5. Đào Xuân Hải - máu tụ dưới màng cứng can thiệp nội mạch HN MẠCH MÁU 3.6.2023.pptx

1. KẾT QUẢ BAN ĐẦU NÚT ĐỘNG MẠCH MÀNG
NÃO GIỮA ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG
CỨNG MẠN TÍNH
Đào Xuân Hải-Khoa CĐHA

2. Tụ máu dưới màng cứng mạn tính
• 17-20 ca/100000/năm tại Mỹ, >65 tuổi: 58-74
ca/10000/năm
• 2030: 60000 ca mới/năm
• Gấp đôi xuất huyết dưới nhện do vỡ phình
• Yếu tố nguy cơ tăng tái phát: Tăng theo tuổi, sử dụng
thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu,
tiểu đường, rối loạn chức năng gan.
• Điều trị: nội khoa, ngoại khoa, nút mạch
Fiorella D, Arthur AS. J NeuroIntervent Surg 2019;11:912–915

4. Bệnh học
(1) Máu tụ DMC mạn tính mất vài tuần để phát triển, lâu hơn mong đợi chảy máu
từ nguồn tĩnh mạch
(2) Máu tụ DMC mạn tính thường mở rộng qua phía ngoài xa các xoang tĩnh mạch
dẫn lưu ở nơi mà các tĩnh mạch cầu chiếm chủ yếu
(3) Chảy máu cấp tính chỉ quan sát thấy ở 9% bệnh nhân có máu tụ DMC mạn tính
tiến triển => chảy máu cấp tính không phải căn nguyên của đa số trường hợp
Front. Neurol.2020 11:923.

5. Tổn thương sọ não
làm tách lớp tế bào
viền của màng cứng
Các tế bào viêm kéo
đến lớp tế bào viền
để cố gắng sửa chữa
Lớp màng mới
hình thành từ
phản ứng viêm và
tiền sợi liên kết
Các yếu tố tạo mạch
thúc đẩy hình thành
các mao mạch mỏng
trong lớp màng
Chảy máu tiếp tục gây
ra phản ứng viêm và
hình thành màng
Lớp màng bao khối
máu tụ tiếp tục tiết
dịch và máu
CƠ CHẾ BỆNH SINH
J Neuroinflammation. 2017;14(1):108

6. S.C. Gabaeff / Legal Medicine 15 (2013) 177–192

8. • A, B- các nhánh chính của MMA như nhánh
trán (~400-800µm)
• C- nhánh ĐM trong thành xoang (KT có thể
thay đổi)
• D-nhánh màng não cấp máu cho xương
• E- nhánh da cấp máu cho xương
• F-nhánh da cấp máu cho xương và màng não
• G- vòng nối tiên phát ở lớp ngoài, kết nối với
các nhánh màng cứng lớn (100-300µm)
• H- vòng nối thứ cấp ở lớp ngoài (50-90µm)
• I- các nhánh xuyên trong lớp màng não vô mạch
tương đối
• J-kênh mao mạc phía trong bình thường ở lớp tế
bào viền “border zone cell layer”
• K- vùng viền tăng sinh/ các nhánh mạch ở máu
tụ dưới màng cứng
• L-mạch máu ở trong màng
• M- mạch máu ở bề mặt khối máu tụ
• N- vùng rò/ thoát thuốc
• O-TM dẫn lưu vào TM tủy xương (Diploic
veins)

9. ĐIỀU TRỊ
• Nội khoa:
- Dexamethasone, Atorvastatin, Tranexamic acid
- Dexamethasone – thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng NEJM 2020
- 748BN=> 375 Dexa, 373 Placebo
- Kết quả nhóm Dexamethasone kém hơn và nhiều tác dụng
phụ hơn nhóm giả dược tại thời điểm 6 tháng.
=> Cần các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với nhiều người
tham gia hơn
N Engl J Med 2020;383:2616-27 Front. Aging Neurosci. 2021 13:684501

10. ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật:
-Chuẩn vàng trong điều trị với khoan một lỗ
- Không giải quyết được cơ chế sinh lý bệnh nền
- BN dùng thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu
cầu: ngừng thuốc, thuốc kháng đông trước phẫu thuật
- Tái phát 2-37%.
- Điều trị tái phát: tranh cãi, chưa có chứng minh hiệu quả
Front. Neurol. 2020. 11:923 J NeuroIntervent Surg 2019;11:912–

11. VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG
CỨNG MẠN TÍNH

12. •Tuổi cao
•Tiểu đường
•Nghiện rượu
•Suy gan
•Thuốc chống đông/ chống ngưng
tập tiểu cầu
Chẩn đoán hình ảnh
-Dấu hiệu hình lưỡi liềm đôi
- Đè đẩy đường giữa > 10mm, dày > 20mm.
- Teo não
- 2 bên
- Tăng, hỗn hợp tỷ trọng
- Kiến trúc khối máu tụ: laminar, separated.
- Thể tích máu tụ sau PT > 40mL và/hoặc 40% trước PT
- Tụ khí nội sọ sau PT > 30ML
Kỹ thuật phẫu thuật
YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT

13. Chẩn đoán hình ảnh

15. Lịch sử

16. Country Design Patien
ts
Indication Material Compl
ication
Recur
rence
Retreat
Link 2019 US Case Series 49 Primary treatment: 42; Recurrence:
8; prophylaxis:10
PVA 0 4 +(S)
Link 2018 US Case Series 6 Recurrent cSDH PVA 0 0 -
Ban 2018 Korea Prospective nonrandomized
study
72 Primary treatment:27 or E+S: 45 PVA 0 1 +(S)
Link 2018 US Case Series 5 Primary treatment for symptomatic PVA 0 0 -
Kim 2017 Korea Prospective nonrandomized
study
20 Recurrent or high risk for surgery PVA 0 1 +(S)
Mewada 2016 Japan Case report 1 Recurrent cSDH 14%NBCA 0 0 -
Kang 2015 Korea Case report 1 Recurrent cSDH Coils 0 0 -
Tempaku 2015 Japan Case Series 5 Recurrent cSDH PVA+coil 0 0
Chihara 2014 Japan Case Series 3 Recurrent cSDH PVA 0 1 +(S)
Hashimoto 2013 Japan Case Series 5 Recurrent cSDH
or high risk for surgery
NBCA, PVA 0 0 -
Tshukamoto
2011
Japan Case report 1 Recurrent cSDH PVA 0 0 -
Mino 2010 Japan Case Series 4 Recurrent cSDH Spogel+coil 0 0 -
Ishihara 2007 Japan Case Series 7 Recurrent cSDH 20%NBCA 0 0 -
Hirai 2004 Japan Case report 2 Recurrent cSDH PVA +coil 0 0 -

21. In the Link et al. (2019) series 60 patients, 8.9% of the embolized patients needed
additional surgery, while in 91.1%, the volume of the CSDH was stable or decreased, thus
avoiding surgery. Neurosurgery 2019, 85, 801–807
Haldrup et al. (2020) reviewed 18 publications reporting 191 patients. They calculated a
recurrence rate after MMA embolization for primary and recurrent CSDH of 4.1% and 2.4%,
respectively. Acta Neurochir. 2020, 162, 777–784.
A meta-analysis by Dian et al. (2021) 888 patient, calculated a 20% reduced risk of CSDH
recurrence after MMA embolization compared to surgical evacuation . Interv. Neuroradiol.
2021, 27, 577–583
In a study by Schwarz et al. (2021), the combined surgery and subsequent embolization
resulted in a need for a second operation in only 4.5% J. Neurosurg. 2021, 1–9.
Tiwari et al. (2021) performed volume calculations of the CSDH after embolization and
found an exponential volume decay. Diagnostics 2021, 11, 257.
HIỆU QUẢ

22.  Mục đích: cắt nguồn cấp máu cho vỏ khối máu tụ=> cân
bằng chuyển dịch từ sự rỉ máu liên tục và tích tụ các sản
phẩm của máu sang quá trình tái hấp thu
 An toàn, hiệu quả áp dụng đơn thuần hoặc bổ trợ cho phẫu
thuật => giảm tái phát sau phẫu thuật
 Hạn chế: nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, số lượng lớn
VAI TRÒ CỦA NÚT MẠCH

23. TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
• 22 bệnh nhân
• Tuổi trung bình: 63.5 (35-83)
• Nam 19 , nữ 3
• Máu tụ 2 bên: 9
• Tái phát: 6
• Nút động mạch màng não giữa: 31
• 1bn nút mạch chưa PT, 3 nút mạch tái phát không PT
• Biến chứng: không

24. CA LÂM SÀNG

25. • Nữ 72t tiền sử thay van tim cơ học dùng sintrom.

27. Trước
1 tháng
3 tháng

28. Nam 69t Không chấn thương
Trước PT
Sau PT

29. Sau 02 tuần

30. Bên trái Bên phải

31. Sau 1 tháng
Sau 3 tháng

32. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN