Mycotic Aortic Aneurysm Diseases -

1. Mycotic Aortic Aneurysm Diseases:
A clinical guide
PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
BS. Nguyễn Tùng Sơn
Nhóm Động Mạch Chủ (Aortic Team)
BV Hữu Nghị Việt Đức

2. TOPIC: Mycotic Aortic Aneurysm Disease – A clinical guide.
Non – disclosure
E-mail: nguyentungsonhmu@gmail.com Phone: 0982130091
Nationality: Vietnam
Current Affiliations: Consultant Physician,
Cardiovascular and Thoracic Center and International Cooperation Department
Viet Duc University Hospital
Specialty:
Cardiovascular Interventionist
MEMBERSHIPS AND ASSOCIATIONS
Member of Vietnam Cardiovascular Surgery Association.
Member of Vietnam Cardiovascular Association.
Member of Vietnam Vascular Disease Association – VNVDA
Member of Aortic Association.

3. Tổng quan
• “Mycotic Aneurysm” is a misnomer for infected aneurysm coined by William
Osler in 1885.
• The appearance of the destructive vegetations on the inside of the valves
and aorta were “mycotic”.
• The term “Mycotic” denotes mushroom-like appearance of aneurysm rather
than undelying microbial etiology.
Osler W. The Gulstonian Lectures, on Maliagnant Endocarditis. Br Med J. 1885 Mar 7;1(1262): 467-470

4. Tổng quan

5. Tổng quan
Two main categories:
1. Primary
2. Graft-related:
- Aorto-enteric Fistula
- Aortic graft infection from erosion

6. Primary Mycotic Aortic Aneurysm
Septic emboli Vasa Vasorum Arterial wall degeneration and aneurysm formation
• Rapidly growing
• High risk of rupture
• Often elderly with cardiovascular comorbidities
• Often immunodeciency with coexisting sepsis
Septic emboli Endothelium
Extravascular infection Adventitia or regional lymphatics and tissue
(Spine, kidney, tuberculosis, gastroenteritis and soft
tissue)

7. Primary Mycotic Aortic Aneurysm
• MAA is up to 1.3% of all aortic aneurysm in Western countries and
reportedly higher in East Asia.
• Most patients are male and tend to be younger (mean, age 69-70 years) than
those with a degenerative non-infected aneurysm (74-78 years)
• Diagnosis combination of
1) Clinical presentations
2) Laboratory and culture
3) Radiologie findings on CT

9. 1st in Asia
1st in Europe

10. Epidemiology
Yu SY et al World J Surg. 2011 Jul;35(7):1671-8
Oderich GS et al, J Vasc Surg 2001;34:900-8

11. Các yếu tố tiên lượng
• Tuổi
• Vỡ phình hay không?
• Tác nhân VK (non – salmonella)
• Phình ĐMCB trên thận
• Bệnh đồng mắc (Suy thận mạn, ĐTĐ,
suy tim,…)
• Không phẫu thuật
• Các biến chứng liên quan đến nhiễm
trùng
• ĐT kháng sinh trước PT
• ĐT kháng sinh sau PT kéo dài >6 tháng
• Cấy máu âm tính

12. Điều trị
• Thái độ điều trị khác biệt nếu có/hoặc không có rò ruột hay rò khí phế quản.
• Điều trị
- Nội khoa (Medical treatment)
- Phẫu thuật:
(1) PT cổ điển (mổ mở) ( gồm 2 phương án thay đoạn mạch nhân tạo hoặc bắc
cầu ngoài giải phẫu)
(2) Can thiệp nội mạch (TEVAR, EVAR)

13. Điều trị Nội khoa – Medical Treatment
• Antibiotics alone
- Tỉ lệ tử vong trong viện cao 75 – 100% nguyên nhân chính do vỡ phình
• Pre-operative
- > 3 ngày: giảm nguy cơ biến chứng và tử vong (Ann Vasc Surg. 2010)
• Post-operative duration
- AHA: 6 tuần – 6 tháng (Class IIb)
- ESVS: 6-12 hoặc cả đời (lifelong) (Class IIa)
• Chỉ có 23% cấy máu (+) → ĐT Kháng sinh sớm và chủ yếu theo kinh nghiệm

