Cuốn sách triệu chứng Nội khoa gắn liền với mọi sinh viên Y

1. ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH
BỘ M Ô N N ỘI
TRIỆU CHỨNGHỌC
I M 0 I KHOA
Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA
NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Chi nhánh Thành phô Hồ Chí Minh'
2012

2. Chủ biên
PGS.TS. Châu Ngọc Hoa
Ban biên soạn
ThS. Lê Khắc Bảo
ThS. Võ Thị Mỹ Dung
TS. Quách Trọng Đức
ThS. Phạm Thị Hảo
TS. Bùi Hữu Hoàng
PGS. TS. Trần Thị Bích Hương
TS. Tạ Thị Thanh Hương
ThS. Nguyễn Đức Khánh
PGS. TS. Trần Văn Ngọc*
TS. Nguyễn Thị Tố Như
ThS. Bùi Xuân Phúc
BS. CKI. Võ Mỹ Phượng
ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo
BS. Hồ Xuân Thọ
ThS. Lê Thị Huyền Trang
BS.CKI. Võ Thị Lương Trân
ThS.Lê Thượng Vũ
TS. Trần Kim Trang*
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí **
Ban biên tập
PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
ThS. Nguyễn Thành Tâm
Nguyễn Thị Minh Tuyển***
Chủ nhiệm Bộ môn Nội - DHYD
■Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD
** Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD
*** Thưký Bộ môn Nội DHYD

3. MỤC LỤC
Bài 1. B ệnh án nội khoa
Trang
7
Bài 2. K hám hệ thống động m ạch tĩnh m ạch 11
Bài 3. K hám tim , 28
Bài 4. T riệu chứ ng cơ năng tim m ạch 38
Bài 5. K hám phổi 51
Bài 6. T riệu chứ ng cơ năng hô hấp 66
Bài 7. Các hội chứ ng lâm sàng hô hấp 79
Bài 8. X ét nghiệm cận lâm sàng hô hấp 91
Bài 9. K hám bụng 102
Bài 10. T riệu chứng cơ năng tiêu hóa 111
Bài 11. C hẩn đoán gan to 125
Bài 12. H ội chửng vàng da 133
Mài.ỉ3. C ỗ trướng 143
T iêu chảy v à T áo bón 158
^ B m ĩ s ý X ét nghiệm chức năng gan 167
Bài 16. T iểu nhiều - T iểu ít - V ô niệu - T iểu đạm 176
Bài 17. C ác xét nghiệm cơ bàn trong thận học 194
Bài 18. K hám klrớp 213
Bài 19. C hẩn đoán phù 220
Bcìi 20. C hẩn đoán sốt 229
Bài 21. C ấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn 234

5. BỆNH ÁN NỘI KHOA
Hẩ Xuân Thụ
MỰC TIÊU
1. Giúi thích đượcý nghĩa cua bệnh án nội khoa.
2. Thực hiện đúng các trình tựcùa một bệnh án nội khoa.
Mỗi bệnh nhân điều trị đều dược lập một
hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án dể theo dõi
bệnh một cách thuận lọi, nghiên cứu khoa
học và có mục đích pháp y. Bệnh án là văn
bàn đầu tiên trong hồ sơ bệnh án. Có thế nói
bệnh án là văn bản về nhận xét, chấn đoán,
điều tiị ban đâu của bệnh nhân dó. Do dó bệnh
án là không thể thiếu và bệnh án góp phần
quan trọng trong diều trị và theo dõi bệnh.
Bệnh án này được thống nhất sử dụng
trong học tập cho dối tượng sinh viên. Bệnh
án nội khoa gồm các phần sau dây.
HÀNH CHÍNH
Họ và tê n :...................................................
Tuồi:......Phái tính: N am/Nữ........................
Nghề ng h iệp :..............................................
Địa c h í:.......................................................
Ngày nhập v iệ n :.........................................
Sô giường:............ K h o a :...........................
LÝ DO NHẬP VIỆN
Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có
thể là một triệu chứng thực thể làm bệnh
nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và
nhập viện. Có the một hoặc nhiều hơn. Neu
nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng
chính phụ dể đi đến chẩn đoán. Triệu chứng
được diễn tá theo từ ngữ của bệnh nhân.
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do:...........
BỆN H S ử
Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi
bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu
làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau
nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian
sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu
chúng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có
mối quan hệ giữa các triệu chímg đó kể cá
phần được khám, chẩn đoán, điều trị.
Đe có một bệnh sứ chất lượng, đầy đù,
lô ràng mà khi được trình bày người nghe có
thể hình dung dược diễn tiến bệnh và qua dó
có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần
có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết.
Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại
bệnh một cách rõ ràng đầy đủ. Biết nghe là
biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng
là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan
hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết
viết lại một cách chính xác và hoàn chinh.
Bệnh sứ rất quan trọng, có thể nói bệnh
sứ giúp chúng ta nhũng thông tin cần thiết
hướng đến chẩn đoán.
Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu
(thời gian tính bầng giờ, ngày, tháng...), có
các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian),
quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm
đau...). Bệnh nhân được khám chẩn đoán và
diều trị gì và tiến triển ra sao với điểu trị
dó...
7

6. TC BS LBA
’ T " ^ *
KB NV: Nhập viện
• KB: khỏi bệnh.
• TC: tiền căn.
• BS: bệnh sử.
• LBA: làm bệnh án.
TIÊN CĂN(tiền sử)
Tiền căn là ghi nhận những bất thường
có trước bệnh sử. Bao gồm:
Tiền căn cá nhân
• Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ):
PARA, kinh nguyệt...
• Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý
nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian,
càng rõ, càng cụ thể càng tốt.
• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói
quen xấu có thể gây bệnh)
+ Rượu: lượng uống/ngày và thời gian
uống.
+ Thuốc lá: gói/ngày, gói/năm.
• Tiền căn tiếp xúc hóa chất.
• Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu
(ví dụ lao phổi).
Tiền căn gia đình
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia
đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt.
Ví dụ mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch
máu não năm 1980.
LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện
có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan.
Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đù.
• Tim mạch.
• Hô hấp.
• Tiêu hóa.
• Tiết niệu, sinh dục.
• Thần kinh.
• Cơ, xương, khớp.
KHÁMLÂMSÀNG
Khám lâm sàng để phát hiện các triệu
chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn,
sờ, gõ, nghe và làm các nghiệm pháp. Các
triệu chúng thực thể sẽ ghi nhận như sau.
Dấu hiệu sinh tền
Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thờ, nước
tiểu trong 24 giờ.
Thể trạng
Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính
xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng.
Các triệu chứng tổng quát khác
Ngoài các triệu chứng ỡ phần trên, còn
các triệu chúng khác như vàng da niêm, da
niêm nhạt, trắng bệch, phù toàn thân, xuất
huyết da niêm. Các triệu chứng được tập
hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng,
nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ không còn
được ghi nhận khi khám từng vùng).
Khám từng vùng (hay tùng cơ quan bộ
phận mỗi vùng).
Đầu mặt cổ
Ghi nhận về:
• Niêm mạc mắt.
• Kết mạc mắt.
• Tuyến giáp.
• Tình mạch cồ ớ tư thế dầu cao 45°.
Ngực
Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi.
8

7. Bụng
Có phản úng hay không có phản ứng
thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng,
co cứng, Tham gia di động theo nhịp thở
hay không?
• Bụng dầy hơi.
• Gan, lách, thận.
• Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u...
Tứ chi
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da
niêm. Cột sống có gù, vẹo, điếm đau...
Hạch ngoại biên
Hạch cổ, nách, bẹn...
Thần kinh
Tối thiểu phái có tri giác, dấu màng não,
dấu thẩn kinh định vị (là các dấu hiệu thần
kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ
thần kinh).
Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần
thiết và phái có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi
khám. Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh
sù' tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến
chấn đoán.
T Ó M T Ắ T B ỆN H ÁN (liệt kê các vấn dề)
Nêu các triệu chứng và hội chímg có được
qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải
nêu các dặc điềm của từng triệu chứng và
hội chúng một cách ngan gọn, đầy đù.
Ví dụ:
• Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất
huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân
đen).
• Hội chứng lăng áp lực lình mạch cửa:
báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to...
Khi nêu nên liệt kê theo triệu chủng cơ
năng, triệu chứng thực the và tiên cãn. Trình
bày: tóm liỊÍ dây là bệnh nhân (Nguyễn Văn
X) nhập viện YÌ lý do..............qua thăm hỏi
và khám bệnh phát hiện các triệu chửng và
hội chúng sau: 1- 2- 3- 4- 5-, Phần tóm tắt
bệnh án có thể được trình bày theo hướng
thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn dề
chẩn đoán.
CH Á N ĐOÁN
Chấn doán lúc này là chẩn doán lâm
sàng, tức là chần đoán bệnh mà bệnh nhân
mẳc phải. Chẩn đoán này lấy cơ sờ là các
triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán là một quá
trình suy luận (viết thành là biện luận hay
biện minh). Dựa vào các triệu chứng lâm
sàng phát hiện được. Suy luận cần họp lý,
chặt chẽ và dúng. Một cách cụ thể suy luận
đúng để chẩn đoán đúng là hợp với thực tể.
Chẩn đoán có thề dựa theo:
• Triệu chứng học: trong quá trình suy
luận đề chẩn đoán ta thường chọn một
triệu chứng nồi bật (hay triệu chứng
trung tâm) phối họp với các triệu chửng
còn lại (các triệu chứng đi kèm) theo lý
luận của khóa triệu chứng học.
• Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu
chứng phát hiện được về các triệu chứng
này phù họp với bệnh nào càng nhiều thì
ta càng nghi bệnh đó càng có khá năng
mắc phải.
Khi chẩn đoán ta thường đưa ra một số
khả năng bệnh có thể mẳc phải (chẩn đoán
phân biệt). Tuy nhiên không nên đưa ra
nhiều chẩn đoấn quá.
Cách viết chẩn đoán (A )
• Chẩn doán sơ bộ: viết một chẩn đoán.
• Chấn đoán phân biệt: một vài chẩn doán
(cũng có thể viết:A v)
+ 1.........
+ 2.........
9

8. Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xày ra
được) ta trình bầy phần biện luận. Biện luận
là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay
có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn
đoán. Trong phần biện luận ta phải nêu lý
do vì sao ta lại nghĩ đến chấn đoán đó nhiều
hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách ngắn gọn
và có lý,
CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN
LÀM
Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận
lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại
trừ. Chẩn đoán cận làm sàng bao giờ cũng
khách quan và chính xác hơn. Cận lâm sàng
gồm cận lâm sàng thường quy và cận lâm
sàng để chẩn đoán.
Cận lâm sàng thường quy
Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm
sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân
nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp
và thường không có triệu chứng lâm sàng đi
kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và
nhập viện.
• Công thức máu.
• Phân tích nước tiểu.
• Ký sinh trùng đường ruột.
• Đường huyết.
• Urê huyết.
+ 3........ • X quang phổi.
• Điện tâm đồ (cho người lớn tuổi).
• Siêu âm.
• X quang.
Cận lâm sàng để chẩn đoán
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ
thuộc vào chần đoàn lâm sàng, hay nói cách
khác chấn đoán gợi ta phái làm cận lâm sàng
nào để giúp chẩn đoán chính xác hon.
Cận lâm sàng dùng để hS trợ điều trị
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các
cận lâm sàng. Khi có kết quà cận lâm sàng ta
phối họp với chẩn đoán lâm sàng đế có chấn
doán xác định. Đây là cơ sờ đế ta tiến hành
điều tiị.
ĐIÊU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác
định và ghi nhận cụ thế y lệnh.
Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh
sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng bệnh là lốt,
xấu, dè dặt hay tứ vong...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. DeGowin’s Diagnostic Examination - 8lb
Edition. 2004.
2. Harrison’s Principles of Internal Medicine -
16'hEdition. 2005.
10

9. KHÁM HỆ THÒNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
Nguyễn Văn Trí
M Ụ C TIÊU
1. Nêu được ý nghĩa rà cáclì khám các động nutch: động mạch cánh, cánh lay, quay, trụ, đùi,
khoeo, mu bìm chân, chàysau.
2. Nêu đượcs điều cần lưu ýkhi đohuyết áp.
ỉ. Nêuđược V nghĩacùa việckhámtĩnh mạch cánh.
4. Trình bàyđược cách khámtĩnhmạch cành vàđoáp lực tĩnh mợclì canh.
X Kêđượcmột so mạch cùađộngmạch rờ mạch lĩnhmạch cánh bất thường.
6. Mô tá và nói lên ý nghĩa cùa hai nghiệmpháp đánh giá chức năng cùa van trong tĩnh mạch
chi.
ĐẠI CƯƠNG
Hệ dộng mạcli
Hệ dộng mạch mang máu đã bão hòa
ôxy từ lim đến các1Ĩ1Ô trong cơ thể. Có thể
sờ dược động mạch khi động mạch đi nông
dưới da hoặc di sát xương. Các vị trí có thê
sò' thấy mạch dược ghi trong hình 2.1. Khi
thất trái tống máu ra dộng mạch chú cùng là
lúc sóng mạch khởi dầu lan ra ngoại vi. c ầ n
nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn
dòng máu chảy. Ket quả ghi nhận qua do áp
lực trong lòng mạch cho kết quả tưong ứng
với kết quả ghi nhận dược qua cám giác của
ngón tay đè trên thành động mạch (hình
2.2). Nhùng yếu tố ảnh hưởng đến mạch
được liệt kê trong bảng 2.1. Ctíc tiếu động
mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chinh
kháng lục ngoại biên. Những dộng mạch lớn
như động mạch đùi, cánh, quay hoạt động
dơn gián như một ống dẫn và có vai trò rất ít
trong diều chình huyết áp.
Hệ tĩnh mạch
Tình mạch tập trung máu từ các mô về
lim. l-lình 2.3 minh họa các tĩnh mạch chính
của cơ thể. Áp lực trong hệ tình mạch thấp
hơn áp lực trong hệ dộng mạch rất nhiều.
Máu từ tĩnh mạch ớ ngực và bụng được dẫn
lưu thụ dộng trục tiếp về lĩnh mạch chú dưới
hoặc gián tiếp qua lĩnh mạch azygos. ờ tư
thế đứng, sự hồi lưu cùa tình mạch dầu và
cồ có sự tham gia cùa trọng lực. ở tình
mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu
tĩnh mạch thụ động không đú hiệu quà. Hệ
tình mạch chi được chia thành tĩnh mạch sâu
và tình mạch nông. Trong lòng tĩnh mạch có
hệ thống van một chiều giúp máu di chuyển
một chiều về tim. Khi vận dộng, cơ co thắt
ép vào tĩnh mạch sâu giúp máu di chuyến dề
dàng về tim.
B ảng 2.1. Những yếu tố ánh hướng đến mạch
Vận tôc tông máu cùa tim
Thề tích nhát bóp cùa tim (giảm khi nhịp nhanh, suy tim)
Kháng lực ngoại vi (giảm gây trụy mạch)
Tắc nghẽn buồng thoát thất trái (mạch lên chậm trong hẹp động mạch chú)
Dộ dàn hồi của mạch máu ngoại vi (người già mạch củng)____________
11

