Suun terveydenhuollon tietosisällot ja kirjaamisen rakenteet
•
1 like•737 views
Suun terveydenhuollon tietosisällot ja kirjaamisen rakenteet, Hanna-Leena Saarela, asiantuntijalääkäri, HLL, THL/OPER, 25.4.2019
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (18)
Similar to Suun terveydenhuollon tietosisällot ja kirjaamisen rakenteet
Similar to Suun terveydenhuollon tietosisällot ja kirjaamisen rakenteet (20)
More from THL
More from THL (20)
Suun terveydenhuollon tietosisällot ja kirjaamisen rakenteet
- 1. 24.4.2019 THL / OPER 1 Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet Hanna-Leena Saarela, asiantuntijalääkäri, HLL 25.4.2019
- 2. Esityksen sisältö • Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus • Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen – Kirjaaminen suun terveydenhuollossa – mikä muuttuu rakenteisen kirjaamisen myötä? – Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet: Suun terveydenhuollon erikoisalakohtaiset näkymät ja esimerkkejä suun th:ssa käytettävistä kansallisista otsikoista • Materiaalia rakenteisen kirjaamisen tueksi 24.4.2019 THL / OPER 2
- 3. 24.4.2019 THL / OPER 3 Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja vaiheistuksen toteutus
- 4. THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun terveydenhuollon tietosisällöt • STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1 =hampaiden numerointi) • STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (4 luokitusta) • STH03 Purentastatus (22 luokitusta) • STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta) • STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2 luokitusta) – DMF, CPI, GI, PI, BOP • STH06 Suun terveydenhuollon esitiedot ja omahoito (1 luokitus =harjauskertojen määrä) • STH07 Oikomishoito (3 luokitusta) THL / OPER20.2.2019 4
- 5. Huomio! Tietosisältöjen määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitu myös terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa • Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy • Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden tasolta potilaan kokonaistilanteeseen - Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät 24.4.2019 THL / OPER 5
- 6. Suun th:n tietosisältöjen vaiheistussuunnitelma (hahmotelma 4/19) 20.2.2019 THL / OPER 6 Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016) I) Arkiston 1. vaiheen tietosisältö II) Suun alueen nykytila - Hampaiston nykytila (STH01) ja Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisesti - Purentastatus (STH03) ja Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (STH04) vähintään näyttömuodossa - Harjauskertojen lukumäärä (STH06 Suun terveydenhuollon esitiedot ja omahoito) - SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät Vaihe 2 (1.10.2018) Lisää rakenteisuutta, korjauksia ja uutta sisältöä - STH03, STH04 rakenteisesti Kantaan -1. vaiheen määrittelyiden tarkennnuksia (ml. protetiikan uudet koodit) Vaihe 3 (syksy 2022?) Tietosisällön laajennus Suun omahoito ja toimintakyky (STH06 laajennus) -Esitiedot • Huomioidaan tietosisältömäärittelyssä kaikkien erikoisalojen tarpeet ml. suunth) -Omahoito (STH06) • Huomioidaan yhteys Omatietovarantoon Uusi tietosisältö Oikomishoito (STH07) Toteutetaanko STH06 ja STH07 samassa vaiheessa? Oikomishoidon toteutusaikataulu vahvistamatta.
