3. TS.BS. Ngô Tuấn AnhVNVDAII -

1. PHẪU THUẬT HYBRID ĐIỀU TRỊ
BỆNH MẠCH CHI DƯỚI PHỨC TẠP
Ngô Tuấn Anh, Hoàng Anh Tuấn

2. Nội dung
Tổng quan
Đối tượng và phương pháp
Kết quả - bàn luận

3. TỔNG QUAN

4. Định nghĩa
• Bệnh động mạch chi dưới mạn
tính là một bệnh phổ biến nhất
trong các bệnh lý động mạch ở
chi dưới
• Hai nguyên nhân thường gặp là
vữa xơ động mạch, chiếm tỷ lệ
trên 90% và viêm tắc động mạch.

7. Bệnh lý mạch máu ngày càng phức tạp

8. Phẫu thuật Hybrid
• Thực hiện đầu tiên năm 1973 bởi
Porter và cs: nong động mạch
chậu kết hợp cầu nối đùi đùi (1).
• Hiện tại phẫu thuật hybrid chiếm
5 – 21% tất cả các trường hợp tái
tạo mạch máu (2).
• Tỷ lệ thành công 93%–100% (3).
(1) Porter JM, Eidemiller LR, Dotter CT, et al: Combined arterial dilatation and femorofemoral bypass for limb salvage. Surg Gynecol Obstet 1973; 137: 409–412.
(2) Ebaugh JL, Gagnon D, Owens CD, et al: Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures. Am J Surg. 2008; 196: 634–640.
(3) P.-S. Aho, M. Venermo. Hybrid procedures as a novel technique In the treatment of critical limb ischemia. Scandinavian Journal of Surgery 101: 107–113, 2012

9. KINH NGHIỆM CỦA CHÚNG TÔI

10. Đặc điểm bệnh nhân
• 30 bệnh nhân
• Nam giới chiếm 90%
• Tuổi trung bình 64,5 ± 16,1 tuổi
(thấp nhất 39 tuổi và cao nhất là 84
tuổi).
70.0%
30.0%
6.7%
3.3% 3.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
THA ĐTĐ Suy thận độ II Đột quỵ não Ung thư
bàng quang
Bệnh đồng mắc

11. Phân giai đoạn bệnh theo Lerich – Fontaine
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67.

12. Giai đoạn bệnh
3; 10%
27; 90%
Thiếu máu giai đoạn III Thiếu máu giai đoạn IV
• 90% bệnh nhân nhập viện điều
trị muộn: giai đoạn IV

13. Tổn thương phối hợp
1
3
4
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
TBMN cũ có di
chứng liệt
Tổn thương mạch
cảnh
Tổn thương mạch
vành
• Tầm soát bệnh lý mạch vành,
mạch cảnh, mạch não bằng siêu
âm, chụp CLVT và DSA trên
những bệnh nhân trên 40 tuổi

14. Đặc điểm
tổn thương 27%
70%
3%
Tắc động mạch chậu gốc, động mạch đùi nông
Tắc động mạch chậu gốc, động mạch đùi nông, động mạch khoeo, 3 trục cẳng chân
Tắc động mạch đùi nông, động mạch khoeo và 3 trục cẳng chân

15. Phân loại TACS II
cho tổn thương động
mạch chủ - chậu
Norgren, L.; Hiatt, W.R.; Dormandy, J.A.; Nehler, M.R.; Harris, K.A.; Fowkes, F.G.R. (2007). Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery, 45(1), S5–S67.

16. Phân loại TACS II
cho tổn thương động
mạch đùi - khoeo
Norgren, L.; Hiatt, W.R.; Dormandy, J.A.; Nehler, M.R.; Harris, K.A.; Fowkes, F.G.R. (2007). Inter-Society
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery, 45(1), S5–S67.

17. Chỉ định điều trị tái tưới máu
• Thiếu máu nặng đe dọa chi thể: đau khi nghỉ (giai đoạn III), hoại tử
chi hoặc loét không liền (giai đoạn IV).
• Cơn đau cách hồi mức độ vừa và nặng (giai đoạn IIb).
• Cơn đau cách hồi mức độ nhẹ (giai đoạn IIa) ảnh hưởng tới chất lượng
cuộc sống của BN hoặc cơn đau cách hồi không đáp ứng với điều trị
nội khoa.