10. DM(tili
H ình 2.1: Vị trí mạch sờ được
100 inmHg
Tâm thu
Hình 2.2: Tương quan giữa mạch và áp lực Hình 2.3: Tĩnh mạch chính cùa cơ thể.
trong lòng mạch.
CÁCH KHÁM CH I TRÊN
Quan sát cả hai chi từ đầu ngón đến vai.
Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai
chi, màu sắc của da và móng, quan sát hệ
thống tĩnh mạch nông, phù.
M ạch quay
Bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và đầu
ngón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt
gấp cồ tay (hình 2.4). Khám mạch quay để
đánh giá tần số tim và nhịp tim. Nếu nghi
12

11. Hình 2.4: Bắt mạch quay
ngờ có bất thường ờ động mạch cánh tay,
cần khám mạch quay hai bên cùng lúc để so
sánh dộ nẩy (volume) và thời gian kéo dài
của mạch (timing), cầ n khám mạch quay và
mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ có hẹp eo
động mạch chủ. Khi hẹp eo động mạch chủ
không chi độ nẩy cúa động mạch đùi giảm
mà mạch đùi còn đến chậm hon đáng kể so
với mạch quay.
Mạch trụ
Sờ mạch tin ờ mặt gập phía trong cồ tay.
Thường thì mạch till không sờ thấy. Đe đánh
giá động mạch trụ có thể dùng test Allen.
Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàng trên hai mạch
quay của bệnh nhân, sau đó yêu cẩu bệnh
nhân nắm chặt hai lòng bàn tay lại. Ép mạnh
ngón cái để làm nghẽn hai mạch quay và
yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư
thế lòng bàn tay xòe hoi gập nhẹ. Quan sát
màu sắc cùa hai lòng bàn tay. Bình thường
lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì máu qua
động mạch trụ đến lòng bàn tay. Nếu không
hồng trờ lại, có nghĩa là mạch trụ bị tắc.
Hình 2.5: Bẳt mạch cánh tay
Mạch cánh tay
Tốt nhất là bắt mạch cánh tay bên phải
cũa bệnh nhân bằng ngón cái bên phải của
người khám. Ngón tay cái đặt ở mặt trước
khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón
còn lại ôm lấy mặt sau khuỷu. Tuy nhiên phải
rất cẩn thận khi dùng ngón cái để lấy mạch
ví có thể nhầm với chính mạch cùa người khám
khi mà mạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh
lý mạch ngoại biên. Lợi điểm cùa ngón cái
là có cảm giác về động học nhạy hơn nhiều
so với các ngón khác, nhờ đó có thể giúp
nhận rõ tính chất mạch. Có thể bắt mạch cánh
tay bằng ngón trò và ngón giữa như hình 2.5.
Mạch cảnh
M ạch cảnh ờ gần tim nên phản ánh hoạt
động cùa tim tốt nhất. Bắt mạch cảnh bên
phải bệnh nhân bằng cách đặt mặt lòng đình
ngón tay cái của người khám lên thanh quản
của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau
bên (hình 2.6). Cách khám khác là dùng
ngón trỏ và ngón giữa đặt một bên cổ bệnh
nhân (hình 2.7). Trong hẹp động mạch chù
13

12. nặng, mạch cảnh lên chậm rât rõ. Nêu mạch
cánh khó bắt mà mạch quay và mạch cánh
tay dễ bất, nguyên nhân có thể do hẹp động
mạch chủ vì cảng ra ngoại vi mạch càng trở
nên bình thường hơn (hình 2.8). Trong bệnh
cơ tim phì đại, dấu mạch giật (jerky) có thê
gặp do mạch lúc khởi đầu bình thường sau
đó đột ngột tụt xuống do dòng phụt bị mất
đột ngột lúc buồng thoát thất trái bị tẳc lại.
Hình 2.6: Bắt mạch cảnh bằng ngón cái. Hình 2.7: Bắt mạch cánh bằng ngón trò và
ngón giữa.
mạch chủ.
BỆNH CƠTĨM PHÌ ĐẠI
Vách liên Ihấ! phì dại
Kỳ tâm thu-kim Cơ nhú
tõc ngltẻn buông
Ỵtlúaĩthnt trái do
phi đại vách liên thất
Sóng ìnychbicụl do nghen
dột ngộf ơ dầu tâm thu
Van 2 lá
Hình 2.9: Bệnh cơ tim phì đại: mạch giật do
tẳc nghẽn buồng thoát thất trái.4
14

13. CÁ CH K H Á M C H I DƯỚI
Quan sát từ háng, mông đến ngón chân.
Chú ý đên kích thước và sự cân đối cùa hai
chân, màu sắc da và móng, sự phân bố lông,
sắc tố da, nốt mần, sẹo, vết loét, dường tĩnh
mạch nông và những chỗ tĩnh mạch dãn, phù.
M ạch đùi
Bắt mạch đùi đế đánh giá hoạt động cùa
tim cũng tốt như mạch cảnh. Khi có bệnh lý
cứa động mạch chú hoặc động mạch chậu
thì mạch đùi thường mất hay giảm. Khi
khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng,
bộc lộ vùng cần khám (cời quần áo), ngón
cái hoặc ngón trò và giữa của người khám
đặt tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu
trước trên và xưomg mu (hình 2.10).
Hình 2.10: Bẳt mạch đùi.
M ạch khoeo
Mạch khoeo nằm sâu trong hố klioeo
nhưng có thế bắt được khi ép lên mặt sau
xương đùi. Bệnh nhân nằm trên giường
phang vói đầu gối hơi cong. Người khám
dùng các ngón tay của m ột bàn tay ép lên
trên các đầu ngón cùa một bàn tay còn lại
đang đặt trên hố khoeo ờ sau khớp gối (hình
2.11). Khám mạch khoèo chú yếu để đánh
giá bệnh lý mạch ngoại vi, đặc biệt ở người
có cơn đau cách hồi.
Mạch mu bàn chân và mạch chày sau
Bắt mạch này chủ yếu để đánh giá bệnh
lý mạch máu ngoại vi, mặc dù có thể dùng
để đánh giá tần số mạch và nhịp mạch như
trường hợp bệnh nhân đang được gây mê.
Bắt mạch mu bàn chân dọc theo mặt bên cùa
gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12). Bắt mạch
chày sau ngay phía sau mắt cá trong (hình 2.13).
Hình 2.11: Bắt mạch khoeo.
15

14. Hình 2.12: Bắt mạch mu chân.
ĐO HUYẾT ÁP
Trên lâm sàng, để xác định huyết áp
trước tiên cần dùng máy đo huyết áp và ống
nghe. Băng quấn của máy đo bao quanh cánh
tay trên khuýu (hình 2.14) và bơm hơi vào
trong băng quấn. Khi áp lực trong băng quấn
lớn hcm áp lực tâm thu ở động mạch cánh
tay, động mạch cánh tay bị ép và sẽ mất
mạch quay. Khi áp lực trong băng quấn
giảm từ từ đến lúc máu có thể tống qua chỗ
tắc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bằng
ống nghe đặt trên động mạch cánh tay tại khuỷu.
Những âm thanh này gọi là tiếng Korotkoíí
do thầy thuốc người Nga tên Korotkoff mô
tả đầu tiên. Khi ấp lực trong băng quấn giảm
dần thì tiếng Korotkoff rô lên, sau đó đột
ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn. Ngay
lúc mất hẳn gọi là pha 5 cùa Korotkoff; pha
này dùng đễ xác định huyết áp tâm trương
trên lâm sàng. Tại thời điểm tiếng Korotkoff
đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4. Pha 4 đúng
với huyết áp tâm trương nhất khi so sánh với
áp lực trong lòng động mạch nhưng pha 5 dễ
cho kết quà giống nhau hơn giữa những
người đo khác nhau. Hình 2.15 minh họa
mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn
với tiếng Korotkoff và áp lực động mạch.
Hình 2.13: Bắt mạch chày sau.
Hình 2.14: Đo huyết áp bằng máy đo đồng
hồ và ống nghe
Để đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh
nhân để trần, băng quấn áp sát nhẹ nhàng.
Cánh tay bệnh nhân để ngang tim ờ tư thế
thư giãn. Tốt nhất là kiểm tra huyết áp tâm
thu bằng ngón tay tnrớc khi đặt ống nghe.
Bởi vì một số bệnh nhân có huyết áp rất cao,
tiếng Korotkoíí có thể biến mất rồi sau đó
xuất hiện trở lại khi áp lực trong bao quấn
16

15. TIÉNG KOROTKOFF
mmHg
Áp lực trong
động mạch
Dộng mạch dirói áp
lực bao quấn
Ảp lực của
bao quấn
ĐM bị tắc
Cao hom áp
lực tâm thu
Tiếng thổi
Không tiếng thổi
không mạch
Tâm thu
ầm trương DM mờ như
gần hoàn toàn
Bằng áp lực
tâm thu
Giữa áp lực
tâm thu và
tâm trương
Bằng áp lực
tâm trương
ĐM IĨ1Ờ liên tuc
Dưới áp lực
tâm trương
■ Q . _ . ü.
Nghe được tiếng
Nghe được tiếng
a _______ ạ .
Nghe được tiếng
Mất tiếng (5 pha)
H ình 2.15: Mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn máy đo với tiếng K orotkoíĩvà
áp lực dộng mạch.
giảm xuống. Hiện tượng này gọi là khoảng
trống thính chẩn. Đe đo được chính xác áp
lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt
nhất khoảng ImmHg/giây. Huyết áp kế thủy
ngân nên giữ thẳng đímg, không được
nghiêng. Nếu sừ dụng huyết áp kế đồng hổ
phái thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết
áp kế thủy ngân vì huyết áp kế dồng hồ dễ
sai lạc theo thời gian.
Bệnh nhQn có huyết áp cao thường có
triệu chúng đi kèm như thay đổi đáy mắt,
phì dại thất trái, đạm niệu. Nhũng người
không có triệu chúng biểu hiện, khi đo
huyết áp ngẫu nhiên một lần duy nhất mà
ghi nhận con số huyết áp cao, không được
phép vội vã chẩn đoán xác định lầ tăng
huyết áp. Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều
lần, kết quả những lần sau thường có xu
hướng thấp hơn lần trước. Nên nhớ có
trường hợp khi đo ớ bệnh viện ghi nhận
huyết áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua
kết quá cùa máy theo dõi huyết áp liên tục
(holter) cho thấy huyết áp lại thấp hơn hoặc
trở về bình thường. Nguyên nhân gây thay
đổi huyết áp như vậy hiện còn bàn cãi. Như
vậy cần đo huyết áp nhiều lần trước khi xác
định là tăng huyết áp, nhất là ờ những người
không có tổn thưong cơ quan đích. Những
điếm quan trọng khi đo huyết áp được tóm
tăt như sau:
• M ờ trần cánh tay được đo.
• Để cánh tay ngang tim tư thế thư giãn.
17

16. • Kích thước băng quấn phù họp: băng
quấn lớn cho cánh tay mập, băng quấn
nhỏ cho trẻ em.
• Xác định huyết áp tâm thu bàng tay
trước khi áp ống nghe.
• Giảm áp lực bao quấn không nhanh hơn
lmmHg/giây.
• Xác định huyết áp tâm trương dựa vào
pha 5 cùa Korotkoff (mất hẳn âm).
• Huyết áp kế đồng hồ cần điều chình
thường xuyên theo huyết áp kế thủy
ngân.
• Nếu sừ dụng huyết áp kế thủy ngân, phải
để huyết áp kế thẳng đứng.
ÁP Lực TĨNH MẠCH CẢNH VÀ
MẠCH TĨNH MẠCH CẢNH
Áp lực tĩnh mạch hệ thống nhò hơn
nhiều so với áp lực động mạch. Áp lực tĩnh
mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng
lực của thất trái bị mất đi nhiều trong quá
trình di chuyển ra động mạch đến mao
mạch. Nó còn phụ thuộc thể tích máu trong
lòng tĩnh mạch và chức năng nhận - tống
máu của thất phải. Nếu có bất kỳ những thay
đổi bệnh lý ảnh hường đến các yếu tố trên
đều có thể làm thay đồi áp lực tĩnh mạch.
a
I Ị Ị Ịst s2 S1 s2
Hình 2.16: Hình minh họa các sóng tĩnh
mạch.
18
Thí dụ, áp lực tĩnh mạch giảm khi sức tống
máu cùa thất trái giảm hoặc thể tích máu lưu
thông giàm. Áp lực tĩnh mạch tăng khi suy
tim phải hoặc do tăng áp lực trong màng
ngoài tim ngăn càn sự hồi lưu của máu về
nhĩ phải.
Trong phòng thí nghiệm, áp lực tĩnh
mạch được đo từ điếm 0 trong buồng nhĩ
phải. Trên lâm sàng không thể xác định
chính xác được điểm này cho nên người ta
chọn góc ức (hình 2.17-2.18). Chiều cao cùa
góc ức so với nhĩ phải gần như không đổi dù
bệnh nhân đứng, ngồi hay nằm vào khoảng
5 cm.
Có thể đo áp lực tĩnh mạch ớ bất cứ nơi
nào trong hệ thống tĩnh mạch nhưng đo áp lực
tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức
năng tim phải vì tỉnh mạch này thông trực
tiếp với nhĩ phải. Nếu không thấy tĩnh mạch
cành trong có thể khảo sát tĩnh mạch cảnh
ngoài nhưng ít chính xác hơn. Mức áp lực
tĩnh mạch được xác định ờ mức cao nhất của
dao động tĩnh mạch cành trong hoặc ờ ngang
điểm mà tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp, Khoảng
cách thẳng đứng giữa điểm này và góc ức cho
ta tính được áp lực tĩnh mạch. Ví dụ áp lực
tĩnh mạch cành cao 2 cm trên góc ức thì áp
lực tĩnh mạch trang tâm khoảng 7 cm.
Hình 2.17: Khám tĩnh mạch cảnh. Bệnh
nhân nằm ngừa 45 độ. Mạch tĩnh mạch canh
binh thường ngay trên xương đòn.