- 7. • 3-vaihe: – Toteutetaanko STH06 laajennus (Suun omahoito ja toimintakyky) ja STH07 (Oikomishoito) samassa vaiheessa? • Kanta-julkaisusuunnitelmassa tietosisällön laajennusta ei ole aikataulutettu – samaan aikaan oikomishoidon tietosisällön kanssa? – Tietosisältö STH06 Suun terveydenhuollon esitiedot ja omahoito on osa Potilastiedon arkiston suun terveydenhuollon ensimmäisen vaiheen määrittelykokonaisuutta • Tietosisällöstä on määrittelyissä asiakkaan ilmoittama harjauskertojen lukumäärä (STH35) • Tietosisällön omahoidon osuutta laajennetaan ja mukaan liitetään toimintakyky-näkökulma (Suun terveydenhuollon esitiedot ja omahoito -> Suun omahoito ja toimintakyky) • Esitiedoista on tarkoitus toteuttaa oma geneerinen kokonaisuutensa, joten se ei sisälly tähän • Tietosisältö on tarkoitettu sekä kansalaisen että ammattilaisen käyttöön (Omatietovaranto) 20.2.2019 THL / OPER 7
- 8. – Tietosisältö STH07 Oikomishoito • Määrittelyt Koodistopalvelimella • Tiedoksi: – HILMO tiedonkeruu (1.10.19 alkaen) vaatii oikomishoidon luokittelun portailla 1-4 ja 5,6,7,7+,8,9,10 mikäli tarve käynnillä todetaan. Porrastuksessa ei ole erillistä luokkaa pahenevalle tiedolle (7+). – Olemme konsultoineet SUHAT -hankkeen oikomishoidon asiantuntijaryhmää ja pyytäneet ryhmältä kannanottoa siihen, tuleeko paheneva luokka 7+ jatkossa olla tiedonkeruutietona sekä rakenteisena tietona oikomishoidon tietosisällöissä. » Ryhmä näkee ehdottoman tärkeänä, että 7+ on sekä tiedonkeruutietona että rakenteisena tietona. Myös kiireettömän hoidon perusteet tukevat tätä. – Toteutusaikataulusta neuvotellaan parhaillaan 20.2.2019 THL / OPER 8
- 9. Potilastiedon arkiston toiminnallisuudet suun terveydenhuollossa • Asiakastietolain vaiheistusasetus määrää, mitkä tietosisällöt/toiminnallisuudet otettava käyttöön terveydenhuollossa tietyillä aikarajoilla – Koskee myös suun terveydenhuoltoa – Tulee toteuttaa ja ottaa käyttöön toiminnan luonteen mukaisesti – Ostopalvelu, todistukset ja lausunnot, (sairaala)lähete-palaute, terveys- ja hoitosuunnitelma sekä kuvantamisen kuvat ja lausunnot • Suun terveydenhuollon kuvat (Kuvantamisen projekti) • OSVAn käyttöönoton haasteena on ollut asiakkaiden tilaamattomuus. Erityinen haaste käyttöönotoille on se, että toiminto tulee olla käytössä sekä järjestäjän että tuottajan tietojärjestelmässä – eriaikaisuus on suurta. 24.4.2019 THL / OPER 9
- 10. 24.4.2019 THL / OPER 10 Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen kirjaaminen
- 11. Rakenteisesta kirjaamisesta kysyttyä 24.4.2019 THL / OPER 11
- 12. • Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi? • Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten nykyään? • Mitä kirjataan mihinkin? • Onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään tiedostoon? • On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan, voi siitä tulla melkoinen soppa. • Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia / valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku suositeltava ”otsikkorunko”? Voisiko tästä saada koulutusta – mitä minkäkin otsikon alle kirjataan? • Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista lähtien? 24.4.2019 THL / OPER 12
- 13. Kirjaaminen suun terveydenhuollossa – mikä muuttuu rakenteisen kirjaamisen myötä? 24.4.2019 THL / OPER 13
- 14. Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suurin osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista 24.4.2019 THL / OPER 14 • Toimenpiteet (THL – Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus) • Statusmerkinnät (hampaiston nykytila) • Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2) • Luokitusten käyttö vakiintunutta, mutta epäyhtenäistä – Toimenpideluokituksen merkitys kirjaamisessa suuri – toimenpiteiden hammas- ja pintakohtaisuus – Mikäli toimenpiteelle/tekemiselle ei ole toimenpidekoodia, on potilasasiakirjamerkinnät tehtävä myös tällöin riittävällä tarkkuudella
