ca lâm sàng viêm tuỵ cấp trẻ em

1. Ca lâm sàng

2. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: LÊ VĂN HOÀI P.
2. Tuổi: 6 tuổi.
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Tháp Mười – Đồng Tháp.
5. Ngày vào viện: 26/7/2023
6. Ngày làm bệnh án: 3/9/2023

3. BỆNH SỬ
N1: Em đau bụng thượng vị từng cơn, kèm buồn nôn, nôn ra dịch nhầy.
-> Khám BS tư, siêu âm bụng: TD nang ống mật chủ.
N2: Em hết đau bụng, không sốt, không ói -> Khám BV NĐ1, siêu âm: Viêm
tuỵ cấp, TD hoại tử thân tuỵ, Δ#: Nang giả tuỵ.
=> Nhập BV NĐ1.

4. Tiền sử

5. Tình trạng
lúc nhập viện
• Em tỉnh - Chi ấm - Môi hồng/KT
• Mạch quay đều rõ 102l/ph
• Nhịp thở 22 l/ph
• Nhiệt độ 36,9C
• HA 100/60mmHg
• Tuần hoàn: Tim đều rõ
• Hô hấp: Thở đều êm 22 l/ph, phổi thô
• Tiêu hoá: Bụng mềm không chướng, ấn không đau
• Thần kinh: Cổ mềm
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
• Cân nặng 30kg – chiều cao 120cm

6. Tóm tắt bệnh án
Bé trai 6 tuổi nhập viện vì ĐAU
BỤNG:
• TCCN: Đau bụng thượng vị, nôn ói
• TCTT: Tổng trạng ổn - sinh hiệu ổn
- ấn không đề kháng thành bụng
• CLS: SÂ Viêm tuỵ cấp theo dõi
hoại tử thân tuỵ/ phân biệt nang giả
tuỵ (26/7/2023).
• TC: Viêm tuỵ cấp lần đầu
lúc 05/2023 điều trị 11 ngày.

7. Chẩn đoán
• Viêm tuỵ cấp tái phát mức độ trung bình -
TD hoại tử thân tuỵ
Chẩn đoán sơ bộ
• Viêm tuỵ cấp tái phát mức độ trung bình -
TD nang giả tuỵ
Chẩn đoán phân biệt

8. Biện luận
• Viêm tuỵ cấp
• Bé trai nhập viện vì đau bụng + nôn ói + siêu âm thấy hình ảnh viêm tuỵ cấp theo
dõi hoại tử thân tuỵ, phân biệt nang giả tuỵ (2 trên 3 tiêu chuẩn viêm tuỵ cấp )

9. Tái phát
• Bé có 2 đợt viêm tuỵ cách
nhau 1 tháng.
• Giữa 2 đợt, lâm sàng bé
không đau bụng, không nôn
ói, giá trị Amylase và Lipase
máu về bình thường.

10. • Mức độ trung bình
• Đánh giá biến chứng suy tạng/ suy cơ quan trên lâm sàng:
• Nhiễm trùng nhiễm độc: (sốt, chướng bụng, đau bụng, vẻ mặt nhiễm
trùng)
• Dấu mất nước - suy thận (dấu véo da mất chậm, khát nước,
da khô, mắt trũng, thiểu niệu vô niệu)
• Dấu hiệu shock: (mạch nhanh, HA tụt)
• Suy hô hấp cấp: (thở nhanh/ chậm/ không đều, co lõm hõm ức)
• DIC: (dấu xuất huyết/ thiếu máu)
• Đánh giá biến chứng tại chỗ:
• Siêu âm: Viêm tuỵ hoại tử/ nang giả tuỵ => mức độ trung bình

11. Cận lâm sàng
đề nghị
• CLS hỗ trợ chẩn đoán
• Amylase máu, Lipase máu
• Siêu âm bụng (chẩn đoán + nguyên nhân +
biến chứng)
• CLS tìm nguyên nhân khác
• Tryglicerid
• Giải trình tự gene
• CLS đánh giá biến chứng
• AST, ALT, ALP, GGT, Bilirubin, ĐMTB,
NH3.
• Ure, Cre, Điện giải đồ, Calci, Glucose máu,
CTM, CRP, Hct, theo dõi nước tiểu 24h (đánh
giá biến chứng suy tạng)
• CT scan bụng (do viêm tuỵ tái phát => đánh
giá biến chứng tại chỗ + bất thường đường
mật) - vừa chẩn đoán biến chứng vừa hỗ
trợ chẩn đoán xác định
• Cấy máu: do theo dõi hoại tử thân tuỵ.