17. Đế có thể thấy được mực của áp lực tĩnh
mạch cần phải thay đồi tư thế bệnh nhân. Ví
dụ. mực áp lực tĩnh mạch bằng 0 so với góc
ức thì rất khó thấy dược mạch tĩnh mạch
cành, nhưng nếu có thì nằm ngay trên xương
đòn. Hạ thấp đầu giưòng bệnh nhân xuống
sẽ thấy dễ hơn. Trái lại nếu áp lực tĩnh mạch
quá cao thì không thể xác định được đinh
cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân
ngồi thẳng thì có thể xác định được điểm
cao nhất đó.
Áp lực tĩnh mạch cánh được đánh giá là
tăng khi mực cao nhất cùa dao động lớn hon
3-4 cm so với góc irc ở tư thế bệnh nhân
nẳm 45°.
Những dao động thấy dược ở tĩnh mạch
cánh trong (có thế thấy được ờ tĩnh mạch
cành ngoài) phàn ánh sự thay đồi áp lực
trong buồng nhĩ phải. Tĩnh mạch cảnh trong
bên phái nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó
phán ánh sự thay dồi áp lực ở nhĩ phải chính
xác nhất.
Quan sát kỹ mạch nhấp nhô cùa tĩnh
mạch cảnh trong (thinh thoảng có cả ờ tĩnh
mạch cành ngoài) gồm có hai sóng lên và
hai sóng xuống:
e Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng
do nhĩ bóp xuất hiện trước tiếng T i.
• Sóng xuốngX phản ánh áp lực nhĩ phải
giám do nhĩ phải dãn ra, xuất hiện cuối
thì tâm thu (trước tiếng T2).
• Sóng lên v phàn ánh áp lực tăng do van
ba lá đóng lại và nhĩ được đổ đầy, xuất
hiện ngay tiếng T2.
• Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm do
van ba lá m ờ ra làm tâm nhĩ phải rỗng,
xảy ra ờ đầu tâm trương (sau tiếng T2).
Đe khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnh
nhân tu thế thoải mái, đầu được kê nhẹ hên
gối nằm dê cơ ức đòn chũm thư giãn, đẩu
giường nâng cao khoảng 30-45°, điều chỉnh
sao cho mạch tĩnh mạch cảnh có thể thấy rõ
ớ nừa dưới cố. Chú ý khám cả hai bên cố.
Tĩnh mạch dãn m ột bên, đặc biệt là tĩnh
mạch cành ngoài có thể gây nhầm lẫn do
những yếu lố tại chỗ cổ gây ra.
Tìm tĩnh mạch cảnh ngoài mỗi bên. Sau
đó tìm mạch của tĩnh mạch cánh trong. Vì
tĩnh mạch cánh trong nằm sâu trong cơ cho
nên không thể thấy được. Quan sát được
mạch của tĩnh mạch cánh trong là do nó
truyền qua phẩn mô mềm chung quanh. Tìm
nó ờ trong hõm ức giữa những sợi dây chẳng
ức đòn chũm trên xương úc và xương đòn
hoặc ngay phía sau cơ ức đòn chũm, cầ n
phân biệt mạch của tĩnh mạch cành trong và
mạch động mạch cảnh ở gần đó (bảng 2.2).
19

18. Bảng 2.2: Phân biệt mạch tĩnh mạch cành và mạch động mạch cành
Động m ạchT ĩnh m ạch
Hiếm khi sờ thấy
Gợn sóng nhẹ, thường có 2 đỉnh và 2 đáy.
Mạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức xương
đòn.
Mạch yếu đi khi hít vào.
Mạch thay đổi theo tư thế, mạch yếu và giảm
xuống khi ngồi thẳng,_________________
Sờ thấy
Lực nẩy mạnh và chi có một sóng hướng ra.
Đè nhẹ mạch không mất.
Mạch không bị ảnh hường khi hít vào.
Mạch không đổi theo tư thế.
Đe đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong, ta
tính khoảng cách thẳng đứng từ điểm dao
động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so
với góc ức. Nếu nhu không thấy được mạch
cùa tĩnh mạch cành trong thì tìm điểm cao
nhất của tĩnh mạch cảnh ngoài nơi phồng
lên so vói góc ức.
PHẢN H Ỏ I GAN TĨN H M ẠCH CẢNH
Neu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù
áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay
không vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi
gan tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh). Đặt bệnh
nhân ớ vị trí sao cho mực cao nhất cùa mạch
thấy rõ ờ nửa dưới cổ. Bàn tay người khám
đặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một
áp lực cố định duy trì từ 30-60. Tay người
khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và
thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè
lên vùng có cảm giác đau thì di chuyển sang
vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi
ấn. Sự gia tăng thoáng qua là bình thường.
Bảng 2.3: Nguyên nhân và đặc điềm của áp lực tĩnh mạch cảnh tăng
Thường gặp
Suy tim sung huyết
Hờ van ba lá
Dạng sóng bình thường
Dạng sóng hình V lớn
ít gặp
Chèn ép tim cấp Áp lực tĩnh mạch tăng rất cao, dạng sóng khó đánh giá
Thuyên tắc mạch phổi
Hiếm
Tắc tĩnh mạch chủ trên Không thấy sóng
Viêm màng ngoài tim co thắt Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu đột ngột
Hẹp van ba lá Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu chậm
20

19. KHÁMMỘTSỐ TRIỆU CHÚNG KHÁC
Viêm tắc tĩnh mạch sâu
Đe chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư
giãn. Các ngón tay cùa người khám ấn nhẹ
vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm
vùng có cám giác đau. Tìm vùng căng cứng
cúa cơ. Tuy nhiên, viêm tắc tĩnh mạch thường
không triệu chứng.
Viêm tắc tĩnh mạch nông
ủ n g đó hoặc đối màu trên vùng da mà
tĩnh mạch hiển đi. Neu nghi ngờ có viêm
tĩnh mạch, sờ dọc theo tĩnh mạch xem bệnh
nhân có đau không. Yêu cầu bệnh nhân
đímg, quan sát tĩnh mạch hiển có dãn không.
Một sế nghiệm pháp đặc biệt
Đe đánh giá khả năng của van tĩnh mạch
ở tĩnh mạch dãn.
Nghiệm pháp ép bằng tay
Dímg ngón tay sờ lên tĩnh mạch dãn ờ
chân cùa bệnh nhân. Các ngón tay cùa bítn
tay khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trên
cách ít nhất 20 cm, sờ tìm xung động truyền
đến các ngón của bàn tay dưới. Van tĩnh
mạch còn khá năng thì không có bất cứ một
xung động truyền nào.
Nghiệm pháp đố đầy ngiiỢc dòng
(Trendelenburg)
Giúp đánh giá khả năng cứa van cùa các
tĩnh mạch thông nối cũng như cùa tĩnh mạch
hiển. Nâng chân bệnh nhân cao 90° để làm
cạn máu trong lòng tĩnh mạch. Garrot ngang
phần trên đùi để bít tĩnh mạch hiển lớn
nhưng không được bít động mạch đùi. Yêu
cầu bệnh nhân dứng dậy. Quan sát khả năng
đổ đầy tĩnh mạch. Bình thường, tĩnh mạch
hiển đố đầy chậm khoảng 35 giây, vì máu
phải chảy từ động mạch qua mao mạch rồi
mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh mạch được đổ
đầy nhanh là do van của tĩnh mạch noi mất
khả năng. Sau khi bệnh nhân đứng được
khoáng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh
mạch. Bình thường không có việc gì xày ra
vì van có khả năng ngăn được dòng trào
ngược. Neu tĩnh mạch phồng ra hơn nữa
chứng tò van của tĩnh mạch hiển mất khả
năng ngăn được dòng trào ngược.
MỘT SỐ MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ
TĨNH MẠCH BÁT THƯỜNG
Mạch động mạch
• Mạch bình thường: áp lực khoảng 30-40
mrnHg. M ạch mềm mại và tròn.
• Mạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm,
đỉnh kéo dài. Nguyên nhân có thê do
giảm thể tích nhát bóp như suy tim, giảm
thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ
nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do
quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng.
• Mạch nẳy mạnh: do áp lực mạch táng, •
mạch mạnh và nẩy. Mạch tăng .và giảm
đột ngột chú yếu càm nhận được đinh
cùa mạch. Nguyên nhân gồm (1) tăng
thể tích nhát bóp và/hoặc giám kháng
lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường
giáp, hớ chủ, dò động tĩnh mạch, còn
ống động mạch, (2) tăng thể tích nhát
bóp do nhịp tim chậm như trong blốc nhĩ
thất hoàn toàn, (3) độ đàn hồi cùa thành
động mạch chù giảm nhu xơ vữa động
mạch hoặc mạch máu cùa người lớn tuồi.
• Mạch hai đinh: mạch có hai đinh tăm
thu. Nguyên nhân gồm hờ van động
mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van dộng
mạch chủ và ít gặp hơn là bệnh cơ tim
phì dại.
• Mạch xen kẽ: nhịp vẫn đều nhưng một
nhịp mạnh xen kẽ một nhịp yếu. Nguyên
nhân do suy thất trái, trên lâm sàng
thường kèm tiếng T3.
21

20. • M ạch đôi: đây là rối loạn nhịp dễ nhầm
với mạch xen kẽ. M ạch đôi là do một
nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một
nhịp ngoại tâm thu. Thể tích nhát bóp
của ngoại tâm thu thì ít hom so với nhát
bóp bình thường.
• M ạch nghịch: cường độ mạch giảm khi
hít vào. Nếu không rõ thì đo huyết áp.
Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg.
Gặp trong chèn ép tim cấp, viêm màng
ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
Mạch tĩnh mạch
• M ạch bình thường: có hai đình a và v
(như dã nói ờ phần trên).
• M ạch trong rung nhĩ: mất sóng a.
• M ạch trong hờ van ba lá: sóng v lớn và
dến sớm hơn sóngV bình thường.
• Mạch có sóng a khổng lồ: gặp trong hẹp
van ba lá, bệnh phoi mạn tính, hẹp động
mạch phổi, tăng áp mạch phồi.
• M ạch trong viêm màng ngoài tim co
thắt: có nhánh xuốngX khống lồ xuất
Ịúện ngay khi khởi đẩu tâm thu.
H ình 2.21: Mạch yếu nhẹ
22

21. Hìnli 2.26: Mạch nahịch
23

22. V V V
Hình 2.28: Mạch tĩnh mạch trong rung nhĩ, mất sóng a.
H ìn h 2.31: M ạch trong viêm m àng ngoài tim co thắt.
24

23. Mạch tinh mạch
• M ạch bình thường: có hai đỉnh a vàV
(như đã nói ở phần trên).
• Mạch trong rung nhĩ: mất sóng a.
• Mạch trona hớ van 3 lá: sóngV lớn và
đen sớm hon sóngV bình thường.
• Mạch có sóng a khống lồ: gặp trong hẹp
van ba lá, bệnh phôi mạn tính, hẹp dộng
mạch phối, tăng áp mạch phổi.
• Mạch trong viêm m àne ngoài tim co
thăt: có nhánh xuống X khống lồ xuất
hiện ngay khi khới đầu tâm thu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. James c. Fang, Patrick T. O’Gara (2008).
The History and Physical Examination: An
Evidence - Based Approach. Braunwald's
Heart Disease - A Textbook of
Cardiovascular Medicine, ó* ed, Elsevier
Saunders, Philadelphia, pp.125-148.
2. Lynn s. Bickley (1999). Bate’s guide to
Physical Examination and History Taking,
7th ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, pp. 277-332.
3. Clinical examination 1993- M osby’s Year
book Europe Ltd. Epstein- Perkin de Bono
Cookson pp 7.1-7.51.
25

24. CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng
1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch của động mạch là, chọn câu sai:
A. Vận tốc tống máu cùa tim.
B. Kháng lực ngoại vi.
c. Tắc nghẽn buồng thoát thất phậi.
D. Độ đàn hồi của mạch máu ngoại vi.
E. Thế tích của mỗi nhát bóp cùa tim.
2. Chọn câu đúng:
A. Hở động mạch chủ: mạch lên chậm.
B. Sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn dòng máu chảy trong lòng mạch,
c. Sờ thấy mạch là nhờ mạch khá to.
D. Mạch quay có vai trò quan trọng trong điều chinh huyết áp.
E. Tình mạch chi dưới có hệ thống van hai chiều.
3. Mạch nào phàn ánh tình trạng thất trái tốt nhất:
A. Quay.
B. Cánh tay.
c. Cảnh.
D. ĐÙI.
E. c và D đúng.
4. Huyết áp tâm trương được tính ờ tiếng thứ mấy cùa Korotkoff (bằng máy đo huyết áp):
A. I.
B. II.
c. III.
D. IV.
E. V.
5. Chọn câu đúng:
A. Mạch chày sau ờ mặt sau mat cá ngoài.
B. Bệnh lý ở mạch máu ngoại vi thì mạch đùi mất hoặc giảm,
c. Mạch mu bàn chân chủ yếu để đánh giá mạch máu ngoại vi.
D. Sự hồi lưu của tĩnh mạch chi dưới chủ yếu theo cơ chế thụ động.
E. Trong các máy đo huyết áp, máy huyết áp kế đồng hồ cho kết quả chính xác nhất.
6. Khi đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh để bệnh nhân nẳm ngừa:
A. 10 độ.
B. Ođộ.
c. 45 độ.
D. 20 độ.
E. Tất cà đều sai.

