LÂM SÀNG NHIỄM

1. 1
HƯỚNG DẪN THỰC TẬP TẠI KHOA NHIỄM A
*&*
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Làm bệnh án viêm gan siêu vi, đề nghị các xét nghiệm và biện luận kết quả
2. Ghi nhận diễn tiến lâm sàng của bệnh viêm gan hàng ngày, nhận định được diễn
tiến tốt, xấu của bệnh
3. Làm bệnh án tiêu chảy, phân biệt tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn và không xâm
lấn
4. Ghi nhận diễn tiến bệnh tiêu chảy hàng ngày, nhận định được diễn tiến tốt, xấu
của bệnh.
NỘI DUNG THỰC TẬP
BỆNH ÁN VIÊM GAN
( thực hành hàng ngày tại khoa, viết trực tiếp lên hồ sơ bệnh án, chọn 1 bệnh án
điển hình, viết riêng ra giấy, sẽ nộp vào cuối đợt thực tập)
Stt Đề mục Yêu cầu Đánh
giá
1 Lý do nhập
viện
Nêu triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện
hoặc lý do nơi khác chuyển BN đến
2 Bệnh sử
(Toàn bộ triệu
chứng cơ năng
phải liệt kê ở
đây)
Nêu diễn tiến triệu chứng từ N1 ( ngày có triệu
chứng đầu tiên) đến N nhập viện
Chỉ cần ghi nhận các mốc Nx xuất hiện triệu
chứng mới
3 Tiền căn
(Rất quan
trọng, phải
kiên nhẫn khai
thác kỹ!)
Bản thân
 Đã phát hiện bệnh gan trước đây? Xơ gan,
viêm gan…
 Nếu có, do nguyên nhân gì ? ( tìm bằng
chứng xác định nguyên nhân như kết quả
xét nghiệm , giấy ra viện cũ…)
 Nếu là viêm gan siêu vi B, C thì đã đặc trị
chưa? Dùng thuốc gì? Từ lúc nào? Đã
kiểm tra DNA HBV hoặc RNA HCV gần
đây nhất vào lúc nào? Có tuân thủ điều trị
không?
 Bệnh khác: tiểu đường, cao huyết

2. 2
áp…thuốc đang sử dụng thường xuyên?
Gia đình
 Có người thân nhiễm HBV, HCV, HIV?
 Có người thân (quan hệ huyết thống) bị
ung thư?
4 Khám lâm
sàng
(Tuyệt đối
không được
ghi triệu chứng
cơ năng vào
mục này)
Tổng trạng
 Tri giác: lưu ý những thay đổi về hành vi
thái độ, khả năng tập trung, trí nhớ…có
thể là cảnh báo tiền hôn mê gan.
 Sinh hiệu
 Tình trạng vàng da niêm
 Biểu hiện suy chức năng gan: phù, sao
mạch, dấu bầm máu bất thường…
Khám các hệ cơ quan ( có thể ghi vắn tắt là bình
thường trừ trường hợp có những dấu âm tính
quan trọng phải liệt kê ra)
 Tim mạch
 Hô hấp
 Tiêu hóa: sờ chạm gan lách ? nếu có, mô
tả; dấu gõ đục vùng thấp? điểm đau?
 Tiết niệu sinh dục
 Thần kinh
 Cơ xương khớp
 Mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, nội tiết,
da liễu…
5 Tóm tắt bệnh
án
Bệnh nhân nam/nữ- tuổi
Lý do nhập viện
Ngày thứ mấy của bệnh
Nêu tóm tắt những triệu chứng cơ năng, thực thể,
tiền căn có giá trị chẩn đoán, không liệt kê hết
những dấu hiệu dương tính mà phải gộp thành
từng vấn đề.
6 Chẩn đoán sơ
bộ và chẩn
đoán phân biệt
Bệnh lý nào có khả năng đúng cao nhất được
chọn làm chẩn đoán sơ bộ
Các bệnh lý có thể đúng, chưa thể loại trừ trên
lâm sàng đưa vào chẩn đoán phân biệt
Các chẩn đoán đưa ra phải phù hợp với tóm tắt
bệnh án, giải thích được các vấn đề đã nêu
7 Đề nghị xét
nghiệm
Thường qui: công thức máu, ký sinh trùng sốt rét,
đường máu, creatinin máu, ion đồ máu ( nếu là
bệnh xơ gan có khả năng dùng lợi tiều hoặc bệnh
nhân có nôn ói …)
Xác định tình trạng viêm gan: AST, ALT,GGT

