôïc thieát keá khoâng ñuùng, aùp löïc beân ngoaøi quaù möùc leân veát thöông, aùp löïc beân trong
leân veát thöông (nhö hematoma), huyeát aùp thaáp, beänh maïch maùu ngoaïi bieân, vaø thieáu
maùu.
Söùc caêng ôû meùp veát thöông
Söùc caêng ôû meùp veát thöông laø yeáu toá cuoái cuøng coù theå gaây caûn trôû söï laønh thöông. Söùc
caêng trong tröôøng hôïp naøy laø baát cöù gì coù xu höôùng laøm cho caùc meùp veát thöông hôû ra.
Neáu chæ khaâu ñöôïc söû duïng ñeå keùo maïnh caùc meùp moâ laïi vôùi nhau, caùc maïch maùu nhoû
trong moâ bò bao quanh bôûi chæ khaâu seõ bò haïn cheá, gaây ra thieáu maùu cuïc boä. Neáu chæ khaâu
ñöôïc loaïi boû quaù sôùm trong quaù trình laønh thöông, veát thöông chòu söùc caêng ôû caùc meùp coù
theå seõ hôû ra laïi, roài laønh vôùi söï taïo thaønh seïo quaù möùc vaø söï co ruùt. Neáu chæ khaâu ñöôïc
giöõ laïi quaù laâu, veát thöông vaãn seõ coù xu höôùng môû roäng trong giai ñoaïn taùi caáu truùc cuûa
quaù trình laønh thöông, vaø ñöôøng ñi cuûa chæ khaâu trong bieåu moâ seõ bieåu moâ hoùa, ñeå laïi veát
tích bieán daïng vónh vieãn.
Laønh thöông kyø ñaàu, kyø hai vaø kyø ba
Caùc baùc só laâm saøng söû duïng thuaät ngöõ laønh thöông kyø ñaàu (nguyeân phaùt) vaø laønh thöông
kyø hai (thöù phaùt) ñeå moâ taû hai hình thöùc laønh thöông cô baûn. Trong laønh thöông kyø ñaàu,
caùc meùp veát thöông (khoâng bò maát moâ) ñöôïc ñaët laïi vaø coá ñònh ôû vò trí giaûi phaãu gioáng
nhö tröôùc luùc bò thöông vaø cho pheùp laønh thöông xaûy ra. Söï söûa chöõa veát thöông sau ñoù
xaûy ra vôùi seïo ít nhaát vì caùc moâ khoâng “nhaän thöùc ñöôïc” raèng chaán thöông ñaõ xaûy ra. Noùi
ñuùng ra, laønh thöông kyø ñaàu chæ laø moät ñieàu lyù töôûng treân lyù thuyeát, khoâng theå ñaït ñöôïc
treân laâm saøng; tuy nhieân, thuaät ngöõ naøy thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå chæ nhöõng veát thöông coù
caùc meùp ñöôïc aùp saùt vaøo nhau. Hình thöùc söûa chöõa veát thöông naøy laøm giaûm bôùt söï taùi
bieåu moâ hoùa, söï laéng ñoïng collagen, co ruùt, vaø söï taùi caáu truùc caàn thieát cho laønh thöông.
Do ñoù veát thöông laønh nhanh hôn, nguy cô nhieãm truøng thaáp hôn, vaø ít taïo seïo hôn so vôùi
veát thöông laønh kyø hai. Nhöõng ví duï veà veát thöông laønh kyø ñaàu nhö laø veát raùch ñöôïc söûa
chöõa toát, ñöôøng raïch phaãu thuaät vaø gaõy xöông ñöôïc naén chænh toát. Ngöôïc laïi, laønh thöông
kyø hai ñöôïc duøng ñeå chæ tình traïng coù moät khoaûng troáng ñöôïc ñeå laïi giöõa caùc meùp veát
thöông cuûa moät ñöôøng raïch phaãu thuaät hay veát thöông raùch, giöõa caùc ñaàu xöông hoaëc caùc
ñaàu daây thaàn kinh sau khi söûa chöõa, hoaëc nguï yù raèng tình traïng maát moâ ñaõ xaûy ra trong
veát thöông laøm ngaên caûn söï aùp saùt cuûa caùc meùp veát thöông. Nhöõng tình huoáng naøy ñoøi hoûi
söï di chuyeån cuûa bieåu moâ, söï laéng ñoïng collagen, söï co ruùt, vaø taùi caáu truùc ôû qui moâ lôùn.
Söï laønh thöông dieãn ra chaäm hôn, taïo ra nhieàu moâ seïo hôn. Ví duï veà laønh thöông thöù phaùt
nhö laønh thöông cuûa oå raêng sau nhoå raêng, gaõy xöông khoâng ñöôïc naén chænh, veát loeùt saâu,
vaø veát thöông loùc da/moâ meàm lôùn.
Moät soá baùc só phaãu thuaät söû duïng thuaät ngöõ laønh thöông kyø ba ñeå chæ söï laønh thöông
thoâng qua vieäc söû duïng mieáng gheùp moâ meàm ñeå che phuû veát thöông lôùn vaø laøm caàu noái
cho khoaûng troáng giöõa caùc meùp veát thöông.

12. Söï laønh thöông cuûa oå raêng sau nhoå raêng
Nhoå raêng laøm baét ñaàu moät chuoãi caùc hieän töôïng vieâm, bieåu moâ hoùa, taïo sôïi vaø taùi caáu
truùc gioáng nhö ñöôïc thaáy ôû veát thöông da hay nieâm maïc. Nhö ñaõ ñeà caäp tröôùc ñoù, oå raêng
laønh bôûi quaù trình laønh thöông thöù phaùt, vaø phaûi maát nhieàu thaùng ñeå oå raêng laønh ñeán möùc
khoù phaân bieät ñöôïc vôùi xöông xung quanh treân X quang.
Khi raêng ñöôïc nhoå, oå raêng coøn laïi phaàn xöông oå chính danh (lamina dura treân X
quang) ñöôïc bao phuû bôûi caùc sôïi daây chaèng nha chu bò ñöùt, vôùi moät meùp bieåu moâ mieäng
(nöôùu) coøn laïi ôû phaàn thaân raêng. OÅ raêng ñöôïc laáp ñaày bôûi maùu, maùu sau ñoù seõ ñoâng vaø bòt
kín oå raêng khoûi moâi tröôøng mieäng.