25. 7. Nguyên nhân thông thường cùa tăng áp lực tĩnh mạch cảnh là:
A. Tăc tĩnh mạch chú trên.
B. Suy tim ú' huyết,
c. Hẹp van ba lá.
D. Viêm màng ngoài tim co thắt.
E. Thuyên tắc phối.
8. Đe khám xác định tĩnh mạch chi dưới dãn hay không thì cho bệnh nhân:
A. Nằm đầu ngang.
B. Nằm 45 độ.
c. Nằm đưa chân cao 90 độ.
D. Đứng.
E. Tàt cả đêu sai
9. Dạng sóng tĩnh mạch cánh trong ó' người bình thường:
Ghép từng cặp tuông ứng:
A. a
B. X
c. V
D. y
I. Nhĩ phải dãn
II. Nhĩ phái co
III. Nhĩ phái rỗng
IV. N hĩ phcài dược đổ đầy
10. Dạng mạch dộng mạch:
B. Mạch nghịch,
c. Mạch xen kẽ
D. Mạch đôi.
E. Tâl cả dêu sai.
tìÁ P ÁN
IC, 2B, ?E, 4E, 5C, 6C. 7B, 8D, 9AII. BI, C1V, DI11, 10D
27

26. KHẢM TIM
Trần Kim Trang
MỤC TIÊU
1. Trình bàynhững bất thường cần quan sát ợlồng ngực, vùng inrớc timvà mỏmtim.
2. Kebẳn vùng cầnsởkhi sớvùngtnrớc timvàcáctriệuchúngcó thếphát hiệnờtùng vùng.
3. Nêu trình tựnghe vàphân tíchtiếngtim.
4. Liệt kê 12âm thổi và 12tiếng timcóthềngheđược.
5. Mô tàbày tính chat cùa âmthoi và nămtính clĩất cùatiếng tim.
Điều quan trọng khi khám tim là phải
theo trình tự và luyện tập thật nhiều trên lâm
sàng.
NHÌN LỒNG NGỰC, VÙNG TRƯỚC
TIM, MỎM TIM
Người khám đứng bên phải hoặc phía
chẵn giường để quan sát bệnh nhân. Đánh
giá bệnh nhân khó thờ dựa vào tần sổ thở,
nhịp độ và biên độ hô hấp, sự co kéo cơ hô
hấp phụ cũng như thờ êm hay thở rông, có
tiếng rít, khò khè.
Tuần hoàn bàng hệ ngực có thể có ở
bệnh nhân bị chèn ép tĩnh mạch chủ trên
(hội chứng trung thất trước).
Quan sát lồng ngực
• Nhô cao bên trái: gợi ý dày thất phải (do
bệnh tim bẩm sinh hoặc hẹp van hai lá)
từ tuồi thiếu niên là lúc các sụn sườn
chưa cốt hóa.
• Lồng ngực nò nang, chân kém phát
triển: do hẹp eo động mạch chù. Nên tìm
thêm tuần hoàn bàng hệ vùng nách.
28

27. • Lồng ngực biến dạng do gù, vẹo cột
sống có thể là nguyên nhân gây tâm phế
mạn; hoặc biến dạng do viêm cột sống
dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hờ van
động mạch chù.
• Lồng ngực ức gà (pectus carinatum)
hoặc lồng ngực lõm (pectus excavatum)
hay gặp trong hội chứng Malfan cũng
lưu ý la tìm thêm bệnh hở van động
mạch chù thường di kèm.
• Rung cá vùng trước tim theo mỗi nhịp
tim: gặp trong hớ van tim nặng, tăng
động tuần hoàn, luồng thông trái - phải
to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim
tắc nghẽn.
• õ đập ở khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái
xương ức: nói lên tình trạng dày dãn thất
phải.
Quan sát mỏm tim
• M ỏm tim bình thường đập ở khoang liên
suôn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn trái,
đường kính 1 - 2 cm.
• Mòm tim nằm ngoài đường trung đòn
trái không chuyên biệt cho dày thất trái,
đề bệnh nhân nằm nghiêng trái, nếu
đường kính mòm tim > 3 cm mới chính
xác là dày thất trái.
• M ỏm tim đập mạnh, thời gian nẩy > 1/3
chu chuyển tim: ý nghĩa dày thất trái.
• Diện đập móm tim rộng: mang ý nghĩa
dãn thất trái.
• Nếu dãn thất trái nhiều: mòm tim sẽ đập
thấp hơn khoang liên sườn 4 và chếch ra
nách.
• M ỏm tim đập yếu có thế do nhiều
nguyên nhân từ nông vào sâu như: thành
ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng
tim, suy tim nặng.
• M ỏm tim đập không đều về cường độ và
nhịp độ (delirium cordis): dấu hiệu cùa
rung nhĩ.
• Mỏm tim đập hai nấc khi có T4 hoặc
chìm hai nấc khi có T3.
SỜ VÙNG T R Ư Ớ C T IM
Sò' m ỏm tim
• Ta áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim
trên lồng ngực bệnh nhân.
• Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên
sườn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn trái.
Neu nằm nghiêng, mỏm lệch sang trái
khoảng hai khoát ngón tay.
• Mỏm nẩy mạnh, kéo dài khi dày thất
trái.
• Mỏm khó sờ: cùng ý nghĩa với móm tim
đập yếu đã nói trên
• Tại mỏm có thể sờ được: T I tách đôi,
clắc mở van hai lá, T3, T4, rung miêu.
Sò' phần thấp bờ trái xương ức
• Dấu nẩy trước ngực: Bệnh nhân nẳm
thân cao 30°. Ta đặt ngón tay 3 ,4 , 5 trên
khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương
ức thì thấy nẩy cùng lúc với mỏm tim.
Ket luận dày thành trước thất phải.
• Dấu Hardzer: Ta đặt ngón tay cái vào góc
sườn úc trái, lòng ngón tay hướng về vai
trái, bốn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm
tim. Neu thấy nẩy cùng lúc với mỏm tim
đập, kết luận dày thành dưới thất phải.
Nếu nẩy sau khi mỏm tim đập, do nhĩ trái
lớn dẩy thất phải ra phía trước.
• Sờ được các tiếng bất thường giống như
tại mỏm tim.
29

28. Hình 3.2: Sờ m ỏm tim và bờ trái xương ức
Sờ phần thấp bờ phải xương ức: có thể có
ồ đập do lớn nhĩ phải.
Sờ khoang liên sườn 2 bờ trái xương ức
• Ố đập có thể có bình thường ở trẻ em,
người lớn gầy, hoặc trong các bệnh lý
làm tăng áp động m ạch phôi, phình sau
hẹp van động m ạch phổi.
• Sờ được T2 m ạnh, T 2 tách đôi, click tâm
thu, rung miêu.
S ờ k h o an g liên sư ờ n 2 b ờ p h ải xư ơ n g ức
• Ổ đập mạnh: khi phình động mạch chủ
phía trên xoang Vaỉsalva, quai động mạch
chủ qua phải, hở van động mạch chủ hoặc
phình sau hẹp van động mạch chủ.
• Sờ được các tiếng bất thường giống như
tại khoang liên sườn 2 trái.
Sò‘hõm trê n ức
M ạch đập mạnh hoặc có rung miêu trong
các bệnh còn ống động mạch, hẹp van động
mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, hẹp eo
động m ạch chủ, thân chung động mạch.
R u n g m iêu
• Cơ chế: khi dòng m áu xoáy mạnh qua
chỗ hẹp, tốc độ m áu tăng làm rung các
tồ chức van tim, thành tim , mạch máu
lớn.
• Cảm giác: đặt lòng bàn tay lên thành
ngực gần nơi luồng m áu qua chỗ hẹp thì
có cảm giác rung như khi đặt tay lên
lưng m èo đang rên. Rõ trong kỳ thở ra.
• Xác định chu chuyền tim: rung miêu tâm
thu hay tâm trương tùy theo cùng ỉuc tim
bóp hay dãn làm cho m ỏm tim nẩy hay
chìm.
Cọ m àng tim
Thường m ột vùng rộng, có thể xuất hiện
ở m ột hay hai thì cúa chu chuyển tim.
G Õ X Á C Đ ỊN H D IỆ N Đ Ụ C CỦA T IM
M ục đích: xác định vị trí và kích thước tim.
• Tim sẽ di lệch khi tràn dịch, trằn khí
hoặc dày dính m àng phối.
• Tim sẽ to ra khi tràn dịch màng tim hoặc
suy tim toàn bộ.
T iến h à n h
• T ìm mỏm tim: bằng cách sờ. Neu không
sờ được thì gõ chéo từ trái sang phải, từ
dưới lên trên đến chỗ bất đầu đục.
30

29. • Tìm bò' trên gan: dặt ngón tay giũa dọc
theo khoạng liên SUỦ11 dưới xương đòn,
gõ di chuyển xuống dần từng khoang liên
sườn đến khi gặp vùng đục là bờ trên
gan, bình thường ở khoang liên sườn 5.
• Tìm bờ phái tim: đặt ngón tay giữa tay
hái song song với xưong ức từ dường
nách trước, đầu ngón tay dể trong rãnh
liên sườn, tay phải gõ vào ngón giữa tay
trái, di chuyển dần theo khoang liên
sườn đến khi có vùng đục là bờ phải tim.
Cứ thế gõ từ trên xuống ghi giao điểm
bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường
bờ phải tim không vượt quá bò' trái
xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì nó
cách bờ ức 1 - 1 ,5 cm.
• Tìm bờ dưới tim: nối móm tim với giao
điểm bờ phải tim và bờ trên gan.
• Tìm bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách
trái xuống mũi ức, từ ngoài vào trong, từ
trên xuống dưới, song song với hướng
thông thường cùa bờ trái tim cho đến khi
có dường giới hạn diện đục bờ trái tim.
• Tìm bò' trên tim: gõ từ trên xuống sát hai
bên cạnh ức, ít giá trị chẩn đoán.
Các vùng đục
• Vùng đục tương đối: là hình chiếu cùa
tim lên lồng ngực, nơi có phổi chen giữa
tim và thành ngực.
• Vùng đục tuyệt đối: nhỏ hơn, là phần
diện lim tiếp xúc trực tiếp thành ngực.
Không quan trọng.
N G H E T IM
ỐNG NGHE: gồm ba bộ phận
Dây ống nghe: để nghe rõ nên có:
• Chiều dài < 30 cm.
• Đường kính 3 - 4 mm.
• Vách dù dày để ngăn tạp âm.
Phần màng dẫn truyền các âm có tần số >
300 Hz như T l, T2, click phun tâm thu, âm
thối lâm thu.
Phần chuông dẫn truyền các âm có tần số
thấp 30 - 150 Hz như rù tâm trương, T3, T4.
Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp
màng làm mất tác dụng của chuông.
Hình 3.3: ổ n g nghe với phẩn màng và phần chuông
31

30. TIẾ N G TIM BÌNH THƯ ỜNG
Bảng 3.1. Tiếng tim bình thường
TI T2 T3 T4
T ần số 35 - 100 Hz 1 0 0 -1 5 0 Hz
Thời gian 10% - 1 2 %
giây
5 % -1 0 % giây Sau T2: 5 % -1 0 %
giây
Âm sắc Trầm dài Thanh gọn Trầm Trầm
Vị trí rõ Mỏm tim Đáy tim Mỏm tim Mỏm tim
B ắt m ạch Mạch đập Mạch chìm
Cơ chế Đóng van nhĩ
thất
Đóng van sigma Máu dồn nhĩ -> thất
đầu tâm trương
Nhĩ bóp đẩy máu
xuống làm thất dãn
nhanh cuối tâm
trương
Ý nghĩa M ở đầu tâm
thu
Mồ đầu tâm
trương
Sinh lý ờ trẻ em, thanh
niên. Mất khi đứng
Sinh ]ý
CÁC ó VAN TIM
Ý nghĩa
Trên lồng ngực có những vị trí nhận
được sóng âm dội lại mạnh nhất từ các van
tim trong chu chuyển tim, đó là các ồ nghe
nhưng không phải là hình chiếu các van tim
lên thành ngực.
Vị trí bình thường
• Ồ van hai lá: mỏm tim, khoang liên sườn
4,5 trên đường trung đòn trái.
• Ố van ba lá: sụn sườn 6 sát bờ trái
xưong ức.
• Ố van động mạch phổi; liên sườn 2 bờ
trái xương ức.
• Ổ van động mạch chù: liên sườn 2 bờ
phải và liên sườn 3 bờ trái xương ức.
ỔVANĐMCHt' ỏ VAXĐMPHỔI
Hình 3.4: Các ồ van tim
VÙNGVANĐMCHỦ VÙNG VANĐM PHỎĨ
H ình 3.5: Các vùng nghe tim
32

