Báo cáo ca lâm sàng nhiễm khuẩn cơ hội ở bệnh nhân thủng hỗng tràng do lao

1. NHIỄM KHUẨN CƠ HỘI
TRÊN BỆNH NHÂN THỦNG HỖNG TRÀNG DO LAO
Báo cáo ca lâm sàng
BS.CKI. Vương Mỹ Dung
Bệnh viện đa khoa Tâm Anh TP.HCM

2. NỘI DUNG
2
1. Ca lâm sàng
2. Đặt vấn đề và bàn luận
3. Kết luận

3. Ca lâm sàng
3

4. • Bệnh nhân nam, 52 tuổi
• Nghề nghiệp: lao động nghỉ hưu Địa chỉ: Tiền Giang
• Lý do nhập viện: mệt, suy kiệt
• Bệnh sử: 1 tháng trước, bệnh nhân thỉnh thoảng thấy ớn lạnh,
ho khan ít, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân. Mệt và suy kiệt, khó thở
ngày càng tăng  khám tổng quát.
• Tiền căn: đau khớp gối thường xuyên uống thuốc giảm đau,
hút thuốc lá 15 gói-năm, ngưng thuốc lá 2 năm nay.
4

5. • Khám:
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt mỏi, thể trạng Cushing, BMI 19.9 kg/m2
• M 70 lần/phút, HA 130/70 mmHg, NT 21 lần/phút, thở co kéo nhẹ cơ hô hấp
phụ, không sốt
• Phổi ít ran ẩm và ran nổ rải rác
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Chẩn đoán: Viêm phổi cộng đồng.
• Nhập khoa Nội tổng hợp: M 110 lần/phút, HA 148/98 mmHg, NT 20
lần/phút, SpO2 92% (khí phòng), sốt cao, ho khan, thở co kéo cơ hô
hấp phụ
• Siêu âm bụng: dịch tự do ổ bụng lượng ít, quai ruột chướng hơi
nhiều, thành ruột phù nề.
5

6. • X-quang phổi: thâm nhiễm hai phế
trường nghĩ lao kê
• Chẩn đoán: Theo dõi Lao kê -
Cushing do thuốc
• Xử trí:
• Thở oxy 3 lít/phút
• Kháng sinh Augmentin, hạ sốt,
long đờm
• XN soi đàm tìm AFB
6

7. • 5h sau nhập viện: bệnh nhân than đau bụng, khám bụng gồng
cứng, ấn đau khắp bụng.
• CT-Scan bụng có cản quang: thủng ruột non, viêm phúc mạc.
• Xử trí:
• Kháng sinh Imipenem/cilastatin + Metronidazole.
• Mời khám Ngoại tổng hợp, soạn mổ cấp cứu, mời khám tiền mê.
• Đột ngột khó thở, tức ngực, M 160-170 lần/phút, HA 140/100
mmHg, SpO2 96% (oxy mask túi 10 lít/phút), phổi ran ngáy ran rít
lan tỏa, bụng gồng cứng => Thêm kháng sinh Vancomycin, chuyển
mổ khẩn.
7

8. • Phẫu thuật mở bụng đường giữa trên và dưới rốn:
• Bụng có khoảng 1.5 lít dịch mủ đục, nhiều giả mạc.
• Đoạn hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 60cm có đoạn viêm, thành
mỏng, thủng 1 lỗ đường kính 1cm, khâu tạm lỗ thủng, cắt một đoạn
hỗng tràng, khâu miệng nối tận-tận.
• Đặt dẫn lưu rãnh đại tràng trái và Douglas.
• Sau phẫu thuật, chuyển ICU.
8

9. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
9
Nhịp tim nhanh, HA tụt, Noradrenalin 0.1 
0.8 μg/kg/phút liều tăng dần, thở máy qua
NKQ, tiểu 1400ml, dẫn lưu ổ bụng 100ml
• WBC 9 K/uL, PLT 114G/L, PCT 100ng/mL
• Bilirubin TP 4.7 μmol/L, TT 3.8 μmol/L
• Soi đàm AFB (+), HIV (-), VGSV B, C (-)
Thuốc kháng lao theo phác đồ RHZE
Huyết động kiểm soát với Noradrenalin 0.3
μg/kg/phút, bụng đề kháng nhẹ
• PCT 75 ng/mL
• Bilirubin TP 11.3 μmol/L, TT 8.6 μmol/L
Cai máy thở  rút nội khí quản, thở HFNC
1 3

10. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
10
Sốt 38.3oC, bụng chướng tăng, dẫn lưu
Douglas # 350ml dịch vàng kèm nhiều mủ
vàng nâu sệt
• WBC 12.5 K/uL, PLT 66 G/L
• Bilirubin TP 81 μmol/L, TT 59 μmol/L
• Cấy dịch ổ bụng: Enterobacter cloacae
complex, nhạy Imipenem
Truyền tiểu cầu, HTTĐL,
KS Imipenem/cilastatin + Linezolid +
Metronidazole
Phẫu thuật mở bụng thám sát: trong ổ
bụng có khoảng 500ml dịch vàng lẫn mủ,
trên mạc treo ruột non có nhiều giả mạc bám
chặt nghi viêm tụy hay do nấm, miệng nối
hỗng tràng không xì, hồng tốt, mạc treo
không dấu tắc mạch, sinh thiết phần mạc nối
lớn có giả mạc bám dạng vảy, rửa bụng đến
nước trong.
Sau phẫu thuật: Noradrenalin 0.25 μg/kg/ph.
5

11. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
11
Hết sốt, bụng còn chướng
• Soi dịch ổ bụng (phẫu thuật lần 2) có
nấm men
• GPB sang thương ruột (phẫu thuật lần 1)
tổn thương viêm hạt do lao gây hoại tử
thủng thành ruột, viêm phúc mạc
Thêm Fluconazole TTM
Vàng da vàng mắt
• Men gan bình thường
• Bilirubin TP 53 μmol/L
Ngưng Rifampicin, thay bằng Levofloxacin
6 7

12. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
12
Ngưng Noradrenalin, thở HFNC, dẫn lưu ra
rất ít dịch vàng trong, còn sốt, bụng
chướng ngày càng tăng
Rút các ODL, mở khí quản
Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Sốt 38.5oC, tiêu lỏng > 10 lần/ngày, phân
xanh nhầy lượng nhiều, bụng chướng căng,
nghĩ viêm đại tràng giả mạc
Bilirubin TP 18 μmol/L
Ngưng Imipenem/cilastatin,
thêm Metronidazole TTM
15
8 16
11
Ngưng Metronidazole
(đủ 12 ngày)

13. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
13
Sốt 38-39oC, tiêu lỏng 1300ml/24h phân
đàm nhầy, bụng phình căng, dịch dạ dày
3300ml/24h
Cấy dịch và giả mạc ổ bụng (phẫu thuật lần
2): Candida albicans, nhạy Fluconazole
(MIC ≤ 0.5) và Micafungin (MIC ≤ 0.06)
Thêm Vancomycin 500mg x 4 (u),
thay Fluconazole bằng Micafungin
Bụng bớt chướng, còn sốt, tiêu chảy giảm
• WBC 17 K/ μL
• Cấy máu không mọc
Metronidazole N12, Micafungin N7,
Vancomycin uống N9.
Thêm Amikacin.
18 26

14. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
14
Bớt sốt những ngày qua
Đột ngột khó thở, SpO2 tụt
• X-quang phổi: tràn khí màng phổi phải
• Soi đàm AFB (-)
Dẫn lưu khí màng phổi phải, 3 ngày sau rút
dẫn lưu khi hết TKMP và tình trạng hô hấp
ổn định
31

15. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
15
Tự thở tốt qua MKQ, hết sốt, hết chướng
bụng
Rút canule MKQ, thở oxy cannula 4 lít/phút
Sốt nhẹ dao động trong ngày, thở oxy
cannula 2 lít/phút
Cấy đàm: Stenotrophomonas maltophilia
Thêm: Cotrimoxazole 960mg 2.5v x 2 (u)
43 48

16. Diễn tiến hậu phẫu tại ICU
16
Mê sảng, vẻ kích động hoảng loạn,
rung giật cơ tay chân liên tục
=> Theo dõi động kinh rung giật
cơ do thuốc Levofloxacin
• Chọc dò tủy sống loại trừ lao
màng não và nấm màng não
• EEG khó thực hiện
• XN máu không bất thường
Ngưng Levofloxacin, kiểm soát cơn
rung giật cơ bằng Levetiracetam
Tỉnh táo, tinh thần ổn định
hơn, rung giật tay chân
giảm, hết sốt
50 57
Uống thuốc kháng lao theo
phác đồ
XUẤT VIỆN

