Determinants of dyspnea and its predictive value for adverse outcomes in the cohort of very old adults. Determinanten van dyspnea en de predicatieve waarde ervan bij ouderen.

1. Determinants of dyspnea
and its predictive value for
adverse outcomes in the
cohort of very old adults
Chiel Hex
Lander Vander Meer
Promotor: Prof. Dr. J. Degryse
Co-promotor: Dr. B. Vaes

2. Inhoud
1. Achtergrond
2. Design/methode
3. Resultaten
4. Discussie
5. Conclusie
a. Onderzoeksvragen
b. Studiepopulatie (+ flowchart)
c. Definiëring groepen en keuze cut-offwaarde
d. Uitkomstmaten (onderzoeksvraag 1)
e. Determinanten (onderzoeksvraag 2)
a. Populatiekarakteristieken
b. Mortaliteit
c. Decline
d. Determinanten
2

3. 1. Achtergrond
3

4. 1. Achtergrond (1)
• Dubbele vergrijzing:
o = aandeel 80-plussers neemt toe
o in 2050: 10% Belgische bevolking 80+
• Acute aandoeningen beter behandelbaar
 toename chronische aandoeningen
• Financiële en organisatorische
uitdagingen voor de gezondheidszorg
4
Pacolet et al. 2004

5. 1. Achtergrond (2)
• “Is langer ook beter?”
o hartfalen
o longziekten, incl. dyspnoe
o nierfalen
o osteopenie
o immunosenescentie
o multimorbiditeit
o …
FRAILTY
The Holy Grail in
Elderly Research
Older = better?
5

6. 2. Design/methode
6

7. 2. Design/methode:
onderzoeksvragen
• Vraag 1: Wat is de predictieve waarde van dyspnoe?
o mortaliteit
o achteruitgang (‘decline’)
• functioneel
• fysiek
• mentaal
• Vraag 2: Wat zijn de determinanten van dyspnoe?
7

8. 2. Design/methode:
studiepopulatie
• BELFRAIL (BFC80+) cohort:
o 567 patiënten
o ≥ 80 jaar
o 29 huisartsenpraktijken, 3 regio’s
o 5 jaar opvolging
o Exclusiecriteria:
• dementie (MMSE < 15/30)
• palliatieve zorg
• medische noodgevallen
8
Vaes et al., 2010

9. Inclusion criterium:
-patients ≥ 80 y
Exclusion criteria:
-dementia (MMSE <
15/30)
-palliative care
-medical emergency
Initial BELFRAIL cohort: n = 591
-Refusals: n = 19
-Mortality: n = 5
Definitive BELFRAIL cohort: n = 567T0: visit to GP/CRA:
measurements of, n:
-MRC: 565
-ADL: 559
-MMSE: 557
-GDS-15: 564
-PPT: 540
-GS: 546
Invited for the 2nd CRA visit at T1:
n = 494
Mortality: n = 73
Showed up 2nd CRA visit at T1: n = 430 Refused 2nd CRA visit (T1): n = 64-measurements of, n:
-ADL: 423
-MMSE: 416
-GDS-15: 415
-PPT: 423
-GS: 421 BELFRAIL at T2: n = 436
Survival after 5 years: n = 340
Mortality: n = 58
Mortality: n = 96
2. Design/methode:
flowchart

10. 2. Design/methode:
definiëring groepen en keuze cut-off
• MRC Breathlessness scale (Medical Research Council)
o Grade 1: “Not troubled by breathlessness except on strenuous
exercise”
o Grade 2: “Short of breath when hurrying on the level or walking up
a slight hill”
o Grade 3: “Walks slower than most people on the level, stops after a
mile or so or stops after 15 minutes walking at own pace”
o Grade 4: “Stops for breath after walking about 100 yards or after a
few minutes on level ground”
o Grade 5: “Too breathless to leave the house, or breathless when
undressing”
10
Fletcher et al., 1959
Crisafulli et Clini, 2010

11. 2. Design/methode:
definiëring groepen en keuze cut-off
• Waarom MRC ≥ 3 als cut-off?
o Erg uiteenlopende prevalenties voor MRC = 2
• prevalentie range: 16.1 – 61.6% (review van Mourik et al., 2014)
o Bij patiënten die hun dyspnoe als MRC ≥ 2
rapporteerden, kon dit in 15% niet bevestigd worden
(Pedersen et al., 2007)
o Hogere concordantie tussen zelf-gerapporteerde en
bevraagde dyspnoe bij MRC ≥ 3 (Ho et al., 2001)
11

12. 2. Design/methode:
uitkomstmaten (vraag 1)
• Mortaliteit (over 5 jaar)
• Decline (achteruitgang): tussen T0 en T1 (+- 18 mnd)
o Functioneel:
• ADL daling volgens Edwards-Nunnally methode
o Fysieke :
• 20% daling score Physical Performance Test (PPT)
• 2 kwintielen daling grip strength
o Mentaal:
• MMSE daling volgens Edwards-Nunnally methode
• GDS: switch van score < 5 naar ≥ 5
12
Vaes et al., 2010

