Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja kirjaamisen rakenteet, 28.2.2017

1. 17.2.2017 THL / OPER 1
Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja
kirjaamisen rakenteet
Seppo Turunen

2. Esityksen sisältö
• Yleistä potilasasiakirjojen laatimisesta
• Potilastiedon arkiston käyttöönotosta kysyttyä
• Mihin tällä kaikella pyritään?
• Suun terveydenhuollon kirjaamiskäytännöt ja rakenteinen
kirjaaminen
• Suun terveydenhuollon tietosisällöt ja niiden vaiheistus
17.2.2017 THL / OPER 2

3. Yleistä potilasasiakirjojen
laatimisesta
17.2.2017 THL / OPER 3

4. Potilasasiakirjojen tehtävä ja tarkoitus
Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon
jatkuvuuden turvaaminen (ensisijainen tehtävä)
• Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva
• Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva
• Terveydenhuollon palvelujen turvallisuus ja laadunvalvonta
• Toiminnan suunnittelu ja arviointi sekä tutkimus ja opetus
17.2.2017 THL / OPER 4

5. Keskeiset hoitotiedot: jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta
(esim. avohoitokäynti, kotikäynti, osastohoitojakso, puhelu)
• Tulosyy, esitiedot, nykytila
• Havainnot, tutkimustulokset
• Ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski
• Johtopäätökset
• Hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta
• Sairauden kulku ja loppulausunto
Mitä kirjataan?
THL / OPER17.2.2017 5

6. Potilasasiakirjamerkintöjä koskevat yleiset
periaatteet ja vaatimukset
Merkinnöistä on käytävä ilmi
• miksi ja mitä on tehty
• miten tutkimus tai hoito on annettu tai toteutettu
• millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja hoidon kuluessa on
tehty
• ratkaisujen perusteet
• kuka tai ketkä ovat tehneet hoitoa koskevat ratkaisut
• tieto siitä, jos hoidon aikana on ilmennyt jotakin erityistä
Merkinnöissä saadaan käyttää vain yleisesti tunnettuja ja
hyväksyttyjä käsitteitä (esim. viralliset koodistot) ja
lyhenteitä.
17.2.2017 THL / OPER 6

7. Kysyttyä
17.2.2017 THL / OPER 7

8. Kysyttyä (1/2)
• Mitä tietoja kirjataan Kantaan meneväksi?
• Kirjataanko kaikki potilaskäynnin tiedot vain Kantaan
menevään tiedostoon vai kirjataanko osa tiedoista kuten
nykyään?
• Mitä kirjataan mihinkin?
• Jos asioita kirjataan eri paikkoihin, kuinka esim. tietyn
hampaan hoitohistoria on kätevästi löydettävissä potilaan
Kanta-arkiston kirjauksista?
• Ja onko esim. paikkauksessa ja juurihoidossa käytettävät
aineet / materiaalit kirjattava myös Kantaan menevään
tiedostoon?
17.2.2017 THL / OPER 8

9. Kysyttyä (2/2)
• On valittavana otsikkoja, joiden alle teksti kirjoitetaan, mutta
otsikkovaihtoehtoja on paljon ja jos jokainen säveltää omiaan,
voi siitä tulla melkoinen soppa.
• Onko joitain suun terveydenhuoltoon parhaiten soveltuvia /
valtakunnallisesti käytettäväksi suositeltavia otsikkoja kuinka
potilaskertomuksessa kannattaisi edetä? Eli onko joku
suositeltava ”otsikkorunko”?
• Kirjataanko joka käynnillä kaikki mahdollinen esitiedoista
lähtien?
17.2.2017 THL / OPER 9