18. Kỹ thuật bóc mảng vữa xơ
• Chỉ định cho các tổn thương ngắn và khu trú.
• Ưu điểm: tránh được các biến chứng khi dùng mạch nhân tạo và giữ được các
nhánh bên của ĐM.
• Hạn chế do tổn thương ĐM chi dưới thường lan tỏa, khó về kỹ thuật, tỷ lệ tắc
lại cao vì không lấy hết tổn thương và ĐM tại chỗ không còn lớp nội mạc.
• Do vậy, ngày nay phương pháp này thường chỉ được sử dụng ở ĐM đùi chung.

19. Kỹ thuật bắc cầu động mạch
• Ngày nay, với sự ra đời của mạch nhân tạo, phẫu thuật bắc cầu nối ĐM trở nên
phổ biến và dần thay thế phẫu thuật bóc mảng vữa xơ.
• Tuy nhiên cầu nối bằng TM hiển tự thân vẫn là phẫu thuật làm cầu nối phổ biến
nhất.
• Chỉ định của phương pháp này: THĐMCDMT giai đoạn IIa, IIb, III và IV với các
tổn thương TASC C, D.
• Có thể làm cầu nối ĐM chủ- đùi, nách – đùi, chậu - đùi, đùi - đùi, đùi - khoeo, đùi
- chày.

20. Lấy huyết khối động mạch
• Phát minh ống thông có bóng lấy huyết khối của Thomas Fogarty(Mỹ) năm
1963, đã thay thế hoàn toàn các dụng cụ bằng kim loại gây chấn thương nội
mạc, cho phép lấy huyết khối tắc với gây tê tại chỗ, lấy bỏ huyết khối tắc
lan toả đoạn xa, làm giảm tỷ lệ tử vong từ 50% xuống 20% và có tới 90%
chi được cứu sống.
• Tuy nhiên phương pháp này có hiệu quả hạn chế trong các trường hợp thiếu
máu mạn tính, thường phải kèm theo can thiệp nội mạch hay phẫu thuật bắc
cầu.

21. Kỹ thuật nong động mạch bằng bóng qua da
• Nong bóng thường được chỉ định cho các trường hợp tổn thương hẹp tắc mạn tính, nong bóng làm
ép mảng vữa xơ vào thành ĐM giúp mở rộng thành mạch.
• Ưu điểm: không để lại dị vật kim loại bên trong mạch nên việc sử dụng thuốc ức chế tập kết tiểu
cầu sau can thiệp sẽ ngắn hơn, kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp hơn so với kỹ thuật đặt stent hay
sử dụng bóng phủ thuốc.
• Nhược điểm: lòng mạch sau khi nong bị co lại (recoil) gây ra tình trạng tái hẹp sau can thiệp và
bóc tách ĐM có thể gây tắc ĐM cấp tính sau can thiệp.
• Cấu trúc bóng phủ thuốc bao gồm 3 thành phần chính: bóng nong, thuốc phủ paclitaxel và màng
bao bên ngoài có tác dụng giữ và bảo vệ paclitaxel bám dính trên bề mặt bóng

22. Kỹ thuật đặt giá đỡ nội mạch (stent):
• Chỉ định đặt stent
• Tại chỗ còn hẹp sau nong bằng bóng > 30%.
• Chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp sau nong bóng >10 mmHg.
• Bóc tách thành ĐM mức độ nặng ảnh hưởng tới huyết động.
• Ưu điểm: tránh được hiện tượng lòng mạch bị co lại sau khi nong, lưu thông tuần
hoàn qua chỗ hẹp tốt và khắc phục được tình trạng tách thành ĐM sau nong bóng.
• Nhược điểm: để lại dị vật kim loại bên trong mạch nên phải sử dụng thuốc thuốc ức
chế tập kết tiểu cầu sau can thiệp dài hơn, tỷ lệ huyết khối trong stent cao hơn nong
bóng đơn thuần và giá thành kỹ thuật cao.