14. Surgical approaches
• Removal of infected tisue is better than leaving there.
→2 phương pháp chính
1) Thay đoạn loại bỏ toàn bộ đoạn mạch nhiễm trùng
(In situ reconstruction)
2) Bắc cầu ngoài giải phẫu cô lập ổ nhiễm trùng
(Extra-anatomical bypass)
→Vật liệu thay thế
- Tĩnh mạch tự thân (đùi, hiển, tĩnh mạch chủ chậu)
- Homograft
- Màng tim bò (Bovine Pericardium), màng tim tự thân
- Loại ống ghép nhân tạo: thường, tráng bạc, tẩm kháng sinh,...

15. Surgical approaches
• Mortality 5-49% (In situ grafting) vs 24-50% (Extra Anatomical bypass)
• Infection related complications 0-20% (In situ) vs (Extra Anatomical bypass)
Endovascular Therapy approaches

16. Open surgical repair vs Endovascular Therapy
• 1994-2014, Sweden
• 132 NB
• Open repair vs. EVAR
→ EVAR: Early better survival, comparable long term survival
→ EVAR: No higher reoperation or infection-related
complication

18. Open surgical repair

19. Ca lâm sàng số 1
• BN nữ,12T (Ngày sinh: 09/06/2008)
• T/s: Thalassemia phát hiện từ nhỏ. Nhiều đợt nhập viện để truyền máu. Đã phẫu thuật
cắt lách tại BV Nhi TƯ năm 8 tuổi.
• B/sử: BN xuất hiện sốt cao 39-40°C liên tục cách vào viện 15 ngày kèm theo rét run, đã
cấy máu không phát hiện vi khuẩn, vi nấm.
• BN được điều trị tại BV tuyến cơ sở 7 ngày không cắt sốt (K/s Cefamadole) chuyển BV Nhi
TƯ điều trị với CĐ: Nhiễm khuẩn huyết/Thalassemia.
• Sau 3 ngày ĐT tại BV Nhi TƯ khó thở + đau ngực nhiều → chụp CLVT ngực phát hiện khối
phình lớn ĐMC ngực → BV Việt Đức.

20. Ca lâm sàng số 1
• Lâm sàng: Thể trạng suy dinh dưỡng nặng, da xanh nhợt, sốt cao liên tục 39oC, kèm theo khó thở
vừa SpO2 92-93%/Không Oxy.
• Xét nghiệm máu:
- Bilan viêm tăng rất cao: BC 27 G/L (TT 90%), CRP định lượng 250, máu lắng (1h) 140.
- Cấy máu lại nhiều lần: Âm tính.
- SÂ tim: chức năng tim tốt, không có khối sùi dạng Osler.
- Cấy nước tiểu, đờm: Âm tính.
- Lao PCR: Âm tính.
- Chụp CLVT ĐMC ngực – bụng

21. Ca lâm sàng số 1

22. Ca lâm sàng số 1
• Kế hoạch đặt ra:
- Kiểm soát nhiễm trùng: KS theo kinh nghiệm Tienam 0,5g x 3 lọ/ngày + Vancomycin 500mg x
3 lọ/ngày.
- Nâng cao thể trạng, nuôi dưỡng tĩnh mạch,bù máu.
- Chiến lược can thiệp:
+ Can thiệp nội mạch đơn thuần???
→ Không có stentgraft cỡ nhỏ, đường vào bé, không làm sạch ổ NT.
+ Phẫu thuật thay đoạn + dẫn lưu và làm sạch ổ NT???
→ PT nặng, nguy cơ cao, NK toàn thân nặng

