Kansallinen yhteentoimivuuspäivä 29.10.2018

1. SUUNNITELMAT SNOMED CT
KÄYTTÖÖNOTOSTA SUOMESSA
Kansallinen yhteentoimivuuspäivä 29.10.2018
Esa-Matti Tolppanen, Mikko Härkönen
1

2. SNOMED CT
• Kansainvälinen terminologinen järjestelmä
• Sisältää lääketieteen termit ja mm. hoitotyön, palvelujen järjestämisen ja potilashallinnon termejä
– Ruotsissa käytetään myös sosiaalihuollon tarpeisiin, SNOMED CT rakenne ja IHTSDO ”pelisäännöt”
mahdollistavat maakohtaiset laajennukset
– Lisäinfoa: SNOMED Starter Guide
• Kansainvälinen terveysviranomaisten yhdistys IHTSDO (International Health Terminology
Standards Development Organisation) kehittää ja ylläpitää
– Käyttää nykyään viestinnässä nimeä SNOMED International
– Jäseninä 32 maata (33 maata marraskuussa 2019 kun Suomi virallisesti jäsen)
• SNOMED CT:n käyttöoikeus on kaikilla IHTSDO yhdistyksen jäsenillä
– Koskee koko maata. Kaikki kehittämistyö tapahtuu avoimen lähdekoodin periaatteilla ml jatkokehitteiden
avoimuus kaikille jäsenille
• Suomelle jäsenmaksu 59 000 €/v
• IHTSDO edellyttää Suomessa National Release Center (NRC) -koordinointia
Kansallinen yhteensopivuuspäivä 29.10.2019 / SNOMED CT 2

3. Tavoitteita ja tavoiteltavia hyötyjä
• Tietojärjestelmien terveystietojen semanttinen integraatio (palvelun tuottajan osajärjestelmät, alue, valtakunta,
kansainvälisyys)
– SNOMED CT soveltuu tiedon esittämiseen sellaisella tarkkuudella, että se korvaa tekstimuodossa olevia
kertomusmerkintöjä  mahdollistaa kertomustietojen paremman hyödyntämisen hoitotilanteessa
– Mappaukset tilastoanalytiikassa, johtamisessa tai laskutuksessa käytettäviin ICD-10, ICD-O-3, ICPC-2, ICF ym.
tilastoluokituksiin
• SNOMED CT sisältää synonyymit, erilaiset hierarkia- ja käsitteiden keskinäiset relaatiotiedot  tavoitellaan myös
myös analytiikkaan ja hakutoimintojen parantumista
• Tavoitteena on myös hoitotulosten mittaus määrittelemällä keskeiset tiedot yhtenäisellä tavalla
– Jotta esim. hoitopaikan tai –menetelmän hoitotuloksia voidaan mitata/verrata, täytyy analysoinnissa pystyä ottamaan
huomioon ”sekoittavat tekijät” = tautiryhmittäin sairauteen liittyen vertailun kohteen lisäksi 10+ muuta keskeistä
ennusteeseen vaikuttavaa tekijää
• SNOMED CT:lla ja kansainvälisten määritysten käyttöönotolla pyritään myös yritysten edellytysten parantamiseen
kansainvälisillä markkinoilla
Kansallinen yhteensopivuuspäivä 29.10.2019 / SNOMED CT 3

4. SNOMED CT käytön periaatteet tietojärjestelmässä
• SNOMED CT referenssimääritykset
– Käyttötarkoituksittain sovittuja ”arvojoukkoja”. (Esimerkiksi potilaan ongelmalistan käsitteet,
patologian näytteen ’body structure’ ja ’clinical finding’, erilaiset löydöstä kuvaavat
lisäluokitukset, kts myöhemmin)
• Referenssimäärityksiä käytetään tietoja siirrettäessä järjestelmästä toiseen
• Tietojärjestelmän mastertietojen osana data dictionary / käsitekirjasto tms. sisältää
mappaustiedon: tietojärjestelmän sisäiset käsitteet/koodit  SNOMED CT käsitteet
• Tietojärjestelmien (esim Epic ja OpenEHR) käsitekirjastoissa on menetelmät mapata
tietoja useaan vaihtoehtoiseen terminologiaan tai luokitukseen (ml SNOMED CT)
– Useissa jenkkijärjestelmissä käytetään käsitesisällön ja mappausten määrityksiin Intelligent
Medical Objects Inc (IMO) tietoaineistotuotteita (https://www.e-imo.com/)
4