Giai ñoaïn vieâm xaûy ra trong tuaàn ñaàu cuûa quaù trình laønh thöông. Baïch caàu ñi vaøo oå
raêng ñeå loaïi boû vi khuaån khoûi veát thöông vaø baét ñaàu phaù huûy baát kyø maûnh vuïn naøo nhö laø
maûnh xöông vuïn coøn soùt laïi trong oå raêng. Söï taïo sôïi cuõng baét ñaàu trong tuaàn ñaàu tieân, vôùi
söï taêng tröôûng vaøo trong cuûa caùc nguyeân baøo sôïi vaø mao maïch. Bieåu moâ di chuyeån xuoáng
phía döôùi vaùch oå raêng cho ñeán khi noù tieáp xuùc vôùi bieåu moâ cuøng di chuyeån töø phía beân
kia cuûa oå raêng hoaëc khi noù tieáp xuùc vôùi neàn moâ haït (moâ chöùa nhieàu mao maïch chöa
tröôûng thaønh vaø nguyeân baøo sôïi) beân döôùi cuïc maùu ñoâng maø treân ñoù bieåu moâ coù theå di
chuyeån. Cuoái cuøng, trong tuaàn ñaàu laønh thöông, caùc huûy coát baøo tuï taäp doïc theo maøo
xöông oå.
Tuaàn thöù hai ñöôïc ñaùnh daáu baèng moät löôïng lôùn moâ haït laáp ñaày oå raêng. Söï laéng ñoïng
cuûa chaát daïng xöông (osteoid deposition) baét ñaàu, doïc theo xöông oå loùt oå raêng. Trong caùc
oå raêng nhoû hôn, bieåu moâ coù theå trôû neân nguyeân veïn hoaøn toaøn ôû thôøi ñieåm naøy.
Nhöõng quaù trình baét ñaàu ôû tuaàn thöù hai tieáp tuïc trong tuaàn thöù ba vaø thöù tö, söï bieåu moâ
hoùa cuûa haàu heát caùc oå raêng hoaøn taát ôû thôøi ñieåm naøy. Xöông ñaëc tieáp tuïc tieâu ñi ôû maøo vaø
caùc vaùch oå raêng, vaø caùc beø xöông môùi ñöôïc laéng ñoïng trong oå raêng. Maõi cho ñeán thôøi
ñieåm 4-6 thaùng sau nhoå raêng thì phaàn xöông oå chính danh (xöông ñaëc loùt oå raêng) bò tieâu
hoaøn toaøn; ñieàu naøy ñöôïc ghi nhaän treân X quang vôùi hình aûnh maát lamina dura. Khi
xöông laáp ñaày oå raêng, bieåu moâ di chuyeån veà phía maøo xöông vaø cuoái cuøng ngang möùc vôùi
phaàn nöôùu lieàn keà. Phaàn coøn soùt duy nhaát coù theå nhìn thaáy cuûa oå raêng sau moät naêm laø bôø
moâ sôïi (seïo) treân soùng haøm maát raêng.
Laønh thöông xöông (lieàn xöông)
Caùc söï kieän xaûy ra trong quaù trình laønh thöông bình thöôøng cuûa toån thöông moâ meàm
(vieâm, taïo sôïi vaø taùi caáu truùc) cuõng xaûy ra trong quaù trình söûa chöõa toån thöông xöông.
Tuy nhieân, khaùc vôùi moâ meàm, taïo coát baøo (osteoblasts) vaø huûy coát baøo (osteoclasts) ñeàu
tham gia taùi caáu truùc moâ coát hoùa bò toån thöông.
Taïo coát baøo, quan troïng ñoái vôùi söï lieàn xöông, coù nguoàn goác töø ba nguoàn sau: (1)
ngoaïi coát maïc, (2) noäi coát maïc, vaø (3) caùc teá baøo trung moâ vaïn naêng trong maùu. Huûy coát
baøo, coù nguoàn goác töø caùc teá baøo tieàn thaân cuûa monocyte, coù chöùc naêng huûy moâ xöông
hoaïi töû vaø xöông caàn ñöôïc taùi caáu truùc. Taïo coát baøo saûn xuaát chaát daïng xöông (osteoid),
neáu baát ñoäng trong quaù trình laønh thöông, noù thöôøng tieáp tuïc canxi hoùa.

13. Caùc thuaät ngöõ laønh thöông nguyeân phaùt vaø laønh thöông thöù phaùt laø thích hôïp cho caùc
moâ taû veà söï söûa chöõa cuûa xöông. Neáu xöông bò gaõy* vaø caùc ñaàu gaõy caùch nhau hôn 1
mm, xöông seõ lieàn theo quaù trình laønh thöông thöù phaùt; ñoù laø, trong gian ñoaïn taïo sôïi, moät
löôïng lôùn collagen phaûi ñöôïc saûn xuaát ñeå haøn gaén khoaûng hôû giöõa caùc ñaàu xöông gaõy
(Hình. 4.6). Nguyeân baøo sôïi vaø taïo coát baøo thaät söï taïo ra nhieàu khung sôïi (fibrous matrix)
ñeán möùc moâ ñang laønh phaùt trieån (theo chu vi) vöôït ra khoûi caùc ñaàu xöông gaõy vaø taïo
thaønh caùi ñöôïc goïi laø can xöông (callus) (Hình 4.7). Trong ñieàu kieän bình thöôøng, moâ sôïi,
bao goàm caû can xöông, seõ coát hoùa. Trong giai ñoaïn taùi caáu truùc, phaàn xöông ñöôïc taïo ra
moät caùch ngaãu nhieân seõ bò tieâu huûy bôûi huûy coát baøo, vaø taïo coát baøo taïo ra xöông môùi theo
höôùng choáng laïi caùc löïc caêng ôû möùc thaáp ñaët leân xöông (Hình 4.8).