- 15. Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla • Julkinen suun perusterveydenhuolto – Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot) – Kansallinen tilastointi (AvoHILMO) • Käyntisyy (ICD10, ICPC2) • Erikoissairaanhoito – Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus erikoisalakohtaisine näkymineen) – Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus) – Statustietojen kirjaamisalusta - puuttuu edelleen esh tietojärjestelmistä • Yksityinen suun terveydenhuolto – Kela-korvaukset – Potilaslaskutus THL / OPER 1524.4.2019
- 16. Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa • Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen rakennetta • Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita – Joitakin poikkeuksia • Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt käyttävät samoja otsikoita • Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon • Palvelutapahtuma (=käynti) – Suun terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas • https://www.kanta.fi/documents/20143/107839/Rakenteisen+kirjaamis en+opas+suun+terveydenhuollolle.pdf/86c4e55c-7d03-d336-c649- f8101105ff33 • Päivitetään syksyn 2019 aikana 24.4.2019 THL / OPER 16
- 17. Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit koskevat myös suun terveydenhuoltoa • Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenteen on täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon liittymisen vaatimukset – Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th), potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää toteuttaa kerralla • Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo liittyneeseen ydinjärjestelmään THL / OPER24.4.2019 17
- 18. Rakenteinen kirjaaminen = määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi sovittuja tietorakenteita • Tieto tallentuu yhdenmukaisesti ja reaaliaikaisesti – potilasturvallisuus • Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät • Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden välillä helpottuu • Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä (ei pelkästään näyttää) tietoa • Voi edistää sujuvaa kirjaamista – Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta • Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien käytäntöjen omaksumista • Tehostaa asiakkaan osallisuutta omaan hoitoonsa (Omakanta) THL / OPER24.4.2019 18
- 19. Rakenteinen kirjaaminen ja Potilastiedon arkisto eivät kuitenkaan • Nopeuta toimintaa – Laatu voi silti parantua – Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä – Järjestelmät kehittyvät asteittain • Korvaa potilastietojärjestelmiä – Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista riippumatta • Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki • Tule kerralla valmiiksi – Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä • Muutoksenhallinta 24.4.2019 THL / OPER 19
- 20. Mikä kirjaamisessa muuttuu, mikä ei • Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu – Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus • Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden turvaaminen – Potilasasiakirjoihin kirjataan keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta (esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu) • Tulosyy, esitiedot, nykytila • Havainnot, tutkimustulokset • Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski • Johtopäätökset • Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta • Sairauden kulku ja loppulausunto 24.4.2019 THL / OPER 20
