ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NHIỄM TRÙNG.pdf

1. ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
NHIỄM TRÙNG
(MYCOTIC ANEURYSM)
TS. BS. Trần Thanh Vỹ
Giảng viên Bộ môn Lồng Ngực Tim Mạch
Trưởng Khoa Lồng ngực Mạch máu
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

2. Năm 1885, Osler lần đầu tiên mô
Từ mycotic aneurysm
Kỹ thuật vi sinh chưa phát triển
Lịch sử

3. PHÂN NHÓM
➢ Phình động mạch chủ bụng nhiễm trùng nguyên phát
➢ Mycotic AAA liên quan ống ghép mạch nhân tạo

4. • BN nam, 66 tuổi, VV: 10/01/2022
• Than đau bụng âm ỉ 2 tuần, sốt nhẹ
• M: 86 l/p, HA: 100/60 mmHg, SpO2: 98%,
NĐ: 38 độ C
• Ấn đau vùng bụng cạnh rốn bên trái
• Nhiễm trùng huyết do Burkhoderia
Pseudomalei, viêm xương tủy xương đầu trên
xương chày trái, abces phổi.
• Đái tháo đường type 2, THA.
TRƯỜNG HỢP 1

5. • WBC: 15.63x109
• NEU: 72.8%
• Pro-calcitonin: 0.14 ng/mL
• Phản ứng CRP: 193.4
• Glucose: 17.2 mmol/L. HbA1C: 11.7 %
• Cấy máu: âm tính, cấy đàm 17/1
(Stenotrophomonas maltophilia: 10^5 CFU/mL)
• Cấy mủ không mọc.
• CT scan: Phình dạng túi động mạch chủ bụng
ngang gốc động mạch thận 2 bên KT: 4.6x4.3
cm, đường kính cổ túi d#11mm, thâm nhiễm
mỡ xung quanh, bắt thuốc cản quang viền.

7. •Kháng sinh
10/1-14/1: Vancomycin + Ceftazidim
15/1: Meropenem + Cotrimoxazol
Tổng Meropenem 19 ngày, Cotrimoxazol 7 ngày
•Phẫu thuật Ballard
Chuyển vị các nhánh nuôi tạng
Loại bỏ ổ nhiễm trùng
Khâu cột động mạch chủ bụng
Bắc cầu động mạch chủ ngực xuống – chủ bụng

8. Kháng sinh tĩnh mạch (Meropenem) 2 tháng
Kháng sinh uống 6 tháng
Hiện tại: chưa thấy nhiễm trùng tái phát

9. • BN nam, 1969, VV: 07/10/2022
• Sốt 10 ngày, đau bụng quanh rốn lan lưng
• Mạch 90 l/p. HA 130/80mmHg. Nhịp thở 18
l/p. Nhiệt độ: 36.7oC
• Ấn đau vùng bụng cạnh rốn bên trái
• Đái tháo đường type 2 mới chẩn đoán
TRƯỜNG HỢP 2

10. • Công thức máu: WBC: 10.41 G/L; NEU%:
68.4%; HGB: 15.6 g/dL; PLT: 230 G/L
• Sinh hóa: Glucose: 225 mg/dL; CRP: 82.2
mg/L; AST: 45 U/L; ALT: 81 U/L
• Siêu âm bụng:
1.Gan nhiễm mỡ
2.Nang thận phải.
3.Ghi nhận có phình dạng túi động mạch chủ
bụng dưới thận đoạn 1/2 trên, đk ngang lớn
nhất d#4.3cm, kéo dài một đoạn # 7.5cm,
lòng khảo sát giới hạn, không thấy thâm
nhiễm hoặc tụ dịch xung quanh.

12. Cấy máu: 8/10/2022
GIẢ PHÌNH AAA do
Salmonella

13. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
➢08/10/2022 - 13/10/2022:Vancomycin + Imipenem
➢15/10/2022 – 28/10/2022: Ceftriaxone 2g/ngày
➢Hết sốt
➢Còn đau bụng âm ỉ
➢Bạch cầu máu 11000 - 12000

14. - Giả phình dạng túi ngay dưới chỗ chia động mạch thận KT
#45x62x60mm (trước sau x ngang x cao), vỏ bao ngoài bắt thuốc viền,
bên trong có chứa thành phần đậm độ hỗn hợp #30-70HU nghĩ dịch và tụ
máu, bề dày tụ máu #14mm, có ổ đọng thuốc bên trong kt#20x32x30mm
(trước sau x ngang x cao), cổ túi ổ đọng thuốc kt#13 x 17mm.
- Kết luận: Giả phình dạng túi động mạch chủ bụng ngay dưới chỗ chia
động mạch thận, (tăng kích thước so với hình chụp CT chụp ngày
7.10.2022)

15. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
➢Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng
➢Cầu nối ngực đùi

17. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

18. TRƯỜNG HỢP 3
• Bệnh nhân nam, 92 tuổi
• Nhập cấp cứu vì nôn máu lượng nhiều + đi
cầu máu bầm
• Không có triệu chứng trước
• Tiền căn phẫu thuật động mạch chủ bụng 20
năm
• Can thiệp phình động mạch chậu trong 2 bên
> 15 năm