17. Đặt vấn đề & Bàn luận
17

18. • Lao ruột hiếm gặp ở các nước phương Tây, nhưng vẫn còn phổ
biến ở các nước đang phát triển.
• Biến chứng thủng ruột: 1-15%
• Thủng hỗng tràng do lao: hiếm gặp
• Một nghiên cứu tại BVND Gia Định: thủng hỗng tràng chiếm 14.8% các
trường hợp thủng ruột do lao.*
• Vấn đề bàn luận:
1. Biến chứng tổn thương gan và thần kinh do thuốc kháng lao.
2. Nhiễm khuẩn cơ hội.
18
* Nguyễn Văn Hải, Huỳnh Văn Nghĩa (2010). Đặc điểm lâm sàng, thương tổn và kết quả điều trị thủng ruột do lao.
Y Học TP. Hồ Chí Minh; 14(1): 84-90

19. 1. Biến chứng do thuốc kháng lao
• Vàng da và viêm gan: biến chứng nặng (mức độ 3-4) của các
thuốc kháng lao hàng 1 (RHZE).
• Viêm gan:
• ALT ≥ 2.5 ULN + triệu chứng lâm sàng
• ALT ≥ 5 ULN, không triệu chứng
• Tần suất gây viêm gan: INH+Rifampicin > INH >> Pyrazinamid
> Rifampicin
• Rifampicin thường gây tăng bilirubin máu mà không có tổn
thương tế bào gan.
19
- Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao
- Jussi J. Saukkonen et al. (2006). An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy. Am J Respir Crit Care Med; 174:935–952

20. 1. Biến chứng do thuốc kháng lao
• Fluoroquinolone: thuốc kháng lao hàng 2
• Hiếm khi gây biến chứng viêm gan
• Tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương: 1-2%, triệu chứng đa dạng
(loạn thần, co giật, động kinh rung giật cơ, thất điều, rối loạn ngôn
ngữ, múa giật)
• Phản ứng độc thần kinh đối với fluoroquinolone không tương
quan chặt chẽ với nồng độ thuốc cao trong máu.
20
- Duane Bates et al. (2018). Fluoroquinolone Induced Movement Disorders: Case Report and Literature Review. Ulutas Med J; 4(1):53-63
- Ralf Stahlmann, Hartmut Lode (2010). Safety considerations of fluoroquinolones in the elderly: an update. Drugs Aging; 27(3):193-209

21. 1. Biến chứng do thuốc kháng lao
21
Mê sảng, vẻ kích động hoảng loạn,
rung giật cơ tay chân liên tục
=> Theo dõi động kinh rung giật
cơ do thuốc Levofloxacin
• Chọc dò tủy sống loại trừ lao
màng não và nấm màng não
• EEG khó thực hiện
• XN máu không bất thường
Ngưng Levofloxacin, kiểm soát cơn
rung giật cơ bằng Levetiracetam
Tỉnh táo, tinh thần ổn định
hơn, rung giật tay chân
giảm, hết sốt
50 57
Uống thuốc kháng lao theo
phác đồ
XUẤT VIỆN

22. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
• Nhiễm nấm xâm lấn: thường gặp ở bệnh nhân ICU, tác nhân
phổ biến nhất là Candida spp., có tỷ lệ tử vong cao.
• Ca lâm sàng:
• N6: Bệnh nhân hết sốt, bụng còn chướng. Soi dịch ổ bụng (phẫu thuật
lần 2) có nấm men => Fluconazole TTM
• N18: Sốt 38-39oC, tiêu lỏng 1300ml/24h phân đàm nhầy, bụng phình
căng, dịch dạ dày 3300ml/24h. Cấy dịch và giả mạc ổ bụng (phẫu
thuật lần 2): Candida albicans, nhạy Fluconazole (MIC ≤ 0.5) và
Micafungin (MIC ≤ 0.06) => Thay Fluconazole bằng Micafungin
22

23. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
23

24. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
24
Ngưng Noradrenalin, thở HFNC, dẫn lưu ra
rất ít dịch vàng trong, còn sốt, bụng
chướng ngày càng tăng
Rút các ODL, mở khí quản
Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Sốt 38.5oC, tiêu lỏng > 10 lần/ngày, phân
xanh nhầy lượng nhiều, bụng chướng căng,
nghĩ viêm đại tràng giả mạc
Bilirubin TP 18 μmol/L
Ngưng Imipenem/cilastatin,
thêm Metronidazole TTM
15
8 16
11
Ngưng Metronidazole
(đủ 12 ngày)

25. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
• Clostridium difficile: tác nhân chính gây tiêu chảy nhiễm
trùng trong bệnh viện, thông qua cơ chế tiết độc tố.
• Các KS thường gặp thúc đẩy tiêu chảy do C. difficile: ampicillin,
amoxicillin, cephalosporins, clindamycin và fluoroquinolone.
• Bệnh cảnh lâm sàng: tiêu phân lỏng có đàm nhớt kèm đau
quặn bụng, chướng bụng, sốt và bạch cầu máu tăng.
• Chẩn đoán: tiêu chảy + XN phân có độc tố hoặc C. difficile sinh
độc tố hoặc PCR, hình ảnh viêm đại tràng giả mạc trên nội soi
hay giải phẫu bệnh.
25
Cohen SH et al. (2010). Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology
of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infection Control and Hospital Epidemiology; 31(5): 431-455

26. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
26

27. 27

28. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
28
Sốt 38-39oC, tiêu lỏng 1300ml/24h phân
đàm nhầy, bụng phình căng, dịch dạ dày
3300ml/24h
Cấy dịch và giả mạc ổ bụng (phẫu thuật lần
2): Candida albicans, nhạy Fluconazole
(MIC ≤ 0.5) và Micafungin (MIC ≤ 0.06)
Thêm Vancomycin 500mg x 4 (u), thay
Fluconazole bằng Micafungin
Bụng bớt chướng, còn sốt, tiêu chảy giảm
• WBC 17 K/μL
• Cấy máu không mọc
Metronidazole N12, Micafungin N7,
Vancomycin uống N9.
Thêm Amikacin.
18 26

29. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
• Stenotrophomonas maltophilia: vi khuẩn gram âm không
lên men, mức độ phổ biến đứng thứ 3 sau P. aeruginosa và
Acinetobacter.
• Yếu tố nguy cơ:
• Bệnh phổi mạn tính (xơ nang), bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu do
hóa trị liệu, ghép tạng, nhiễm HIV, và bệnh nhân lọc máu.
• Điều trị dài ngày ở ICU, thở máy, mở khí quản, có CVC, kháng sinh phổ
rộng.
• Các loại kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm thường không
bao phủ được tác nhân này, đặc biệt là carbapenems.
29
- Abbott IJ et al. (2011). Stenotrophomonas maltophilia: emerging disease patterns and challenges for treatment. Expert Rev Anti Infect Ther;9(4):471-88
- Senol E (2004). Stenotrophomonas maltophilia: the significance and role as a nosocomial pathogen. J Hosp Infect;57(1):1-7

30. 2. Nhiễm khuẩn cơ hội
Stenotrophomonas maltophilia
Mức độ nhiễm
khuẩn
KS ưu tiên lựa chọn KS thay
thế
Lưu ý
NK nhẹ - Sulfamethoxazole-trimethoprim (TMP-SMX)
- Minocycline
Tigecycline,
levofloxacin,
cefiderocol
Ceftazidime:
không khuyến cáo
NK trung bình - nặng 1 trong 3 lựa chọn sau:
- Phối hợp KS, với KS ưu tiên là TMP-SMX hoặc
minocycline.
- Khởi đầu TMP-SMX đơn trị, sau đó phối hợp
them 1 KS khác bao gồm minocycline (ưu
tiên), tigecycline, levofloxacin hoặc
cefiderocol.
- Ceftazidime-avibactam + aztreonam (khi
không dung nạp, hoặc các KS khác không
hiệu quả)
30
IDSA 2022
Version 2

31. Kết luận
 Thủng hỗng tràng do lao: bệnh lý nặng, hiếm gặp, nhiều biến chứng hậu phẫu
và tỷ lệ tử vong chung cao.
 Việc lựa chọn phác đồ điều trị lao thường gặp nhiều khó khăn do các tác dụng
phụ của thuốc kháng lao, đặc biệt là viêm gan => kiểm tra và theo dõi chức
năng gan trước và trong thời gian sử dụng thuốc kháng lao.
 Bệnh nhân ICU là đối tượng dễ bị nhiễm khuẩn cơ hội, phổ biến là nhiễm nấm
xâm lấn.
 Nhiễm nấm Candida ổ bụng: lựa chọn thuốc kháng nấm tương tự như điều trị nhiễm
nấm máu hoặc điều trị theo kinh nghiệm ở BN ICU không giảm bạch cầu hạt.
 Clostridium difficile: tác nhân chính gây tiêu chảy nhiễm trùng trong BV. KS lựa chọn:
Metronidazole (mức độ nhẹ), Vancomycin uống (mức độ nặng).
 Stenotrophomonas maltophilia: KS ưu tiên là TMP-SMX, KS thay thế là Tigecycline,
Levofloxacin.
31

32. 32