5. Suunnitelmat Suomessa – iso kuva 1/3
• THL OPER Koodistopalvelu käynnistää SNOMED CT National Release Center(”jakelukeskus”)
toiminnan 2019 aikana, projekti käynnistyi 8/2018, valmis 4/2019
• Käyttäjätunnukset haetaan IHTSDO / SNOMED Int’l käyttäjähallintapalvelimen kautta
• SNOMED CT käyttäjän ja IHTSDO:n välille syntyy sopimussuhde - nk. yhteistyökumppanin
käyttöoikeussopimus. Turvallisempaa puhua vain Affiliate Licence Agreementista.
• Affiliate Licence Agreement -käyttöoikeuteen ei sisälly veloitusta, terminologian käyttöoikeuden
kustannuksista huolehtii STM/ THL.
• Tulevaisuudessa suunnitellaan, että paikallisesti syntyisi kansallisia referenssimäärityksiä esille
nousevien tarpeiden mukaisesti
• Nyt selvitellään patologian referenssimääritysten ja potilaan ongelmalista määritysten laatimista,
päätökset tehdään selvitysten perusteella. Esiselvitysten DL 1/2019. Kts. tarkemmin alla.
5

6. Suunnitelmat Suomessa – iso kuva 2/3
• Tarkoitus on hyödyntää mahdollisimman paljon muualla tehtyä työtä
• Potilaan ongelmalista -käsitteistön osalta on tarkoitus lähteä liikkeelle tekemällä
pilotti/proto isojen yhdysvaltalaisten terveydenhuollon organisaatioiden tekemän
pohjatyön perustalta laaditusta CORE Problem List –määrityksestä
– NLM ylläpitää, pohjatyön tehneet mm. Kaiser Permanente,
• Patologian osalta on tarkoitus hyödyntää ulkomaisia valmiita määrityksiä. Yksi esille
noussut lähtökohta voisi olla määritykset, joita on tehty University of Nebraskassa
alihankkintatyönä CAP:lle ja NLM:lle
– Ruotsissa on myös käynnissä/ käynnistymässä Patologian tietojen rakenteistaminen SNOMED CT
avulla. Tarkoitus on käyttää Univ Nebraskan määrityksiä pohjana.
6

7. Suunnitelmat Suomessa – iso kuva 3/3
• THL:n NRC suunnittelun kohteena on myös jatkuvan asiantuntemuksen, tuen ja
koulutuksen järjestäminen käyttöönottaville organisaatioille
– Osa omana toimintana, osa alihankkijoiden ja osa yhteistyökumppanien kautta
• THL:n NRC suunnittelun osana tullaan järjestämään alkuvuoden 2019 aikana
työpajoja monipuolisen näkemyksen ja osaamisen hyödyntämiseksi
• 3/2019 tullaan järjestämään SNOMED CT 2019 seminaari (alustava ”formaatti”):
– Kahden päivän seminaari Helsingissä
– Kansainvälisiä luennoitsijoita (ainakin Ruotsista ja patologiaa varten Univ Nebraska tms)
– 1. päivä pääasiassa yhteistä asiaa
– 2. päivä jakautuen sessioihin: 1) potilaan ongelmalista, 2) patologia ja 3) tekninen
implementaatio (alustavasti ajateltu yhteistyötä HL7 Finland kanssa)
7