- 21. – Potilasasiakirjamerkinnöistä on käytävä ilmi • miksi ja mitä on tehty • miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu • millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on tehty • ratkaisujen perusteet • kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut • tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä – Huomio! Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja lyhenteitä. 24.4.2019 THL / OPER 21
- 22. • Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät Omakannan kautta ja potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia vaatimuksia kirjaamiselle! • Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi • Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille • Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan laatu • Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen • Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin • Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat taustalla, ”konepellin alla” • On kuitenkin muistettava, että asioita voidaan toteuttaa/kirjata potilastietojärjestelmissä Kanta-määrittelyjä tarkemmalla tasolla 24.4.2019 THL / OPER 22
- 23. 24.4.2019 THL / OPER 23 Omakanta ja suun terveydenhuolto https://thl.fi/documents/920442/3022844/Omakanta_suunterveydenh uolto_2018.pdf/c1248940-c726-412a-8a5d-7bb84c101c36
- 24. 24.4.2019 THL / OPER 24
- 25. Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet – näkymät ja kansalliset otsikot suun terveydenhuollossa 24.4.2019 THL / OPER 25
- 26. Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet • Näkymä (SUU, HAM) • Hoitoprosessin vaihe (Tulotilanne, Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus, Hoidon arviointi) • Otsikko • Keskeiset rakenteiset tiedot, suun th:n rakenteiset tiedot • Rakenteista tietoa täydennetään vapaalla tekstillä THL / OPER24.4.2019 26
- 27. Erikoisalakohtaiset näkymät • HAM – Hammasstatus – Täysin rakenteinen, vain päänäkymä – Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona – HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle – Käytössä suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä • HAMK – Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää 24.4.2019 THL / OPER 27
- 28. • Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU ˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa ˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen määrä) ˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten havainnot (STH04) ˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n potilastietojärjestelmissä
- 29. 24.4.2019 THL / OPER 29
- 30. Hoitoprosessin vaihe • Hoitoprosessin vaiheella kerrotaan, liittyykö palvelutapahtuman kirjaus tulotilanteeseen, hoidon suunnitteluun, toteutukseen vai sen arviointiin • Pääsääntöisesti merkintä kirjataan yhteen hoitoprosessin vaiheeseen, mutta merkinnässä voi tarvittaessa eritellä eri hoitoprosessin vaiheisiin liittyvät tiedot • Järjestelmä voi tuottaa hoitoprosessin vaiheen automaattisesti otsikoiden perusteella – hoitoprosessin vaiheen määrittäminen tapahtuu siis yleensä ”konepellin alla” 24.4.2019 THL / OPER 30
- 31. Kansalliset otsikot • Merkinnällä tulee aina olla ainakin yksi kansallinen otsikko, muuten otsikoiden määrää merkinnässä ei ole rajoitettu • Kansalliset otsikot voidaan ryhmitellä kuuteen ryhmään hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti: – Tulosyy ja esitiedot (Tulotilanne) – Havainnot ja tutkimukset (Tulotilanne) – Hoidon suunnittelu – Hoidon toteutus – Hoidon arviointi – Luokittelemattomat otsikot (Määrittelemätön) – Lisäksi osa otsikoista sopii paremmin koko tekstin otsikoiksi ja niitä käytetään yleensä merkinnän ensimmäisenä/ainoana otsikkona 24.4.2019 THL / OPER 31
