THẦN KINH

1. 1
Xuaát huyeát naõo
Xuaát huyeát naõo (ICH)laø xuaát huyeát trong nhu moâ naõo. tröôùc ñaây thöôøng
haøm yù laø “xuaát huyeát do cao huyeát aùp”, nhöng cao huyeát aùp laø caên
nguyeân coù theå baøn caõi.
Xuaát huyeát trong naõo ôû ngöôøi lôùn
Caùc ñaëc ñieåm chính
 Daïng ñoät quî phoå bieán thöù hai (15-30% ñoät quî), nhöng töû vong
nhieàu nhaát.
 Khoâng gioáng nhö nhoài maùu thieáu maùu: khôûi phaùt tieán trieãn töø töø vaøi
phuùt ñeán vaøi giôø, thöôøng coù ñau ñaàu döõ doäi, noân möûa vaø thay ñoåi tri
giaùc.
 CT khoâng caûn quang naõo laø xeùt nghieäm chaån ñoaùn löïa choïn ban
ñaàu.
 Theå tích maùu tuï lieân quan maät thieát vôùi tæ leä töû vong vaø tæ leä beänh
taät.
 Maùu ñoâng lôùn theâm trong ít nhaát 33% tröôøng hôïp trong 3 giôø ñaàu
khôûi phaùt.
 Caàn chuïp maïch maùu (khoâng trì hoaõn ñieàu trò caáp cöùu), ngoaïi tröø
beänh nhaân > 45 tuoåi coù cao huyeát aùp tröôùc ñoù vaø maùu tuï trong naõo ôû
ñoài thò, nhaân beøo, hoaëc hoá sau.
 Ñieàu trò
1. rFVIIa truyeàn tónh maïch trong voøng 4 giôø sau khôûi phaùt giôùi haïn
ñöôïc theå tích maùu tuï trong naõo
2. söï höõu ích cuûa phaãu thuaät vaãn coøn baøn caõi, nhöng döôøng nhö ñöôïc
giôùi haïn cho moät soá xuaát huyeát tieåu naõo vaø choïn loïc xuaát huyeát treân
leàu maø caùch voû naõo 1cm.
BEÄNH NGUYEÂN
A. Tæ leä maéc
Daïng ñoät quî phoå bieán thöù hai (chieám 15-30% toång soá ñoät quî, vaø töû
vong nhieàu nhaát. Xaáp xæ 12-15 tröôøng hôïp/ 100.000 daân/naêm. Xaáp xæ hai
laàn xuaát huyeát döôùi nheän. Khôûi phaát thöôøng thöôøng khi ñang hoaït
ñoäng(hieám khi ñang nguû), maø coù lieân quan ñeán taêng huyeát aùp hoaëc taêng
löu löôïng maùu naõo.

2. 2
Caùc yeáu toá nguy cô
Sau ñaây laø caùc yeáu toá nguy cô dòch teã hoïc
1. tuoåi: tæ leä maéc ñaùng keå sau 55 tuoåi vaø gaáp ñoâi vôùi moãi 10 tuoåi ñeán
tuoåi 85 coù tæ leä maéc gaáp 25 laàn so vôùi thaäp kyû tröôùc. Nguy cô töông
ñoái cuat tuoåi > 70 laø 7
2. giôùi: nhieàu hôn ôû ñaøn oâng
3. chuûng toäc: ôû Hoa kyø ngöôøi da ñen bò maùu tuï trong naõo hôn ngöôøi da
traéng. Coù leõ lieân quan tôùi taàn xuaát cao huyeát aùp cao hôn ôû ngöôøi da
ñen. Tæ leä maéc coù leõ cuõng cao hôn ôû ngöôøi phöông ñoâng
4. tai bieán maïch maùu naõo tröôùc ñoù (baát kyø theå naøo) taêng nguy cô ñeán
23:1
5. söû duïng röôïu:
A. söû duïng gaàn ñaây: duøng röôïu vöøa hoaëc naêng trong voøng 24 giôø vaø
tuaàn tröôùc khi bò maùu tuï trong naõo laø yeáu toá nguy cô maùu tuï trong
naõo nhö ñöôïc lieät keâ ôû baûng 29-1
B. söû duïng maõn tính: moät nghieân cöùu ñeà xuaát raèng uoáng hôn 3 laàn ngaøy
taêng nguy cô maùu tuï trong naõo 7 laàn
C. maùu tuï trong naõo ôû beänh nhaân tieâu thuï ethanol cao thöôøng xaûy ra ôû
thuøy hôn