12. Kết quả
cận lâm sàng
Công thức máu (26/07/2023)
WBC 6.00 4.0-12.0 (10^3/μL)
NEU 2.13 1.5-8.5 (10^3/μL)
%NEU 35.5 54-62 %
RBC 4.21 3.9-5.3 (10^6/μL)
HGB 11.3 11.5-14.5 g/dL
HCT 33.9 33-43 %
MCV 80.5 76-90 fL
MCH 26.8 25-31 pg
MCHC 33.3 32-36 g/dL
PLT 445 150-400 (10^3/μL)

13. SINH HOÁ MÁU
Xét nghiệm 26/7 30/7 3/8 6/8 17/8 24/8 Giá trị bình thường
Na 135.9 136.8 135.7 133.1 135-145 mmol/L
K 4.29 3.71 4.01 3.77 3.4-5.1mmol/L
Cl 103.8 99.6 102.9 89.9 95-105
Ca 1.19 1.17 1.19 1.14 1.1-1.25
Amylase 367.21 299.16 162.26 175.4 217.13 193.09 < 90 U/L
Lipase
Urea 2.51 1.8-6.4 mmol/L
Creatinin 41.03 35-62 umol/L
Triglycerid 1.04 0.2-1.7 mmol/L
AST 23.12 15-60 U/L
ALT 11.24 <50 U/L
CRP 17.06 <5 mg/L

14. Siêu âm
26/07 Khối dạng nang vùng thân tuỵ d= 38x26mm, dịch trong nang không thuần nhất
Dầu tuỵ d=14.4mm, thân tuỵ d=28.9mm, đuôi tuỵ d=21.6mm, thâm nhiễm khoảng quanh tuỵ
31/07 Thân tuỵ có mass echo kém d= 29x37mm, dịch bên trong có hồi âm
Đuôi tuỵ có mass echo kém d=29x34mm, dịch bên trong có hồi âm
Dày mô mỡ khoảng quanh tuỵ
03/08 Thân tuỵ có mass echo kém d=48x30mm, dịch bên trong có hồi âm, dạng vách hoá
Đuôi tuỵ có mass echo kém d= 37x38mm, dịch bên trong có hồi âm, dạng vách hoá
Thâm nhiễm mô mỡ khoảng quanh tuỵ
07/08 Khoảng thân đuôi tuỵ có ổ echo kém không đồng nhất d= 35x74mm
11/08 Đầu tuỵ d= 19.2mm, thân tuỵ d= 10mm, đuôi tuỵ d=19.3mm
Vùng thân - đuôi tuỵ có mass echo kém d=35.2x54mm, dịch bên trong có hồi âm dạng vách hoá
Thâm nhiễm mỡ quanh tuỵ
18/08 Đầu tuỵ d=17mm, thân tuỵ d=22mm, đuôi tuỵ d=21mm
Vùng thân - đuôi tuỵ có mass echo kém d=21x24mm, dịch bên trong có hồi âm
Thâm nhiễm mỡ quanh tuỵ
24/08 Đầu tuỵ d=17.3mm, thân tuỵ d=9mm, đuôi tuỵ d=15mm
Vùng thân - đuôi tuỵ có mass echo kém d=22x27x36mm, dịch không thuần nhất, vách d=3.8mm
Dãn ống mật chủ d=12mm

15. CT Scan bụng (27/07/2023)
• Hai ổ tụ dịch vùng thân tuỵ kích thước #30.7x29.2x21.7mm và
vùng đuôi tuỵ kích thước #41.3x32.6x28.9mm
• Thâm nhiễm mỡ nhẹ quanh tổn thương
• Giãn nhẹ ống tuỵ d#4mm
• Tuỵ bờ không đều. Nhu mô tuỵ vùng thân và đuôi tuỵ bắt thuốc tương
phản kém hơn vùng đầu tuỵ
=> Ổ tụ dịch vùng thân và đuôi tuỵ, TD ổ tụ dịch tạo vách sau viêm tuỵ
hoại tử.