Hình 4.6 Pha sôùm cuûa giai ñoaïn taïo sôïi trong quaù trình söûa chöõa xöông. Caùc teá baøo taïo
xöông töø maøng ngoaøi xöông vaø tuûy xöông taêng sinh vaø bieät hoùa thaønh taïo coát baøo, huûy coát
baøo, vaø nguyeân baøo suïn, vaø söï phaùt sinh mao maïch baét ñaàu. (Nguoàn:
www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Moïi quyeàn ñöôïc baûo hoä.)
Maøng ngoaøi xöông
bò ñöùt
Cuïc maùu ñoâng trong
khoaûng troáng gaõy xöông
Maøng ngoaøi xöông
Teá baøo taïo xöông cuûa maøng
ngoaøi xöông
Keânh Haversian vaø maïch maùu
Teá baøo taïo xöông cuûa maøng
trong xöông
Khoang tuûy
Caùc gioït môõ cuûa tuûy xöông
Caùc hoác xöông trong xöông ñaëc
Gaõy xöông
Maët caét
* Thuaät ngöõ gaõy xöông (fracture) söû duïng trong söûa chöõa xöông bao goàm khoâng chæ xöông bò chaán
thöông maø coøn goàm nhöõng veát caét xöông do baùc só phaãu thuaät thöïc hieän trong phaãu thuaät taùi taïo.

14. Hình 4.7 Pha muoän cuûa giai ñoaïn taïo sôïi trong quaù trình söûa chöõa xöông. Huûy coát baøo
tieâu huûy xöông hoaïi töû. ÔÛ nhöõng vuøng coù ñuû aùp löïc oxy, taïo coát baøo saûn xuaát ra xöông
môùi; ôû nhöõng vuøng aùp löïc oxy thaáp, nguyeân baøo suïn saûn xuaát ra suïn. Ngoaøi ra, söï taêng
tröôûng vaøo beân trong cuûa mao maïch tieáp dieãn, can xöông phía trong vaø phía ngoaøi hình
thaønh. (Nguoàn: www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Moïi quyeàn ñöôïc baûo hoä.)
Lieàn xöông nguyeân phaùt xaûy ra khi xöông bò gaõy khoâng hoaøn toaøn, caùc ñaàu gaõy khoâng
taùch rôøi nhau (“gaõy caønh töôi”) hoaëc khi phaãu thuaät vieân naén hoaøn chænh vaø coá ñònh vöõng
chaéc caùc ñaàu xöông gaõy nhö giaûi phaãu ban ñaàu (anatomic reduction). Trong caû hai tình
huoáng, moâ sôïi ñöôïc taïo ra vôùi soá löôïng ít, vaø söï taùi coát hoùa cuûa moâ beân trong vuøng gaõy
xaûy ra nhanh choùng, taïo ra can xöông toái thieåu. Kyõ thuaät cho pheùp ñaït ñöôïc möùc gaàn vôùi
söï lieàn xöông nguyeân phaùt nhaát laø naén hoaøn chænh giaûi phaãu söû duïng caùc neïp xöông ñeå
giöõ chaët caùc ñaàu xöông gaõy laïi vôùi nhau. Ñieàu naøy laøm haïn cheá ñeán möùc toái thieåu khoaûng
caùch giöõa caùc ñaàu xöông gaõy ñeå cho söï coát hoùa qua khoaûng hôû gaõy xöông coù theå xaûy ra
vôùi söï hình thaønh moâ sôïi can thieäp toái thieåu.
Xöông môùi
Suïn
Can xöông ngoaøi
Can xöông trong
Cuïc maùu ñoâng
Xöông môùi thay theá can suïn
Xöông môùi thay theá can suïn
Can suïn phía ngoaøi ñöôïc hình thaønh
bôûi nguyeân baøo suïn
Mao maïch ñi keøm theo söï hình
thaønh xöông môùi
Maët caét

15. Hai yeáu toá quan troïng ñoái vôùi söï lieàn xöông laø: (1) maïch maùu vaø (2) söï baát ñoäng. Moâ
lieân keát sôïi taïo thaønh ôû vò trí gaõy xöông ñoøi hoûi nhieàu maïch maùu (mang maùu vôùi haøm
löôïng oxy bình thöôøng) ñeå coát hoùa. Neáu söï cung caáp maùu hay oxy suy giaûm thì suïn, thay
vì xöông, seõ hình thaønh. Hôn nöõa, neáu söï cung caáp maùu hay oxy keùm, moâ sôïi seõ khoâng
suïn hoùa hoaëc coát hoùa.
Ñaët xöông döôùi caùc chu kyø keùo lieân tuïc hoaëc laëp ñi laëp laïi kích thích söï taïo xöông tieáp
tuïc. Xöông ñöôïc taïo ra vuoâng goùc vôùi ñöôøng keùo ñeå giuùp chòu ñöïng ñöôïc caùc löïc taùc duïng
leân noù. Ñaây laø cô sôû cuûa quan nieäm veà khung chöùc naêng (functional matrix) cuûa söï taùi
caáu truùc xöông. Tuy nhieân, löïc keùo (tension) hay löïc xoaén (torque) quaù möùc ñöôïc ñaët treân
vò trí gaõy xöông ñang laønh seõ taïo ra söï di ñoäng taïi vò trí naøy. Söï di ñoäng naøy laøm toån
thöông maïch maùu cuûa veát thöông vaø taïo thuaän lôïi cho söï hình thaønh suïn hoaëc moâ sôïi,
thay vì xöông doïc theo ñöôøng gaõy; trong tröôøng hôïp gaõy xöông coù nhieãm baån, noù thuùc
ñaåy söï nhieãm truøng veát thöông (Hình 4.8).
Hình 4.8 Giai ñoaïn taùi caáu truùc cuûa quaù trình söûa chöõa xöông. Huûy coát baøo loaïi boû phaàn
xöông khoâng caàn thieát, vaø taïo coát baøo saûn xuaát moâ xöông môùi ñeå ñaùp öùng vôùi stress taùc
duïng leân xöông. Caùc heä thoáng haversian môùi phaùt trieån döôùi daïng caùc lôùp xöông voû ñoàng
taâm ñöôïc laéng ñoïng doïc theo caùc maïch maùu. Can xöông daàn daàn giaûm kích thöôùc.
(Nguoàn: www.netterimages.com. © Elsevier Inc. Moïi quyeàn ñöôïc baûo hoä.)