10. Mihin tällä kaikella pyritään,
mikä muuttuu ja mikä ei?
17.2.2017 THL / OPER 10

11. Tavoitteet ja keinot
Tietosisällön määrittelyssä ja käytettävyydessä on huomioitava
terveyden ja toimintakyvyn edistäminen, jotta potilastiedon
yhteiskäyttö palvelee vaikuttavaa hoitoa
• Väestön terveys paranee ja terveyden tasa-arvo lisääntyy
• Näkökulman laajentaminen hampaan pinnan ja toimenpiteiden
tasolta potilaan kokonaistilanteeseen
- Ongelmien ja keinojen kiteytys niin, että kokonaiskuva syntyy ja
muutkin terveydenhuollon ammattihenkilöt sen ymmärtävät
17.2.2017 THL / OPER 11

12. Potilastiedon arkisto on keino
• Parantaa potilasturvallisuutta
– Potilastieto on käytettävissä silloin, kun sitä tarvitaan
– Keskeiset potilastiedot koosteina (Tiedonhallintapalvelu 2020)
• Vähentää päällekkäistä kirjaamista ja parantaa kirjaamisen
laatua
• Edistää asiakkaan osallistumista (Omakanta)
• Edistää sote-ammattilaisten ja -organisaatioiden integraatiota
• Yhdenmukaistaa toimintamalleja ja edistää hyvien
käytäntöjen omaksumista
17.2.2017 THL / OPER 12

13. Potilastiedon arkisto ei kuitenkaan
• Nopeuta toimintaa
– Laatu voi silti parantua
– Alkuun vaatii enemmän aikaa ja vaivaa, hyödyt näkyvät viipeellä
– Ohjelmat kehittyvät asteittain
• Korvaa potilastietojärjestelmiä
– Potilastietojärjestelmiä kehitetään Kanta-vaatimuksista
riippumatta
• Päätöksenteon ja hoitoprosessin tuki
• Tule kerralla valmiiksi
– Korjauksia, muutoksia, uusia sisältöjä
• Muutoksenhallinta
17.2.2017 THL / OPER 13

14. Mikä muuttuu, mikä ei
• Kirjaamista koskevat yleiset periaatteet eivät muutu
– Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä ja tarkoitus
• Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, hoidon jatkuvuuden
turvaaminen
– Asiakkaan mahdollisuus nähdä itsestään tehdyt merkinnät ja
potilastiedon yhteiskäyttö ammattilaisten kesken asettavat uusia
vaatimuksia kirjaamiselle
• Kanta-vaatimusten toteuttaminen ei tarkoita erillistä
käyttöliittymää, vaan Kantaan arkistoitavat asiat hoituvat
”taustalla”
• Asioita voidaan toteuttaa potilastietojärjestelmissä Kanta-
määrittelyjä tarkemmalla tasolla
17.2.2017 THL / OPER 14

15. Suun terveydenhuollon
kirjaamiskäytännöt ja
rakenteinen kirjaaminen
17.2.2017 THL / OPER 15

16. Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 1/3
• Suun terveydenhuollon toiminnan luonteesta johtuen suuri
osa kirjattavasta sisällöstä on rakenteista (määrämuotoista):
– Toimenpiteet (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus)
– Statusmerkinnät (hampaiston nykytila)
– Diagnoosit ja käyntisyyt (ICD10, ICPC2)
• Luokitusten käyttö on tuttua, mutta tulkinnallista vaihtelua
esiintyy erityisesti toimenpiteiden kohdalla
– Ei aina tiedosteta, mistä luokituksesta on kyse
THL / OPER 1617.2.2017

17. Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 2/3
• Perinteisesti tietosisältö on ollut strukturoitua (kirjattavalle
tiedolle on oma paikka)
– Status
– Lääkintöhallituksen lomakkeet (hammaskortit)
• Rakenne siirtyi pitkälti sellaisenaan sähköisiin järjestelmiin
– Kirjaaminen painottuu yksityiskohtaiseen status-tietojen ja
toimenpiteiden kirjaamiseen
– Tietosisältö on hajallaan, ja kokonaiskuvan saaminen potilaan
tilanteesta ja pääasiallisista ongelmista on vaikeaa
– Nyttemmin järjestelmiin on tulossa erilaisia yhteenvetonäkymiä
THL / OPER 1717.2.2017