- 32. • Kansallisten otsikoiden ryhmittely on suuntaa antava, voidaan käyttää useissa eri hoitoprosessin vaiheissa! • Teknisesti kaikki otsikot ovat täysin samantasoisia ja lopullinen valinta otsikoiden käyttämisestä on kirjaajalla itsellään • Organisaatiokohtaisten/ptj-kohtaisten lisäotsikoiden käyttö mahdollista kansallisen otsikon alla merkinnän jäsentämiseksi 24.4.2019 THL / OPER 32
- 33. Kansallisten otsikoiden käyttäminen suun th:ssa: esimerkkejä yleisimmin käytetyistä otsikoista hoitoprosessin vaiheen mukaan • Tulosyy ja esitiedot (Tulotilanne) – Tulosyy • Otsikon alle kirjataan lyhyesti vapaana tekstinä potilaan itsensä kertoma hoitoon hakeutumisen syy siinä muodossa kuin potilas sen kertoo • ”Jomottava särky oikealla alaleuassa, leuka turvonnut.” – Esitiedot • Kirjataan vapaana tekstinä lyhyt tiivistys hoidon syystä, potilaan ongelmasta (ml. Potilaan kertomat subjektiiviset oireet) ja yleistilanteesta • Tiedon lähde on hyvä mainita (esim. potilas itse, omainen, potilaan edustaja, potilasasiakirjat, muu tietolähde) • Tarkemmat tiedot (esim. diagnoosit ja toimenpiteet) saadaan oman otsikon tai näkymän kautta 24.4.2019 THL / OPER 33
- 34. • ”50-vuotias mies, verenpainelääkitys, ei muuta lääkitystä ei diagnosoituja sairauksia eikä allergioita. Noin viikko sitten alaleuan oikeanpuolen poskihammas alkoi aristaa syödessä. Nyt hampaassa on jatkuva, jomottava kipu eikä sillä voi purra lainkaan. Potilas kertoo, että hammas juurihoidettu X:n terveyskeskuksessa noin kolme vuotta sitten.” – Terveyteen vaikuttavat tekijät • Kirjataan vapaana tekstinä, lukuun ottamatta rakenteisesti kirjattavaa harjauskertojen lukumäärää. • Henkilön sairauteen ja terveyteen liittyvät elintavat ja elämäntilanteet (esim. alkoholi, tupakka, raskaus) • Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan todettu tilanne - ei sitä, miten tilanne pyritään korjaamaan (esim. annettu ohjeistus/valistus Ennaltaehkäisy-otsikon alle) • ”Potilas ilmoittaa harjaavansa hampaansa kahdesti päivässä, tupakoi satunnaisesti (pikkusikareja) erityisesti stressitilanteissa, hiilihydraattipitoisia välipaloja usein, ruokailu epäsäännöllistä. Pienyrittäjä (ks. esitiedot).” • 24.4.2019 THL / OPER 34
- 35. – Riskitiedot • Rakenteinen näkymä ja kansallinen otsikko – Riskitiedot kirjataan rakenteisina Riskitieto-näkymälle – Otsikon alle kirjataan tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle – kirjataan vähintään riskin nimi, kuvaus, riskin aste • Kriittiset riskit – Henkeä uhkaavat lääkeainereaktiot ja –allergiat, poikkeavat veriryhmävasta-aineet, tahdistimet jne. • Hoidossa huomioitavat riskit – Lievemmät allergiat, raskaus, riskitaudit, eristystarve, potilaan väkivaltaisuus jne. • Potilaalle Omakannan kautta ei näytetä käyttäytymiseen liittyviä riskejä, muut riskit näkyvät • Riskitietojen merkitsemisestä/poistamisesta annetaan ohjeet organisaatiokohtaisesti • 24.4.2019 THL / OPER 35
- 36. • Havainnot ja tutkimukset (Tulotilanne) – Nykytila (status) • Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset tai muut tutkimukset • Potilastietojärjestelmän rakenteisessa osiossa kirjatut statustiedot (suun ja hampaiston nykytila) näytetään tässä • Kirjataan usein vapaana tekstinä, jonka yhteydessä voidaan hyödyntää luokituksia tai linkittää rakenteista tietoa – Tutkimukset • Laboratorio- (käsittää kaikki laboratorion erikoisalat myös kliinisen fysiologian ja kliinisen neurofysiologian) ja kuvantamistutkimusten pyyntöjen ja vastausten, lähetteiden ja lausuntojen merkinnät kirjataan rakenteisesti LAB- tai RTG- näkymälle • Jatkuvassa potilaskertomuksessa otsikon alle kirjataan laboratorio- ja kuvantamistutkimuksista tehdyt huomiot ja löydökset, jotka erityisesti tulee huomioida hoidossa • ”Potilaan P-TT-INR 4,5.” • 24.4.2019 THL / OPER 36