Maøng xöông ngoaøi
Xöông môùi trong can xöông phiaù ngoaøi
Nhöõng ñaûo suïn coøn soùt trong xöông môùi
Söï canxi hoùa cuûa xöông môùi vôùi söï hình
thaønh caùc heä thoáng Haversian
Xöông môùi trong can xöông phía trong
Maët caét

16. Söï tích hôïp xöông cuûa implant nha khoa
Vieäc phaùt hieän ra söï tích hôïp xöông vaøo nhöõng naêm 1960 buoäc ngöôøi ta phaûi xeùt laïi caùc
quan nieäm truyeàn thoáng veà söï laønh thöông. Tröôùc khi chaáp nhaän nhöõng phaùt hieän naøy,
ngöôøi ta ñaõ nghó raèng cô theå cuoái cuøng seõ ñaøo thaûi baát kyø vaät ngoaïi lai naøo ñöôïc ñaët qua
moät beà maët bieåu moâ. Söï ñaøo thaûi seõ xaûy ra khi phaàn bieåu moâ giaùp vôùi vaät ngoaïi lai di
chuyeån xuoáng döôùi doïc theo giao dieän vôùi vaät ngoaïi lai, cuoái cuøng bao boïc toaøn boä phaàn
vaät ngoaïi lai ñaët vaøo cô theå vaø khieán vaät ngoaïi lai hoaøn toaøn naèm ngoaøi haøng raøo bieåu
moâ. Ñoái vôùi implant nha khoa, ñieàu naøy coù nghóa laø laøm lung lay implant vaø cuoái cuøng laø
maát implant.
Khuynh höôùng bao boïc vaø ñaåy vaät ngoaïi lai ra ngoaøi baåm sinh cuûa bieåu moâ (khoâng aùc
tính) ñöôïc cho laø keát quaû cuûa nguyeân lyù öùc cheá do tieáp xuùc (ñaõ ñeà caäp tröôùc ñoù) theo ñoù
baát kyø beà maët bieåu moâ naøo bò phaù vôõ bôûi baát kyø löïc/ñoái töôïng naøo cuõng ñeàu seõ kích hoaït
söï taêng tröôûng vaø söï di chuyeån cuûa bieåu moâ. Bieåu moâ tieáp tuïc lan roäng cho ñeán khi noù
tieáp xuùc vôùi caùc teá baøo bieåu moâ khaùc vaø bò öùc cheá bôûi söï taêng tröôûng töø phía beân kia. Caùc
nhaø nghieân cöùu nhaän thaáy raèng neáu moät vaät trô ñöôïc ñaët qua haøng raøo bieåu moâ vaø ñöôïc
cho pheùp taïo moät lieân keát sinh hoïc vôùi xöông xung quanh, thì söï di chuyeån xuoáng döôùi,
vaøo trong xöông cuûa bieåu moâ doïc theo beà maët implant seõ bò choáng laïi. Tuy nhieân, neáu
implant coù moät lôùp moâ lieân keát naèm xen keõ giöõa noù vaø xöông, thì bieåu moâ seõ di chuyeån
xuoáng döôùi implant, vaø ñaåy noù ra ngoaøi. Do ñoù, khi moät implant ñaõ tích hôïp vôùi xöông, söï
taêng tröôûng phía beân cuûa bieåu moâ ñaõ döøng laïi maø khoâng coù söï öùc cheá do tieáp xuùc (Hình
4.9).
Lyù do taïi sao bieåu moâ khoâng tieáp tuïc di chuyeån khi noù gaëp giao dieän xöông-implant
thì vaãn chöa roõ. Tuy nhieân, nha khoa ñaõ söû duïng söï khaùc thöôøng naøy trong caùc nguyeân lyù
laønh thöông thoâng thöôøng ñeå cung caáp caùc choát kim loaïi tích hôïp (implants), raát höõu ích
ñeå laøm oån ñònh phuïc hình raêng. Baùc só phaãu thuaät söû duïng caùc kyõ thuaät töông töï ñeå ñaët
implants qua da ôû caùc vò trí khaùc treân cô theå ñeå giöõ oån ñònh tai, maét vaø muõi giaû.
Söï laønh thöông quanh implant nha khoa lieân quan ñeán hai yeáu toá cô baûn: (1) söï laønh
thöông cuûa xöông vôùi implant vaø (2) söï laønh thöông cuûa moâ meàm oå raêng vôùi implant.
Implant nha khoa ñöôïc cheá taïo töø titanium nguyeân chaát ñöôïc söû duïng trong caùc baøn luaän
veà söï laønh thöông quanh implant; söï laønh thöông töông töï xaûy ra quanh caùc implant laøm
baèng vaät lieäu trô khaùc khi ñöôïc ñaët ñuùng.
Söï laønh thöông xöông treân beà maët implant phaûi xaûy ra tröôùc khi moâ meàm hình thaønh
giöõa xöông vaø beà maët implant. Vieäc toái ña hoùa khaû naêng xöông chieán thaéng cuoäc ñua naøy
vôùi moâ meàm ñoøi hoûi boán yeáu toá sau: (1) khoaûng caùch ngaén giöõa xöông vaø implant, (2)
xöông coù khaû naêng soáng taïi hoaëc gaàn beà maët doïc theo implant, (3) khoâng coù söï di ñoäng
cuûa implant trong luùc xöông ñang baùm vaøo beà maët cuûa noù, vaø (4) beà maët implant khoâng bò
nhieãm baån bôûi vaät lieäu höõu cô hay voâ cô.

17. Hình 4.9 Implant ñaõ tích hôïp xöông, coù söï tieáp xuùc tröïc tieáp giöõa xöông vaø implant. Söï di
chuyeån cuûa bieåu moâ beà maët doïc theo implant bò döøng laïi bôûi söï tích hôïp xöông-implant.
Khoaûng caùch ngaén giöõa xöông vaø implant phuï thuoäc vaøo vieäc söûa soaïn vò trí xöông
chính xaùc vôùi kích thöôùc implant. Giaûm ñeán toái thieåu söï phaù huûy xöông trong luùc söûa soaïn
vò trí ñaët implant giuùp baûo toàn khaû naêng soáng cuûa xöông gaàn beà maët implant. Phaàn lôùn toån
thöông ñöôïc gaây ra bôûi quaù trình söûa soaïn vò trí ñaët implant laø do nhieät sinh ra töø ma saùt
trong quaù trình khoan.