18. Suun terveydenhuollon erityispiirteitä 3/3
• Hyvä ja riittävän pitkälle ajalle tehty
hoitosuunnitelma on entistäkin tärkeämpi
• Hoidon toteutus voi hajautua eri palveluntuottajille
• Sairauden hoito vs. sairauden aiheuttamien vaurioiden
korjaaminen
• Yhdenmukainen ja riittävä dokumentaatio, datan
laatu
• Suun th:n kirjaamisessa taipumusta niukkuuteen
• Toimenpidekoodien tulkinta ja käyttö moniin eri tarkoituksiin
THL / OPER 1817.2.2017

19. Kirjaamiseen vaikuttavat eri asiat eri sektoreilla
• Julkinen suun perusterveydenhuolto
– Toimenpideluokitus (asiakasmaksut, toimenpidepalkkiot)
– Kansallinen tilastointi (AvoHILMO)
• Käyntisyy (ICD10, ICPC2)
• Erikoissairaanhoito
– Suun th ei poikkea muista erikoisaloista (jatkuva kertomus
erikoisalakohtaisine näkymineen)
– Toimenpideluokitus (toimenpidepalkkiot, kuntalaskutus)
– Statustietojen kirjaamisalusta voi puuttua
• Yksityinen suun terveydenhuolto
– Kela-korvaukset
– Potilaslaskutus
THL / OPER 1917.2.2017

20. Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit
koskevat myös suun terveydenhuoltoa 1/2
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne
noudattaa pääsääntöisesti yleistä potilaskertomuksen
rakennetta
• Kirjaamisessa noudatetaan Terveydenhuollon rakenteisen
kirjaamisen oppaan ensimmäisen osan yleisiä periaatteita
– Joitakin poikkeuksia
• Otsikoiden käyttöä ei ole rajattu, kaikki suun th:n ammattihenkilöt
käyttävät samoja otsikoita
• Tietyt otsikot eivät sovellu suun terveydenhuollon avohoitoon
• Palvelutapahtuma (=käynti)
– Oppaan toisen osan tavoitteena on tarkentaa ja täydentää suun
terveydenhuollon kirjaamista
THL / OPER17.2.2017 20

21. Potilastiedon arkiston yleiset toimintamallit
koskevat myös suun terveydenhuoltoa 2/2
• Suun th:n potilaskertomusasiakirjojen rakenne
Täytettävä myös yleiset Potilastiedon arkistoon
liittymisen vaatimukset
– Vaikka kyse on käyttöönoton laajennuksesta (julkinen suun th),
potilastietojärjestelmän näkökulmasta ”koko paketti” pitää
toteuttaa kerralla
• Ellei suun terveydenhuollon moduuli ole integroitu johonkin jo
liittyneeseen ydinjärjestelmään
THL / OPER17.2.2017 21

22. Rakenteinen kirjaaminen
= määrämuotoista kirjaamista käyttäen hyväksi
sovittuja tietorakenteita
• Tieto tallentuu yhdenmukaisesti
• Potilastietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät
• Potilastietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen
organisaatioiden välillä helpottuu
• Edellytys sille, että eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä
(ei pelkästään näyttää) tietoa
• Voi edistää sujuvaa kirjaamista
– Riippuu myös potilastietojärjestelmän käyttöliittymätoteutuksesta
THL / OPER17.2.2017 22

23. Rakenteisuuden aste
THL / OPER17.2.2017 23

24. Kirjaaminen voi nopeutua ja laatu parantua
(esimerkki WinHIT-toteutuksesta, SuunTA-pilotti)
17.2.2017 THL / OPER 24

25. Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet
• Näkymä (SUU, HAM)
• Hoitoprosessin vaihe
• Otsikko
• Keskeiset rakenteiset tiedot, suun
th:n rakenteiset tiedot
• Rakenteista tietoa täydennetään
vapaalla tekstillä
THL / OPER17.2.2017 25