8. Mikko Härkönen THL TIRI 8

9. 1 POTILAAN ONGELMALISTA
Lähtökohtana kentän tarpeet / yhteydenotot: HUS, Apotti, ODA, Virtuaalisairaala
Tarkemman selvittelyn kohteeksi otettu CORE Problem list. Saavutettavia etuja on mm.
– Kansainvälisyys. Se on vapaasti saatavissa (kunhan käyttäjällä on SNOMED CT). Sitä
kehitetään jatkuvasti.
– CORE Problem list on arvion mukaan sopivan yksityiskohtainen (6 500 käsitettä), kattaa
potilaan oireet sekä perus- sekä erikoissairaanhoidon ammattilaisten käsitteet
– Taustalla oleva SNOMED CT mahdollistaa monipuolisen toisiokäytön (poiminnat, tilastot)
”sivutuotteena”
– Se on uskottava ammattilaisten silmissä: alkuperäinen kehitystyö on tehty mm Kaiser
Permanentessa, Mayo klinikassa, Beth Israel Deaconess Medical Center/Harvard Medical
Schoolissa, VA Health Care piirissä jne.
– Sopii hyvin Epic, OpenEHR ja vastaavien tietojärjestelmien tarvitseman potilaan ongelma-
määrityksen pohjaksi
– Suomessa on jo valmiiksi osaamista Kustannus Oy Duodecimin sanastojen
kehittämisryhmässä (jonka piiristä aloite alun perin tuli ODA ja VS hankkeita varten)
9

10. 1 POTILAAN ONGELMALISTA
• Tavoitteena on parantaa lyhyellä aikavälillä
– Erityisesti omahoidon ja sähköisten potilaan asiointisovellusten määritysten laatua ja
kansainvälistä hyväksyttävyyttä
– Helpottaa tietojärjestelmien sisällöllistä integrointia  hoitoketjun eri vaiheissa olevat tiedot on
rakenteistettu yhteisen terveysongelman alle
• Pitkällä aikajänteellä potilasongelmien terminologian yhtenäistämisellä pyritään
– Potilaskertomusten rakenteen ja siten luettavuuden parantamiseen – mahdollistaa mm.
kertomusnäkymien filtteröinnin ongelmien perusteella (kts. Liite 1)
– Tietojen toisiokäytössä parantaa hoitoketjujen (yli yksikkörajojen tapahtuvaan) tilastollista
laadunseurantaa, antaa mahdollisuuden käynnin syy -tilastotietojen laadun parantamiseen
10

11. 1 POTILAAN ONGELMALISTA
VAIHE 1: NLM CORE Problem list arviointi ja suunnitelman laadinta
• Kustannus Oy Duodecim paikallistaa NLM CORE Problem list käsitteistön ja terminologian
eräänlaiseksi prototyypiksi. Työpajatyyppinen työstö alustavaksi potilaan ongelmalista käsitteiden
määrittelyksi.
• Tavoitteena myös parempi ymmärrys potilaan ongelmalistan erilaisista käyttö- ja soveltamisen
tavoista
• Jatkoprojekti(e)n suunnittelu
• Aikataulu 10/2018 – 1/2019
VAIHE 2 / KANSALLISEN POTILAAN ONGELMALISTA –KÄSITTEISTÖN LAATIMINEN
(ALUSTAVASTI)
• Potilaan ongelmalistan kansallisen versio 1:n laadinta. Tässä vaiheessa otetaan huomioon mm.
muiden sairaanhoitopiirien ja tietojärjestelmien kehittämishankkeiden osaaminen ja kokemukset.
• Alustavasti keskusteltu myös pilotoinnista HUS alueen palvelujärjestelmän “etulinjassa” (esim.
ODA-, Virtuaalisairaala-, puhelinpalvelu- (“116117”) ja päivystystoiminnan integrointi)
11

12. 1 POTILAAN ONGELMALISTA
• PROJEKTIN TILANNE 10/2018
– Projekti organisoitunut, suunnitelma hyväksytty, työ sovittu Kustannus Oy Duodecimin kanssa
– Käännöstyöstä on tehty noin 1/3, vastaa myös osuutta projektin kokonaistyöpanoksesta
– Seuraava työryhmän kokous 30.10.2018, jolloin alustava suunnitelma ”protomäärityksen”
jatkotyöstöstä ja työstämisestä laajemmalla piirillä kansalliseksi suosituksen versio 1:ksi (?)
vuoden 2019 aikana
12

