BS Đỗ Thị Ái - Báo cáo tại Hội nghị khoa học Nội khoa toàn quốc năm 2015.

1. Báo cáo ca lâm sàng
Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải ở bệnh nhân lọc
máu chu kỳ

2. Tổng quan
Bệnh thận giai đoạn cuối có chỉ định lọc máu chu kỳ cần thiết có một
đường vào lòng mạch từ đó tiếp cận tuần hoàn hệ thống trong cơ thể.
Các đường vào thường dùng là các tĩnh mạch trung tâm: Tĩnh mạch
dưới đòn, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi…

3. Tổng quan
• Có 3 phương pháp cơ bản để mở đường vào lòng mạch phổ biến nhất
hiện nay là:
- Tạo cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVF (arteriovenous fistular)
- Tạo cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo AVG (arteriovenous graft)
- Catheter tĩnh mạch trung tâm (tunneled cuffed catheter, non-
tunneled catheter)
• Theo những hướng dẫn của hiệp hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF) thì
tạo cầu nối tĩnh mạch tự thân AVF là phương pháp được lựa chọn ưu
tiên cho những chỉ định lọc máu chu kỳ vĩnh viễn.

4. Tổng quan
• Hẹp tĩnh mạch trung tâm là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân
lọc máu theo chu kỳ.
• 40-42% các trường hợp có biến chứng này trong toàn bộ thời gian
sống phải lọc máu chu kỳ, cho dù là tạo cầu nối AVF/AVG hay đặt ống
thông tĩnh mạch trung tâm.
MacRae JM, Ahmed A, Johnson N, Levin A, Kiaii M: Central vein stenosis: a common problem in patients on hemodialysis. ASAIO J 2005, 51:77–81.

5. Tổng quan
• Thường gặp nhất là ở tĩnh mạch dưới đòn (35%), tĩnh mạch cánh tay
đầu, tĩnh mạch cảnh (10%) và tĩnh mạch chủ trên.
• Biến chứng này ở tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chủ dưới ít được nhắc
đến

6. Ca lâm sàng
• Bệnh nhân nam, 79 tuổi, có tiền sử suy thận mạn, tăng huyết áp, đái
tháo đường. Cách đây 2 năm (tháng 6 – 2013) bệnh nhân phải lọc
máu nhân tạo do suy thận mạn giai đoạn IV. Bệnh nhân được lọc máu
chu kỳ 3 lần/tuần. Thời gian đầu sử dụng catheter tại tĩnh mạch đùi
phải trong 4 tuần, sau đó chuyển sang AVF tay phải.
• Sau khi đặt catheter khoảng 6 tháng bệnh nhân xuất hiện phù chân
phải tăng dần, phù mềm, tím nhẹ, không đau khi vận động. Trong vài
tháng đầu phù có giảm sau lọc máu chu kỳ. Từ tháng 1 – 2015 phù
ngày càng tăng, sau chạy thận phù cũng không giảm.

7. • Tháng 4 – 2015 bệnh nhân vào viện vì phù căng to chân bên phải.
Tình trạng lúc vào viện: Da vùng cẳng chân phải nâu sẫm, toàn bộ
chân phải phù căng cứng, ấn không lõm, vận động chân phải hạn chế
vì căng và nặng chân.
• Chân phải: Vòng đùi 59cm, bắp chân 39cm,
chân trái: vòng đùi 50cm, bắp chân 32cm.
Phù chân không giảm khi điều trị lợi tiểu và lọc máu chu kỳ.

8. • Các xét nghiệm: Ure 34mmol/L, Creatinin 930Umol/ L, Protein 62g/L,
Albumin 30g/L, Na+139mmol/ L, K+ 4.51mmol/L , Cl - 102mmol/L.
• HC 3.74T/L, Hb 105g/L, BC 7.07G/L, TC 110.2G/L,
• Siêu âm doppler mạch chi dưới: Tình trạng tăng đông tĩnh mạch sâu
chi dưới, không thấy huyết khối động và tĩnh mạch.

9. • MRI tiểu khung: Thấy TM chậu gốc phải teo nhỏ, tuy nhiên đã có
mạng lưới tuần hoàn bàng hệ phong phú và hiện không thấy huyết
khối ở cả tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu.
• Kết quả CT 64 dãy: Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải một đoạn dài
38,8mm ngang mức chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới do tĩnh mạch bị
kẹt giữa động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài ngang ngã
ba. Vôi hóa, xơ vữa nặng hệ động mạch chủ - chậu- đùi.

