ban ngoaikhoa

1. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
TS. BS HỒ THỊ DIỄM THU

2. 1. ĐẠI CƯƠNG
• Bệnh án là một tài liệu khoa học quan trọng ghi chép
 Tình hình bệnh của bệnh nhân đến khám bệnh.
 Diễn tiến bệnh của bệnh nhân.
 Chẩn đoán bệnh của thầy thuốc.
 Cách thầy thuốc điều trị bệnh cho bệnh nhân.
• Bệnh án là do người thầy thuốc làm ngay khi bệnh nhân đến
khám bệnh.

3. • Thầy thuốc ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến
bệnh của bệnh nhân.
 Từ đó, thầy thuốc mới
 Chẩn đoán đúng được bệnh.
 Theo dõi bệnh tốt.
 Điều trị bệnh kịp thời, hiệu quả.
 Ngăn chặn các biến chứng của bệnh.

4. • Muốn điều trị bệnh có hiệu quả thì người thầy thuốc phải chẩn đoán đúng bệnh.
o Để chẩn đoán đúng được bệnh, người thầy thuốc phải
o Hỏi bệnh sử cặn kẽ, chi tiết.
o Tiền sử của bệnh nhân.
o Thăm khám tỉ mỉ.
o Ghi chép hồ sơ bệnh án phải chính xác, rõ ràng, rành mạch.
• Vì vậy khi bệnh nhân đến khám chữa bệnh, cần phải làm bệnh án với mục đích
o Là tài liệu để chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh.
o Là tài liệu giúp đỡ cho công tác nghiên cứu khoa học.
o Là tài liệu hành chính về pháp lý.

5. 2. YÊU CẦU KHI LÀM BỆNH ÁN
 Bệnh án phải được làm ngay khi bệnh nhân vào viện.
 Chính xác và đầy đủ.
 Chi tiết, rõ ràng, rành mạch và trung thực.
 Được lưu trữ lại.

6. 3. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Bệnh án ngoại khoa có 2 dạng
o Bệnh án tiền phẫu.
o Bệnh án hậu phẫu.

7. 3.1. BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
3.1.1. ĐẠI CƯƠNG
• Bệnh án tiền phẫu được thầy thuốc làm và khai thác phần bệnh sử là
từ lúc bệnh nhân nhập viện đến trước khi mổ.
• Trong bệnh án tiền phẫu, người thầy thuốc muốn chẩn đoán được
bệnh thì cần khai thác 4 nhóm triệu chứng sau
o Triệu chứng cơ năng.
o Triệu chứng thực thể.
o Triệu chứng toàn thân.
o Triệu chứng cận lâm sàng.

8. 3.1.2. NỘI DUNG
I. Phần hành chính
1. Họ tên BN (viết bằng chữ in hoa)
Tuổi Giới tính
2. Địa chỉ: theo trình tự thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh.
3. Số điện thoại (nếu có).
4. Nghề nghiệp.
5. Ngày nhập viện: giờ, ngày, tháng, năm.
6. Địa chỉ liên lạc.
7. Ngày làm bệnh án: giờ, ngày, tháng, năm.

9. II. Lý do nhập viện
• Triệu chứng nào khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân
phải đi khám bệnh.
• Thường không quá 3 triệu chứng.
• Các triệu chứng viết cách nhau bằng dấu phẩy.

10. III. Bệnh sử
1. Bệnh nhân mới nhập viện
• Bệnh sử gồm 2 giai đoạn
o Giai đoạn khởi phát triệu chứng cho đến lúc người
thầy thuốc khám bệnh.
o Giai đoạn bệnh hiện tại: ghi triệu chứng cơ năng.
• Triệu chứng cơ năng: là những triêu chứng mà bệnh nhân
khai với thầy thuốc.

11. 2. Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện
Bệnh sử gồm 4 giai đoạn
o Giai đoạn khởi phát triệu chứng cho đến lúc người thầy thuốc khám
bệnh.
o Giai đoạn bệnh nhập viện: ghi triệu chứng được phát hiện lúc nhập
viện.
o Giai đoạn diễn tiến bệnh: ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng
và thực thể), triệu chứng đó có giảm hay tăng lên, có xuất hiện triệu
chứng mới hay không.
Triệu chứng thực thể: là những triêu chứng mà thầy thuốc khám được.
o Giai đoạn bệnh hiện tại: ghi triệu chứng cơ năng, tình trạng hiện tại.

12. Lưu ý
Khi ghi các triệu chứng, cần ghi:
o Diễn biến tuần tự theo thứ tự thời gian và mối liên
quan giữa các triệu chứng với nhau.
o Mô tả đặc điểm các triệu chứng:
 Hoàn cảnh khởi phát: xuất hiện tự nhiên hay có kích thích.
 Thời điểm xuất hiện triệu chứng.
 Vị trí xuất hiện triệu chứng.

13.  Mức độ, tính chất, hướng lan… các triệu chứng như thế nào.
 Ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân.
 Tăng lên hay giảm xuống khi dùng thuốc.
 Các triệu chứng khác đi kèm.
 Bệnh nhân đã được điều trị ở đâu, bệnh có giảm không.

14. IV. Tiền sử
Tiền sử bản thân
 Tiền sử bệnh tật:
o Các bệnh đã mắc trước đó, có liên quan đến bệnh hiện tại hay
không, các bệnh nặng đã mắc liên quan đến sức khỏe và chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân.
o Bệnh nhân có mắc các bệnh mạn tính hay không.
 Thói quen: các thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh hiện tại.
 Dị ứng: thức ăn, thuốc, thời tiết…
 Tiền sử sản khoa.