23. Ca lâm sàng số 1
• Sau 3 ngày nhập viện, BN ổn định hơn, đỡ khó thở, hạ sốt, thể trạng cải thiện hơn
→ Team quyết định ĐT nội khoa chờ đợi.
• Tuy nhiên, ngày thứ 4, BN đột ngột xuất hiện khó thở đột ngột, không thể nằm,
ho máu số lượng lớn, h/c mất máu cấp, HA tụt → Ngay lập tức BN chuyển phòng
PT Hybrid, bàn bạc và quyết định can thiệp cấp cứu cho BN.
• Khó khăn:
- Đường vào mạch máu nhỏ
- Đường kính DMC nhỏ
- Tổn thương lớn

24. Ca lâm sàng số 1

25. Ca lâm sàng số 1
• Sau PT và CT 48h, BN rút NKQ,
tỉnh táo, huyết động ổn →
quyết định chụp lại CLVT ĐMC
ngực
• Kết quả:
- Stentgraft thông tốt, ko có
Endoleak.
- Khối máu tụ trung thất sau kt
77*89*107 mm tăng tỷ trọng
dạng máu.
- TDMP (T) 37 mm dạng máu

26. Ca lâm sàng số 1
• PT thì 2 sau 72h: lấy khối máu tụ,làm
sạch khoang MP (T) + DL + rửa ổ
abccess = Betadine pha loãng.
• Kết quả chụp CLVT sau PT lần 2
- Stentgraft thông tốt, không có
endoleak.
- Ổ tụ dịch khí KMP (T) kt 62*69*69
mm dạng máu tụ đang dịch hóa.

27. Ca lâm sàng số 1
• Sau ĐT Ks và tưới rửa 4 tuần.
- Lâm sang: Hết sốt, HĐ ổn.
- Kết quả CLVT:
+ Stentgraft thông tốt.
+ Ổ tụ dịch KMP (T) đã vỏ hóa kt giảm
nhiều 30*40*30 mm. Ít DMP (T) 7mm.
→BN ổn định rút DL ra viện.
→Tái khám sau 1-6th tạm ổn định

28. Ca lâm sàng số 1 – Take home message
1) Kiểm soát nhiễm khuẩn là quan trọng nhất của Điều trị.
2) PT hay CT nội mạch chỉ nên tiến hành khi tình trạng NK được kiểm soát tốt.
3) CT nội mạch có nhiều ưu điểm tuy nhiên ưu tiên cho trường hợp cấp cứu hoặc
BN nặng chống CĐ với phẫu thuật.
4) Sau CT nội mạch ĐMC nên dẫn lưu hoặc làm sạch ổ NT(mổ + làm sạch).
5) Tiếp tục duy trì KS như ĐT NKH (Cấy máu âm tính + bilan viêm về bình thường)

29. Ca lâm sàng số 2
• BN nam,43T nhập viện vì sốt cao + đau hố chậu (P).
• T/s: khỏe mạnh, chưa có bệnh lý nào trước đây.
• B/s: Trước nhập viện 1 tuần, BN xuất hiện sốt cao 39°C kèm theo rét run, đau
HC (P) nhiều kèm theo khối đập theo nhịp mạch và đau nhiều khi sốt.
• BN khám và chụp CLVT tuyến dưới → BV Việt Đức CĐ: Phình lớn dọa vỡ ĐM
chậu (P)
• Lâm sàng: Khối HC (P) đau nhiều, đập theo nhịp mạch kt 5cm, sốt cao liên tục

30. Ca lâm sàng số 2
• Xét nghiệm: Bilan viêm tăng rất cao: BC 35 G/L (TT
90%), TC giảm 100 G/L, CRP định lượng 160, máu
lắng 170, Pro-calcitonin 3.4
• Cấy máu nhiều lần: Vi khuẩn + vi nấm âm tính.
• Cấy nước tiểu, đờm: Âm tính.
• Lao PCR: Âm tính.
• Chụp CLVT:
- Phình hình túi ĐM chậu gốc (P) kt 40*50*31 mm, bờ
không đều, xung quanh thâm nhiễm mỡ rộng, hiện
chưa thấy thoát thuốc cản quang.