31. Xác (lịnh chu chuyến tim
• K hôn? dựa vào bẳt mạch quay vì cách
sau tiếng tim 8 - 12% giây.
• Dựa vào mỏm tim: thì tâm thu ứng với
lúc móm.nẩy.
• Hoặc dựa vào bắt mạch cảnh: vì cách
biệt thời gian tù lúc tim bóp đến khi
sóng mạch cánh dội vào tay ngấn24%
giày.
Trình tự nghe tỉm: tùy tác già
• Từ móm - 0 van ba lá - dọc bò trái
xưong ức - ở van động mạch phối - ở
vun dộng mạch chú hoặc ngược lại.
• Sẽ có thiếu sót khi phát hiện triệu chứng,
dưa tới thiếu sót trong chẩn đoán nếu chi
nghe tim trong giói hạn trên, cần nghe
thêm dọc bò' phải xương ức vùng cổ,
nách hoặc khoảng liêu bà trong trường
hợp hẹp eo động mạch chủ. Nghe vùng
thượng vị ở bệnh nhâu khí phế thũng.
Hình 3.6: Trình tự Iialie tim (Hìnhzhay 2)
T R ÌN H T ự PHÂN T ÍC H T IẾ N G T IM
Đ ánh giá nhịp tim: đều hay không đều.
Nếu không đều thì có liên quan đến hô
hấp hay không. Neu không tức là do tim.
Sự không dểu nhịp có theo chu kỳ
không: nhịp đôi, nhịp 3 hoặc loạn nhịp hoàn
toàn.
Đem tần sế tim
• Neu rối loạn nhịp tim thì phải đếm cả
phút.
• Neu có ngoại tám thu, phải đếm bao
nhiêu ngoại tâm thu/phút, vì > 7 ngoại
tâm thu/phút là thuộc nhóm ngoại tâm
thu ác tính và có chì định điều trị.
Nhận định năm tính chất của tiếng tim
theo trình tụ các ồ nghe vừa nêu trên.
• VỊ trí.
• Cường độ: mạnh, m ờ ...
• Âm sắc: danh...
• Thời gian: giữa tàm thu...
• Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn trong kỳ
hít vào...
Nhận định bãy tính chất của âm thổi
• Vị trí nghe rõ nhất.
• Thời gian: tâm thu hay tâm trương; dầu,
giữa cuối hay toàn thì...
e Hình dạng: tràn, phụt, trám.
» Cường độ: theo Freeman Levine có 6 dộ
+ 1/6: phòng yên tĩnh, chú ý mới nghe
được nhưng nhỏ.
+ 2/6: đặt ống nghe vào nghe đưực
ngay nhưng nhỏ.
+ 3/6: nghe rô nhưng không có rung
miêu.
T 4/6: có rung miêu.
+ 5/6: đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn
nghe.
■k 6/6: dặt ống nghe cách da vẫn nghe
được.
• Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc.
• Hướng lan: do âm thổi lan theo hướng đi
cùa dòng máu xoáy.
•I- H ở van hai lá: âm thối lan ra nách,
sau lưng (Mũi tên 1).
33

32. + Hẹp van động m ạch chủ: âm thôi lan
lên động m ạch cảnh (Mũi tên 4).
+ H ở van động m ạch chủ: âm thổi lan
xuống mỏm tim (Mũi tên 2).
+ Hẹp van động mạch phối: âm thổi
lan lên phần trên bờ trái xương ức,
xương đòn (Mũi tên 3).
Ổ
VAN
ĐMC
ộ
VAN
ĐMP
VÙNG
MOM
T1 TÂM THU ĩ 2 ĨẢ
Ịl SĨIĨÌÌÍ^J í _
ịítlliimiL
TÂM TRƯƠNG
ị T1
A. Hẹp van ĐMC
ElUiỉimnHiiMitỉniaiM B.HỜvanĐMC
.H«HtlllllllllitiiiNI ỉ _______ J C H ẹpvanĐ M P
_____ ^llKllllUlimCUiUtiiiiiinntl D. Hờ van ĐMP
llllllllllMlllllli,,!.1_______ I E. Thòng licn nhĩ
ỉĩ
!ff!l|lllllfỉRtllltlflll|lll|Ị||||II|||||llll||(I|||||||^ F. Còn ống dộng mạch
_________G. Hẹp van 2 lá
ÍỈIÍIIỈIỈ81IM |Ị8Ì/Ìifi...... .... ....... I H. Hơ van 2 ỉa
CƯỜNG Đ ộ ‘ ----------THỜ1C1AN
Hình 3.8: Sơ đồ các âm thổi bệnh lý thường gặp
34

33. • Yếu tố ảnh hường
■ Tư thế:
+ Ngồi xom: làm tăng lượng máu
tĩnh mạch về tim, tăng sức cản
mạch máu ngoại vi đưa đến tăng
huyết áp, lưu lượng tim và thế
tích máu thất trái.
+ Đứng: ảnh hướng ngược lại, làm
cho âm thổi tâm thu ó' đáy tim
cùa bệnh hẹp phì đại dưới van
động mạch chú lởn lên, giúp
phân biệt vói hẹp van động mạch
chù. Tưong tự, âm thổi tâm thu ớ
mỏm tim cùa bệnh sa van hai lá
lớn lên, phân biệt được với hở
van hai lá.
+ Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ
hơn tại móm và ngoài mỏm T l,
rù tâm trương, âm thổi tâm thu
của van hai lá.
+ Ngoi cúi người ra trước, thờ ra,
nín thở làm cho âm thổi tâm
trương cùa hở van động mạch
chù lớn lên.
+ Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt
giường khiến lượng máu về tim
phải tăng nên tăng cường độ các
âm thối của tim phải.
■ Hô hấp:
+ Hít vào: tăng lượng máu về tim
phải kéo theo tăng cường độ các
âm cùa tim phải (nghiệm pháp
Carvallo dương tính).
+ Hít veto: làm thất trái nhỏ đi, âm
thối của sa van hai lá lớn lên do
tăng tình trạng dư mô van hai lá.
+
Nghiệm pháp Muller: hít vào hết
mức trong khi đóng nắp thanh
môn làm tăng hiệu quà cùa
nghiệm pháp hít vào.
+ Nghiệm pháp Valsalva:
Pha 1: hít vào sâu rồi thở ra
mạnh nhưng tự đóng lưỡi gà
khiến cơ ngực và cơ hoành ép
phổi đầy khí, đưa đến tăng áp lực
lồng ngực, tăng thoáng qua cung
lượng thất trái và tăng huyết áp.
Pha 2: giảm máu về tim, giảm
cường độ tiếng tim trừ âm thối
tâm thu của bệnh hẹp phì đại
dưới van động mạch chủ và sa
van hai lá.
■ Dùng thuốc:
+ Thuốc co mạch làm lớn hơn âm
thổi tâm trương của hớ van động
mạch chủ, âm thổi tâm thu của
hớ van hai lá.
+ Thuốc dãn mạch làm âm thổi tâm
thu của hẹp van động mạch chủ
mạnh hợn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. O’Rourke RA. Physical examination of the
heart. In: Anthony S.Fauci, editor.
Harrison’s manual of internal medicine 17lh
edi; The McGraw Hill companies; 2009, p.
661-665.
2. O’Rourke RA. History, physical
examination, and cardiac auscultation. In:
Robert A. O’Rourke, editor. Hurst’s the
heart manual of cardiology 12,h edl; The
McGraw Hill companies; 2009, p. 1-15.
35

34. CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng
1. Âm thổi tâm thu có cường độ 3/6 khi:
A. Bệnh nhân nín thờ, ta nghe được ngay nhưng không rung miêu,
B. Bệnh nhân rán thở, ta nghe được ngay nhưng có rung miêu,
c. Đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ.
D. Đặt ống nghe vào nghe toàn thì tâm thu nhung không rung miêu.
E. Đặt ống nghe vào nghe rõ nhưng không rung miêu.
2. Lồng ngực bên trái nhô cao hombên phải gợi ý đến:
A. Dày thất trái.
B. Dày thất phải,
c. Dày nhĩ trái.
D. Dày nhĩ phải.
E. Tràn dịch màng tim.
3. Đường kính diện đập mỏm tim > 3 cm:
A. Là bình thường ờ người gầy.
B. Gợi ýdãn thất trái,
c. Gợi ý dày thất trái.
D. Do tràn dịch màng tim.
E. Do trung thất xô lệch tim.
4. Sờ vùng trước tim có rung miêu:
A. Mất đi khi bệnh nhân đứng.
B. Có âm thổi cường độ > 3/6.
c. Chì có vói âm thổi tâm thu.
D. Luôn rõ hom trong kỳ hít vào.
E. Nghĩ đến một bệnh tim bẩm sinh.
5. Dấu Hardzer:
A. Biểu thị dày thành trước thất phải.
B. Biểu thị dày thành trước thất phải,
c. Do nhĩ trái lớn.
D. Ta đặt ngón tay cái vào mũi ức, lòng ngón tay hướng về cột sống, 4 ngón còn lại đặt
trên vùng mỏm tim.
E. Gặp trong tim to toàn bộ.
6. Xác định một tiếng thuộc thì tâm thu hay tâm trưomg dựa vào:
A. Không dựa vào bắt mạch cành vì nguy cơ gây ngất do tăng cảm xoang cảnh.
B. Không sờ mỏm tim vì bất tiện khi khám bệnh nhân nữ.
c. Không so cùng lúc với mạch quay vì cách sau tiếng tim 8 - 12% giây.
D. Không dựa vào bắt mạch cành vì thường khó phân biệt mạch đập của động hay tĩnh
mạch cảnh.
36

35. E. Không so cùng lúc vói mỏm tim vì thường khó xác định được mỏm tim.
7. Nghiệm pháp Carvallo:
A. Ngồi cúi người ra tiước, thờ ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trưcmg cùa hờ van động
mạch chủ lớn lên.
B. Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt giường khiến lượng máu về tim phải tăng nên tăng
cường độ các âm thoi của tim phải.
c. Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ hon tại mỏm và ngoài mỏm T l, rù tâm trương, âm thối
tâm thu của van 2 lá.
D. Hít vào làm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm cùa tim phải.
E. Thở ra làm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm cùa tim phải.
8. Diện đập cùa mỏm tim thấp xuống dưới và ra ngoài so với vị trí bình thường do:
A. Dãn thất trái.
B. Dãn thất phải,
c. Tim to toàn bộ.
D. Dày thất trái.
E. Dày thất phải.
9. Hướng lan thông thuòng của âm thổi tâm trương do hờ van động mạch chủ:
A. Lên động mạch cảnh trái.
B. Không lan.
c. Lan hình nan hoa.
D. Lan ra nách và sau lưng.
E. Phần thấp bờ trái xương ức và mỏm tim.
10. M óm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ:
A. Là dấu hiệu cùa rung nhĩ.
B. Do tràn dịch màng tim.
c. Do tràn dịch màng phoi.
D. Do suy tim nặng.
E, Do kill phế thũng.
Đ Á P ÁN
1E, 2B, 3B, 4B, 5A, 6C, 7D, 8A, 9E, 10A
37

36. TRIỆU CHỨNG C ơ NĂNG TIM MẠCH
Võ Mỹ Phượng
MỤC TIÊU
1. Trình bày được bày tính chất quan trọng cằn khai thác và một số nguyên nhân thường gặp
cúa triệu chứng đau ngực.
2. Nêu được các điểm khác biệt giữa khó thở do suy tim trái và khó thớ do tắc nghẽn đường hô
hấp dưới.
3. Trình bày vàphân tích sinh lý bệnh cùa tình trạngphù.
4. Nêu và phân tích các nguyên nhân gãy ra ngất.
5. Nêu vàphân tích các nguyên nhân gãy ho ra máu.
Triệu chứng cơ năng là triệu chứng mà
bệnh nhân nhận biết được và than phiền với
bác sĩ. Triệu chứng thực thể là triệu chứng
do bác sĩ khám và phát hiện được. Một triệu
chứng có thể vừa là triệu chứng cơ năng vừa
là triệu chứng thực thể. Triệu chứng cơ năng
và triệu chứng thực thể là nền tàng cho chẩn
đoán bệnh. Khai thác đầy đù các triệu chứng
cơ năng mới có thể chẩn đoán đúng và chẩn
đoán đủ tình trạng bệnh cùa bệnh nhân.
Bệnh nhân bị bệnh tim mạch thường
than phiền về các triệu chứng sau: đau ngực,
khó thở, phù, xanh tím, ho, ho ra máu, ngất,
đánh trống ngực, mệt.
ĐAU NGỰC
Đau ngực là một trong những thách thức
thường gặp nhất đối vói thầy thuốc. Cơ quan
bị tồn thương có thể nằm trong lồng ngực
hoặc trong 0 bụng. Bệnh có thể lành tính, có
thể gây tử vong. Do dó chúng ta cần chẩn
đoán chính xác để có được xử trí đúng đắn
nhất.
NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
Tim mạch
• Bệnh lý động mạch vành.
• Viêm màng ngoài tim.
• Bóc tách động mạch chủ.
• Thuyên tắc phổi.
• Hở van động mạch chủ.
• Tăng áp động mạch phổi-nhồi máu phối.
• Bệnh cơ tim phì đại.
Phổi
• Tràn khí màng phối, viêm màng phối.
• Ung thư phổi.
Dạ dày - ruột
• Trào ngược dạ dày - thực quản, viêm
thực quán, co thắt thực quản, vỡ thực
quản.
• Viêm loét dạ dày - tá tràng.
• Viêm tụy cấp.
• Viêm túi mật.
• Căng trướng dạ dày ruột.
Thần kinh - cơ xưong khóp
• Viêm.
• Chấn thương.
Nguyên nhân khác
• Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u
trung thất.
• Hội chứng tăng thông khí.
• Tình trạng lo lắng.
38