3. 3
Khảo sát tình trạng tắc mật: bilirubin toàn phần,
trực tiếp, gián tiếp, siêu âm bụng tổng quát ( tắc
mật cơ học? cấu trúc gan? báng bụng ?…)
Chức năng gan: protid, albumin máu, Taux de
Prothrombin
Nguyên nhân viêm gan ( nếu là phát hiện lần đầu)
Viêm gan siêu vi cấp: HBsAg, IgM anti HBc, anti
HCV, IgM anti HAV, ( IgM anti HEV nếu HAV,
HCV, HBV âm tính)
Viêm gan siêu vi mạn: HBsAg ( HBeAg, DNA
HBV nếu HBsAg dương tính), anti HCV ( RNA
HCV nếu anti HCV dương tính và bệnh nhân có
khả năng đặc trị HCV)
Nguyên nhân khiến bệnh gan có sẵn diễn tiến
xấu :
 tầm soát nhiễm trùng : cấy máu, tổng phân
tích nước tiểu, X quang phổi, dịch màng
bụng sinh hóa, tế bào, vi trùng ( nếu có)
 tình trạng kháng thuốc: định lượng DNA
HBV, giải trình tự gen tìm đột biến kháng
thuốc…
8 Tham khảo các
kết quả xét
nghiệm đã có
Ghi nhận tất cả các kết quả đã có được cho tới
thời điểm kết thúc đợt thực tập, nộp bệnh án
(phải theo dõi thời điểm trả kết quả, quay trở lại
khoa để ghi nhận nếu kết quả trả về sau khi đã hết
tuần thực tập ở khoa)
9 Xác định chẩn
đoán
Dựa vào các kết quả đã có để khẳng định lại chẩn
đoán và loại bỏ các chẩn đoán phân biệt nếu có
thể được. Tuy nhiên, cũng có thể phải đề ra thêm
một số chẩn đoán mới tùy theo kết quả xét
nghiệm có được.
10 Hướng xử trí Nếu đã xác định được chẩn đoán nêu hướng xử trí
( ví dụ đặc trị HBV với thuốc gì hoặc điều trị
nhiễm trùng nếu có)
Nếu chưa xác định được chẩn đoán sẽ đề nghị
tiếp xem cần làm thêm những xét nghiệm gì.

4. 4
CÁCH GHI DIỄN TIẾN VỀ BỆNH GAN
(sẽ thực hành hàng ngày tại khoa, ghi trực tiếp trên tờ điều trị trong hồ sơ bệnh
án)
TỜ ĐIỀU TRỊ
Họ và tên: ( điền đầy đủ họ và tên của bệnh nhân bằng chữ in hoa)- tuổi:
Số phòng ( hiện tại) Số giường( hiện tại) chẩn đoán( điền chẩn đoán hiện tại)
Diễn tiến Y lệnh
Ngày
Tháng
Năm
Giờ
khám
bệnh
Nx ( ngày thứ mấy của bệnh tính từ
lúc khởi bệnh)
Tỉnh?
Tươi? Vẻ mệt mỏi? Đừ? ( nếu đừ phải
lưu ý mô tả kỹ sinh hiệu)
Sốt? Nếu có phải mô tả mức độ, đỉnh
sốt, chiều hướng sốt tăng hay giảm,
nếu có sốt nhưng đã hết phải ghi nhận
đã hết sốt mấy ngày
Mạch: phải đếm trong vòng 1 phút
nếu bệnh nhân có uống Propanolol
(Dorocardyl) phòng ngừa vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản. Cảm nhận mạch rõ
hay không?
Huyết áp( nếu bệnh nhân có cao huyết
áp hoặc có nguy cơ tụt huyết áp)
Đếm nhịp thở nếu thấy bất thường,
ghi nhận co kéo cơ thở phụ , tím tái.
Có thể ghi vắn tắt: sinh hiệu bình
thường trong trường hợp bệnh viêm
gan đơn thuần, không có biến chứng,
không sốt gì trước đó.
Mức độ vàng da niêm ? chiều hướng
tăng, giảm?
Ghi y lệnh theo hướng
dẫn của bs phụ trách
Đánh số thứ tự các y
lệnh
Nếu là kháng sinh phải
ghi nhận thêm ngày đã
sử dụng
Ghi trên thuốc và hàm
lượng thuốc cùng 1 dòng
Dòng kế ghi rõ cách sử
dụng, thời gian sử dụng
Bên dưới các y lệnh
thuốc là phần đề nghị xét
nghiệm
Gạch đầu dòng( không
dùng dấu thập) trước mỗi
xét nghiệm đề nghị
VD – công thức máu
- đường máu
Cuối cùng là phần ghi
chế độ theo dõi. Tùy
theo tình trạng bệnh
nhân mà đề nghị chế độ
theo dõi cho phù hợp.