31. Ca lâm sàng số 2
• Kế hoạch:
• Kiểm soát nhiễm khuẩn K/s:
Sulperazole 4g/ngày + Vnacomycin
3g/ngày (I.V).
• Can thiệp đặt stentgraft cấp cứu.
• ĐT kháng sinh tích cực sau đó xét liên
hệ chọc hút dưới SÂ

32. Ca lâm sàng số 2

33. Ca lâm sàng số 2
• Sau can thiệp BN được ĐT kháng sinh 4 tuần:
cắt sốt,bilan viêm bình thường, HĐ ổn không
đau bụng,mạch rõ. Liên hệ chọc hút dưới SÂ
tuy nhiên chưa có vỏ và chưa dịch hóa nên
chưa tiến hành.
• Kết quả CLVT sau CT 4 tuần:
- Stentgraft thông tốt, ko Endoleak.
- Tụ máu quanh ĐM chậu gốc (P) kt 30mm,
không có khí.

34. Ca lâm sàng số 2
• Sau 1 tháng ra viện:
- Lâm sàng: sưng nề chân (P) khi đứng lâu, mạch
rõ, không sốt.
- Kết quả CLVT:
+ Stentgraft ĐM chậu (P) thông tốt.
+ Ổ dịch quanh ĐM chậu (P) và cơ TL chậu (P) tỷ
trọng dịch kt 44*35 và 34*13 mm, bờ không đều,
thâm nhiễm xung quang gây đè ép TMCD và TM
chậu gốc (P) + niệu quản (P).
→ BN tư vấn nhập viện nhưng không muốn điều
trị thêm.

35. Ca lâm sàng số 2
• Sau 3 tháng ra viện:
• Lâm sàng: Sưng đau nhiều chân
(P),mạch chân (P) không bắt được
không sốt, bilan viêm tăng cao.
• SÂ tắc hoàn toàn ĐM chậu gốc
(P),nhiều ổ tụ dịch khí ôm xung quanh
stent thâm nhiễm mỡ,vỏ dày kt 32*30
mm.
• CLVT: tắc hoàn toàn DM chậu gốc –
ngoài (P). Ổ abcess khoang sau PM (P)
quanh stent và trong cơ TLC (P) kt
97*51 mm đè ép TMCD và TM chậu
(P).

36. Ca lâm sàng số 2
• PT mở bụng trắng giữa và trên rốn.
• Phúc mạc thành sau HC (P) dính chắc thành 1 khối
DDMCB – chậu 2 bên,mở PM thành sau phẫu tích
kẹp ĐMC.
• Khối phòng ĐMC chậu ngoài kt 5*5 cm tổ chức
xung quanh viêm dính nhiều, mở dọc khối phồng
40ml mủ nâu đục quanh stentgraft cũ, lòng
stentgraft tắc hoàn toàn do mủ nâu, không có HK.
• Lấy bỏ stentgraft, phá bỏ vách ổ abcess, làm sạch
đặt DL.
→Cấy tổ chức + mủ:
* VK Bukholderia Pseudomallei (Whitmore) → BN
đổi KS theo KSĐ và chuyển BV nhiệt đới TƯ, khám
lại ổn định sau 2 tháng.

37. Ca lâm sàng số 2 – Take home message
1) Can thiệp nội mạch chỉ là phương pháp cấp cứu, kiểm soát NK bằng kháng sinh và
ngoại khoa: dẫn lưu,làm sạch ổ NK mới là điều trị cơ bản của phình NT.
2) Cấy máu tỉ lệ dương tính thấp. Cấy tổ chức và ổ mủ tỉ lệ dương tính và chính xác
cao và đặc hiệu hơn.
3) Đối với phình NT, theo dõi bệnh nhân sau CT nội mạch cần chặt chẽ hơn so với
can thiệp ĐMC đơn thuần.

