Surat pernyataan yang berisi deklarasi bahwa pembuatnya tidak pernah dihukum, tidak aktif dalam politik, tidak pernah dipecat dari pekerjaan, bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia, dan akan menerima konsekuensi hukum jika pernyataannya tidak benar.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan.
2. Tidak dalam kedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri maupun pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................., ............................. 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
(......................................)