5. 5
Phù? Mức độ tăng giảm?
Dấu xuất huyết mới xuất hiện? mức
độ tăng giảm nếu là dấu cũ?
Lượng nước tiểu trong 24 giờ ( nếu là
bệnh có phù, báng hoặc nghi suy thận)
Tiêu mấy lần/ ngày? Tiêu phân đen
sệt? ( khai thác kỹ nếu bệnh nhân có
thiếu máu, hoa mắt, chóng mặt…)
Ăn kém? ( phải hỏi cụ thể bệnh nhân
ăn uống được những gì rồi mới kết
luận) Ói?
Đau nơi nào?Tính chất đau? Ví dụ
Không được ghi là đau bụng mà phải
ghi cụ thể đau thượng vị ? hạ vị ? đau
khắp bụng, đau âm ỉ, đau từng cơn,
đau dữ dội…
Cảm giác bất thường khác?...
Tim: đều? rõ? Tiếng tim bất thường?
Phổi: rale? Hội chứng 3 giảm?
Bụng: sờ chạm gan lách? Gõ đục
vùng thấp? điểm đau? Nếu có báng
bụng ghi nhận bụng báng tăng hay
giảm?
Ghi nhận thêm các cơ quan khác nếu
có bất thường hoặc bình thường
nhưng là dấu âm tính quan trọng
Ví dụ: bệnh nhân sốt, ói, nhức đầu thì
phải khám kỹ dấu màng não và cho dù
bình thường cũng phải ghi rõ” dấu
màng não âm tính”
Bệnh nhân than đau hạ sườn phải,
khám bình thường phải ghi rõ : dấu
Theo dõi quá mức cần
thiết làm lãng phí công
sức điều dưỡng, theo dõi
quá sơ sài sẽ thiệt hại
cho bệnh nhân.
Ví dụ bệnh nhân viêm
gan siêu vi không biến
chứng, không cao huyết
áp, ăn uống sinh hoạt
bình thường, thì không
cần phải theo dõi HA,
chỉ cần ghi Td M.T/6 giờ
( theo dõi mạch nhiệt
mỗi 6 giờ)
Bệnh nhân xơ gan báng
bụng đang dùng lợi tiểu,
dùng Propanolol thì phải
ghi
Td HA.M.T/6 giờ
Nước tiểu/24 giờ
Chế độ chăm sóc ở trại
thường là cấp III , bệnh
nhân có thể tự phục vụ
bản thân. Trường hợp
bệnh nhân nặng, có nguy
cơ rối loạn tri giác, đi
đứng khó khăn, người
già lú lẫn, trẻ em cần có
người giúp đỡ phải ghi
săn sóc cấp II, cho người
nhà túc trực. tất cả
trường hợp có sử dụng
tiêm truyền đều phải ghi
săn sóc cấp II. Những
trường hợp nặng hơn cần
chuyển khoa hồi sức cấp

6. 6
Murphy âm tính…
Ghi nhận các kết quả xét nghiệm mới,
lưu ý phải ghi đơn vị và có thể chỉ
chọn lọc những chi tiết quan trọng cần
nắm. Ví dụ không cần ghi toàn bộ chi
tiết trong tờ công thức máu ( quá dài),
nếu lưu ý nhiễm trùng, cần ghi số
lượng bạch cầu, tỷ lệ Neutrophil, lưu
ý thiếu máu ,cần ghi Hb, Hct…
Ghi chẩn đoán và nhận định diễn tiến
bệnh dựa vào toàn bộ những thông tin
lâm sàng, xét nghiệm vừa cập nhật,
không chép lại chẩn đoán ngày
trước nếu thấy không phù hợp Ví dụ:
ngày hôm trước vì chưa có kết quả
nên tạm thời chẩn đoán t/d Viêm gan
siêu vi B cấp. Hôm nay có kết quả
IgM anti HBc âm tính, siêu âm lại thấy
có dịch ổ bụng, gan thô thì phải ghi là
Viêm gan siêu vi B mạn biến chứng
xơ gan…
cứu là săn sóc cấp I
Chế độ ăn ở trại thường
là cơm hoặc cháo, sữa
tùy tình trạng bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân bị tiểu
đường cần ghi rõ tiết chế
tiểu đường…
BỆNH ÁN TIÊU CHẢY
(thực hành hàng ngày tại khoa, ghi trực tiếp lên hồ sơ bệnh án)
Stt Đề mục Yêu cầu Đánh
giá
1 Lý do nhập
viện
Nêu triệu chứng nổi bật khiến bệnh nhân phải nhập
viện
2 Bệnh sử
(triệu chứng
cơ năng)
Nếu bệnh diễn tiến cấp tính trong N1, khai thác kỹ
diễn tiến theo khoảng thời gian tính bằng giờ
Trường hợp tiêu chảy kéo dài, khai thác diễn tiến từ
N1 đến N nhập viện.