38. Ca lâm sàng số 3
• BN nam,35T (1986) v.v vì sốt cao + đau bụng.
• T/s:
- THA mới phát hiện 1 năm.
- Phình ĐMCB trên thận đã PT tại BV khác cách 1 năm (cắt túi phình và khâu tạo hình ĐMCB trên
thận), không rõ kết quả cấy máu và cấy tổ chức.
• B/sử: BN sốt cao liên tục + đau bụng dữ dội cách vào viện 1 tuần → CĐ: Phình hình túi ĐMCB
trên thân chuyển BV Việt Đức.
• Lâm sàng: H/c NT (+), đau bụng dữ dội kiểu ĐMC, HĐ ổn, khối trên rốn đập theo nhịp tim.
• Xét nghiệm: Bilan viêm tăng cao BC 27 G/L (TT 88%), CRP định lượng 100, máu lắng 112, PCT 0.8.

39. Ca lâm sàng số 3
• Kết quả CLVT:
- Phình ĐMCB trên thận dọa vỡ.
- Tắc hoàn toàn ĐM mạc treo tràng trên – THBH
từ Celiac và ĐM mạc treo tràng dưới.
→Kế hoạch:
- Cấy máu, cấy nước tiểu,đờm, PCR lao.
- Kháng sinh liều cao theo kinh nghiệm: Tienam
3g/ngày + Vancomycin 3g/ngày.
→ PT Hybrid cấp cứu: Bắc cầu ĐM tạng
(SMA,Celiac + 2 thận) + stentgraft ĐMC ngực –
bụng

40. Ca lâm sàng số 3

41. Ca lâm sàng số 3
• Thì phẫu thuật:
- Gỡ dính.
- Bắc cầu ĐM chậu ngoài (P) – ĐM thận (P).
- Bắc cầu ĐM chậu gốc (T) – ĐM thận () và
ĐM gan chung (Celiac) bằng mạch nhân tạo
số 7 mm.
- Thắt gốc mạch tạng trừ gốc ĐM mạc treo
tràng trên đã tắc.
- Chuyển thì can thiệp.

42. Ca lâm sàng số 3
• Thì CT
- Chụp kiểm tra cầu nối.
- Đặt stentgraft ĐMC bụng trên
thận = miếng phụ 26*22*150 vị
trí trên ĐM mạc treo tràng dưới.
- Nong + tái thông ĐM thận (T).
- Chụp kiểm tra stentgraft, cầu nối
thông tốt, không có Endoleak.

43. Ca lâm sàng số 3
• Kiểm tra sau CT 4 tuần trước ra viện:
- Stentgraft ĐMC bụng trên thận thông
tốt.
- Cầu nối thông tốt.
- Không có Endoleak.
- Khối máu tụ quanh stentgraft kt
27*44*50 mm đang thoái triển.
• Lâm sàng: hết sốt, bilan viêm bình
thường ĐT kháng sinh đủ 4 tuần)

44. Ca lâm sàng số 3
• Kiểm tra sau CT sau ra viện 1 tháng:
- Stentgraft ĐMC bụng trên thận thông tốt.
- Cầu nối thông tốt.
- Không có Endoleak.
- Khối máu tụ quanh stentgraft thoái triển
hết.
• Lâm sàng: hết sốt, HĐ ổn, không còn đau
bụng, bilan viêm bình thường.

45. Ca lâm sàng số 3 – Take home message
1) Phình nhiễm trùng tỉ lệ tái phát cao đặc biệt người trẻ tuổi.
2) Điều trị như nhiễm khuẩn huyết (kháng sinh theo KSĐ và kéo dài đủ 4-6
tuần).
3) Với nhưng trường hợp giải phẫu khó thì PT Hybrid (kết hợp PT và CT) có ưu
điểm hơn so với CT hay PT thông thường.

