hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34

1. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ HOÀNH
Nguyễn Tuấn Anh, Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải

2. THOÁT VỊ HOÀNH
BẨM SINH
Morgagni Bochdalek
Khe thực
quản
Dạng
trượt
Cạnh
thực
quản
CHẤN
THƯƠNG

3. 4 dạng:
 Thoát vị Bockdalek (95%)
 Thoát vị Morgagni
 Thoát vị khe thực quản
 Thoát vị trung tâm cơ hoành
THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH

4. THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH

5.  Victor Alexander Bochdalek báo cáo
đầu tiên 1848 .
 Thường hay gặp nhất ở trẻ 1-3 tuổi .
 Tần suất 1 : 2200-12500 trẻ.
 Lỗ thoát vị nhỏ, không có triệu chứng
phát hiện khi trưởng thành.
THOÁT VỊ BOCHDALEK

6.  Giovanni Morgagni đề cập
lần đầu tiên 1769.
 Thoát vị nằm phía sau xương ức
hay thoát vị dưới xương ức
hay quanh xương ức.
 Thoát vị hiếm gặp nhất
THOÁT VỊ MORGAGNI

7.  Là sự thoát vị của các tạng trong ổ bụng qua khe thực
quản.
 Có 2 loại:
Loại 1: thoát vị trượt (90%)
Loại 2 : thoát vị cạnh thực quản.
THOÁT VỊ KHE THỰC QUẢN

9.  1579, Ambroise Pare lần đầu trình bày qua tử thiết.
 Tổn thương cơ hoành chiếm 0,8 – 1,6% sau chấn thương, vết
thương bụng
 Chưa có biến chứng tử vong : 5%
 Biến chứng : tắc ruột tử vong : 36-48%.
THOÁT VỊ HOÀNH SAU CHẤN THƯƠNG

10.  Độ 1 : dập cơ hoành
 Độ 2 : rách cơ ≤ 2 cm
 Độ 3 : rách cơ từ 2 đến 10 cm
 Độ 4 : rách cơ ≥ 10 cm , mất mô ≤ 25 cm2
 Độ 5 : rách và mất mô ≥ 25 cm2
PHÂN ĐỘ

11. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
 Tất cả BN chẩn đoán thoát vị hoành được điều trị
bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh
viện Nhân dân Gia Định.
 Thời gian : 2013 đến 2016
 Phương pháp nghiên cứu : báo cáo ca bệnh.

12. Từ 2013 đến 2016, chúng tôi ghi nhận có 7 TH :
 1 TH thoát vị Morgagni
 1 TH thoát vị hoành sau chấn thương
 1 TH thoát vị Bockdalek
 4 TH thoát vị qua khe thực quản
KẾT QUẢ

13. Bochdalek
Nữ , 66 tuổi
Morgagni
Nữ , 80 tuổi
Sau chấn thương
Nam , 52 tuổi
Lâm sàng - Ho, khó thở - Đau thượng vị
- Khó thở
- Ho, tức ngực
- Không khó thở
- TC : chấn thương ngực
30 năm
CTScan - D # 5cm
- Tạng thoát vị : Dạ dày,
ruột non, ĐT
- Khiếm khuyết chân hoành
sau (T)
- D # 4cm
- Tạng : ĐT ngang.
- Khiếm khuyết sau
xương ức lệch (P)
- D # 6cm.
- Tạng : toàn bộ dạ dày,
ruột non, ĐT ngang đến
ĐT xuống.
- Khiếm khuyết : vòm
hoành (T)
Phẫu
thuật
- D# 6cm, chân hoành (T)
- Kéo tạng thoát vị xuống
- Khâu khép lỗ thoát vị
- Mesh 2 mặt
- D# 5cm, ngay mũi ức
- Kéo tạng thoát vị
xuống, cắt túi TV
- Khâu khép lỗ thoát vị
- Mesh 2 mặt
- D# 6cm vòm hoành (T)
- Kéo tạng thoát vị xuống
- Phủ lỗ thoát vị bằng
mesh
- Mesh 2 mặt
Xuất viện HP6, không biến chứng HP5, không biến chứng HP9, TKMP (T)

14. Cạnh thực
quản
1
Nam, 79 tuổi
2
Nữ, 69 tuổi
3
Nữ, 64 tuổi
4
Nữ, 76 tuổi
Lâm sàng Khó thở Đau thượng vị
Không khó thở
Nóng rát sau
xương ức
Đau thượng vị
CTScan Type 3 Type 3 Type 3 Type 3
Phẫu thuật - Một phần dạ dày
-Kéo tạng thoát vị
-Khâu khép trụ
hoành
- Tạo hình Nissen
- Một phần dạ dày,
mạc nối lớn
-Kéo tạng thoát vị
-Khâu khép trụ
hoành
- Mesh 2 mặt
-Một phần dạ dày
-Kéo tạng thoát vị
-Khâu khép trụ
hoành
- Tạo hình Nissen
+ Mesh 2 mặt
Một phần dạ dày
-Kéo tạng thoát vị
-Khâu khép trụ
hoành
- Tạo hình Nissen
Xuất viện HP3, không biến
chứng
HP5, không biến
chứng
HP4, không biến
chứng
HP7, không biến
chứng