7. 7
Sốt?
Thứ tự xuất hiện các triệu chứng tiêu lỏng, đau
bụng, ói? Triệu chứng nào nổi bật nhất?
Tiêu lỏng có đàm máu? Mót rặn?
Số lần đi tiêu, ói? Lượng phân mỗi lần đi?
Đau bụng? nếu có thì đau khắp bụng hay khu trú?
Đau quặn dữ dội từng cơn hay âm ỉ kéo dài?
Tình trạng đi tiểu? Cảm giác khát nước?
Triệu chứng kèm theo: ho, sổ mũi?
Đã được điều trị gì trước khi nhập viện lần này?
Nếu là tiêu chảy kéo dài, có kèm gầy sút nhiều?
3 Dịch tễ Có nhiều người liên quan đến bệnh nhân bị tương
tự ?
4 Tiền căn
bản thân
Bệnh tiểu đường? cao huyết áp? Viêm gan mạn?
Xơ gan? Bệnh lý gây suy giảm miễn dịch ? Suy
thận mạn…
5 Khám lâm
sàng ( triệu
chứng thực
thể)
Tổng trạng
 tri giác
 sinh hiệu
 dấu mất nước
 suy kiệt? sung huyết da niêm?
Khám các hệ cơ quan, có thể ghi “bình thường” nếu
không có phát hiện gì và không có dấu âm tính
quan trọng.
Lưu ý khám kỹ vùng bụng : điểm đau khu trú?
Phản ứng thành bụng? Không có phải ghi rõ là
“không có điểm đau khu trú “, “không có phản ứng
thành bụng” Đây là dấu âm tính quan trọng.

8. 8
6 Tóm tắt
bệnh án
Bệnh nhân nam/nữ- tuổi
Lý do nhập viện
Ngày thứ (Nx), giờ thứ Gx( nếu là N1)
Tóm tắt triệu chứng chính, lưu ý dấu mất nước
Tiền căn (nếu có bệnh lý cần theo dõi, điều trị kéo
dài liên tục)
7 Chẩn đoán Tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn hoặc không? Tiêu
chảy dạng tả? Có nghi ngờ nhiễm trùng huyết kèm?
Tiêu chảy do siêu vi?
Nhiễm độc thức ăn?
Mức độ mất nước
Bệnh kèm
8 Đề nghị xét
nghiệm
Thường qui: công thức máu, đường máu, creatinin
máu, ion đồ máu, có thể kèm AST, ALT,GGT nếu
nghi ngờ có tổn thương gan.
Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng gây
bệnh, vi trùng dạng tả?
Cấy phân nếu nghi tả
Cấy máu nếu nghi nhiễm trùng huyết
Test nhanh chẩn đóan Dengue nếu nghi ngờ sốt
xuất huyết gây rối loạn tiêu hóa.
9 Hướng xử
trí ( phải
quyết định
ngay, không
chờ kết quả
xét nghiệm)
Bù nước điện giải : uống hay truyền tĩnh mạch?
Nếu bệnh nhân mất nước nhiều, nhanh chóng, khả
năng uống không bù đủ phải truyền tĩnh mạch tốc
độ nhanh để kịp bù lượng nước mất ( ước lượng
theo phân)
Trường hợp mất nước không nhiều nhưng ói nhiều
không uống được cũng phải truyền tĩnh mạch, với