13. 2. Design/methode
onderzochte determinanten (vraag 2)
• Hartfalen:
o NT-proBNP ≥ 400 pg/mL
o gecorrigeerd voor GFR < 45 mL/min/1.73 m2
• Obstructief longlijden:
o FEV1/FVC < LMS-LLN5
(Lambda-Mu-Sigma Lower Limit of Normal 5th percentile)
• Fysieke deconditionering:
o PPT en/of grip strength in laagste kwartiel
13

14. 3. Resultaten
14

15. 3. Resultaten:
populatiekarakteristieken
15

16. 3. Resultaten:
mortaliteit (1)
Log rank: 40.243 (p < 0.001)
Cum.
overleving (%)
1 j 2 j 3 j 4 j 5 j
MRC < 3 96 88 80 73 67
MRC ≥ 3 91 78 67 53 38
16

17. 3. Resultaten:
mortaliteit (2)
17
Hazard ratios (HR) for mortality; CI: confidence interval (95%); MRC,
Medical Research Council scale;
asmoking, actual or smoking in the past
°p < 0.001
 Na correctie voor multipele confounders bedraagt de
hazard ratio 1.979 (CI: 1.417-2.764) voor MRC ≥ 3

18. 3. Resultaten:
decline  functionele achteruitgang
18
ORs for decline are shown; CI, confidence interval (95%); MRC, Medical Research Council
§ p < 0.05
 Na correctie voor multipele confounders bedraagt de
odds ratio 1.304 (CI: 0.778-2.186) voor MRC ≥ 3

19. 3. Resultaten:
decline  fysieke achteruitgang
19
ORs for decline are shown; CI, confidence interval (95%); MRC, Medical Research Council
§ p < 0.05
 Na correctie voor multipele confounders bedraagt
de odds ratio 1.352 (CI: 0.869-2.104) voor MRC ≥ 3

20. 3. Resultaten:
decline  mentale achteruitgang
20
ORs for decline are shown; CI, confidence interval (95%); MRC, Medical Research Council
§ p < 0.05
 Na correctie voor multipele confounders bedraagt de
odds ratio 1.494 (CI: 0.896-2.492) voor MRC ≥ 3

21. 3. Resultaten:
determinanten van dyspnoe
21
GFR, Glomerular Filtration Rate; FEV1, Forced Expiratory Volume in 1s ; FVC, Forced Vital Capacity; LMS-LLN5,
Lambda-Mu-Sigma Lower Limit of Normal with threshold at 5th percentile; PPT, Physical Performance Test; GS,
grip strength; Q1, lowest quartile
* all models were corrected for age, sex and BMI
§ p < 0.05; ° p < 0.001

22. 4. Discussie
22

23. 4. Discussie
onderzoeksvraag 1
• Voorspellende waarde dyspnoe:
o dyspnoe is goede predictor voor mortaliteit
• hazard ratio: 1.979 (CI: 1.417-2.764) (MRC ≥ 3)
o cfr. Frostad et al. RR voor ernstige dyspnoe (alle leeftijden):
• 2.46 (2.13-2.85) (mannen)
• 1.52 (1.31-1.75) (vrouwen)
o cfr. Berraho et al. (65+):
• HR 1.90 (1.61-2.25)
23

24. 4. Discussie
onderzoeksvraag 1
• Functionele achteruitgang
o OR =1.304 (CI:0.778 – 2.186)
o i.t.t. Simon et al.:
• sterke correlatie tussen ADL en 3 componenten van de BODE-
index, waaronder de MRC score
• spearman correlation r = 0.63
 redenen discrepantie:
• gemiddelde leeftijd: 85j versus 66j
• meer comorbiditeit bij onze studiepopulatie
24

25. 4. Discussie
onderzoeksvraag 1
• Fysieke deconditionering
o OR 1.352 (CI: 0.869 – 2.104)
o i.t.t Vaz Fragoso et al.:
• correlatie tussen slow gait speed en dyspnoe (Borg schaal)
• OR 1.70 (1.22 – 2.38)
 redenen discrepantie:
• verschillende maat voor fysieke deconditionering en dyspnoe
25

26. 4. Discussie
onderzoeksvraag 1
• Mentale achteruitgang
o OR 1.286 (CI: 0.738 – 2.244)
o volgens Singh et al.:
• correlatie tussen COPD en mentale achteruitgang
• OR voor mild cognitive impairment bij COPD-patiënten: 1.87
(1.34-2.61)
 redenen discrepantie
• dementie/ cognitieve dysfunctie geëxcludeerd.
• dyspnoe i.p.v. COPD
26

27. 4. Discussie
onderzoeksvraag 2
• Determinanten dyspnoe
o Obstructief longlijden:
• OR 4.153 (CI: 1.866 – 9.243)
o Hartfalen:
• OR: 2.178 (CI: 1.294 – 3.666)
o Fysieke achteruitgang:
• OR: 2.571 (CI: 1.504 – 4.393)
27
cfr.
• van Mourik et al.:
o 42% pulmonale achtergrond
o 19% cardiale achtergrond
o 9% gemengd pulmonaal –
cardiaal
• Pedersen et al.:
o 53% longziekte
o 21% hartziekte
o 16% obees zonder andere
oorzaak
o 4% fysieke deconditionering
 Verschillende manier van rapporteren !!!