19. • Tim 70 lần/phút, NT 18 lần/phút, HA 110/70
mmHg, SpO2 98%
• Khối #2x3cm cạnh rốn, đập theo nhịp mạch,
không đau
• Bụng có sẹo cũ đường giữa trên và dưới rốn. Trực
tràng có máu đỏ bầm
• Xét nghiệm Hgb 10.6 g/dL; Hct 34%, bạch cầu 7.0
G/L; Pro- calcitonin 0.98 ng/mL
• Creatinin 1.44, eGFR 46 ml/phút)

20. • Ống ghép ĐMC bụng dưới thận, với túi phình ĐMC bụng vị trí
miệng nối trên ống ghép. Phình dạng túi, đường kính khoảng 61 x
40 x 35mm bờ không đều, có huyết khối bán phần, vỡ vào tá tràng
D4 (góc Treitz) với lỗ dò khoảng 20mm gây chảy máu trong lòng tá
hỗng tràng, trào ngược lên đến dạ dày. Không thâm nhiễm, tụ dịch
khí quanh túi phình
• Phình ĐM chậu chung (P) hình thoi, không vỡ, kích thước #28mm.
Stent ĐM chậu trong 2 bên

23. VẤN ĐỀ CẦN BÀN LUẬN
• Vi trùng trong phình nhiễm trùng động
mạch chủ(Mycotic Aneurysm)
• Phương pháp phẫu thuật

24. • Salmonella
• S. Aureus, Streptococcus Pyogenes, S. Pneumoniae, E. Coli
• Hiếm: Lao, nấm
VI TRÙNG

25. • Vệ sinh
• Thủ thuật: tiêm chích, catheter, làm răng, soi ống tiêu hóa,
sinh thiết…
• Bệnh viêm nhiễm: hạch bạch huyết, cột sống, đường
niệu…
ĐƯỜNG VÀO VI TRÙNG

26. ĐƯỜNG VÀO VI TRÙNG
• Vi trùng phát triển trong
long mạch
• Vasa vasorum
• Cơ quan lân cận
• Cấy tìm vi trùng
• Chọn phác đồ kháng sinh
phù hợp

27. • Điều trị kháng sinh đơn độc: tử vong 80% trong thời gian
nằm viện
• Staphylococus Aureus tiên lượng xấu
• Thời gian 4 – 6 tuần, kéo dài có thể. Nhiều tác giả cho
rằng tối thiểu 3 tháng, nên 6 tháng…
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

28. • Điều trị kháng sinh: Tienam, Vancomycin…
• Thay đổi khi có kết quả vi trùng: Ceftriaxon, Quinolone…
• Thế giới khác Việt Nam: Amox/Clav hay TMP/Sulfa…
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

29. • Nhiễm trùng ngoại khoa: cần loại bỏ mô nhiễm trùng
• Trở ngại:
1. Bệnh nhân không sống nếu cột động mạch chủ
2. Đặt ống ghép nhân tạo sẽ nhiễm trùng ngoại vật
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

30. • Đặt ống ghép tại chỗ nếu nhiễm trùng ổn, mô hoại tử vô
trùng
• Cầu nối ngoài giải phẫu nếu còn nhiễm trùng tại chỗ
• Cứu mạng bệnh nhân: stentgraft, phẫu thuật khi điều kiện
cho phép
• Thế giới có nhiều phương tiện hơn: Allograft, Bovine
patch…
KINH NGHIỆM KHOA LNMM

31. • Sử dụng trong ghép mạch từ 1903
• Ghép động mạch chủ:
1. Đmc ngực 1948
2. Dubost ghép động mạch chủ trên thận 1952
• Hiện nay vẫn phổ biến trên thế giới
• Tỉ lệ nhiễm trùng lại 9% (49% mạch nhân tạo)
MẢNH GHÉP ĐỒNG LOẠI
( ALLOGRAFT)

32. • Một số PTV
• Chưa có nhiều báo cáo
MÀNG NGOÀI TIM BÒ
( BOVINE PATCH)

33. • Clagett(1993)
• Kết quả tốt, ít nhiễm trùng
KỸ THUẬT THAY ĐM CHỦ-CHẬU BẰNG TM ĐÙI
( NAIS)
• Thời gian PT lâu
• Phù chân, chèn ép khoang

34. • Tạo đường cấp máu hạ lưu xa ổ nhiễm
• Loại bỏ ổ nhiễm trùng
CẦU NỐI NGOÀI GIẢI PHẨU

35. • Bệnh nặng, tử vong cao
• Kháng sinh phù hợp và chỉ định phẫu thuật phù hợp
• Xác định vi trùng rất cần thiết
• Kháng sinh kéo dài sau mổ giảm nhiễm trùng tái phát
• Cần có vật liệu như allograft…
TÓM TẮT

36. 36
UNIVERSITY MEDICAL CENTER
WE FEEL YOUR PAIN – PUT YOUR TRUST IN US