6. huùt thuoác: khoâng taêng nguy cô maùu tuï trong naõo
7. xì ke: cocaine, amphetamine, phencyclidine
8. roái loaïn chöùc naêng gan: khaû naêng caàm maùu bò hö haïi do thieáu tieåu
caàu, giaûm caùc yeáu toá ñoâng maùu, vaø taêng taùn huyeát
Baûng 29-1 nguy cô töông ñoái cuûa vieäc uoáng röôïu
Giai ñoaïn tröôùc ICH Löôïng röôïu (g) Nguy cô töông ñoái
24 giôø 41-120
> 120
4,6
11,3
Moät tuaàn 1-150
151-300
>300
2,0
4,3
6,5

3. 3
VÒ TRÍ XUAÁT HUYEÁT
Vò trí maùu tuï trong naõo thöôøng gaëp ñöôïc chæ ra trong baûng 29-2. Nguoàn
nuoâi ñoäng maïch thöôøng gaëp cuûa maùu tuï trong naõo:
 ñoäng maïch ñaäu vaân : nguoàn chaûy maùu nhaân beøo (coù theå thöù phaùt sau
vi phình maïch Charcot-Bouchard)
 ñoäng maïch xuyeân ñoài thò
 caùc nhaùnh caïnh ñöôøng giöõa cuûa ñoäng maïch thaân neàn
Baûng 29-2 Caùc vò trí thöôøng gaëp cuûa maùu tuï trong naõo
% Vò trí
50% Theå vaân (haïch neàn); nhaân beøo phoå nieán nhaát; cuõng bao goàm:
nhaân ñaäu; bao trong, caàu nhaït
15% Ñoài thò
10-
15%
Caàu naõo(90% do cao huyeát aùp)
10% Tieåu naõo
10-
20%
Chaát xaùm ñaïi naõo
1-6% Thaân naõo
Xuaát huyeát thuøy
Xuaát huyeát nguyeân phaùt hôïp thaønh moät khoái vaøo caùc thuøy chaåm, thaùi
döông, traùn vaø ñính ( bao goàm maùu tuï trong naõo xuaát phaùt töø voû naõo vaø
chaát traéng döôùi voû), ñoái ngöôïc vôùi caùc xuaát huyeát caùc caáu truùc saâu (haïch
neàn, ñoài thò, vaø caùc caáu truùc döôùi leàu). Chieám ñeán 10-32% maùu tuï trong
naõo khoâng do chaán thöông. Vôùi maùu tuï lôùn, coù leõ khoù phaân bieät giöõa maùu
tuï trong naõo thuøy vaø maùu tuï trong naõo saâu.
Xuaát huyeát thuøy chaéc chaén keát hôïp vôùi baát thöôøng caáu truùc hôn laø xuaát
huyeát saâu. Chuùng coù leõ cuõng phoå bieán hôn ôû beänh nhaân coù söû duïng röôïu
nhieàu. Xuaát huyeát thuøy coù leõ cuõng coù haäu quaû laønh tính hôn xuaát huyeát
haïch-ñoài thò.
Beänh nguyeân: Maëc duø nhieàu nguyeân nhaân cuûa maùu tuï trong naõo coù theå
gaây ra xuaát huyeát thuøy, nhöng nhöõng nguyeân nhaân maø chaéc chaén gaây ra
xuaát huyeát thuøy hôn bao goàm:
1. söï lan roäng cuûa xuaát huyeát saâu

4. 4
2. beänh maïch maùu naõo daïng boät: nguyeân nhaân gaây maùu tuï trong
naõo thuøy thöôøng gaëp nhaát ôû beänh nhaân giaø coù huyeát aùp bình
thöôøng
3. chaán thöông
4. chuyeån daïng xuaát huyeát cuûa nhoài maùu thieáu maùu
5. khoái u
6. dò daïng maïch maùu naõo (ñaëc bieät laø AVM )
7. vôõ phình maïch
8. töï phaùt
Bao trong
Coù yù nghóa tieân löôïng khi lieân quan ñeán chöùc naêng vaän ñoäng ñoái beân
neáu xuaát huyeát naèm phía trong vaø/hoaëc lan roäng qua bao trong, hoaëc
ngoaøi bao trong vaø chæ ñeø eùp noù, laøm cho cuïc maùu ñoâng deã tieáp caän
baèng ñieàu trò phaãu thuaät maø khoâng phaù huûy bao trong.