- 37. • Hoidon suunnittelu – Hoidon tarve • Kirjataan vapaana tekstinä. • Suun- ja yleisterveyden kannalta keskeiset asiat esitetään tiivistetysti • Otsikkoa käytetään tilanteissa, joissa on erityisen suuri moniammatillisen yhteistyön tarve, mutta myös hammashoidollisen ongelman kiteyttämisessä • ”Runsaasti paikattu hampaisto ja kova purentarasitus johtaneet paikkojen uusimiskierteeseen, johon saatava kestävämpi ratkaisu. Omahoito toimii, hoitomotivaatio OK. Hoitovaihtoehtoja ei liene käyty riittävästi potilaan kanssa yhdessä läpi.” • ”Potilaalla runsaasti sairauksia (ks. esitiedot, diagnoosit) ja lääkkeitä. Erilaisten ongelmien kasautuminen näkyy myös suun tilanteessa: heikosta taloudellisesta tilanteesta johtuen hammashoito on viime vuosina rajoittunut ensiapuluontoiseen hoitoon. Hoidon tarvetta on runsaasti, ja hoitamattomuuden taustalla on myös hammashoitopelkoa.” 24.4.2019 THL / OPER 37
- 38. – Hoidon tavoitteet • Kirjataan vapaana tekstinä • Potilaan pääasiallisen hoidollisen ongelman tunnistaminen, ja tavoitteiden asettaminen hoidolle. Tehdään yhteisymmärryksessä potilaan kanssa • Tavoitteena on realistinen, toteutettavissa oleva hoitosuunnitelma huomioiden potilaan kokonaistilanne • ”Tavoitteena oireettomuus ja infektiovapaa suu sekä sellaiset olosuhteet, että hoitohenkilöstö pystyy huolehtimaan riittävästä suuhygieniasta. Purentakyky jää puutteelliseksi, mikä on huomioitava ravinnossa.” • ”Ensimmäisessä vaiheessa varmistetaan omahoidon toteuttaminen. Kun saadaan arvio hoitovasteesta (omahoito), tehdään korjaavan ja proteettisen hoidon suunnitelma.” 24.4.2019 THL / OPER 38
- 39. – Suunnitelma • Vapaana tekstinä • Potilaan terveydentilaa, tutkimusta, hoitoa ja/tai hoidon järjestämistä käsittelevä suunnitelma hoitojakson alkuvaiheessa • Potilaalle suunniteltu jatkohoito tai kuntoutus toisessa yksikössä, silloin kun terveys- ja hoitosuunnitelmaa tai Kelaa tai vakuutusyhtiötä varten laadittavaa varsinaista kuntoutussuunnitelmaa ei tehdä. Tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta • ”Poistetaan jäännösjuuret 32 - 42 sekä 47. Pohjataan (keittopohjaus) yläleuan kokoproteesi, hoidetaan suulaen hiivasieni-infektio, jossa liikakasvua. Reikiintyneet 35, 33 ja 43 paikataan yhdistelmämuovilla.” • Seuraava hammaslääkärin tutkimus neljän vuoden kuluttua (tehdään kutsu). Paron kontrolli ja hoitosuunnitelman toteutumisen väliarvio suuhygienistille kahden vuoden kuluttua (tehdään kutsu).” 24.4.2019 THL / OPER 39
- 40. • Hoidon toteutus – Toimenpiteet • Rakenteisesti THL- Suun terveydenhuollon toimenpideluokituksen mukaiset toimenpiteet • Vapaana tekstinä kirjatut lisätiedot (materiaalit, neulamitat, leikkauskertomus jne.) • Toimenpiteen jälkeinen jatkohoitosuunnitelma kirjataan Suunnitelma-otsikon alle • Toimenpiteessä ilmenevät komplikaatiot kuvataan sanallisesti ja komplikaation diagnoosi ICD-10 –luokituksella – Lääkehoito • Lääkehoito kirjataan rakenteisesti omalla näkymällään • Potilastietojärjestelmän rakenteisessa osiossa kirjattu lääkehoito näytetään tässä yhteenvetona • Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä lääkehoitoon liittyviä arviointeja, kommentteja ja perusteluita tehdyille ratkaisuille, joita ei voida kirjata rakenteisena tietona 24.4.2019 THL / OPER 40
- 41. 24.4.2019 THL / OPER 41
- 42. – Ennaltaehkäisy • Vapaana tekstinä terveyskasvatukseen, terveyden edistämisen ohjaukseen ja ennaltaehkäisevän terveydenhuoltoon liittyvä tieto • ”Omahoito toimii hyvin (F-tahna kahdesti päivässä). Ei toimenpiteitä.” • ”Tehostettu preventio-ohjelma:…” 24.4.2019 THL / OPER 42