10. Phù to chân phải gây mất đối xứng vòng đùi hai
bên qua MRI

11. Hẹp tĩnh mạch chậu gốc phải
MSCT

12. Xơ vữa nặng hệ ĐM chủ - chậu - đùi

13. • Điều trị: Bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch chủ - chậu.
• Tình trạng tĩnh mạch chậu gốc phải: viêm xơ gây hẹp tại vị trí như mô
tả trên CT 64 lớp.
• Quá trình phẫu thuật: Tháo bỏ 1500ml máu tĩnh mạch chi dưới bên
phải tránh nguy cơ suy tim cấp. Bắc cầu tĩnh mạch chủ - chậu bằng
đoạn mạch nhân tạo.

14. • Sau phẫu thuật 10 ngày: Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
cải thiện rõ. Chân phải đỡ phù,kích thước chân phải: Vòng đùi
51cm, bắp chân 32cm.
• Sau 20 ngày: Chân phải hết phù, vận động bình thường.

16. Bàn luận
Nguyên nhân hẹp TM
1. Sự tổn thương lớp nội mô lòng mạch.
• Sang chấn cơ học trực tiếp từ đầu ống thông lên thành mạch
• Áp lực cao của động mạch dội vào thành tĩnh mạch sẽ làm tổn
thương nội mô lòng mạch
Sự tổn thương nội mô và gia tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch sẽ dẫn
đến sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch kèm phản ứng tạo xơ hóa
nhằm duy trì sự thích nghi của thành mạch ở điều kiện mới, hậu quả
cuối cùng là hẹp - tắc lòng tĩnh mạch.
Histologic changes in the human vein wall adjacent to indwelling central venous catheters.
AU Forauer AR, Theoharis C,SOJ Vasc Interv Radiol. 2003;14(9 Pt 1):1163.

17. Nguyên nhân
2. Nhiễm trùng
• Nhiễm trùng ống thông liên quan đến lọc máu chu kỳ là một
yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của hẹp tĩnh mạch ở
bênh nhân lọc máu chu kỳ.
• Những bệnh nhân bị nhiễm trùng ống thông gặp biến chứng
hẹp tĩnh mạch cao gấp 3 lần nhóm bệnh nhân không bị nhiễm
trùng.
• Nephrol Dial Transplant. 1993;8(3):227-30.
• Subclavian catheter-related infection is a major risk factor for the late development of subclavian vein stenosis.
• Hernández D1, Díaz F, Suria S, Machado M, Lorenzo V, Losada M, González-Posada JM, De Bonis E, Domínguez ML, Rodríguez AP, et al

18. Tỷ lệ hẹp TM trung tâm càng tăng khi thời gian lọc máu càng dài, lưu lượng
tuần hoàn càng cao.
Xem xét thay đổi mô học ở thành TM và sự xuất hiện huyết khối với những
trường hợp can thiệp catheter TM trung tâm
• < 14 ngày: Biểu hiện tổn thương nội mạc và hiện diện huyết khối.
• >90 ngày: Tăng sinh tế bào cơ trơn, dày thành tĩnh mạch, phản ứng tạo xơ.
Histologic changes in the human vein wall adjacent to indwelling central venous catheters.
AU Forauer AR, Theoharis C,SOJ Vasc Interv Radiol. 2003;14(9 Pt 1):1163.

19. • Các biểu hiện lâm sàng thường gặp:
• Đau vùng chi có cầu nối: là biểu hiện sớm nhất, thường đau liên tục
và tăng dần
• Phù nề lan tỏa mô mềm: sưng nề, tụ dịch, ấn lõm
• Sung huyết tĩnh mạch: da đổi màu sẫm do ứ máu, các tĩnh mạch nông
dưới da nổi rõ
• Hoại tử mô mềm: là giai đoạn nặng do tình trạng sung huyết, ứ đọng
máu kéo dài

20. Bàn luận
• Thời gian đặt catheter: 4 tuần.
• Vị trí chi phù: Ca lâm sàng không có biểu hiện tại chi đang có AVF mà
biểu hiện ở chi có tiền sử đặt catheter trước đây
• Thời điểm xuất hiện triệu chứng: Sau khi can thiệp catheter 6 tháng.

21. Kết luận
• Khi có triệu chứng phù một chi có tính chất kéo dài dai dẳng, tăng dần
ở bệnh nhân chạy thận chu kỳ, việc phải tìm biến chứng hẹp tĩnh
mạch trung tâm là cần thiết.