BEÄNH NGUYEÂN
Danh saùch kieåm tra tieàn söû
Döïa vaøo caùc thoâng tin trong phaàn naøy, damh saùch kieåm tra sau ñaây
ñöôïc trình baøy ñeå giuùp trong vieäc taäp caùc thoâng tin tieàn söû quan troïng
trong vieäc ñaùnh giaù ngöôøi tröôûng thaønh bò maùu tuï trong naõo
 1. cao huyeát aùp
 2. thuoác
A. sympathmimetic:
1.amphetamine, cocaine
2.thuoác choáng theøm aên hoaëc thuoác choáng xung huyeát muõi
(phenylpropanolamine, pseudoephedrine)
B. caùc thuoùc boå sung aên kieâng: ñaëc bieät ephedra alkaloid (ma
huang)
C.thuoác choáng ñoâng maùu: warfarin
D.thuoác ngöøa thai: coøn nghi ngôø
E. söû duïng aspirin
 3. tieàn söû laïm duïng röôïu
 4. beänh ñoâng maùu
 5. beänh baïch caàu
 6. ñoät quî tröôùc ñoù

5. 5
 7. tieàn söû baát thöôøng maïch maùu ñaõ bieát (AVM, angioma tónh
maïch…)
 8. khoái u: tieàn söû ung thö ñaõ bieát, ñaëc bieät nhöõng ung thö coù xu
höôùng di caên naõo (phoåi, vuù, tieâu hoùa, thaän, melanoma…)
 9. phaãu thuaät gaàn ñaây: ñaëc laø boùc aùo trong ñoäng maïch caûnh
(endarterectomy), phaãu thuaät caàn duøng heparin…)
 10. saûn giaät hoaëc tieàn saûn giaät gaàn ñaây
 11. tieàn söû chaán thöông gaàn ñaây
BEÄNH NGUYEÂN
1. “cao huyeát aùp” nhöng laø yeáu toá nguy cô
A. cao huyeát aùp caáp tính: coù theå xaûy ra trong saûn giaät hoaëc coù
duøng moät soá thuoác naøo ñoù ( cocaine, phenylpropanolamine…)
B. cao huyeát aùp maïn tính: coù theå gaây ra caùc thay ñoåi thoaùi hoùa
trong loøng maïch maùu
2. coù theå keát hôïp taêng löu löôïng maùu naõo caáp tính (toaøn theå hoaëc taïi
choã), ñaëc bieät ñeán caùc vuøng thieáu maùu tröôùc ñoù:
A. sau boùc aùo trong ñoäng maïch caûnh
B. sau söõa chöõa tim baåm sinh ôû treû em
C. tai bieán maïch maùu naõo tröôùc ñoù (ngheõn maïch hoaëc
khaùc): chuyeån daïng xuaát huyeát coù theå xaûy ra leân ñeán
43% tai bieán maïch maùu naõo trong thaùng ñaàu tieân. Coù
leõ sau khi phaù ngheõn maïch hoaëc taùi taïo loøng maïch
maùu, maëc duø noù ñöôïc chöùng minh taùc ngheõn keùo daøi.
Coù theå xaûy ra sôùm hôn 24 giôø sau tai bieán maïch maùu
naõo ôû beänh nhaân coù CT aâm tính trong 6 giôø. Hai daïng:
 daïng 1: lan toûa hoaëc ña oå. Hình daïng khoâng ñoàng
nhaát hoaëc loám ñoám trong ranh giôùi cuûa tai bieán
maïch maùu naõo. ít taêng ñaäm ñoä hôn maùu tuï trong
naõo nguyeân phaùt
daïng 2; maùu tuï lan roäng. Coù theå nguoàn ñôn oå. Taêng
ñaäm ñoä nhö maùu tuï trong naõo nguyeân phaùt vaø coù theå lan
roäng ra khoûi ranh giôùi tai bieán maïch maùu naõo goác.