37. CÁC TÍNH CHẮT CẰN KHAI THÁC
• Vị Irí đau: sau xương ức, ngực trái, mỏm
tim.
• Đau sâu hay đau nông.
• Hướng lan: vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lung.
• Kiểu đau: nhói như dao đâm, siết chặt,
đè ép, như xé, ê ấm.
• Hình thức khởi phát: cấp tính hay thoáng
qua, kéo dài.
• Cường độ đau: nhiều hay ít.
• Thời gian kéo dài: vài phút, vài giờ,
nhiều ngày.
• Yếu tố khời phát: gắng sức, xúc dộng
mạnh, hít sâu, xoay trớ, ấn chẩn, đói no.
• Yếu tố giảm đau: ngưng mọi hoạt động,
ngồi cúi người ra phía trước, dùng
nitroglycerin, dùng thuốc băng dạ dày.
• Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, mệt, khó
thớ, buồn nôn, nôn, sốt, ho, tê đầu chi.
• Tần suất xảy ra.
ĐAU N G ựC ở CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG
GẶP
Bệnh lý động m ạch vành
Thường ờ tuổi trungniên, trên bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ bệnh dộng mạch vành.
Điển hình nhất là cơn đau thắt ngực do
màng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch vành:
• Đau sau xương ức.
• Lan lên hầu họng, cồ, hàm, vai, mặt
trong cánh tay trái, bờ trụ cẳng tay trái,
đến ngón 4 - 5 bàn tay trái, phàn ánh
nguồn gốc từ sừng sau tủy sống của
neuron cảm giác chi phối tim và những
vùng này. Đau có thể lan sang ngực phải
hoặc xuống thượng vị nhưng ít khi lan
xuống quá rốn hoặc ra sau lưng.
• Cảm giác như bị nghiền nát, siết chặt.
• Cơn đau xảy ra đột ngột, sau gắng sức,
xúc động mạnh, hoặc gặp lạnh.
• Đ a u fee o dài từ 2 0 g ĩầ y d en 2 0 p h u t) Nếu
cơn đau ngăn hơn, thường ít nghĩ đến
cơn đau thắt ngực.
• Trong cơn đau bệnh nhân thấy mệt, khó thờ,
vã mô hôi, có thể buồn nôn hay nôn ói.
• Đau giảm nhanh khi bệnh nhân ngưng
mọi hoạt động hoặc ngậm nitroglycerin
dưới lưỡi.
Nếu động mạch vành bị tắc nghẽn đột
ngột do huyết khối, bệnh nhân đau ngực, dữ
dội hơn, khi đang nghi, có thể đang ngủ,
thường lan rộng hơn, đau kéo dài hơn 20
phút và không giảm đau với nitroglycerin.
Tình trạng nhồi máu cơ tim cấp (tốn thương
và hoại từ cơ tim do thiếu máu nuôi cấp
tính) này làm bệnh nhân rất m ệt và khó thớ,
có khi gây đột tử.
Neu ngưỡng daiL-iất 'thụy dổi và không
liên quan gang sức, ta có thể nghĩ dến tình
trạng co thăt dộng mạch vành.
Viêm màng ngoài tim cấp
Đau do v jậ a m àngngoài tjm là do viêm
lá thành mìtng phôi-lân cân, vì màng ngoài
tim không nhạy với cảm giác đau. Vì vậy,
viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng
thường ảnh hướng màng phối nên gây đau,
còn nhũng nguyên nhân khác gây viêm khu
trú như nhồi máu cơ tim, urê huyết cao ... và
chèn ép tim thưởng không-ềau hoặc đạu ít.
___ P au nhói sau xương ứe4foặckgỳng ngựcJ
' iráủtịứ õ dài vai giơ đền vài ngáy) Đau tăng
k h ijjg ) khi hít sâu, khi xoay trờ vì làm lay
dọng màng phối. Đ au tăng khi nằm ngứa,
giảm kill ngôi"cm~ngữời rã tĩữơ c?)
Lá thành màng phối chịu sự chi phôi
cám giác từ nhiều nguồn nên cảm giác đau
Ja iu lg n v a i, cồ, ra sau lung, xuống bung.^!ăe~
1 higt là lan~3ch cơTh!mg^)
39

38. Bệnh lý động mạch chủ
Lớp nội mạc động mạch bị rách hoặc
động mạch nuôi bị vỡ trong lớp trung mạc
làm máu tụ dần bên dưới lớp nội mạc, lan
rộng trong thành động mạch chủ. Nguyên
nhân là do tảng huyết áp, chấn thương hoặc
thoái hóa. Động mạch chủ có thể bị chấn
thương do tai nạn xe hoặc do các thú thuật
trong lòng động mạch. Sự thoái hóa thành
phần đàn hồi hoặc thành phần cơ của lóp
trung mô gặp trong bệnh lý mô liên kết di
truyền như hội chứng Marfan và hội chứng
Ehlers-Danlos.
Có đến 50% trường họp bóc tách động
mạch chủ ờ nữ trước 40 tuổi là xảy ra trong
thaikỳ', .
^ B ệ n h nhân ẩot ngột bi đau nhmM au như;
■ié/nhanh chóng tăng dữ dội và kéodáfsd¿i_
-irí đau tùỵjhu.ộ,c vàọnơi bóc tách và mức độ
lan rộng. Nếu bóc tách bắt đầu ờ động mạch
chủ lên và lan đến động mạch chùi xuống thí
đau ở trước ngực jan dấn sauim igpátflgjjén
_bà~vfÚ7-
Việc bóc tách có thể làm cản trở dòng
máu vào các nhánh của động mạch chủ gây
mất mạch chi, gây tai biến mạch máu nẫo.
Bóc tách có thể lan đến gốc động mạch chù,
ảnh hưởng động mạch vành và bộ máy van
động mạch chủ, gây nhồi máu cơ tim cấp và
hờ van động mạch chủ cấp. Máu tụ có thể
vỡ vào khoang màng tim gây chèn ép tim cấp.
Bệnh lý khác có thề gây đau ngực là
phình động mạch chù. Phình động mạch chủ
ngực chèn ép các cấu trúc lân cận làm đau
ngực sâu và ê ẩm.
Thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi làm căng dãn động
mạch phổi hoặc gây nhồi máu phần phoi sát
với màng phổi nên gây đau. Thuyên tắc diện
rộng có thể gây đau sau xương ức như nhồi
máu cơ tim cấp. Thuyên tắc nhỏ gây nhồi máu
khu trú, nên bệnh nhánjlau kiểu màng phổi..
UỊÔtbâi. Triệu chứng kèm theo là khó th ả —
thở nhanh, tim nhanh, tuthiiyếi-áp-yà noấi
Tăng áp động mạch phổi
Đau phía trên xương ức, cảm giác bị đè
ép, tăng khi găng sức, do thiếu máu cơ tim
thất phải hoặc dãn động mạch phối. Bệnh
nhân còn bị khó thở và phù, tĩnh mạch cố nổi.
Bệnh lý phổi, m àng phổi (xem thêm bài
Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
Tràn khí màngphổi
Trên bệnh nhân có sẵn bệnh phổi hoặc
không, đột ngột bị đau ngực kiều màng phổi
một bên và khó thở, kéo dài vài giờ. Nghe
âm phế bào giảm bên bị tràn khí.
Viêmphổi hoặc viêm màngphổi
Bệnh phoi lầm tổn thương và viêm màng
phối gây đau kiểu màng phối, nhói như dao
đâm, tăng lên khi hít vào và khi ho, ở một
bên, thường khu trú. Bệnh nhân thướng khó
thở, ho, sốt, nghe phối có ran và có tiếng cọ.
u trung thất, típhổi
Gây đau nội tạng sâu sau xương ức kèm với
triệu chứng chèn ép các cấu trúc xung quanh.
Bệnh lý thực quẳn (xem thêm bài Triệu
Chứng Cơ Năng Tiêu Hóa)
Acid trào ngược từ dạ dày làm viêm
thực quân, co that thực quán, gây đau nóng
bỏng sâu sau xương irc và thượng vị. Đau
tăng khi dùng rượu, aspirin, khi cúi người
xuống và thường vào sáng sớm, dạ dày
trống thức ăn. Đau giảm nhờ thuốc băng dạ
dày và các thuốc khác làm giảm acid.
Co thắt thực quản có thể xảy ra dù
không có trào ngược acid, gây đau xoan vặn,
giảm đau khi ngậm nitroglycerin, nên càng
khó phân biệt với cơn đau thắt ngực.
40

39. Đau ngực có Ihê gặp trong hội chúng
M allory - W eiss, do rách phần thấp thực
quán sau ói nhiều.
Bệnh lý điiòng tiêu hóa bên dirúi CO’hoành
(xem thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Tiêu Hóa)
Gây dau ngực và đau bụng, không liên
quan với gang sức.
Loét dạ dày tá tràng
Cám giác đau nóng bòng, kéo dài, ớ
thượng vị và sau xưong ức. Có liên quan bửa
ãn. Giảm nhớ thuốc băng dạ dày và thức ăn.
Viêm tụy cấp
Có thê dau giống nhồi máu cơ tim câp
nhưng chú yếu là ở thượng vị. Điểm khác
biệt là lan ra sau lưng, giảm khi cúi người ra
trước, và ói nhiều.
Cùng trướng dụ dày ruột
Đau thượng vị hoặc đau ngực, thưòng
lan ra sau lưng.
Viêm túi một
Đau ê ẩm ó' tnột phần lư trên bên phái,
thượng vị và sau xưong ức, xảy ra sau ăn 1giò.
t)au thành ngục
• Đau nông tăng khi ấn vào, khi ho, khi hít
sâu, khi cử dộng, kéo dài nhiều giờ.
• Hội chứng Tietze: sưng, nóng, đó, đau ó'
khớp ức sườn.
• Herpes Zoster: viêm thần kinh liên sườn
gâv tâng cảm và dau theo khoanh da, lan
theo rề thần kinh. Xuất hiện bóng nước
tại chỗ viêm.
tìau ngục chức năng (không có tổn
thương thực thê)
Thường gặp ớ bệnh nhân nữ dưới 40
tuồi, có tỉnh trạng lo lắng căng thăng. Cảm
giác ê ấm vùng mỏm tim kéo dài hàng giờ,
có lúc nhói lên 1-2 giây. Có thể ấn đau vùng
trước tim. Bệnh nhân còn cảm thấy mệt (ít
liên quan vói gang sức), hồi hộp, khó thớ,
thờ nhanh, thở dài, chóng mặt, tê dầu chi.
KHÓ THỎ
Khó thỏ' là cám giác khó khăn, bị trớ
ngại trong khi hít thờ. Tàt cả các rối loạn ờ
các cơ quan, bộ phận có liên quan đến động
tác thờ và cảm nhận vê hô hấp đều có thể
gây ra khó thớ. Vì vậy đây là triệu chứng
của bệnh lý tim, phối, thành ngực, cơ hô
hấp, tâm thần kinh.
NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
• Suy tim trái, hẹp van hai lá.
• Thuyên tắc phối.
• Tắc nghẽn đường hô hấp trên và dưới.
• Tràn khí màng phối, tràn dịch rnàng
phổi, tràn khí trung thất.
• Liệt cơ hô hấp.
• Gù, vẹo cột sống.
• Khó thở chức năng.
CÁC TÍNH CHẮT CÂN KHAI THÁC
• Khởi phát dột ngột hay từ từ.
• Xáy ra khi gắng sức hay khi nghỉ.
• Khó thờ khi hít vào hay khi thớ ra.
• Ảnh hướng cùa tư thế, tình trạng nhiễm
trùng và yếu tố môi trường.
• Các triệu chúng đi kèm: ho khan, ho có
đàm, ho ra máu, ngất, đánh trống ngực,
xanh tím ...
• Bệnh nhân đáp ứng vói thuốc nào: thuốc
dãn mạch, thuốc dãn phế quản, ôxy...
CÁC BỆNH LÝ THƯỜNG GẬP
Suy tim trái, hẹp van hai lá
Gây ứ huyết ờ tĩnh mạch phoi, mao
mạch phổi làm tăng áp lực thủy tĩnh, thoát
41