- 43. • Hoidon arviointi – Diagnoosi • Hammaslääkärin määrittämä diagnoosi kirjataan rakenteisesti ICD10-koodistolla • Diagnoosista on kirjattava tyyppi (pää- / sivudg), kesto (määräaikainen / pysyvä) ja varmuus (epäily / todennäköinen / varma) • Diagnoosikoodeja käytetään kahdessa, jossakin määrin toisistaan poikkeavassa merkityksessä. Tiedonhallintapalvelussa vaihtoehdot erotetaan toisistaan käsitteellisesti ja toiminnallisesti – potilaan terveysongelmat, joita hoidetaan kulloisenkin kontaktin yhteydessä (käyntien ja hoitojaksojen diagnoosit ja käyntisyyt) – potilaan terveysongelmat, jotka voidaan ymmärtää potilaan, pitkäkestoisiksi tai pysyväisluonteiksi terveysominaisuuksiksi ja joilla on väistyttyäänkin laaja-alaista merkitystä potilaan terveydentilan, hyvinvoinnin tai muiden terveysongelmien hoidon kannalta (pitkäaikaisdiagnoosit) 24.4.2019 THL / OPER 43
- 44. – Hoidon syy • Muut terveydenhuollon ammattihenkilöt kuin lääkäri kirjaavat hoitoon hakeutumisen syyn aina käyntisyynä. Käyntisyy kirjataan ICPC-luokituksella tai potilaalle aiemmin diagnosostisoituja ICD-koodeja käyttäen • Lääkärit eivät kirjaa käyntisyitä vaan he kirjaavat hoidon syyt aina diagnooseina Diagnoosi-otsikon alle. Kirjattavalla diagnoosilla tulee olla yhteys kyseisen käynnin syyhyn tai sisältöön. Jos on kyse taudin määrityksestä, hammaslääkäri voi kirjata diagnooseja vain oman koulutuksensa ja osaamisensa puitteissa – Hoidon tulokset • Kirjataan vapaana tekstinä • Arvioidaan hoidon tavoitteiden toteutumista • Otsikkoa käytetään, kun hoidon tavoitteet on asetettu • ”Kotihoito näyttää nyt toimivan hyvin, voidaan ryhtyä suunnittelemaan paikkaus- ja proteettista hoitoa.” • 24.4.2019 THL / OPER 44
- 45. 24.4.2019 THL / OPER 45
- 46. • Luokittelemattomat otsikot (Määrittelemätön) – Muu merkintä • Kirjataan vapaana tekstinä tietoja, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle • Esimerkiksi loppuarvion jakelu ja jakelun toteutuminen, yhteystiedot 24.4.2019 THL / OPER 46
- 47. • Koko merkinnän otsikot – Etäkontakti • Kirjataan vapaana tekstinä • Sähköisten ja puhelinkontaktien tiedot • Videoneuvottelut, esimerkiksi videokonsultaatiot • Organisaation määrittelemällä lisäotsikolla voidaan tarkentaa, millaisesta etäkontaktista on kyse – Konsultaatio • Kirjataan vapaana tekstinä • Konsultaatiopyyntö ja –vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä sisäisistä tai ulkoisista konsultaatioista • Organisaation määrittelemällä lisäotsikolla voidaan tarkentaa, onko kyseessä sisäinen lähete, konsultaatiopyyntö vai konsultaatiovastaus • ”Konsultoitu oikojaa, lähetetään oikomisseulontaan.” • ”Konsultoitu hoitavaa lääkäriä, jonka mukaan ei estettä suunnitellulle alaleuan vasemmanpuolen viisaudenhampaan leikkaukselliselle poistolle.” 24.4.2019 THL / OPER 47
- 48. – Lausunto • Jos lausunto tehdään osaksi jatkuvaa potilaskertomusmerkintää, eikä sitä tarvitse lähettää ulkopuolisille tahoille, voidaan se kirjata vapaana tekstinä Lausunto-otsikon alle • Tieto erillisestä lausunnosta voidaan kirjata kertomustekstiin jatkuvan kertomuksen näkymälle Lausunto-otsikon alle. Samoin merkinnät tai linkit poliisin virka-apupyyntöihin liittyvistä lausunnoista ja muista viranomaisille tai vakuutusyhtiöille annetuista ilmoituksista ja lausunnoista, esimerkiksi lastensuojeluilmoitukset tai ilmoitus potilaan tietojen luovutuksesta – Itse lausunnot tai ilmoitukset toimitetaan kyseiselle viranomaiselle, joka vastaa niiden arkistoinnista – Käytetään olemassa olevia standardoituja lomakkeita 24.4.2019 THL / OPER 48