23. Phương pháp phẫu thuật
Tên phẫu thuật n %
Bóc nội mạc, tạo hình ngã ba động mạch đùi kết hợp nong
động mạch chậu gốc, động mạch đùi nông, động mạch
khoeo và 3 trục cẳng chân
3 10
Bóc nội mạc, tạo hình ngã ba động mạch đùi kết hợp đặt
stent động mạch chậu gốc, nong động mạch đùi nông, động
mạch khoeo và 3 trục cẳng chân
15 50
Lấy huyết khối động mạch chi dưới bằng fogarty kết hợp
đặt stent động mạch chậu gốc
3 10
Đặt stent động mạch chậu gốc kết hợp cầu nối đùi khoeo
bằng tĩnh mạch hiển hoặc mạch nhân tạo
8 26.6
Nong động mạch đùi nông, động mạch khoeo kết hợp cầu
nối chày sau-ống gót bằng tĩnh mạch hiển
1 3.3

24. Phẫu thuật Hybrid
Các bệnh nhân có chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới với tổn thương phức tạp nhiều tầng, cả trên gối
và dưới gối là những bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật Hybrid.
Can thiệp 1 Can thiệp 2

25. Bệnh nhân M. trước và sau phẫu thuật

26. Sau 3 tháng
can thiệp

27. Kết quả sau
phẫu thuật
100%
thành công
về kỹ thuật (*)
(*) Doppler sau mổ mạch thông tốt
83.3
100
80
43.3
33.3
Hết đau Lưu thông động
mạch 1-3 tháng
Lưu thông động
mạch 6 tháng
Đi lại 50m Liền vết loét
Cải thiện sau mổ

28. Kết quả sau phẫu thuật
• Cắt cụt
• Cắt cụt lớn: 3 trường hợp (10%)
• Cắt cụt ngón: 2 trường hợp (6.7%)
• Biến chứng
• Nhiễm trùng: 1 trường hợp
• Tử vong: 1 trường hợp (K vòm họng)
• Chảy máu: không có

29. So sánh với các nghiên cứu khác
Nghiên cứu Năm n Tỷ lệ Fontaine
IV
Hết đau Tỷ lệ bảo tồn chi
thời điểm 30 ngày (*)
Matsagkas và cs(1) 2011 37 47.7% 95.5%
Baroi và cs(2) 2014 94 88.29% 88.3%
Santos và cs(3) 2021 80 61% 92%
Chúng tôi 2022 30 90% 83.3% 90%
(*) không có cắt cụt lớn
1. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common
femoral artery atherosclerosis. Ann Vasc Surg. 2011 Nov;25(8):1063-9. doi: 10.1016/j.avsg.2011.07.010. PMID: 22023941.
2. Baroi LG, Verbist J, Peeters P: Clinical and epidemiological assessment concerning hybrid revascularisation techniques in the treatment of multilevel arterial occlusive
disease. Med Surg J 2014;24:764–771.
3. Serna Santos J, Söderström M, Helminen R, Aho P, Halmesmäki K, Venermo M. Outcome after Hybrid Outflow Interventions for Chronic Limb-threatening Ischemia.
Scandinavian Journal of Surgery. 2021;110(2):241-247.

30. Ưu điểm của phẫu thuật Hybrid so với phẫu
thuật hay can thiệp đơn thuần
• Không trì hoãn tái thông hoàn toàn chi thiếu máu
• Phẫu thuật mở có thể sửa chữa ngay nếu can thiệp nội mạch không hiệu quả và
ngược lại
• Kiểm soát và xác minh tốt hơn dòng máu mới tái thông tại tất cả các mức và vị trí
trí tổn thường nhờ chụp mạch và đánh giá dòng máu thường quy sau can thiệp
• Biến chứng liên quan đến đường vào mạch máu có thể được loại bỏ
• Giảm tối thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn so với thực hiện hai can thiệp riêng biệt
• Không cần điều chỉnh thuốc giữa hai lần can thiệp
• Thời gian nằm viện ngắn hơn, có thể tiết kiệm chi phí hơn
Balaz P, Rokosny S, Bafrnec J, Björck M. The Role of Hybrid Procedures in the Management of Peripheral Vascular Disease. Scandinavian Journal of Surgery.
2012;101(4):232-237. doi:10.1177/145749691210100402

31. Kết luận
➢Phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid) đã mở ra một hướng
đi mới với những ưu điểm nổi trội và kết quả sớm rất tốt cho các bệnh
nhân có tổn thương đa tầng của bệnh ĐM chi dưới.
➢Tuy nhiên vẫn cần các nghiên cứu chuyên sâu để theo dõi bệnh nhân lâu
dài để có thêm các phát hiện mới.
➢Phẫu thuật Hybrid hiện nay vẫn đang gặp nhiều khó khăn như chi phí y tế
còn cao, tâm lý của người bệnh nên việc lựa chọn và giải thích bệnh nhân
hợp lý, cải thiện chế độ bảo hiểm giúp phương pháp điều trị này sẽ đem lại
nhiều kết quả tốt hơn.

32. Xin chân thành cảm ơn.