Haïn cheá sinh nhieät vaø taûn nhieät nhanh ôû vò trí söûa soaïn giuùp baûo veä khaû naêng soáng
cuûa xöông doïc theo beà maët veát khoan caét. Ñieàu naøy ñöôïc thöïc hieän baèng caùch söû duïng
duïng cuï caét xöông saéc beùn, haïn cheá toác ñoä khoan ñeå giaûm nhieät do ma saùt, vaø bôm töôùi
nöôùc trong luùc söûa soaïn. Beà maët xöông bò khoan caét seõ bò phaù huûy theâm nöõa neáu xaûy ra
nhieãm truøng. Ñieàu naøy ñöôïc giaûi quyeát ôû moät möùc ñoä naøo ñoù baèng caùch söû duïng kyõ thuaät
phaãu thuaät voâ truøng, khaùng sinh taïi choã, toaøn thaân hoaëc caû hai.
Traùnh caùc löïc taùc duïng leân implant ñeå ngaên söï di ñoäng doïc theo giao dieän xöông-
implant ñang laønh trong giai ñoaïn then choát cuûa quaù trình laønh thöông. Vuøi implant vaø söû
duïng naép laønh thöông caáu hình thaáp (low-profile healing screws) laøm giaûm khaû naêng
truyeàn baát cöù löïc naøo ñeán implant. Che phuû implant baèng moâ nöôùu trong luùc laønh thöông
seõ baûo veä noù theâm nöõa, maëc duø moät soá quy trình ñaët implant khoâng yeâu caàu söï che phuû
cuûa nöôùu. Implant coù ren hay vöøa khít vôùi vò trí söûa soaïn seõ ñöôïc baûo veä toát hôn khoûi söï
di ñoäng so vôùi implant khoâng ren hay implant loûng leûo. Cuoái cuøng, khi tích hôïp ban ñaàu
ñaõ xaûy ra, moät ít aùp löïc haïn cheá haøng ngaøy treân implant (1000 μm of strain) seõ thöïc söï
ñaåy nhanh söï laéng ñoïng xöông voû treân beà maët implant.

18. Cuoái cuøng, beà maët maø xöông seõ gaén keát phaûi khoâng bò nhieãm baån. Caùc taùc nhaân gaây oâ
nhieãm bao goàm vi khuaån, daàu, boät gaêng tay, kim loaïi laï vaø proteins laï neân ñöôïc giaûm ñeán
möùc toái thieåu. Khoâng caàm implant baèng ngoùn tay traàn hoaëc ngoùn tay coù ñeo gaêng hoaëc
keïp laøm baèng kim loaïi khaùc implant, beà maët implant ñöôïc giöõ khoâng ñeå cho dính daàu
hoaëc chaát taåy röûa.
Beà maët cuûa implant titanium nguyeân chaát ñöôïc phuû hoaøn toaøn bôûi moät lôùp titanium
oxide daøy 2000 A0
. Ñieàu naøy laøm oån ñònh beà maët, vaø xöông tích hôïp vôùi beà maët bò oxy
hoùa naøy.
Baát keå caån thaän nhö theá naøo ñeå laøm giaûm thieåu toån thöông xöông trong quaù trình söûa
soaïn vò trí ñaët implant, thì moät lôùp xöông beà maët taïi vò trí ñöôïc söûa soaïn cuõng khoâng theå
soáng ñöôïc bôûi söï phaù huûy do nhieät vaø chaán thöông maïch maùu. Maëc duø caùc teá baøo soáng
trong xöông cheát ñi, nhöng caáu truùc voâ cô cuûa xöông vaãn coøn. Döôùi taùc duïng cuûa caùc yeáu
toá taêng tröôûng taïi choã, caùc teá baøo xöông naèm ngay döôùi caáu truùc xöông naøy vaø caùc teá baøo
trung moâ chöa bieät hoùa trong maùu seõ taùi cö truù vaø taùi caáu truùc laïi khung xöông bôûi taïo coát
baøo, huûy coát baøo vaø coát baøo. Xöông khoâng coù khaû naêng soáng daàn ñöôïc thay theá baèng
xöông voû môùi thoâng qua quaù trình thay theá daàn daàn (creeping substitution). Caùc noùn truï
taïo xöông (cutting cones) di chuyeån qua xöông vôùi toác ñoä 40 μm/ngaøy, loaïi boû xöông cheát
vaø ñeå laïi xöông môùi.
ÔÛ beà maët implant, glycosaminoglycans ñöôïc tieát ra bôûi coát baøo seõ phuû leân lôùp oxide.
Ngay sau ñoù, taïo coát baøo baét ñaàu tieát ra moät lôùp chaát daïng xöông beân treân lôùp
proteoglycan. Xöông sau ñoù seõ hình thaønh neáu caùc ñieàu kieän thích hôïp (ví duï, khoâng coù
söï di ñoäng cuûa implant vaø söï cung caáp ñuû oxy) ñöôïc duy trì trong nhöõng thaùng caàn thieát
cho söï laønh thöông. Dieän tích beà maët implant caøng lôùn thì möùc ñoä tích hôïp xöông caøng
lôùn. Do ñoù, implant daøi hôn hoaëc coù ñöôøng kính roäng hôn vaø beà maët ñöôïc thoåi caùt
(sandblasted) thay vì ñöôïc ñaùnh boùng seõ coù nhieàu beà maët ñeå tích hôïp xöông hôn.
Söï laéng ñoïng ban ñaàu cuûa xöông phaûi xaûy ra tröôùc khi bieåu moâ di chuyeån leân treân
hoaëc moâ lieân keát sôïi hình thaønh treân beà maët implant. Neáu moâ meàm ñeán tröôùc ôû baát kyø
phaàn naøo cuûa beà maët implant, xöông seõ khoâng bao giôø thay theá moâ meàm ôû vò trí ñoù. Neáu
quaù nhieàu beà maët implant ñöôïc bao phuû bôûi moâ meàm chöù khoâng phaûi xöông, implant seõ
khoâng ñaït ñöôïc söï tích hôïp ñaày ñuû ñeå mang phuïc hình.