40. dịch vào mô kẽ gây phù mô kẽ phổi đưa đến
cản trờ sự (rao đổi khí tại màng phế nang -
mao mạch, làm giảm khả năng đàn hồi cùa
phổi và kích thích các thụ thể trong mô kẽ
cạnh mao mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch phổi
kéo dài làm thành mạch máu dày lên và xơ
hóa. Dịch mô kẽ chèn ép mạch máu và
đường thở. Suy tim tiến triển làm tăng áp
lực tĩnh mạch hệ thống gây tràn dịch màng
phổi. Tất cà sự thay đổi này làm phổi rất
khó co dãn và bệnh nhân phải gắng sức mới
thờ được. Sự kích hoạt các thụ thể trong
phổi làm bệnh nhân thở nhanh nông khiến
cơ hô hấp càng mau mệt hơn nữa.
Biểu hiện sớ rn n h ất cùa suy lim jrá i là
khó thồ"khi găng sức. Bệnh càng nặng thì
khả năng gắng sức càng giảm dần. Cuối
cùng thì bệnh nhân vẫn thấy khó thở cà khi
nằm nghỉ. Khó thởcó thể đột ngột dữ dội
hơn khi có các biến chứng như nhiễm trùng
hô hấp nặng, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cấp.
vềđêm, khi bệnh nhân nằm ngù, máu từ
tĩnh mạch chù dưới về tim phải nhiều làm
tăng phù mô kẽ phổi. Chức năng thất trái
giảm do giảm sự kích hoạt giao cảm về đêm.
Trung khu hô hấp bị ức chế khi ngủ gây
giảm thông khí làm giảm P a 0 2, nhất là khi
bệnh nhân bị phù mô kẽ phổi và phổi giảm
khả năng đàn hồi. Thường sau khi ngủ được
1-2 tiếng, bệnh nhân cảm thấy khó thờ đột
ngột, phải ngồi dậy, mờ cửa sổ để lấy không
khí, vã mồ hôi, thớ khò khè và rất lo lắng.
Sau đó, bệnh nhân ho khan hoặc ho có đàm
trắng trong. Nghe phổi ta thấy ran ngáy, ran
lít, có thể ran ẩm. Cơn khó thở giảm sau vài
phút hoặc kéo dài 1-2 giờ, đáp ứng tốt với
thuốc lợi tiểu và nitrate. Đó là cơn khó thờ
kịch phát về đêm.
Bệnh nhân có thể bị com hen tim, được
giài thích như cơn khó thờ kịch phát về đêm,
nhưng có thêm phù nề niêm mạc phế quản
và co thắt phế quản. Bệnh nhân thờ khò khè,
nghe được ran ngáy, ran rít khắp hai phế
trường. Cũng khó thờ đột ngột về đêm
nhưng bệnh nhân hen phế quản thì ho rất
nhiều đàm và vẫn còn khó thở khi ngồi, chỉ
giảm khó thở khi khạc được hết đàm hoặc
dùng thuốc dãn phế quản.
Khi suy tim nặng thêm, bệnh nhân sẽ bị
khó thở mỗi khi nằm, nên bệnh nhân phải
ngủ với gối kê cao hoặc phải ngủ ngồi. Tư
thế ngồi giúp hạ thấp được cơ hoành và hạn
chế lượng máu tĩnh mạch chù dưới về tim
phải. Triệu chứng này gợi là khó thờ tư thế.
Khi sự ứ huyết phổi gia tăng đột ngột, sẽ
gây nên tình trạng phù phổi cấp. Khi đó áp
lực mao mạch phổi tăng quá cao nên dịch
tràn vào trong phế nang. Bệnh nhân khó thớ
dữ dội, phải ngồi bật dậy, hoặc đứng lên,
hoàng hốt, vật vã, vã mồ hôi, xanh tím, da
lạnh ầm ướt, thờ rất nhanh 30-40 lần/phút,
co kéo các cơ hô hấp phụ, ho khò khè, miệng
trào đàm bọt hồng. Ran ẩm đầy hai phối.
Thuyên tắc phổi
Khó thờ đột ngột khi nghỉ kèm đánh
trống ngực, có thể tụt huyết ấp, vã mồ hôi,
ngất, xanh tím. Bệnh nhân bị đau ngực kiểu
màng phổi, có thể ho ra máu. Bệnh cảnh lâm
sàng có huyết khối tĩnh mạch hoặc có rối
loạn đông máu.
Bệnh lý đvòng hô hấp (xem thêm triệu
chứng hô hấp)
Tắc nghẽn đường hô hấp trên
Có thể cấp tính như dị vật đường thờ,
phù thanh môn hoặc mạn tính như u, bướu,
xơ hóa.
Tắc nghẽn đường hô hấp dưới
• Hen phế quàn: có tiền sừ hen từ nhó,
tiền sử dị ứng. Cơn xảy ra dột ngột về
đêm. Bệnh nhân ho khò khè nhiều đàm
42

41. trắng loãng, sau đó mới khó thờ. Khó thớ
chí giảm sau khi khạc dược nhiều đàm.
Nghe ran rít và ran ngáy khắp hai phổi.
Bệnh đáp úng tốt với thuốc dãn phế quản.
• Viêm phế quàn mạn, dãn phế quàn: bệnh
nhân ho khò khè có đàm mù kéo dài.
• Khí phế thũng: tiến triển từ từ, lúc đầu
bệnh nhân khó thớ khi gắng sức sau đó
sẽ khó thờ khi nghi và sau cùng là khó
thớ phải ngồi.
Tràn khí màng phối, tràn dịch màng phối
Bệnh nhu mô phổi lan tỏa
Gù vẹo cột sống
Yếu liệt CO' hô hấp do virus bại liệt, bệnh
lý thần kinh CO'
Thiếu máu nặng
Thai kỳ
Làm tăng thông khí, để tăng phân suất
ôxy dộng mạch giúp bão hòa ôxy tối đa cho
thai; làm giảm dạm huyết, ứ nước, gây phù;
cùng với sự nặng nề cùa tứ cung, gây cám
giác khó thớ.
Khó thỏ' chức năng (không cố tổn thu'0'ng
thực thể)
Thường xảy 1'a khi nghỉ, giảm khi gang
sức hay khi hít sâu vài hoi, hay kèm cảm
giác lo lang, đau nhói ngực, giám nhờ thuốc
an thẩn.
PH Ù (xem thêm bài Chẩn Đoán Phù)
Phù là tình trạng ứ dọng dịch trong
khoáng gian bào. Phù có thể toàn thân hoặc
khu trú.
CÁC TÍNH CHÁT CẦN KHAI THÁC
• VỊ trí phù và vị trí phù xuất hiện dầu
tiên.
• Đối xứng hai bên.
• Khu trú ở một chi hay một vùng trên cơ
thể.
• Phù mềm hay phù cứng.
• D a chỗ phù đau, đỏ da.
• Phù thay đổi theo tư thế, thay đối trong
ngày.
• Khởi phát đột ngột hay từ từ.
• M ức độ nhiều hay ít.
t Tiến triển.
• Các triệu chứng kèm theo.
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
Phù toàn thân (phù mềm đổi xúng)
Tăng áp lực thúy tĩnh
• Suy tim phải gây ứ huyết tĩnh mạch chù
dưới dẫn đến phù mềm hai chân, giảm
lúc sáng sớm, tăng về chiều. Neu bệnh
nhân nầm nhiều giờ tại giường, bệnh
nhân sẽ phù phần xương cùng.
• Suy tĩnh mạch sâu hai chân, van tĩnh
mạch đóng không kín: phù hai chân xuất
hiện sau khi ngồi hoặc đứng lâu, thường
có kèm loét và rối loạn sắc lo da ờ chân.
• Suy thận mạn.
• Thuốc giữ muối - nước (estrogen,
corticosteroids).
Giám áp lục keo
• Suy dinh dưỡng gây phù mu bàn tay, mu
bàn chân.
• Suy tế bào gan làm giảm tồng hợp
albumin, thường có kèm tình trạng vàng
da, báng bụng, tăng áp lực tĩnh mạch cứa.
• Hội chứng thận hư gây tiểu nhiều đạm, lúc
dầu phù ờ mặt, sau dó phù toàn thân quan
trọng.
• Bệnh lý m ột kéo dài gây mat protein qua
đường tiêu hóa.
43

42. Rối loạn tính thẩm thành mạch
Bệnh lý tự miễn.
Phù khu trứ
• Tĩnh mạch, bạch mạch: viêm tắc hoặc bị
u chèn ép.
• Tắc nghẽn tĩnh mạch chù trên do ung
thư phổi, ung thu hạch, phình động
mạch chủ gây phù giới hạn ờ mặt, cồ,
hai tay.
• Nhiễm trùng, hóa chất, nhiệt, chấn
thưomg gây rối loạn tính tham thành
mạch, dẫn đến phù khu trú nơi bị tổn
thương trực tiếp.
• Suy giáp làm tích tụ acid hyaluronic
trong da, gây phù niêm trước xương
chày.
X AN H T ÍM
Xanh tím ờ da, niêm mạc, m óng do
lượng hemoglobin khử cao, do sự hiện diện
của methemoglobin hoặc sulfhemoglobin.
NHẬN BIẾT M ÀU X A N H TÍM
Phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của
người nhìn, nồng độ hemoglobin khử, độ
dày và sắc tố cùa lớp thượng bì, màu sắc
huyết tương, nguồn sáng.
• Khi nồng độ Hb khừ > 5 g/dL thì da,
niêm mạc có màu xanh tím.
• Một số người có thể nhìn thấy màu xanh
tím khi Hb khử chưa đến 5 g/dL, nhung
25% số người khám có thể bỏ sót ngay
cà khi Hb khử > 5 g/dL.
• Sắc tố da có thể làm ảnh hường việc
phát hiện màu xanh tím do đó cần nhìn
niêm mạc và móng.
• Bilirubin tăng trong huyết tương sẽ làm
thay đổi màu xanh tím.
• Ánh sáng mặt trời là nguồn sáng tốt nhất
để phát hiện. M àu hơi xanh cùa bóng
đèn ống huỳnh quang sẽ gây bất lợi.
• Đối với những phân từ Hb bất thường,
chi 1,5 g/dL methemoglobin hoặc 0,5 g/dL
sulfhemoglobin cũng gây xanh n'm rõ.
CÁC TÍNH CHẤT CẢN KHAI THÁC
• Vị trí xanh tím: toàn thân hay khu trú.
• Tuổi xuất hiện: sơ sinh, thiếu niên...
• Yếu tố thúc đẩy: khóc, bú, khó thờ, gắng
sức...
• M ức độ nặng.
• Triệu chứng đi kèm của bệnh lý tim,
phổi, não...
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
GÂY XANH TÍM DO HEMOGLOBIN
KHỬ
Xanh tím trung ương: xanh tím ở da, niêm
mạc, đầu chi.
• Phân suất ộxy thấp trong không khí ờ
vùng núi cao.
• Giảm thông khí phế nang trong bệnh lý
hô hấp, bệnh lý não.
• M ất cân dối thông khí/tưới máu trong
bệnh lý hô hấp, bệnh lý mạch máu phổi.
• Bệnh tim bẩm sinh gây tím: Thông liên
nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch,
tứ chứng Fallot. Xanh tím xuất hiện ở
những lứa tuổi khác nhau tùy theo loại
bệnh tim bẩm sinh. Xanh tím do bệnh
tim bẩm sinh và bệnh phổi càng tăng khi
gắng sức.
Xanh tím ngoại biên: xanh tím ờ đầu chi.
• Cung lượng tim thấp, tình trạng sốc.
• Các rối loạn co mạch: Bệnh Raynaud.
44

43. H O
Ho là một động tác nhàm đẩy mạnh khí,
dị vật, chất tiết ra khỏi đường hô hấp. Đây là
một phản xạ, có dược do các thụ thể bị kích
thích, Các thụ thể này ở mũi, xoang cạnh
mũi, ống tai, màng nhĩ, hầu họng, cây khí
phế quản, màng phổi, màng ngoài tim, cơ
hoành, dạ dày.
CÁC TÍNH CHẮT CÂN KHAI THÁC (xem
thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
• Khới phát đột ngột hay thoáng qua hay
kéo dài.
• Mức dộ nhiều hay ít.
• Khan hay có dàm, màu sắc đàm.
• yếu tố thúc đẩy: hít khói, phấn hoa, ngửi
mùi lạ, gắng sức...
• Có ho khi nằm.
• Triệu chứng kèm theo: sặc, khó thở, đau
ngực, sốt...
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP (xem
thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
• Viêm nhiễm đường hô hấp.
• Hen phế quản, dãn phế quản.
• Hút thuốc lá, hít hóa chất, hít dịch dạ
dày.
• Ung thư phế q u ả n -p h ố i.
• Tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phối.
• Trào ngược dạ dày - thực quản.
• Suy tim trái, hẹp van hai lá gây ứ huyết
ờ nhĩ trái lan đến tĩnh mạch phối và mao
mạch phổi, gây tăng áp lực thủy tĩnh
trong lòng mao mạch phổi. D o đó, dịch
thoát ra khói lòng mạch làm phù mô kẽ
phối, gây kích thích các thụ thể đưa đến
ho khan, kiểu bị kích thích, co thắt,
thường về đêm, với đặc điểm tăng khi
nam và giảm khi ngồi. Khi áp lực thủy
tĩnh này tăng quá cao, dịch mô kẽ tràn
vào phế nang gây phù phổi cấp, có dịch
hồng trong lòng phế nang, lúc đó bệnh
nhân sẽ ho khạc ra đàm bọt hồng.
H O RA M ÁU
Khi bệnh nhân có triệu chứng ho ra máu
cần phải phân biệt xem có thực SỊI là bệnh
nhân ho ra máu hay là khạc ra máu hay là ói
ra máu.
• Ho ra máu: máu từ đường hô hấp dưới.
• Khạc ra máu: máu từ đường hô hấp trên.
• Ói ra máu: máu từ đường tiêu hóa, có
lẫn thức ăn.
CÁC TÍNH CHẤT CẰN KHAI THÁC (xem
thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
• Khởi phát đột ngột hay từ từ.
• Số lượng.
• M àu đỏ tươi hay đỏ dậm.
• M áu toàn bãi hay tùng chút hay dây máu
trong đàm.
• Tiến triển: vài ngày, nhiều tháng.
• Dịch tiết kèm theo: không đàm, đàm
trăng...
• Triệu chímg kèm theo: khó thờ, đau
ngực, Sốt, suy kiệt...
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
(xem thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
• Viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phồi:
mọi tổn thương ở niêm mạc phế quản
đểu có thể gây ho ra máu.
• Lao phổi: loét niêm mạc phế quản, tróc
các sang thương bã đậu. H ọ ra đàm có
dây máu.
• Dị vật đường thở.
• Dãn phế quản: hoại tử niêm mạc, gây võ
tĩnh mạch thông nối tĩnh mạch phoi và
45