Khoâng gioáng nhö daïng 1, kinh ñieån keøm theo lieäu phaùp
khaùng ñoâng, vaø coù xu höôùng xaûy ra vaøi ngaøy ñaàu sau tai

6. 6
bieán maïch maùu naõo vaø thöôøng ñi keøm xaáu hôn treân laâm
saøng. Coù leõ khoù phaân bieät vôùi maùu tuï trong naõo nguyeân
phaùt, vaø coù leõ thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn nhaàn nhö vaäy
D. migraine: trong côn hoaëc sau côn ñau migraine (coù
theå moät söï kieän cöïc kyø hieám)
E. sau phaãu thuaät laáy boû AVM “aùp löïc töôùi maùu bình
thöôøng bò roái loaïn”
F. caùc yeáu toá theå löïc: sau coá gaéng theå löïc quaù möùc,
nhieãm laïnh…
3. baát thöôøng maïch maùu
A. AVM: vôõ
B. Vôõ phình maïch
1) Phình maïch daïng tuùi: caùc phình maïch xa voøng Willis
(COW)(ví duï caùc phình maïch ñoäng maïch naõo giöõa)
hoaëc caùc phình maïch cuûa COW dính vaøo nhu moâ naõo
coù theå gaây ra ICH khi chuùng vôõ nhö SAH thöôøng gaëp
2) Vi phình maïch Charcot-Bouchard
3) Vôõ angioma tónh maïch
4. “beänh lyù ñoäng mach”
A. beänh maïch maùu daïng boät
B. hoaïi töû daïng xô
C. lipohyalinois: chaát hyaline giaøu môõ döôùi noäi maïc
D. vieâm ñoäng maïch naõo (bao goàm caû vieâm maïch maùu hoaïi
töû)
5. u naõo (nguyeân phaùt hoaëc di caên): xem U NAÕO XUAÁT HUYEÁT
6. beänh ñoâng maùu hoaëc roái loaïn ñoâng maùu
A. do duøng thuoác
1. 10% beänh nhaân duøng warafin maéc bieán chöùng naëng
trong naêm, bao goàm caû ICH (65% töû vong trong
nhoùm naøy)
2. lieäu phaùp tan huyeát khoái: ñoái vôùi nhoài maùu cô tim
caáp hoaëc caùc huyeát khoái khaùc: tæ leä maéc khoaûng
0,36-2% ; nguy cô gia taêng khi lieàu duøng ñöôïc ñeà
nghò 100mg alteplase (Activase laø quaù möùc hoaëc ôû
ngöôøi lôùn tuoåi vaø nhöõng ngöôøi bò nhoài maùu cô tim

7. 7
tröôùc vaùch hoaëc phaân loaïi Killip cao hôn; ICH ñöôïc
nghó laø xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân naøy coù caùc baát
thöôøng maïch maùu keå treân tröôùc ñoù; taïo hình maïch
vaønh ngay laäp töùc coù theå an toaøn khi laøm ñöôïc
3. duøng aspirin 4 laàn trong ngaøy taêng nguy cô ICH
B. beänh baïch caàu caáp
C. ban xuaát huyeát do giaûm tieåu caàu huyeát khoái
Ñieàu trò phaãu thuaät
Chæ ñònh
Ñaùng ngaïc nhieân, sau khi tieáp tuïc thöû tình theá löôõng nan naøy, söï baøn
caõi ñaùng keå coøn keùo daøi khi xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät. Phaãu thuaät coù
theå laøm giaûm thaáp tæ leä taùi chaûy maùu (ñaëc bieät neáu phình maïch hoaëc
AVM ñöôïc nhaän bieát nhö laø nguyeân nhaân cuûa maùu tuï trong naõo), phuø
naõo hoaëc hoaïi töû do hieäu öùng choaùng choã cuûa maùu tuï, nhöng hieám khi
gaây ra caûi thieän thaàn kinh. Phaân tích sau ñoù khoâng coù keát quaû keát luaän.
Caùc nghieân cöùu tieàn cöùu ngaãu nhieân (RPS) trong thôøi ñaïi CT/phaãu
thuaät
Moät RPS phaùt hieän ra tæ leä töû vong thaáp hôn ôû nhöõng beänh nhaân coù
ñieåm GCS 7-10 ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät. Tuy nhieân , nhöõng ngöôøi soáng

8. 8
xoùt trong nhoùm naøy ñeàu bò taøn pheá naëng (khoâng ai coù khaû naêng ñoäc
laäp).