- 49. • Väliarvio – Kirjataan vapaana tekstinä – Väliarvio kirjataan esimerkiksi kokonaishoitopotilaalle osahoitokokonaisuuden (parodontologinen, kariologinen, proteettinen hoito) päättyessä, loppuarvio kirjataan kokonaishoidon päättyessä • Loppuarvio – Tiivistelmä hoidon kulusta, lopputuloksesta ja mahdollisista poikkeavuuksista – Kirjataan vapaana tekstinä, jota voidaan tarvittaessa edelleen jäsentää muilla kansallisilla otsikoilla/organisaatiokohtaisilla lisäotsikoilla – Koostamisessa hyödynnetään kertaalleen kirjattua rakenteista tietoa, mikäli potilastietojärjestelmä mahdollistaa tämän – Kirjataan, kun potilas siirtyy toiseen hoitoyksikköön, jää pois kutsujärjestelmästä (esimerkiksi 17-vuotiaat) tai erikseen pyydettäessä – Suositellaan kirjattavaksi aina oppilaalle kahdeksannella vuosiluokalla tehtävän suun terveystarkastuksen yhteydessä 24.4.2019 THL / OPER 49
- 50. Loppuarvio Esitiedot: 45-vuotias nainen, joka tulee Kantasuun sairaalan lähetteellä. Ongelmana ienverenvuoto ja pahanhajuinen hengitys. Sairastanut aivoinfarktin 4.9.2014, fibromyalgia, subakuutti infektio vas. tyvitumakealueella. Terveyteen vaikuttavat tekijät: Potilas kertoo harjaavansa hampaat kaksi kertaa päivässä, käden motoriikka heikentynyt. Syö säännöllisesti ja terveellisesti. Nykytila: Hampaistossa ei ole paikkausta vaativaa kariesta. Ei juurialueiden tulehduksiin viittaavaa. Ienrajoissa ja ikenen alla on hammaskiveä ja ientulehdusta, jonka vuoksi ikenet vuotavat herkästi. Hoitosuunnitelma: Aivoinfarktin jälkeen pyritään välttämään vähintään puolen vuoden ajan hammastoimenpiteitä, jotka ulottuvat ikenen alle (kuten hammaskiven poisto syventyneistä ientaskuista). Tämän vuoksi ienverenvuodon ja pahanhajuisen hengityksen hoitona toistaiseksi on huolellisesta suuhygieniasta huolehtiminen. Tarpeen mukaan klooriheksidiinipitoinen suuvesi kahdesti päivässä, kuuriluontoisesti 2-3 viikkoa kerrallaan. Syvien ientaskujen puhdistus infarktista toipumisen jälkeen, noin 1/2 vuoden kuluttua. Diagnoosi : K05.3 Pitkäaikainen parodontiitti Muu merkintä: Jakelu LL XXXXX, Kantasuun sairaala 24.4.2019 THL / OPER 50
- 51. Loppuarvio Alkutilanteessa todettu AI-luustosuhde ja vertikaalisuhteet normaalit, hampaistossa K/nAI-purentasuhde, traumaattinen syväpurenta ja pystyt inkisiivit. Hoito aloitettu kombi- vedolla 3/10. Kiinteät kojeet yläkaarelle laitettiin 5/11 ja alakaarelle 10/11. Kombi-veto jäi pois 6/11. Yläkojeet purettu 5/12 ja alakojeet 10/12, retentioksi kiinnitetty retentiokaaret dd13-23, 33-43 ja aluksi lisäretentioksi laitettiin retentiolevy, jonka käyttöä vähennettiin asteittain ja jätettiin kokonaan pois 12/13. Lopputilanteessa hampaistossa K/AI- purentasuhde, HYP 3mm, VYP 3mm, hammaskantoinen stabiili purenta ja hyvät hammaskaaret. Suun avaus suora ja leukanivelet kivuttomat. 10/14 kontrollikäynnillä kertoo muuttavansa kotimaahansa takaisin. Annettu ohjeet retentiokaarten kontrolloinnista. Retentiokaaret saavat jäädä pysyvästi, vähintään yli 20-vuotiaaksi. Viisaudenhampaat suositeltu poistattaa, ainakin ennen retentiokaarten poistoa. Suositeltu OPG-kuvausta n. 17-18-vuotiaana viisaudenhampaiden arvioimiseksi. Kipsimallit annettu potilaalle mukaan. 24.4.2019 THL / OPER 51
- 52. Keskeiset rakenteiset tiedot 24.4.2019 THL / OPER 52
- 53. 24.4.2019 THL / OPER 53
- 54. Materiaalia rakenteisen kirjaamisen tueksi 24.4.2019 THL / OPER 54
- 55. Suun terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas https://www.kanta.fi/documents/20143/107839/Rakenteisen+kirjaamisen +opas+suun+terveydenhuollolle.pdf/86c4e55c-7d03-d336-c649- f8101105ff33 THL / OPER 55
- 56. Rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, versio 2018 https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+ 2018__.pdf/5395585e-324f-4ac5-86d6-106e27979e77 24.4.2019 THL / OPER 56
- 58. 24.4.2019 THL / OPER 58
- 59. 24.4.2019 THL / OPER 59 Kiitos! Kysymyksiä, kommentteja hanna-leena.saarela@thl.fi kantapalvelut@thl.fi