44. tĩnh mạch phế quản. Ho ra máu lượng ít,
tái diễn nhiều lần.
• Ung thư phế quản - phổi: gây xói mòn
mạch máu, có thể ho ra máu lượng lớn.
• Nhồi máu phồi: hoại tử và xuất huyết
vào trong phế nang.
• V ỡ dò động tĩnh mạch phổi, vỡ phình
động mạch chủ vào khí phế quản gây ho
ra máu lượng lớn.
• Phù phổi cấp: hồng cầu ri từ mạch máu
ứ huyết vào phế nang. Hẹp van hai lá.
Trong bệnh hẹp lỗ van hai lá, có hiện
tượng ứ huyết ờ nhĩ trái, sau đó đến tĩnh
mạch phổi và mao mạch phối. Lô van
càng hẹp khít cộng với tình trạng tăng
đột ngột áp lực nhĩ trái khi gắng sức hay
trong thai kỳ khiến tình trạng ứ huyết
càng dữ dội, khiến căng dãn nhiều mạch
máu dưới niêm mạc phế quản (đóng vai
trò tuần hoàn bàng hệ giữa hệ thống tĩnh
mạch phế quàn và hệ thống tĩnh mạch
phổi) gây vỡ. Bệnh nhân ho ra máu tươi
toàn bãi, mỗi lần một lượng ít, vài ml,
xuất hiện cùng với triệu chứng khó thờ.
NGẤT
Là tình trạng đột ngột mất tri giác
thoáng qua do kém tưới máu não và có hồi
phục. Bệnh nhân ngã ra, bất tỉnh, có thể
gồng người, trong vài phút.
CÁC TÍNH CHẤT CẦN KHAI THÁC
• Khởi phát đột ngột hay từ từ.
• Có tiền triệu hay không.
• Yếu tố thúc đẩy: gắng sức, sợ hãi, ho....
• Có co giật hay không.
• Kéo dài bao lâu.
• Triệu chứng kèm theo: tái xanh, vã mồ
hôi, rối loạn nhịp tim.
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẬP
Có nhiều nguyên nhân gây tụt huyết áp
và làm giảm tưới máu não làm bệnh nhân
ngất. Nguyên nhân chủ yếu nhất là bệnh lý
tim mạch, tăng dằn theo tuổi và không bao
giờ là lành tính cả.
• Các bệnh lý thực thể tại tim làm giảm
cung lượng tim đưa đến hạ huyết áp, như:
■ Hẹp van động mạch chú: ngất khi
gắng sức.
* Hẹp van động mạch phổi.
* Bệnh cơ tim phì đại tấc nghẽn: có tiền
sử gia đình, thường ngất khi đứng lên
đột ngột, khi đứng thẳng một lúc lâu
hoặc khi gắng sức đột ngột.
■ unhẩy nhĩ.
■ Tăng áp động mạch phổi nặng...
• Rối loạn nhịp tim
Các trường hợp ngất do tim thường khởi
phát đột ngột, không tiền triệu, không có
co giật, kéo dài vài mây, tỉnh lại nhanh
chóng.
■ Tim đập rất nhanh: cơn nhịp nhanh
trên thất, nhịp nhanh thất...
* Tim đập rất chậm: bloc nhĩ - thất
hoàn toàn...
• Thuốc dãn mạch (alpha methyldopa,
prazosin, hydralazine), thuốc lợi tiếu
quai....
• Tình trạng mất nước, mất máu cấp.
• Ngất do phản xạ phó giao cảm
(vasovagal syncope): phản xạ làm dãn
động mạch ngoại biên gây tụt huyết áp.
Các hoàn cảnh như phòng rất nóng, đau
dữ dội, hoảng sợ có thể gây ra phản xạ
này.
• Ngất trong khi hoặc sau khi đi tiểu:
thường về đêm, ờ thanh niên khỏe mạnh.
46

45. được giải thích là do phản xạ gây ánh
hưởng đến lượng máu tĩnh mạch về tim.
• Ngât sau cơn ho: trên người có bệnh
phối mạn tính, do tăng áp lực nội sọ.
• Khi xoang cảnh bị đè ép hoặc khi xoang
cảnh quá nhạy cảm, trương lực dây X
tăng làm tim chậm, gây hạ huyết áp.
• Suy vận mạch: khởi phát từ từ, thường
khi tinh lại thì bệnh nhân tái xanh, vã mồ
hôi, tim chậm.
LƯU Ý
• Hòi bệnh sử cẩn thận và khám bệnh
nhân thật kỹ, chúng ta sẽ có chẩn đoán
xác định.
• Cần phân biệt cơn ngất do rối loạn huyết
động với cơn động kinh, tình trạng xỉu
hay hôn mê.
• Cơn động kinh: thường có tổn thương
não do viêm, u, chấn thương hay tai biến
mạch máu. Thường có tiền triệu, tiểu
không tự chù, co giật kéo dài hơn và tinh
lại từ từ.
ĐÁNH TR Ố N G NGỤ C
Đánh trống ngực là cám giác thấy tìm
đập mạnh, đập nhanh.
CÁC TÍNH CHẤT CẰN KHAI THÁC
• Khởi phát đột ngột.
• Kéo dài hay thoáng qua.
• Mức độ nhiều hay ít.
• Yeu tố thúc đầy: gắng sức, xúc động, tư
thế...
• Triệu chứng kèm theo: chóng mặt, ngất,
đau ngực, m ệt...
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
• Gắng sức, xúc động mạnh, sốt cao.
• Cường giáp: do tăng lượng hormon
tuyến giáp T3, T4 kích thích tim co bóp
mạnh.
• Thuốc: thuốc lá, cà phê, trà, rượu,
epinephrine, aminophyline, atropine,
chiết xuất tuyến giáp, IMAO.
• Rối loạn nhịp tim:
■ Nhịp tim chậm: do bloc nhĩ thất,
bệnh lý nút xoang.
■ Rối loạn nhịp kịch phát: nhanh nhĩ,
nhanh bộ nối, cuồng nhĩ, rung nhĩ.
Đánh trống ngực khởi phát và kết
thúc đột ngột. Đánh trống ngực có
thề giảm ngay khi cúi người xuống,
nín thở lại, khi ói gặp trong nhịp
nhanh kịch phát trên thất.
■ Nhanh thất: đánh trống ngực kèm
chóng mặt, ngất
e Hờ van động mạch chù. Một lượng máu
trong lòng động mạch chù trào ngược về
thất trái trong thời kỳ tâm trương khiến
cho thể tích tâm trương cùa thất trái gia
tăng. Do đó, đến thời kỳ tâm thu, thất
trái bóp ra một lượng máu rat nhiều làm
tăng động vùng trước tim, gốc động
mạch chủ gây cảm giác đánh trống ngực.
MỆT
• Là triệu chứng trung thành của tình trạng
suy tim nhưng cũng là triệu chứng ít đặc
hiệu nhất. Cung lượng tim giảm gây mệt
và yếu cơ.
• Dùng thuốc điều trị hạ áp quá mạnh,
dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều.
• Mệt đột ngột dữ dội, có thể là triệu
chửng đi kèm với nhồi máu cơ tim cấp.
TRIỆU CHỦNG KHÁC
• Tiểu đêm: là triệu chứng sớm nhất trong
suy tim ứ huyết.
47

46. • B iếng ăn, đầy bụng, nặng tức hạ sườn
phải, giảm cân, suy kiệt: gặp trong suy
tim tiến triển.
• B uồn nôn, nôn, rối loạn nhìn m àu: gặp
trong ngộ độc digoxin.
• K hàn tiếng, cófthể do chèn ép thần kinh
quặt ngược thanh quản: gặp trong phình
động m ạch chủ, động m ạch phoi và nhĩ
trái dãn lớn.
• S ốt kéo dài gặp trong viêm nội tâm m ạc
nhiễm trùng.
K É T L U Ậ N
K hai thác các triệu chứ ng cơ năng tim
m ạch là m ột việc làm rất quan trọng trong
chẩn đoán bệnh. Đ e có thể thực hiện kỹ
nãng này tốt thì sinh viên cần phải có kiến
thức về sinh lý, sinh lý bệnh và bệnh học.
N hận thức, tính tình, trình độ bệnh nhân ảnh
hư ởng rất nhiều đến việc khai thác triệu
chứ ng cơ năn g tim m ạch. T hực tập lâm
sàng, hỏi bệnh thườ ng xuyên theo đúng
trình tự, chi tiết hóa các tính ch ất củ a từng
triệu chứ ng cơ năng tim m ạch và khả năng
giao tiếp tốt sẽ giúp sinh viên thu thập được
các triệu chứng cơ năng trên m ột cách đầy
đủ và chính xác.
T À I L IỆ U T H A M K H Ả O
1. Richard F. LeBlond, Donald D. Brown,
Richard L. DeGowin. The chest: chest wail,
Pulmonary, and Cardiovascular Systems;
The Breasts. DeGowin’s Diagnositic
Examination. 9th Edition. Richrd F.
LeBlond, Donald D. Brown, Richard L.
DeGowin. Me Graw Hill. 2009: 399-403.
2. Eugene Braunwald. The History.
Braunwald’s Heart Disease - A textbook of
Cardiovascular Medicine. 7,h Edition. Zipes,
Libby, Bonow, Braunwaid. Elservier
Saunders. 2005:67-76.
3. Henry ). L. M aưiott. Taking the History.
Bedside Cardiac Diagnosis. Henry J. L.
Marriott. J.B Lippincott Company. 1993:1-8.
4. Linda A. Pape. Chest Pain. Clinical
Medicine. Second Edition. Harry L. Greene.
Mosby. 1996: 135-138.
5. Harry L. Greene. Edema. Clinical Medicine.
Second Edition. Harry L. Greene. Mosby.
1996:138-142.
6. Robert A. O ’Rourke. The History, Phisical
Examination, and Cardiac Auscultation.
Hurst’s The Heart. l l lh Edition. Valentin
Fuster. McGraw-Hill. 2004: 217-294,
7. Joseph Loscalzo. H aưison’s Cardiovascular
Medicine. 17thEdition. Haroison’s Principles
of Internal Medicine. McGraw-Hill 2010.
48

47. CẮU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng
1. Đau thắt ngực on định, mạn tính điển hình của bệnh động mạch vành có những tính chất
sau, ngoại trừ:
A. Vị trí sau xưong ức.
B. Nghiền nát, siết chặt, bỏng rát.
c. Lan lên hầu họng, cổ, hàm trên, đến vùng thái dương bên trái.
D. Khới phát trong lúc gẳng sức.
E. Hết khi nghi tĩnh hoặc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi.
2. Bệnh nhân cảm thay nóng bóng sau xương ức và thượng vị, có vị chua ờ hầu họng miệng,
cảm thấy khó tiêu. Đáp ứng tốt với nitroglycerin và thuốc băng dạ dày. Đây là triệu chứng
cùa:
A. Nhồi máu cơ tim cấp.
B. Viêm tụy cấp.
c. Bóc tách động mạch chù.
D. Trào ngược dạ dày - thực quản.
E. Hội chứng M allory - Weiss.
3. Biểu hiện sớm nhất cúa suy tim trái là:
A. Khó thớ khi gắng sức.
B. Khó thở theo lư thế.
c. Khó thờ kịch phát về đêm.
D. Khó thở kiểu Kussmaul.
E. Cơn hen tim.
4. Phù là tình trạng:
A. ứ dọng dịch ờ bên trong tế bào.
B. ứ đọng dịch ở trong khoảng gian bào.
c. ứ dọng dịch ở bên trong lòng mao mạch.
D. Thâm nhiễm tế bào viêm ờ trong khoảng gian bào.
E. Câu B vàc đúng.
5. Áp lục thủy tĩnh của khoáng gian bào sẽ:
A. Hút dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào.
B. Hút dịch từ khoảng gian bào vào trong lòng mạch. *
c. Đấy dịch từ gian bào vào trong lòng mạch.
D. Đấy dịch từ trong lòng mạch vào khoảng gian bào.
E. Không câu nào nêu trên là đúng.
ố. Giảm áp lực keo là cơ chế gây phù trong các bệnh sau, ngoại trừ:
A. Xơ gan.
B. Hội chứng thận hư.
c. Suy dinh dưỡng.
49

48. 7.
D. Bệnh lý ruột kéo dài gây mất protein qua đường tiêu hóa.
E. Suy van tĩnh mạch.
Nguyên nhân thường gặp gây xanh tím do Hb khừ là, ngoại trừ:
A. Giảm thông khí phế nang trong bệnh lý hô hấp, bệnh lý não.
B. M ất cân đối thông khí/tưới máu trong bệnh lý hô hấp, bệnh lý mạch máu phổi,
c. Bệnh tim bẩm sinh gây tím.
D. Cung lượng tim thấp, tình trạng sốc.
E. Suy tim cung lượng cao.
8. Các nguyên nhân thường gặp cùa ho ra máu là, ngoại trừ:
A. Hẹp van hai lá.
B, Ung thư phế quản,
c. Nhồi máu phổi.
D. Dãn phế quản.
E. Hen phế quàn.
9. Các tình trạng sau đây có thể khiến bệnh nhân ngất, ngoại trừ:
A. Nhịp tim quá nhanh.
B. Nhịp tim quá chậm.
c. Đè ép vào xoang cảnh nhạy cảm.
D. Tình trạng mất nước, mất máu cấp.
E. Hờ van động mạch chủ.
10. Các nguyên nhân thường gặp gây ra triệu chứng đánh trống ngực, ngoại trừ:
A. Nhịp tim quá nhanh.
B. Nhịp tim quá chậm.
C. Nhịp tim không đều.
D. Hẹp van động mạch chủ.
E. Hờ van động mạch chủ.
Đ Á P ÁN
1C, 2E1,3A, 4B, 5C, 6E, 7E, 8E, 9E, 10D
50