13. 2 PATOLOGIAN LUOKITUKSET
• Aloite on tullut patologeilta, onkologeilta sekä biopankkien ja laaturekisterien kanssa toimivilta
henkilöiltä
• Kliinisen patologian tuottama PAD (Patologis-anatominen diagnoosi) ja siihen liittyvät
”taulukkotiedot” ovat tärkeimmät tiedot useissa suurissa potilasryhmissä käytännön hoidon,
laadun seurannan ja biopankkitoiminnan kannalta (yhdistettynä mm. kliinisiin ja genomitietoihin)
• Sairaanhoitopiirien noin 80 potilasryhmää käsittelevissä laaturekistereissä suurin osa koskee
syöpäpotilaita. Kerättävien tietojen harmonisointi keskeinen haaste.
• PAD tieto koostuu paikka (“topografia”) ja löydös (“morfologia”) tietojen lisäksi muista löydöksen
ominaisuuksia kuvaavista rakenteista tiedoista (“taulukkotiedoista”)
– Suomessa topografia ja morfologia tiedot on luokiteltu SNOMED v 2 avulla jo 80-luvulta saakka. Tältä osin
kyse olisi SNOMED käyttöoikeuden saattamisesta ajan tasalle.
– Valtakunnallisen koordinaation puuttuessa SNOMED koodien käyttö on hajaantunut omiksi murteikseen
– Lisäksi “taulukkotiedot” ovat pääosin epäyhtenäiset - mikä estää mm hoidon tulosvertailun / laadun
seurannan
13

14. 2 PATOLOGIAN LUOKITUKSET
• Esiselvitysprojekti - Tuotokset ja aikataulu
– Ehdotus vakioitavista patologian tietojoukoista (diagnoositiedot + valitut ”taulukkotiedot”)
– Ehdotus kansallisen vakiointityön lähtökohdaksi otettavasta SNOMED CT subsetista
(referenssijoukosta)
– Hankesuunnitelma vaihe 1:sta: tarvittavat resurssit, organisointi, koulutus- ja
konsultointitoiminnan järjestäminen sekä kokonaisuuden kustannus-/hyötyanalyysi
– Alustava suunnitelma käyttöönotosta ja jatkuvasta ylläpitotoiminnasta (vaiheet 1-2)
• Aikataulu: aloitus 8/2018, valmis 1/2019
14

15. 2 PATOLOGIAN LUOKITUKSET
• PROJEKTIN TILANNE 10/2018
– Asiantuntijapatologi (Paula Kujala) rekrytoitu, projektisuunnittelma on valmistunut, projekti käynnissä
– Nykyisten laboratorioissa käytössä olevien SNOMED-2 koodistojen T ja M -osien sekä SNOMED CT
koodiston analysointi on 90% valmis. Rajausehdotus alkaa olla valmis.
– Ruotsin Socialstryrelsenin patologian SNOMED CT hankkeen vetäjien / asiantuntijoiden kanssa sovittu
puhelinkonferenssien sarja tiedon keräämiseksi.
– Työryhmän 3. kokous on 6.11.2018
– Laajennetun koordinaatioryhmän kokous 12/2018, jossa käsitellään ehdotus SNOMED CT 2019
projektisuunnitelmaksi
15

16. KIITOKSET!
16

17. LIITTEET
Liite 1: Potilaan ongelmalista –käsitteen käyttö sairauskertomusjärjestelmissä
Liite 2: SNOMED CT Patologia vaihe 2 alustavaa rajausta
Liite 3: SNOMED CT tietojärjestelmäimplementointi ruudussa 0
17

18. LIITE 1: Potilaan ongelmalista ja potilaskertomus
• Nykyisten kertomuskäytäntöjen pohjana on pitkälti
Lawrence Weed nimisen kliinikon ja tutkijan
kehittämistyö Problem Oriented Medical Record
(POMR) mallin kanssa (kts. oheinen kuva, L Weedin
työn merkitystä valaiseva muistokirjoitus New York
Times lehdessä)
• POMR on laajassa käytössä oleva malli siitä miten
potilastietoja kirjataan. Tarkoitus on selkeyttää erityisesti
perusterveydenhuollossa moniongelmaisten potilaiden
kertomusten luettavuutta
• Potilaan ongelmalistan sisältöä ei ole yhteisesti sovittu /
vakioitu Suomessa
– Ongelmien määrittelyyn ei sovi ICD-10 eikä ICPC-2
eikä oikein organisaatioyksikkökohtaiset määritykset
• Ongelmalistan pitää olla yhteinen potilaalle, lääkärille ja
hoitajalle – ja myös yhteinen eri palveluntuottajille
– Hoitajan ja lääkärin täytyy voida merkitä ja käsitellä
kertomukseen samoja ongelmia (=“tieto siitä mihin ongelmaan
liittyy mikäkin kontakti/toimenpide/ ym.)
• Sekaannusta aiheuttaa käsite ‘diagnoosi’, joka on eri
asia kuin potilaan ongelmalistan käsite
– Diagnoosi on käsitteistö lääketieteellisistä perussyistä, jotka
aiheuttavat tai uhkaavat aiheuttaa potilaalle (terveys)ongelman
– Potilasprosessin tavoitteena on löytää potilaan ongelmaan
mahdollisimman nopeasti “diagnoosi”, joka ohjaa hoitolinjan
valintaa
– Diagnoosi voi määritellä tarkemmin potilaan ongelmalistan
kohdan, esim: sydämen vajaatoiminta (= ongelmalistan kohta)
 sydämen oikean puolen vajaatoiminta, iskeemisen
sydäntaudin aiheuttama (= diagnoosi)
18

19. LIITE 1: Problem list ja tietojärjestelmät
• Potilasongelma on erityisesti kansainvälistä
tarjontaa olevissa tietojärjestelmissä “syvälle”
sisään rakennettuna
• Esimerkki vieressä on Veterans
Administration VistA –järjestelmän lääkärin
kojelauta (“dashboard”).
• Myös Epic järjestelmässä potilasongelma on
läpikäyvä tietoelementti
• Jos hoitoketjut halutaan hallintaan ja kehittää
niitä, niin yhteinen potilasongelmien
käsitteistö on tarpeen kaikissa
potilastietojärjestelmissä (potilaan ensi
kontaktin asiointisovelluksista aina
erikoissairaanhoidon osastojärjestelmiin
saakka.)
• Vaikeuksia aiheuttaa käsite ‘diagnoosi’, joka on eri
asia kuin terveysongelma
– Diagnoosi on luokitus lääketieteellisistä perussyistä,
jotka aiheuttavat tai uhkaavat aiheuttaa potilaalle
terveysongelman
– Tavoitteena on löytää potilaan ongelmaan
mahdollisimman nopeasti sen aiheuttava syy - siis
“diagnoosin”
19
Esim. muistilistalla
kuhunkin ongelman
liittyvät suunnitelmat!

20. LIITE 1: Problem list ja tekoälyyn perustuvat
sovellukset
• Tekoälysovelluksissakin tarvitaan
yhteistä käsitteistöä, johon
louhittava tieto rakenteistetaan
• Esimerkki tekstinlouhinnan avulla
potilaskertomuksen
rakenteistamisesta. IBM Watson
Health periaatekuva.
• Myös HL7 standardeissa ja
suosituksissa korostetaan yhteistä
‘problem list’ käyttöä käytettäessä
tai siirrettäessä potilastietoja yli
hoitoyksikkörajojen.
20
Esitelmästä ‘Generating Problem-Oriented Summary from Medical Records’, IBM
Watson Health, Ching-Huei Tsou, 2016, Slideshare –palvelu)