26. 17.2.2017 THL / OPER 26

27. Erikoisalakohtaiset näkymät
• HAM
– Hammasstatus
– Täysin rakenteinen
– Hampaiston nykytila (STH01) ja suuremmat kuin yhden hampaan
proteettiset rakenteet (STH02) rakenteisena tietona
– HAM-näkymältä potilastietojärjestelmä tuottaa automaattisesti
merkinnän myös SUU-näkymälle Nykytila-otsikon alle
• Käytössä vain suun terveydenhuollon potilastietojärjestelmissä
• HAMK
– Hampaiston statusnäkymään (HAM) liittyvä
kokonaishammasstatuksen tarkistustieto kirjataan teknisesti
käyttäen lisänäkymänä HAMK-näkymää
17.2.2017 THL / OPER 27

28. • Hammas-, suu- ja leukasairaudet, SUU
˗ Vapaata tekstiä ja rakenteista tietoa
˗ Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (STH05) sekä
Suun terveydenhuollon omahoito (STH06) (harjauskertojen
määrä)
˗ Purentastatus (STH03) ja Pehmyt ja kovakudosten
havainnot (STH04)
˗ Näkymälle kirjatut merkinnät luettavissa / merkintöjä
näkymälle mahdollista tehdä myös muissa kuin suun th:n
potilastietojärjestelmissä

29. Näyttömuoto
17.2.2017 THL / OPER 29
Hammas-, suu- ja leukasairaudet
XXX Terveysasema
HLL Pekka Päivystäjä
Hammashoitaja Hellä Hoitaja
01.06.2015
Hoidon toteutus
Nykytila (status)
Purennan havainnot: Maksimaalinen avaus: 30 mm
Leukanivel: Vasen puoli; Naksuminen; Sulkemisliikkeessä
Purentalihasten havainnot ja löydökset:
Purentalihas: Temporalis anterior; Oikea puoli; Koko: Dystrofinen;
Purentalihaksen kipu
Kasvojen havainnot ja löydökset:
Retrusiivinen kasvojen profiili; Keskikasvojen asymmetria; Alakasvojen
asymmetria; Tylppä nasolabiaalikulma
Purentastatus tekstimuotoisesti: tekstimuotoiset tiedot tähän

30. Status (hampaiston nykytila)
• Suun terveydenhuollon spesifit tiedot
• Keskeinen osa suun ja hampaiston tutkimuksen yhteydessä
kirjattavaa tietosisältöä
• Voidaan nähdä olevan ainakin seuraavia tehtäviä:
– löydösten ja havaintojen dokumentointi, indeksit (DMF jne.)
– karieksen, tukikudossairauksien ja muiden tautitilojen
aiheuttamien vaurioiden etenemisen (tai paranemisen) arviointi
– oikeushammaslääketieteelliset syyt
• Saako status liian suuren painoarvon muun tietosisällön
kustannuksella?
– Esim. hoitosuunnitelmaan nähden
THL / OPER 3017.2.2017

31. Toimenpiteet
• Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus (THL)
– Erityispiirteenä toimenpiteen hammas- tai hampaan
pintakohtaisuus
– Toimenpiteen vaikutus statukseen
• Toimenpideluokituksella ja toiminnallisilla määrityksillä on suora
riippuvuus -> ei merkittäviä sisällöllisiä muutoksia ennen Potilastiedon
arkistoon liittymistä, painopiste nykysisällön selkiyttämisessä
• Tarkoittaa käytännössä sitä, että esim. jo hyväksytyt muutokset
protetiikan koodeihin toteutetaan Kanta-julkaisusuunnitelman (Kanta-
julkaisu 1.10.2018?)
17.2.2017 THL / OPER 31

32. Suun terveydenhuollon
tietosisällöt
17.2.2017 THL / OPER 32

33. 17.2.2017 THL / OPER 33

34. THL:n koodistopalvelimella julkaistut suun
terveydenhuollon tietosisällöt
• STH01 Hampaiston nykytila (sis. 22 luokitusta, esim. STH1
=hampaiden numerointi)
• STH02 Suuremmat kuin yhden hampaan proteettiset rakenteet
(4 luokitusta)
• STH03 Purentastatus (22 luokitusta)
• STH04 Pehmyt- ja kovakudosten havainnot (17 luokitusta)
• STH05 Suun terveydenhuollon indeksit ja mittaukset (2
luokitusta)
– DMF, CPI, GI, PI, BOP
• STH06 Suun terveydenhuollon omahoito (1 luokitus
=harjauskertojen määrä)
THL / OPER17.2.2017 34

35. Esimerkki tietosisällöstä STH04 pehmyt- ja
kovakudosten havainnot
17.2.2017 THL / OPER 35

36. Toiminnalliset määrittelyt, esimerkki
17.2.2017 THL / OPER 36

37. Esimerkki kirjaamisohjeesta 1/3
THL / OPER 37
Potilastiedon yhteiskäytön edellyttämät uudet toimintamallit painottuvat
jatkuvan kertomuksen ja sen jäsentämiseksi tuotettujen kansallisten
otsikoiden käyttöön.

38. Esimerkki kirjaamisohjeesta 2/3
17.2.2017 THL / OPER 38

39. Esimerkki kirjaamisohjeesta 3/3
17.2.2017 THL / OPER 39

40. https://verkkokoulut.thl.fi/fi/web/kanta
17.2.2017 THL / OPER 40

41. 17.2.2017 THL / OPER 41

42. 17.2.2017 THL / OPER 42

43. Suun th:n tietosisältöjen
vaiheistussuunnitelma
17.2.2017 THL / OPER 43
Vaihe 1 – Kanta-liittyminen (31.12.2016)
I) Arkiston 1. vaiheen
tietosisältö
II) Suun alueen nykytila
- Hampaiston nykytila (STH01) ja
Suuremmat kuin yhden hampaan
proteettiset rakenteet (STH02)
rakenteisesti
- Purentastatus (STH03) ja Pehmyt-
ja kovakudosten havainnot (STH04)
vähintään näyttömuodossa
- Harjauskertojen lukumäärä (STH06)
- SUU-, HAM- ja HAMK-näkymät
Vaihe 2 (1.10.2018)
Lisää rakenteisuutta,
korjauksia ja uutta
sisältöä
- STH03, STH04 rakenteisesti
Kantaan
-1. vaiheen määrittelyiden
tarkennnuksia (ml. protetiikan
uudet koodit)
-Oikomishoito (STH07)
Vaihe 3 (Myöhemmin)
Tietosisällön täydennystä
-Esitiedot
• Huomioidaan
tietosisältömäärittelyssä kaikkien
erikoisalojen tarpeet ml. suunth)
-Omahoito (STH06)
• Huomioidaan yhteys
Omatietovarantoon

44. Lopuksi
• Vaikka liittyminen on kiinni sertifioiduista
(=liittymisvaatimukset täyttävistä) potilastietojärjestelmästä,
kaikkeen muuhun voi valmistautua jo etukäteen
– Organisaatio (palvelunantaja) on varsinainen liittyjä ja viime
kädessä vastaa asetuksen mukaisen aikataulun toteutumisesta
• Sähköisen palvelusetelin (esim. PSOP) hyödyntäminen
potilastiedon osalta edellyttää Kanta-liittymistä
17.2.2017 THL / OPER 44

45. 17.2.2017 THL / OPER 45
Kiitos!
Kysymyksiä, kommentteja
seppo.turunen@thl.fi
kantapalvelut@thl.fi