15. BÀN LUẬN
 Là những thoát vị hiếm gặp
 Triệu chứng lâm sàng không điển hình, chủ yếu là
triệu chứng tiêu hóa và hô hấp
 Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào MSCTScan
ngực bụng chậu
 Biến chứng : tắc ruột, hoại tử ruột, xoắn ruột
 Cần phẫu thuật điều trị để ngừa biến chứng

16. Khiếm khuyết bẩm sinh phía sau ngoài chỗ bám cơ hoành với thành
ngực sau
• Thoát vị bên (T) : 85%, chủ yếu : dạ dày, lách , ruột non, bàng
quang
• Thoát vị bên (P) : 13%, chủ yếu : gan, một phần đại tràng
THOÁT VỊ BOCHDALEK

18.  Thoát vị rất hiếm gặp
 Comer và Clagett (1966) có 54 TH /1750 BN thoát vị hoành.
 Berman (1989) 18 TH/20 năm.
 Kilic (2001) 16 TH/16 năm
 E.Gadik (2011) 8 TH/10 năm
 Nguyên nhân : khiếm khuyết giữa chỗ bám của phần ức cơ
hoành vào xương ức hay cung sườn.
 Thường xảy ra bên phải xương ức.
THOÁT VỊ MORGAGNI

20.  Lâm sàng : không có triệu chứng đặc hiệu :
 XQ ngực thẳng : khối mờ có hoặc không có mực dịch – khí phía
sau tim.
THOÁT VỊ CẠNH THỰC QUẢN

21. Mức khí dịch nằm phía sau tim là hình ảnh đặc trưng của thoát vị
cạnh thực quản.
BN nữ 64 tuổi, hình ảnh khí dịch phía sau tim BN nữ 76 tuổi, không có hình ảnh khí dịch phía sau tim, bóng
tim to

22. XQ thực quản – dạ dày cản quang

23. MSCTScan bụng chậu thấy hình ảnh khối thoát vị nằm cạnh thực
quản

24.  90% thoát vị cạnh thực quản là type 3
 Biến chứng : tắc ruột, xoắn dạ dày (90% theo trục ngang)

25. Vị trí tổn thương
Hoành trái 68,5%
Hoành phải 24,2%
Hai bên 1,5%
Quanh tim 0,9%
Không phân loại được 4,9%
THOÁT VỊ HOÀNH SAU CHẤN THƯƠNG

26. CA LÂM SÀNG 3
 BN nam, 54 tuổi.
 Vào viện vì đau ngực trái
 Tiền căn : Chấn thương ngực nhưng không rõ thông tin
 XQ ngực thẳng : bóng hơi phế trường trái
 MSCTScan ngực : toàn bộ lách, đuôi tuỵ, dạ dày, đại tràng và
ruột non chạy lên khoang màng phổi trái

28. Tái khám sau 1 tuần :
 MSCT ngực :
 Tràn khí và dịch màng phổi trái lượng nhiều.
 Phổi trái xẹp hoàn toàn.
 Vòm hoành trái tốt, các tạng trong ổ bụng đúng vị trí.
 XT : dẫn lưu màng phổi.

29.  Lấy bỏ hoàn toàn túi thoát vị ???
 Không cần thiết.
 Tùy thuộc vào trình độ của PTV.
 Có cần đặt mesh ???
Lỗ thoát vị nhỏ Khâu đơn thuần.
Mesh được sử dụng ngày càng phổ biến hơn.
ĐIỀU TRỊ

30. ĐƯỜNG KÍNH Ỗ THOÁT VỊ LỚN
Khó khăn :
Không thể che phủ hoàn toàn mảnh ghép
Cố định mesh khó khăn
 Sử dụng mảnh ghép 2 mặt
 Cố định mesh bằng TACKER hoặc KEO

31. TACKER VÀ KEO

32.  GIẢI QUYẾT KHÓ KHĂN VỀ KỸ THUẬT
 VÙNG NGUY HIỂM
 GIÁ THÀNH!

33. KEO DÁN MÔ

34. KẾT LUẬN
 Thoát vị hiếm gặp nên chưa có phương pháp điều trị
chuẩn
 Nhờ sử dụng mảnh ghép và áp dụng phẫu thuật nội soi,
việc điều trị nhiều loại thoát vị phức tạp trước đây đã
trở nên dễ dàng và triệt để hơn.