Moät nghieân cöùu khaùc phaùt hieän khoâng coù lôïi maø phaãu thuaät xuaát
huyeát nhaân beøo mang laïi, cuõng vôùi haäu quaû xaáu ôû taát caû beänh nhaân.
STICH quoác teá : keát naïp 1.033 beänh nhaân,nhöng coù xu höôùng
choïn loïc (phaãu thuaät vieân khoâng chaéc chaéc veà lôïi ích cuûa ñieàu trò noäi
khoa so vôùi phaãu thuaät), “phaãu thuaät sôùm coù thôøi gian ñieàu trò trung
bình töông ñoái daøi laø 30 giôø” vaø 26% beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò noäi khoa
vöôït qua vaø ñöôïc phaãu thuaät vaøo thôøi ñieåm trung bình laø 60 giôø. Ñöa ra
nhöõng giôùi haïn naøy, keát raèng maùu tuï trong naõo treân leàu khoâng coù lôïi khi
phaãu thuaät sôùm (maëc duø coù moät vaøi lôïi ích trong phaân nhoùm maùu tuï
1cm caùch voû naõo). ñieàu trò thöû naøy ñaõ ñöôïc xem xeùt khi so saùnh phaãu
thuaät sôùm vaø phaãu thuaät muoän ôû beänh nhaân ñöôïc caùc ngöôøi khaùmtö duy
chuû quan laø caàn phaãu thuaät.
Moät nghieân cöùu thí ñieåm ñaõ thöû thuû thuaät xaâm laán toái thieåu (truyeàn
nhoû gioït tPA vaø sau ñoù huùt maùu ñoâng) ñöôïc vaïch ra.
Keát luaän
Quyeát ñinh phaãu thuaät phaûi tuøy thuoäc caù nhaân döïa vaøo tình traïng
thaàn kinh cuûa beänh nhaân, kích thöôùc vaø vò trí maùu tuï, tuoåi beänh nhaân,
vaø öôùc muoán cuûa gia ñình vaø beänh nhaân lieân quan ñeán söï “duõng caûm”
khi ñoái dieän vôùi beänh khoác lieät.
Caùc höôùng daãn ñeå xem xeùt phaãu thuaät ñoái nghòch vôùi xöû trí noäi
khoa
1.KHOÂNG PHAÃU THUAÄT: caùc yeáu toá thuaän lôïi xöû trí noäi khoa
A. Thöông toån coù trieäu chöùng toái thieåu: chaúng haïn beänh nhaân tænh
coù lieät teá nhò nöûa ngöôøi (ñaëc bieät beänh nhaân coù GCS>10)
B. Caùc tình huoáng ít cô hoäi coù haäu quaû toát
1. ñieåm ICH cao, maø goái leân caùc ñieàu sau ñaây
2. xuaát huyeát nhieàu coù phaù huûy teá baøo thaàn kinh ñaùng keå
3. xuaát huyeát nhieàu ôû baùn caàu troäi
4. tình traïng thaàn kinh xaáu: chaúng haïn hoân meâ tö theá goàng
(nghóa laø GCS =< 5), maát chöùc naêng thaân naõo (ñoàng töû coá
ñònh, goàng…)
5. tuoåi > 75:khoâng toát vôùi phaãu thuaät naøy

9. 9
C. beänh ñoâng maùu naëng hoaëc caùc roái loaïn ñaùng keå döôùi ñay: trong
söï kieän tuït naõo, giaûi eùp nhanh choùng neân ñöôïc xem xeùt duø coù
nguy cô
D. xuaát huyeát haïch neàn (nhaân beøo) hoaëc xuaát huyeát ñoài thò; phaãu
thuaät khoâng toát hôn xöû trí noäi khoa, vaø caû hai ít ñöôïc thöû
2.PHAÃU THUAÄT: caùc yeáu toá uûng hoä laáy boû nhanh choùng cuïc maùu
ñoâng baèng phaãu thuaät
1) caùc thöông toån coù hieäu öùng choaùng choã ñaùng keå, phuø, leäch ñöôøng giöõa
treân hình aûnh (laáy boû maùu tuï do tieàm aån khaû naêng tuït naõo)