16. DIỄN TIẾN
Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí
N1: (25/7)
Đau bụng thượng vị từng cơn.
Buồn nôn.
Nôn ra dịch nhầy
SÂ bụng: TD nang ống mật chủ
N2: Ngày nhập viện (26/7)
Hết đau bụng, không sốt, không ói
Tỉnh
Môi hồng
Chi ấm
Mạch quay đều rõ
Tim đều rõ
Thở đều, êm
Phổi thô
Bụng mềm, ấn không đau
Cổ mềm
SÂ bụng: Viêm tuỵ cấp, TD hoại tử
thân tuỵ, Δpb: nang giả tuỵ.
Amylase 367,21 U/L
CRP: 17.06 mg/L
Điện giải đồ, Ca2+ ⏊
Bilan lipid ⏊
Chức năng gan, thận ⏊
Nằm cấp cứu
Dịch truyền:
D5% in LR 500 mL
TTM: XXX giọt/phút
(1mL = XX giọt) x 2 chai.
(#1,2 NCCB)
Nhịn

17. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí
N3-5 (27-29/7)
Không đau bụng, không sốt, không ói
Tỉnh
Môi hồng
Chi ấm
Mạch quay đều rõ
Tim đều rõ
Thở đều, êm
Phổi thô
Bụng mềm, ấn không đau
Tiểu được
Cổ mềm
HA: 100/70 mmHg.
Δ: Viêm tuỵ hoại tử thân-đuôi tuỵ.
CT Scan: Ổ tụ dịch vùng thân và
đuôi tuỵ, TD ổ tụ dịch hoại
tử tạo vách sau viêm tuỵ hoại tử
Dịch truyền cũ
Nhịn

18. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí
N6 (30/7)
Không đau bụng, không sốt, không ói
Tỉnh
Môi hồng
Chi ấm
Mạch quay đều rõ
Tim đều rõ
Thở đều, êm
Phổi thô
Bụng mềm, ấn không đau
Tiểu 1400 mL
Cổ mềm
HA: 100/70 mmHg.
Δ: Viêm tuỵ hoại tử thân-đuôi tuỵ.
Amylase 299,16 U/L Dịch truyền cũ
Nhịn
Thêm kháng sinh Cefotaxim
N8 (1/8) – N10 (3/8) Amylase 162,6 U/L Dịch truyền cũ + Aminoplasma
Nhịn
Kháng sinh Cefotaxim ???

19. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí
N11 (4/8) - N12 (5/8) Ngưng dịch
Ăn cháo đường
Kháng sinh Cefotaxim
N13 - 14 (6-7/8)
Tiêu lỏng 2-3 lần/ngày
Ói 3 lần/ngày
Không đau bụng
Amylase 175,4 U/L (6/8) Chuyển phòng cấp cứu.
Dịch truyền D5% in LR, Aminoplasma
Nhịn
Đặt sonde dạ dày.
Kháng sinh Cefotaxim.
N15 –N17 (8-10/8)
Không sốt
Không đau bụng
Không nôn
Tiêu phân vàng thành khuôn
Sonde dạ dày ra dịch trong
Sinh hiệu ổn
Amylase 217,13 U/L (17/8) Rút sonde dạ dày
Dịch truyền D5% in LR, Aminoplasma
Nhịn
Kháng sinh Cefotaxim (10N ->
ngưng).

20. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí
N24 (17/8)
Ói 1 lần ra dịch xanh
Không đau bụng
Tiêu phân sệt
N25-28 (18 – 21/8)
Mỗi ngày ói 1-3 lần
Tiêu phân vàng sệt 2 ngày/lần
Không đau bụng
Amylase 193,09 U/L (24/8) Dịch truyền D5% in LR, Aminoplasma
Nhịn
Thêm PPI

21. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí
N30- 35 (22/8 - 27/8)
Ói 3-4 lần/ ngày
Đau bụng vùng thượng vị
Amylase 193,09 U/L (24/8) Dịch truyền
Aminoplasma
Omevin TTM
Nhịn
N36 - 37 (28/8- 29)
Tiêu lỏng 2-3 lần/ngày
Ói 3 lần/ngày
Không đau bụng
Aminoplasma
Omevin TTM
Uống nước đường --> ăn cháo loãng
N38 –N42 (30/8 -3/9) Amylase (2/9) 513,13 Ăn cháo loãng có thịt (2/9)