Caùc baùc só laâm saøng ñaõ phaùt hieän ra raèng, trong moät soá tröôøng hôïp, hoï coù theå hoã trôï
moät caùch coù choïn loïc quaù trình taïo xöông trong cuoäc ñua cuûa noù ñeå bao phuû moät beà maët
tröôùc khi moâ meàm laáp ñaày vò trí naøy. Ví duï nhö söû duïng maøng löôùi coù kích thöôùc loã ñuû ñeå
cho oxy vaø caùc döôõng chaát khaùc ñi ñeán ñöôïc phaàn xöông taêng tröôûng beân döôùi maøng,
trong khi vaãn giöõ laïi ñöôïc caùc nguyeân baøo sôïi vaø caùc phaàn töû moâ khaùc naèm beân ngoaøi
maøng. Baèng caùch ngaên chaën choïn loïc moâ meàm, xöông ñöôïc “höôùng daãn” vaøo vò trí mong
muoán; do ñoù taùi taïo moâ coù höôùng daãn (guided tissue regeneration) laø thuaät ngöõ ñöôïc duøng
ñeå moâ taû quaù trình naøy.

19. Phaàn abutment xuyeân qua nieâm maïc mieäng cuõng coù khaû naêng laøm thay ñoåi quaù trình
öùc cheá do tieáp xuùc voán kieåm soaùt söï ñoùng laïi cuûa mieäng veát thöông xuyeân qua bieåu moâ.
Trong tröôøng hôïp naøy, moät khi bieåu moâ mieäng chaïm ñeán beà maët cuûa abutment baèng
titanium, noù döôøng nhö ngöøng di chuyeån vaø tieát ra moät chaát neàn ñeå gaén dính moâ meàm vôùi
kim loaïi. Moät heä thoáng laù neàn (basal lamina system) chöùa caùc theå baùn lieân keát hình
thaønh, laøm taêng cöôøng theâm nöõa söï gaén dính cuûa moâ meàm vaøo abutment.
Beänh hoïc thaàn kinh vuøng haøm maët coù nguoàn goác chaán thöông
Toån thöông daây thaàn kinh caûm giaùc ôû vuøng haøm maët ñoâi khi xaûy ra do gaõy xöông haøm
maët, trong quaù trình nhoå raêng leäch ngaàm hoaëc caùc tình traïng beänh lyù mieäng, hoaëc khi
phaãu thuaät taùi taïo haøm maët ñöôïc thöïc hieän. May maén thay, haàu heát caùc daây thaàn kinh bò
toån thöông töï phuïc hoài. Tuy nhieân, trong quaù khöù, caùc tröôøng hôïp roái loaïn thaàn kinh caûm
giaùc dai daúng caàn ñieàu trò laø raát ít. Nhöõng tieán boä trong hieåu bieát veà caùch thöùc laønh
thöông cuûa daây thaàn kinh vaø caùc phöông tieän phaãu thuaät ñeå söûa chöõa caùc daây thaàn kinh
ngoaïi bieân cung caáp cho beänh nhaân khaû naêng phuïc hoài moät phaàn hoaëc toaøn boä chöùc naêng
sinh lyù cuûa daây thaàn kinh.
Söï laønh thöông cuûa daây thaàn kinh
Söï laønh thöông cuûa daây thaàn kinh thöôøng coù hai giai ñoaïn: (1) thoaùi hoùa vaø (2) taùi taïo. Coù
hai daïng thoaùi hoùa coù theå xaûy ra. Daïng ñaàu tieân laø huûy myelin töøng ñoaïn (segmental
demyelination), trong ñoù bao myelin bò tieâu huûy töøng ñoaïn coâ laäp. Söï huûy myelin moät
phaàn naøy daãn ñeán giaûm toác ñoä daãn truyeàn caùc tín hieäu thaàn kinh vaø coù theå ngaên caûn söï
daãn truyeàn moät soá xung thaàn kinh. Caùc trieäu chöùng bao goàm dò caûm (thay ñoåi caûm giaùc
chuû quan vaø töï phaùt maø beänh nhaân khoâng thaáy ñau), loaïn caûm (thay ñoåi caûm giaùc chuû
quan vaø töï phaùt laøm beänh nhaân caûm thaáy khoù chòu), taêng caûm giaùc (söï nhaïy caûm quaù möùc
cuûa daây thaàn kinh ñoái vôùi kích thích), vaø giaûm caûm giaùc (giaûm söï nhaïy caûm cuûa daây thaàn
kinh ñoái vôùi kích thích). Huûy meylin töøng ñoaïn coù theå xaûy ra sau toån thöông lieät nheï
khoâng thoaùi hoùa ngoaïi vi hoaëc vôùi caùc roái loaïn moâ lieân keát hay maïch maùu (Hình 4.11) vaø
coù theå traûi qua söï taùi taïo töï phaùt.
Thoaùi hoùa Wallerian laø daïng thöù hai, xaûy ra sau chaán thöông daây thaàn kinh. Caùc sôïi
truïc (axons) vaø bao myelin ôû phía xa nôi thaân daây thaàn kinh bò giaùn ñoaïn* (caùch xa heä
thaàn kinh trung öông) bò thoaùi hoùa toaøn boä. Caùc sôïi truïc phía ñaàu gaàn cuûa vò trí toån thöông
(phía thaàn kinh trung öông) cuõng bò thoaùi hoùa moät ít, ñoâi khi lieân quan ñeán thaân teá baøo
nhöng thöôøng thì chæ aûnh höôûng ñeán moät vaøi eo Ranvier. Thoaùi hoùa Wallerian caét ñöùt moïi
daãn truyeàn thaàn kinh ôû phía xa nôi toån thöông. Daïng thoaùi hoùa naøy dieãn ra sau toån thöông
ñöùt daây thaàn kinh (nerve transection) vaø caùc quaù trình phaù huûy khaùc aûnh höôûng leân caùc
daây thaàn kinh ngoaïi bieân (Hình 4.10) vaø coù khaû naêng taùi taïo töï phaùt.

20. Hình 4.10 Ñaùp öùng bình thöôøng vaø baát thöôøng cuûa daây thaàn kinh ngoaïi bieân ñoái vôùi chaán
thöông.
