SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
Download to read offline
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan.
2. Tidak dalam kedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri maupun pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ............................. 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
(......................................)

More Related Content

What's hot

Contoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-dan
Contoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-danContoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-dan
Contoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-danmaruan sabek
 
Surat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiSurat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiMas Ae
 
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur Fuad Yusuf Herdyus
 
surat pernyataan kehilangan dokumen
surat pernyataan kehilangan dokumensurat pernyataan kehilangan dokumen
surat pernyataan kehilangan dokumenLegal Akses
 
Contoh surat permohonan izin bupati
Contoh surat permohonan izin bupatiContoh surat permohonan izin bupati
Contoh surat permohonan izin bupatiAdi Yamin
 
Contoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadirContoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadirDeram Study
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Berita acara serah terima barang
Berita acara serah terima barangBerita acara serah terima barang
Berita acara serah terima barangIrwan Fauzi
 
Surat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalSurat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalRaFuzi Diqi
 
Surat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bankSurat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bankalijaya singebate
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat  keterangan izin berpergianSurat  keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianfaisalfikri9
 
Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Ajung Masteer
 

What's hot (20)

Kode administrasi surat
Kode administrasi suratKode administrasi surat
Kode administrasi surat
 
Contoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-dan
Contoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-danContoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-dan
Contoh surat-perjanjian-jual-beli-tanah-dan
 
surat pernyataan
surat pernyataansurat pernyataan
surat pernyataan
 
Surat pernyataan guru
Surat pernyataan guruSurat pernyataan guru
Surat pernyataan guru
 
Surat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiSurat pernyataan cerai
Surat pernyataan cerai
 
Surat kuasa pengurusan pembuatan paspor
Surat kuasa pengurusan pembuatan pasporSurat kuasa pengurusan pembuatan paspor
Surat kuasa pengurusan pembuatan paspor
 
Surat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan Nikah
 
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
 
surat pernyataan kehilangan dokumen
surat pernyataan kehilangan dokumensurat pernyataan kehilangan dokumen
surat pernyataan kehilangan dokumen
 
Contoh surat permohonan izin bupati
Contoh surat permohonan izin bupatiContoh surat permohonan izin bupati
Contoh surat permohonan izin bupati
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RT
 
Kode kode surat
Kode kode suratKode kode surat
Kode kode surat
 
Surat permohonan ke bank
Surat permohonan ke bankSurat permohonan ke bank
Surat permohonan ke bank
 
Contoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadirContoh Daftar hadir
Contoh Daftar hadir
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
 
Berita acara serah terima barang
Berita acara serah terima barangBerita acara serah terima barang
Berita acara serah terima barang
 
Surat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalSurat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggal
 
Surat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bankSurat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bank
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat  keterangan izin berpergianSurat  keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergian
 
Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)
 

Similar to Form surat pernyataan

Surat pernyataan cpd baru
Surat pernyataan cpd baruSurat pernyataan cpd baru
Surat pernyataan cpd baruIguh Prasetyo
 
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docxContoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docxIPDS1601
 
Surat Pernyataan Beasiswa.docx
Surat Pernyataan Beasiswa.docxSurat Pernyataan Beasiswa.docx
Surat Pernyataan Beasiswa.docxssusere41dd7
 
Surat keterangan izin orang tua
Surat keterangan izin orang tuaSurat keterangan izin orang tua
Surat keterangan izin orang tuaWawan Mardiansyah
 
Surat pernyataan upacara lahir pancasila
Surat pernyataan upacara lahir pancasilaSurat pernyataan upacara lahir pancasila
Surat pernyataan upacara lahir pancasilaPadma Dewi
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbMahfud Sidik
 
Formulir pendaftaran ldk
Formulir pendaftaran ldkFormulir pendaftaran ldk
Formulir pendaftaran ldkRewin Alif
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Surat lamaran pekerjaan
Surat lamaran pekerjaanSurat lamaran pekerjaan
Surat lamaran pekerjaanMr. FM
 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.doc
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.docSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.doc
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.docAmphie Yuurisman
 
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...Amphie Yuurisman
 
Surat pernyataan cakades
Surat pernyataan cakadesSurat pernyataan cakades
Surat pernyataan cakadeserfanfanani
 
Surat pernyataan mapres dan 3 t
Surat pernyataan mapres dan 3 tSurat pernyataan mapres dan 3 t
Surat pernyataan mapres dan 3 tMBSHOLEH
 

Similar to Form surat pernyataan (20)

Suratpernyataancpns2013
Suratpernyataancpns2013Suratpernyataancpns2013
Suratpernyataancpns2013
 
Surat peryataan siap menerima sanksi
Surat peryataan siap menerima sanksiSurat peryataan siap menerima sanksi
Surat peryataan siap menerima sanksi
 
Surat peryataan siap menerima sanksi
Surat peryataan siap menerima sanksiSurat peryataan siap menerima sanksi
Surat peryataan siap menerima sanksi
 
Surat peryataan siap menerima sanksi
Surat peryataan siap menerima sanksiSurat peryataan siap menerima sanksi
Surat peryataan siap menerima sanksi
 
Surat pernyataan cpd baru
Surat pernyataan cpd baruSurat pernyataan cpd baru
Surat pernyataan cpd baru
 
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docxContoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
Contoh Daftar Riwayat Hidup (2).docx
 
Surat Pernyataan Beasiswa.docx
Surat Pernyataan Beasiswa.docxSurat Pernyataan Beasiswa.docx
Surat Pernyataan Beasiswa.docx
 
Surat keterangan hibah
Surat keterangan hibahSurat keterangan hibah
Surat keterangan hibah
 
Surat keterangan izin orang tua
Surat keterangan izin orang tuaSurat keterangan izin orang tua
Surat keterangan izin orang tua
 
Surat pernyataan upacara lahir pancasila
Surat pernyataan upacara lahir pancasilaSurat pernyataan upacara lahir pancasila
Surat pernyataan upacara lahir pancasila
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdb
 
Suratpernyataan nusantara sehat
Suratpernyataan nusantara sehatSuratpernyataan nusantara sehat
Suratpernyataan nusantara sehat
 
Formulir pendaftaran ldk
Formulir pendaftaran ldkFormulir pendaftaran ldk
Formulir pendaftaran ldk
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
 
Surat lamaran pekerjaan
Surat lamaran pekerjaanSurat lamaran pekerjaan
Surat lamaran pekerjaan
 
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.doc
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.docSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.doc
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK.doc
 
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI IST...
 
Surat pernyataan cakades
Surat pernyataan cakadesSurat pernyataan cakades
Surat pernyataan cakades
 
Surat pernyataan mapres dan 3 t
Surat pernyataan mapres dan 3 tSurat pernyataan mapres dan 3 t
Surat pernyataan mapres dan 3 t
 

Form surat pernyataan

  • 1. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................. Pendidikan : .................................................................................. Alamat : .................................................................................. dengan ini menyatakan sesungguhnya saya : 1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan. 2. Tidak dalam kedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik. 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri maupun pegawai swasta. 4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS. 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ................., ............................. 2013 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,- (......................................)