2) caùc thöông toån maø caùc trieäu chöùng (chaúng haïn lieät nöûa ngöôøi/hai chi
döôùi, loaïn vaän ngoân, hoaëc ñoâi khi laø luù laãn hoaëc kích thích…) döôøng nhö
do taêng aùp löïc noäi soï hoaëc do hieäu öùng choaùng choã töø maùu tuï hoaëc phuø
xung quanh. Caùc trieäu chöùng coù theå goùp phaàn tröïc tieáp vaøo thöông toån
naõo do xuaát huyeát thì khoâng chaéc chaén hoài phuïc baêbgf phaãu thuaät laáy
boû
3) theå tích: phaãu thuaät ñoái vôùi caùc maùu tuï coù theå tích vöøa (nghóa laø ~10-
30 cc coù theå thích hôïp hôn vôùi;
a) maùu ñoâng nhoû(<30 cc); hieäu öùng choaùng choã thöôøng khoâng ñaùng keå
b) maùu ñoâng lôùn
i) > 30 cc: keøm theo haäu quaû xaáu (chæ 1 trong 171 beänh nhaân coù
chöùc naêng ñoäc laäp vaøo ngaøy thöù 30)
ii) xuaát huyeát lôùn
 > 60 cc vôùi GCS =< 8: 91% töû vong ngaøy thöù 30
> 85 cc (theå tích moät baùn caàu vôùi ñöôøng kính 5,5 cm): khoâng
beänh nhaân naøo soáng xoùt, khoâng xem xeùt ñieàu trò ôû moät xôri
4)taêng aùp löïc noäi soï keùo daøi maëc duø ñieàu trò (xöû trí noäi khoa thaát
baïi) laáy cuïc maùu ñoâng seõ laøm giaûm aùp löïc noäi soï, nhöng hieäu
quaû veà haäu quaû khoâng chaéc chaén
5)roái loaïn nhanh choùng (ñaëc bieät vôùi caùc daáu hieäu cheøn eùp thaân
naõo) khoâng xem xeùt vò trí
6) vò trí ñeà nghò
1.thuøy: maëc duø keát quaû khaû quan trong moät nghieân cöùu khoâng
ngaãu nhieân thöïc hieän 1983 cho thaáy haäu quaû toát ôû caùc beänh nhaân
xuaát huyeát saâu ñöôïc ñieàu trò vôùi phaãu thuaät sôùm, moät nghieân cöùu
ngaãu nhieân gaàn ñaây hôn khoâng xaùc nhaän ñöôïc lôïi ích naøy

10. 10
2. tieåu naõo
3. bao ngoaøi
4.baùn caàu khoâng troäi
7)beänh nhaân treû (ñaëc bieät tuoåi nhoû hôn hoaëc baèng 50): hoï dung
naïp toát hôn caùc beänh nhaân lôùn tuoåi hôn, vaø, khoâng gioáng beänh nhaân lôùn
tuoåi bò teo naõo, ñaàu hoï cuõng ít khoaûng troáng ñeå chòu ñöôïc hieäu öùng
choaùng choã + phuø naõo
8) can thieäp sôùm sau xuaát huyeát: phaãu thuaät sau 24 giôø töø khôûi
phaùt trieäu chöùng hoaëc roái loaïn ñöôïc caûm nhaän laø ít coù lôïi
Caùc chæ ñònh phaãu thuaät xuaát huyeát tieåu naõo: caùc ñeà nghò
1. nhöõng beänh nhaân coù GCS >= 14 vaø maùu tuï < 4cm ñöôøng kính:
ñieàu trò baûo toàn
2. nhöõng beänh nhaân coù GCS =< 13 hoaëc coù maùu tuï >= 4cm: phaãu
thuaät laáy boû
3. nhöõng beänh nhaân khoâng coù phaûn xaï thaân naõo vaølieät meàm töù chi:
lieäu phaùp tích cöïc khoâng ñöôïc chæ ñònh
4. ñaët oáng naõo thaát ñoái vôùi beänh nhaân coù ñaàu nöôùc vaø khoâng coù
beänh ñoâng maùu (chuù yù: khoâng daãn löu quaù möùc ñeå traùnh thoaùt vò
tieåu naõo höôùng leân. Haàu heát caùc tröôøng hôïp coù ñaàu nöôùc cuõng
caàn laáy boû maùu ñoâng