Söï taùi taïo cuûa daây thaàn kinh ngoaïi bieân coù theå baét ñaàu gaàn nhö ngay laäp töùc sau toån
thöông daây thaàn kinh. Thoâng thöôøng, ñaàu gaàn cuûa daây thaàn kinh bò toån thöông seõ toûa ra
moät nhoùm caùc sôïi môùi [caùc choài sôïi truïc (axonal sprouts) hay noùn taêng tröôûng (growth
cone)], phaùt trieån xuoáng döôùi oáng teá baøo Schwann (Schwann cell tube) coøn soùt laïi. Söï
taêng tröôûng tieán trieån vôùi toác ñoä 1- 1.5 mm/ngaøy vaø tieáp tuïc cho ñeán khi vò trí toån thöông
coù ñöôïc söï phaân boá thaàn kinh hoaëc khi söï taùi taïo cuûa daây thaàn kinh bò chaën laïi do moâ lieân
keát sôïi vaø moâ thaàn kinh (fibroma) hoaëc xöông chen vaøo. Trong quaù trình taùi taïo, caùc bao
myelin môùi coù theå hình thaønh khi caùc sôïi truïc taêng ñöôøng kính. Khi nhöõng tieáp xuùc chöùc
naêng ñöôïc thöïc hieän, beänh nhaân coù theå caûm nhaän ñöôïc söï thay ñoåi caûm giaùc ôû vuøng teâ (dò
caûm hoaëc loaïn caûm) tröôùc ñoù.
Huûy myelin
töøng ñoaïn (sau
neurapraxia)
Thoaùi hoùa
Wallerian (sau
axonotmesis)
Thoaùi hoùa
sôïi truïc
Daây thaàn kinh
ñaõ laønh thöông
Thoaùi hoùa
Wallerian (sau
neurotmesis)
Hình thaønh
u thaàn kinh
Thoaùi hoùa Taùi taïo bình thöôøng Laønh thöông baát thöôøng
* Caùc thuaät ngöõ xa vaø gaàn ñöôïc söû duïng trong moâ taû caùc daây thaàn kinh vaø xöông laø ñeå chæ caùc vò trí xa
nhaát hoaëc gaàn nhaát so vôùi heä thaàn kinh trung öông. Trong tröôøng hôïp naøy, xa/gaàn khoâng coù yù nghóa
gioáng nhö thoâng thöôøng khi ñeà caäp ñeán raêng vaø cung raêng.

21. Moät soá vaán ñeà coù theå xaûy ra trong quaù trình taùi taïo laøm ngaên caûn söï laønh thöông cuûa
daây thaàn kinh. Neáu söï lieân tuïc cuûa oáng teá baøo Schwann bò phaù vôõ, moâ lieân keát coù theå chui
vaøo trong oáng khi noù bò boû troáng moät phaàn. Khi noùn taêng tröôûng (choài sôïi truïc) ñi ñeán choã
caûn trôû do moâ lieân keát gaây ra, noù coù theå tìm caùch ñi voøng quanh choã caûn vaø tieáp tuïc, hoaëc
noù coù theå taïo thaønh moät khoái caùc sôïi thaàn kinh khoâng muïc ñích, caáu taïo neân u daây thaàn
kinh do chaán thöông (traumatic neuroma), sinh ra caûm giaùc ñau khi bò kích thích (ñieåm
coø/ñieåm kích hoaït/trigger point) (Hình 4.10).
Hai nhaùnh cuûa daây thaàn kinh sinh ba (V) thöôøng bò toån thöông nhaát, trong ñoù söï thay
ñoåi caûm giaùc coù yù nghóa laâm saøng, laø (1) thaàn kinh raêng döôùi-caèm vaø (2) thaàn kinh löôõi.
Daây thaàn kinh raêng döôùi-caèm bò toån thöông thöôøng do caùc nguyeân nhaân sau:
1. Gaõy caønh ngang vaø goùc haøm xöông haøm döôùi.
2. Phaãu thuaät tieàn phuïc hình bao goàm caû ñaët implant.
3. Phaãu thuaät cheû doïc xöông haøm (Sagittal split osteotomy surgery).
4. Caét xöông haøm döôùi do khoái u vuøng mieäng.
5. Nhoå raêng 8 döôùi leäch/ngaàm.
6. Gaây teâ vuøng.
Toån thöông thaàn kinh löôõi xaûy ra trong quaù trình phaãu thuaät loaïi boû khoái u aùc tính vuøng
mieäng hoaëc raêng 8 leäch/ngaàm.
Phaân loaïi
Nghieân cöùu vaø kinh nghieäm laâm saøng ñaõ cho thaáy raèng can thieäp phaãu thuaät ñeå söûa chöõa
daây thaàn kinh bò toån thöông seõ thaønh coâng cao hôn khi ñöôïc thöïc hieän ngay sau chaán
thöông. Do ñoù, söï hieåu bieát veà caùc daïng toån thöông daây thaàn kinh, ñaëc bieät laø tieân löôïng
cuûa chuùng, laø raát quan troïng vì noù cho pheùp baùc só laâm saøng quyeát ñònh khi naøo thì phaãu
thuaät ñöôïc tieán haønh.
Coù ba daïng toån thöông daây thaàn kinh: (1) neurapraxia, (2) axonotmesis, vaø (3)
neurotmesis (Hình 4.11). Maëc duø vieäc xaùc ñònh loaïi toån thöông thaàn kinh thöôøng ñöôïc
thöïc hieän thoâng qua hoài cöùu, nhöng kieán thöùc veà sinh lyù beänh cuûa moãi loaïi laø raát quan
troïng ñeå hieåu roõ veà söï laønh thöông cuûa daây thaàn kinh.
Lieät nheï khoâng thoaùi hoùa ngoaïi bieân (Neurapraxia), daïng nheï nhaát cuûa toån thöông daây
thaàn kinh ngoaïi bieân, laø moät toån thöông ñuïng daäp (contusion) cuûa daây thaàn kinh trong ñoù
söï lieân tuïc cuûa bao daây thaàn kinh (epineural sheath) vaø caùc sôïi truïc vaãn ñöôïc duy trì.