21. LIITE 2: SNOMED CT Patologia vaihe 2, alustavaa
rajausta
– Patologian diagnoosit (löydöspaikka ja löydös) SNOMED CT mukaisesti
– Valikoidut “taulukkotiedot” esim.
• Näytetyyppi (specimens) - osana näytetarkennetta
• Näytteenottotapa (surgical procedures) – osana näytetarkennetta
• Tutkimusnimike (service portfolio) – vrt Kuntaliiton laboratoriotutkimusnimikkeistön patologian osuus
• Löydöstä koskevat havainnot (“observations”) - esim tuumoritaulukot (esimerkki kolorektaalisyöpien
taulukkotiedot), gastriitti”taulukko”: krooninen gastriitti, helikobakeeri, jne.)
• (Valikoidut tautiryhmät, prioriteettilista taulukkotietojen vakiointityölle jatkossa)
– Mappaustaulut SNOMED CT  ICD-O-3
(jatkuu seuraavalle sivulle)
21

22. LIITE 2: SNOMED CT Patologia vaihe 2, alustavaa
rajausta
(Jatkoa edelliseltä sivulta)
– SNOMED CT soveltamisohje tulkintaa tekevälle patologille ja tietopaketti tietojärjestelmien
kehittäjille
– Yleiskuvaus vanhojen PAD tietojen hyödyntämisen periaatteista SNOMED CT järjestelmässä
(tämä työ pääasiassa Suomen biopankkiosuuskunnan vastuulla)
– Suunnitelma jatkuvasta patologian laboratorioiden käyttämän SNOMED CT ylläpitoprosessista
painottaen erityisesti sitä, millä varmistetaan ylläpitoon riittävät patologi- ja muu
henkilöresurssi.
22

23. LIITE 3: SNOMED CT teknisestä hyödyntämisestä
ruudussa 0
• Potilaan tiedoissa voidaan käyttää
– 1) precoordinated concept käsitteitä (tavallaan yksiulotteiseiksi luokitukseksi ”puristettuja”
arvojoukkoja / koodeja)
• Precoordinated concept sisältää SNOMED CT xml kielisen määrityksen (SNOMED expression), jossa on
linkit SNOMED CT järjestelmän peruskäsitteisiin (ja niiden takana oleviin hierarkioihin ja käsiterelaatioihin)
TAI
– 2) post-coordinated concept -käsitteitä, jossa yksittäisen potilaan tiedoissa tietoalkio
muodostuu SNOMED CT käsitteiden yhdistelminä. (Esim. parillisten elimien kohdalla, voidaan
vasen/oikea-puolisuus liittää potilastiedoissa tiettyyn precoordinated conceptiin – vältetään
kaikkien mahdollisten yhdistelmien luettelointi)
– Kts esimerkki seuraavalla sivulla
23

24. • Esimerkiksi SNOMED CT precoordinated concept kuvattuna käyttäen SNOMED CT
compositional grammar kielioppia:
– 174041007 |Laparoscopic emergency appendectomy (procedure)|
– Tämä pre-coordinated concept määritykset ovat (numerosarjat ovat käsitetunnuksia/ ”koodeja” - | | -viivojen
välissä vastaava selväkielinen termi):
– === 363687006 |Endoscopic procedure (procedure)| :
– 260870009 |Priority (attribute)| = 25876001 |Emergency (qualifier value)|
– { 405813007 |Procedure site - Direct (attribute)| = 66754008 |Appendix structure (body structure)|,
– 260686004 |Method (attribute)| = 129304002 |Excision - action (qualifier value)|,
– 425391005 |Using access device (attribute)| = 86174004 |Laparoscope, device (physical object)| }
• Lisää esimerkkejä vaikkapa SNOMED CT browserin avulla: http://browser.ihtsdotools.org/?
LIITE 3: SNOMED CT teknisestä hyödyntämisestä
ruudussa 0
24

25. LIITE 3: SNOMED CT teknisestä hyödyntämisestä
ruudussa 0
• Referenssijoukot (reference sets) ovat SNOMED CT tietojoukkoja, jotka on
sovittu käytettäväksi jollakin tietyllä kohdealueella yhteisinä käsitteinä
• Tietoa siirrettäessä toiseen järjestelmään potilasjärjestelmän kannassa
olevat tiedot mapataan SNOMED referenssikäsitteiden tunnuksiin ja
vastaavasti mapataan takaisin vastaanottavassa tietojärjestelmässä ko.
järjestelmän sisäisiksi koodeiksi
25