46. Ca lâm sàng số 4
• BN nữ,66T v.v vì đau ngực + khó thở.
• T/s: THA – ĐTĐ type II
• B/s: Diễn biến 1 tháng. BN đau kiểu bỏng rát xiên sau lưng, t/s hóc xương → BV
cơ sở CĐ: Phình lớn DMC xuống → BV Việt Đức.
• Lâm sàng: Sốt cao, h/c nhiễm trùng (+++), khó thở + đau ngực, nuốt nghẹn sặc,
nói khàn (+).
• Bilan viêm tang cao: BC 22 G/L (TT 90%), CRP 296, PCT 0.25
• Cấy máu, đờm, nước tiểu: Âm tính
• SÂ tim: chức năng tim tốt, không có hình ảnh sùi dạng Osler.

47. Ca lâm sàng số 4
• CLVT ĐMC ngực
- Hình ảnh phình hình túi quai ĐMC kt lớn nhất 30*21 mm, có nhiều ổ dịch
khí không tạo mức, ranh giới rõ, không quan sát thấy vỏ, dày nhất 13 mm
thâm nhiễm xung quanh.
- Ổ dịch khí nằm cạnh và ranh giới không rõ với thực quản 1/3 giữa hạn
chế đánh giá có sự thông thương hay không.
- Không rõ hình ảnh dị vật tăng tỉ trọng. Hạch lớn trung thất.

48. Ca lâm sàng số 4

49. Ca lâm sàng số 4
• Nội soi Thực quản: Hình ảnh chèn ép vào thực quản vị trí 20-23cm cách cung răng
trên, niêm mạc còn tương đối bình thường, lòng thực quản hẹp, ống soi qua khó.
• Nội soi Khí phế quản: Liệt dây thanh âm (T). Lòng khí + phế quản (T) có rỉ máu đen
theo dõi hình ảnh thông khí quản – thực quản bên (T). Khó quan sát dị vật bên trong.
→ Kiểm soát nhiễm khuẩn + nhịn ăn + mở thông dạ dày qua nội soi + xét PT hoặc CT
tuy nhiêm tình trạng tiến triển nặng, BN ho máu số lượng lớn, HĐ không ổn định gia
đình xin về.

50. Ca lâm sàng số 4 – Take home message
1) Dấu hiệu lâm sàng hay bị bỏ quên của phình quai ĐMC là nói khàn do liệt dây thần kinh
quặt ngược (T). BN thường khám CK khác.
2) Trong phình quai ĐMC ngực đặc biệt Abcess trung thất luôn hỏi triệu chứng hóc xương
do đặc điểm ăn uống người Việt Nam.
3) Tiên lượng cực tồi nếu được chẩn đoán abcess trung thất. Tỉ lệ tử vong cao, thất bại
sau can thiệp (ngắn hạn và trung hạn) cao.
4) CT nội mạch là phương pháp điều trị cấp cứu sau đó phải kiểm soát NK và loại trừ
hoặc cô lập hoàn toàn ổ NK mới có khả năng thành công (mở thông dạ dày, nhịn ăn
uống, PT cô lập thắt thực quản đưa qua da,… cần đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên khoa).

51. Take home message
1) Phình ĐMC nhiễm trùng vẫn là thách thức lớn trong thực hành lâm sàng đặc
biệt ở các nước đang phát triển như Việt Nam.
2) Quan trọng nhất: Phát hiện, tìm VK, kiểm soát NK bằng KS liều cao và kéo dài.
3) Can thiệp nội mạch phù hợp cho cấp cứu và với BN CCĐ với PT tuy nhiên sau
đó phải DL + làm sạch ổ NK.
4) Theo dõi sát lâm sàng và CLS (CLVT ĐMC) sau PT và CT nội mạch ĐMC.
5) Phối hợp đa chuyên khoa đặc biệt truyền nhiễm để đạt hiệu quả ĐT cao hơn.

52. Thanks you for your attention!!!