28. 4. Discussie
sterktes en zwaktes
• Sterktes van de studie
o Heterogene populatie
o Prospectieve, observationele cohort studie
 representatief voor Belgische ouderenpopulatie
o Uniek: enkel inclusie indien ≥ 80 j (anderen vanaf 65)
o Grote hoeveelheid data
o Opleiding huisartsen en clinical research assistant
(CRA) voor correcte dataverzameling
28

29. 4. Discussie
sterktes en zwaktes
• Zwaktes van de studie
o Exclusiecriteria
• ernstige dementie
• palliatieve patiënten
• medische noodgevallen
o Relatief kort interval tussen T0 en T1
• 18 maanden follow-up te kort om bv. decline te kunnen
vaststellen
29

30. 5. Conclusie
30

31. 5. Conclusie
• Dyspnoe (MRC ≥ 3) is een uitstekende voorspeller voor
mortaliteit bij de ouderen, 80 jaar of ouder.
• Predictieve waarde van dyspnoe voor decline werd niet
bevestigd voor deze leeftijdsgroep
• Klinische implicaties:
o patiënt met ernstige dyspnoe niet negeren gelet op
mortaliteitsrisico
o onderliggende oorzaken (determinanten) aanpakken
31

32. 5. Conclusie
• Hartfalen (NT-proBNP)
• Obstructieve longziekten (FEV1/FVC)
• Fysieke deconditionering (PPT/ grip strength)
= significante determinanten van ernstige dyspnoe
• Klinische implicatie:
o accurate (preventieve) aanpak van hartfalen, obstructieve
longziekten en fysieke deconditionering
32

33. Referenties
33
• Berraho M. Dyspnea: A strong independent factor for long-term mortality in the elderly. J Nutr Health
Aging. 2013;17(10):908-12.
• Crisafulli E, Clini E. Measures of dyspnea in pulmonary rehabilitation. Multidisciplinary Respiratory
Medicine. 2010;5(3):202 - 10.
• Dyspnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1999;159(1):321-40.
• Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn AS, Wood CH. Significance of Respiratory Symptoms and the
Diagnosis of Chronic Bronchitis in a Working Population. British Medical Journal. 1959;2(5147):257-
66.
• Frostad A, SØYseth V, Andersen A, Gulsvik A. Respiratory symptoms as predictors of allcause
mortality in an urban community: a 30-year follow-up. Journal of Internal Medicine. 2006;259(5):520-
9.
• Ho SF, O'Mahony MS, Steward JA, Breay P, Buchalter M, Burr ML. Dyspnoea and quality of life in
older people at home. Age and ageing. 2001;30(2):155-9.
• Pacolet J, Deliège D, Artoisenet C, Cattaert G, Caudron V, Leroy X, et al. Vergrijzing,
gezondheidszorg en ouderenzorg in België. Rapport voor de FOD sociale zekerheid, directiegeneraal
sociaal beleid. 2004.
• Pedersen F, Mehlsen J, Raymond I, Atar D, Skjoldborg US, Hildebrandt PR. Evaluation of dyspnoea
in a sample of elderly subjects recruited from general practice. International journal of clinical
practice. 2007;61(9):1481-91.

34. Referenties
34
• Petersen S, von Leupoldt A, Van den Bergh O. Geriatric dyspnea: doing worse, feeling better. Ageing
research reviews. 2014;15:94-9.
• Simon KM, Carpes MF, Correa KS, dos Santos K, Karloh M, Mayer AF. Relationship between daily
living activities (ADL) limitation and the BODE index in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Revista brasileira de fisioterapia (Sao Carlos (Sao Paulo, Brazil)).2011;15(3):212-8.
• Singh B, Parsaik AK, Mielke MM, Roberts RO, Scanlon PD, Geda YE, et al. Chronic obstructive
pulmonary disease and association with mild cognitive impairment: the Mayo Clinic Study of Aging.
Mayo Clinic proceedings. 2013;88(11):1222-30.
• Vaes B, Pasquet A, Wallemacq P, Rezzoug N, Mekouar H, Olivier PA, et al. The BELFRAIL (BFC80+)
study: a population-based prospective cohort study of the very elderly in Belgium. BMC geriatrics.
2010;10:39.
• van Mourik Y, Rutten FH, Moons KG, Bertens LC, Hoes AW, Reitsma JB. Prevalence and underlying
causes of dyspnoea in older people: a systematic review. Age and ageing. 2014;43(3):319-26.
• Vaz Fragoso CA, Beavers DP, Hankinson JL, Flynn G, Berra K, Kritchevsky SB, et al. Respiratory
Impairment and Dyspnea and Their Associations With Physical Inactivity and Mobility in Sedentary
Community-Dwelling Older Persons. Journal of the American Geriatrics Society. 2014;62(4):622-8.

35. Dank voor uw aandacht
Vragen ?
35