9. 9
tốc độ chậm hơn
Kháng sinh?
Khi có kết quả xét nghiệm, phối hợp với diễn tiến
lâm sàng để xác định chẩn đoán, điều chỉnh cách xử
trí.
Bệnh nhân khi đau bụng, ói mửa, tiêu lỏng độ ngột
thường có phản ứng bạch cầu máu tăng rất cao dù
không bị nhiễm trùng nặng. Cần theo dõi thêm diễn
tiến lâm sàng và cho kiểm tra lại công thức máu
ngay hôm sau, khi tình trạng tiêu lỏng, ói đã ổn
CÁCH GHI DIỄN TIẾN BỆNH TIÊU CHẢY
( thực hành hàng ngày, ghi vào tờ điều trị trong bệnh án)
TỜ ĐIỀU TRỊ
Họ và tên: ( điền đầy đủ họ và tên của bệnh nhân bằng chữ in hoa)- tuổi:
Số phòng ( hiện tại) Số giường( hiện tại) chẩn đoán( điền chẩn đoán hiện tại)
STT Diễn tiến Y lệnh
Ngày,
tháng,
năm,
giờ
khám
Nx hoặc N1,Gx
Tỉnh?
Tươi? Vẻ mệt mỏi? Đừ
Sinh hiệu: nếu đừ, lưu ý mạch rõ
không? huyết áp?
Dấu mất nước? nếu có, mô tả cụ
thể
Diễn tiến tình trạng tiêu, ói theo
thời gian, nhận định tăng hay
giảm
Vi Dụ 2 bệnh nhân cùng bị tiêu
lỏng 10 lần/ ngày, bệnh nhân thứ
nhất đi tiêu từ sáng đến tối 9 lần,
từ đêm tới sáng chỉ đi thêm 1 lần
( xem phần hướng dẫn bệnh
viêm gan)

10. 10
phân sệt, bệnh nhân thứ hai từ sang
đến tối đi tiêu 3 lần nhưng từ đêm
tới sáng đi liên tiếp 7 lần nữa,
lượng phân lỏng ngày càng nhiều.
Như vậy, bệnh nhân thứ nhất đang
cải thiện còn bệnh nhân thứ hai
đang tiến triển nặng thêm.
Hiện tại ăn được? uống được nước
pha Oresol? Hết buồn nôn hay còn
nôn ói nhiều?
Diễn tiến đau bụng? nếu đau càng
ngày càng tăng phải khám kỹ loại
trừ bụng ngoại khoa.
Tim
Phổi
Bụng: điểm đau khu trú? phản ứng
thành bụng?…khám kỹ, nếu không
có cũng phải ghi rõ là “không có
điểm đau khu trú”, “không có phản
ứng thành bụng” vì đây là những
dấu âm tính quan trọng
Ghi nhận kết quả đã có ở thời điểm
khám, lưu ý bạch cầu máu,
neutrophil, HCT, tiểu cầu, bc, hc,
KST đường ruột trong phân?
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và kết
quả xét nghiệm mới nhất, nhận
định diễn tiến bệnh.
Phải trình diện bác sĩ phụ trách để nhận hồ sơ bệnh án,nhanh chóng tiếp cận bệnh
nhân, hỏi và khám bệnh dựa theo bảng hướng dẫn, ghi vào hồ sơ bệnh án ( trừ
phần y lệnh). Khi BS phụ trách đi khám, phải cầm hồ sơ đi theo, nghe nhận định
về tình trạng bệnh và nghe hướng dẫn ghi y lệnh, điều chỉnh lại phần diễn tiến và

11. 11
ghi y lệnh, sau khi làm xong, SV ghi rõ họ tên, lớp vào cuối phần ghi diễn tiến,
đưa hồ sơ cho BS duyệt.
Cố gắng hoàn tất mọi việc nhanh chóng để giao cho điều dưỡng thực hiện y lệnh
sớm cho bệnh nhân. Mọi thắc mắc không liên quan trực tiếp đến việc thực hiện y
lệnh, các em ghi lại để hỏi giảng viên hoặc BS phụ trách sau khi đã hoàn tất hồ sơ
giao điều dưỡng.
Cần nhớ là việc thực tập tại bệnh viện gắn liền với việc phục vụ chăm sóc bệnh
nhân, đừng chỉ nhằm đạt mục đích học tập của mình làm chậm trễ công việc chăm
sóc bệnh nhân. Hãy tập đặt mình vào vị trí 1 bác sĩ điều trị có trách nhiệm với
bệnh nhân!
Mong các em tìm thấy niềm vui và sự hứng khởi khi đi thực tập lâm sàng !