Chaán thöông ñuïng daäp (blunt trauma) hay keùo caêng daây thaàn kinh, vieâm quanh daây thaàn
kinh, hoaëc thieáu maùu cuïc boä cuûa daây thaàn kinh ñeàu coù theå gaây ra neurapraxia. Do khoâng
coù söï maát lieân tuïc cuûa sôïi truïc, neân söï phuïc hoài töï phaùt hoaøn toaøn cuûa chöùc naêng thaàn
kinh thöôøng xaûy ra trong vaøi ngaøy hoaëc vaøi tuaàn.
Ñöùt sôïi truïc thaàn kinh (Axonotmesis) xaûy ra khi söï lieân tuïc cuûa sôïi truïc bò phaù vôõ,
nhöng bao daây thaàn kinh vaãn nguyeân veïn. Chaán thöông ñuïng daäp nghieâm troïng, ñeø eùp
daây thaàn kinh (nerve crushing), hoaëc keùo caêng quaù möùc daây thaàn kinh coù theå gaây ra loaïi
toån thöông naøy. Bôûi vì bao daây thaàn kinh vaãn coøn nguyeân veïn, neân söï taùi taïo sôïi truïc coù

22. theå (nhöng khoâng phaûi luoân luoân) xaûy ra vôùi söï hoài phuïc chöùc naêng thaàn kinh trong 2-6
thaùng.
Ñöùt ñoaïn daây thaàn kinh (Neurotmesis), daïng toån thöông nghieâm troïng nhaát, lieân quan
ñeán vieäc maát hoaøn toaøn söï lieân tuïc cuûa daây thaàn kinh. Daïng toån thöông naøy coù theå ñöôïc
gaây ra bôûi gaõy xöông di leäch nhieàu, söï caét ñöùt daây thaàn kinh do ñaïn hoaëc dao trong vuï aåu
ñaû, hoaëc do thaày thuoác. Tieân löôïng cho söï phuïc hoài töï nhieân cuûa daây thaàn kinh laø keùm,
ngoaïi tröø neáu caùc ñaàu cuûa daây thaàn kinh bò aûnh höôûng baèng caùch naøo ñoù ñöôïc ñaët laïi saùt
nhau vaø ñöôïc ñònh höôùng ñuùng.
Coù caùc heä thoáng phaân loaïi toån thöông daây thaàn kinh khaùc bao goàm phaân loaïi
Sunderland (ñoä I - V) vaø thang ño cuûa Hoäi ñoàng Nghieân cöùu Y hoïc; nhöõng phaân loaïi naøy
cho pheùp ñaùnh giaù quaù trình taùi taïo cuûa daây thaàn kinh vaø taïo ñieàu kieän trao ñoåi thoâng tin
giöõa baùc só laâm saøng vaø nhaø nghieân cöùu.
Hình 4.11 Ba daïng toån thöông daây thaàn kinh ngoaïi bieân. (A) Neurapraxia. Toån thöông
khoâng laøm maát tính lieân tuïc cuûa sôïi truïc hoaëc bao sôïi thaàn kinh (endoneurium). Ví duï:
implant ñöôïc ñaët vaøo oáng thaàn kinh raêng döôùi, gaây cheøn eùp daây thaàn kinh. (B)
Axonotmesis. Toån thöông laøm maát tính lieân tuïc cuûa sôïi truïc nhöng bao sôïi thaàn kinh ñöôïc
baûo toàn. Ví duï: keùo caêng quaù möùc daây thaàn kinh caèm. (C) Neurotmesis. Toån thöông laøm
maát tính lieân tuïc cuûa caû sôïi truïc vaø bao sôïi thaàn kinh. Ví duï: caét ñöùt daây thaàn kinh raêng
döôùi khi nhoå raêng 8 ngaàm saâu beân döôùi.

23. Söï söûa chöõa cuûa daây thaàn kinh
Khi khoâng coù söï taùi taïo töï phaùt thaàn kinh caûm giaùc do hình thaønh khoái u daây thaàn kinh
neuroma, vi phaãu thaàn kinh ñöôïc yeâu caàu ñeå phuïc hoài chöùc naêng caûm giaùc (Hình 4.12).
Ñoái vôùi toån thöông daây thaàn kinh raêng döôùi, vieäc tieáp caän ñaït ñöôïc thoâng qua phaãu thuaät
caét xöông (Hình 4.12A). Caùch tieáp caän naøy cho pheùp giaûi neùn daây thaàn kinh vaø nhìn thaáy
khoái u neuroma coù theå caàn caét boû (Hình 4.12B). Neáu neuroma ñöôïc xaùc ñònh, thì vi phaãu
ñöôïc thöïc hieän ñeå caét boû noù. Caùc ñaàu taän cuøng cuûa daây thaàn kinh sau ñoù ñöôïc noái laïi
baèng chæ khaâu bao daây thaàn kinh coù kích thöôùc raát nhoû (Hình 4.12C). Trong tröôøng hôïp
khoâng theå söûa chöõa neáu khoâng keùo caêng daây thaàn kinh, thì caàn gheùp daây thaàn kinh (töï
thaân hoaëc ñoàng loaïi) ôû khoaûng giöõa caùc ñaàu daây. Cuoái cuøng, trong moät soá tröôøng hôïp ôû
beänh nhaân loaïn caûm, vieäc duøng thuoác ñöôøng toaøn thaân (ví duï: chuû vaän GABA) cuõng coù
theå ñöôïc yeâu caàu ñeå kieåm soaùt caùc trieäu chöùng thaàn kinh gaây khoù chòu.
Hình 4.12 (A) Ñöôøng tieáp caän trong mieäng ñeå vi phaãu noái daây thaàn kinh raêng döôùi. Loaïi
boû phaàn xöông beân treân ñeåø boäc loä daây thaàn kinh. (B) Daây thaàn kinh ñaõ saün saøng cho phaãu
thuaät söûa chöõa. (C) Khaâu noái thaân daây thaàn kinh bò ñöùt ñeå taùi laäp söï lieân tuïc cuûa bao daây
thaàn kinh (epineurium). Loaïi phaãu thuaät naøy ñöôïc söû duïng cho daây thaàn kinh môùi bò ñöùt
gaàn ñaây hoaëc sau khi caét boû u daây thaàn kinh neuroma.