15. Tiền sử gia đình
Trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, bệnh
có tính chất gia đình, hoặc bệnh có tính chất di truyền…
Tiền sử dịch tễ
Xung quanh hàng xóm có ai mắc bệnh giống bệnh
nhân hay không.

16. V. Thăm khám lâm sàng
 Tổng trạng
-Sinh hiệu:
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết, trả lời đúng, chính xác.
• Bệnh nhân tỉnh táo nhưng mệt mỏi.
• Bệnh nhân li bì, ngủ gà, hôn mê.
+Mạch: lần/phút.
+Nhiệt độ: độ C.
+Huyết áp: mmHg.
+Nhịp thở: lần/phút.

17.  Thể trạng
Gầy, trung bình, mập, chiều cao, cân nặng.
 Khám toàn thân
+Da: màu sắc da, độ chun giãn da, dấu véo da đánh giá tình trạng mất nước…
o Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí..
o Có phù hay không.
o Có tuần hoàn bàng hệ không.
+Niêm mạc: trắng, hồng nhợt, hồng…
+Tuyến giáp không to.
+Hạch ngoại vi không sờ chạm.

18.  Khám ngực
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co
kéo cơ hô hấp phụ, không có dấu sao mạch.
 Tim đều, T1, T2 rõ, có nghe âm bệnh lý không.
 Phổi trong, không rale.

19.  Khám bụng
Nhìn
o Thành bụng có cân đối không, bụng có to chướng, di động đều
theo nhịp thở, có vết mổ cũ, quay ruột nổi, dấu hiệu rắn bò.
o Có tuần hoàn bàng hệ không, có khối u…
o Có dấu hiệu bầm tím.
Sờ
o Sờ từ vị trí không đau trước đến vị trí đau.
o Bụng cứng hay mềm.
o Cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng, sờ tìm khối u…
o Sờ tìm các điểm đau.
o Khám gan, lách, thoát vị…

20. Gõ
o Gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn.
o Tìm chiều cao gan: theo 3 đường.
o Gõ đục vùng thấp.
o Mất vùng đục trước gan.
Nghe
o Nhu động ruột.
o Tiếng óc ách.
o Âm thổi động mạch chủ bụng.

21. Khám hậu môn trực tràng
o Đánh giá cơ thắt hậu môn.
o Tiền liệt tuyến.
o Túi cùng Douglas có căng đau không.
o Bóng trực tràng: rỗng, có phân không.
o Sờ có u, sùi không: mô tả tính chất.
o Rút găng ra xem tính chất phân, có máu không.

22.  Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không bè ra 2 bên,
không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ, khối u?, da trên khối u?
 Âm ruột không tăng, không nghe nhu động ruột ở xung
quanh và trên khối u?
 Bụng mềm, ấn không đau. Không sờ được lỗ dưới khối u,
khối u mềm, di động.
 Bụng gõ trong, chiều cao gan 8cm.
 Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

23. VI. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân: giới tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến
bệnh), tiền sử (nếu có liên quan đến bệnh).
 Lý do nhập viện.
 Bệnh sử: triệu chứng cơ năng.
 Triệu chứng thực thể: thăm khám lâm sàng.
 Triệu chứng toàn thân.
 Tất cả các triệu chứng nếu có thể được gom lại thành hội chứng.

24. VII. Đặt vấn đề
BN có
 Lý do nhập viện.
 Triệu chứng cơ năng.
 Triệu chứng thực thể: thăm khám lâm sàng.
 Triệu chứng toàn thân.
 Tất cả các triệu chứng nếu có thể được gom lại thành hội chứng.

25. VIII. Chẩn đoán sơ bộ
 Chẩn đoán đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ tên bệnh
chính, mức độ, giai đoạn, thể bệnh, nguyên nhân, biến chứng,
bệnh kèm theo.
 Chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. Tùy
theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hoặc không có đầy đủ.

26. IX. Chẩn đoán phân biệt
 Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn
đoán phân biệt.
 Phân biệt với các bệnh nào có triệu chứng và tính chất
tương tự.
 Tùy theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có
thể đưa ra những chẩn đoán phân biệt phù hợp với bệnh.

27. X. Biện luận lâm sàng
 Dùng các dấu hiệu, triệu chứng cơ năng và thực thể để
giải thích và đánh giá sự phù hợp với từng bệnh lý nêu
ra trong chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.
 Sắp xếp chẩn đoán các bệnh theo thứ tự ưu tiên của
các triệu chứng phù hợp từ nhiều đến ít.
 Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán
và loại trừ các chẩn đoán khác.

28. XI. Đề nghị cận lâm sàng
 Mục đích
o Khẳng định hay loại trừ chẩn đoán sơ bộ.
o Đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng
chưa phát hiện được bằng lâm sàng.
o Theo dõi tiến triển và tiên lượng bệnh.

29.  Lưu ý
Cần xác định được:
o Lý do chọn xét nghiệm.
o Dự đoán kết quả mong muốn.
 Phân nhóm
o Xét nghiệm thường qui: là các xét nghiệm bắt buộc phải làm
cho bệnh nhân nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp.
o Xét nghiệm để chẩn đoán: xét nghiệm cần làm phụ thuộc vào
chẩn đoán lâm sàng, giúp chẩn đoán chính xác hơn.

30. XII. Chẩn đoán xác định
 Chẩn đoán xác định: dưa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
và biện luận dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
của chẩn đoán phân biệt.
 Nếu vẫn còn chẩn đoán phân biệt thì phải đề nghị các cận lâm
sàng tiếp theo và tiếp tục biện luận hoặc điều trị thử.

31. XIII. Hướng điều trị
 Nguyên tắc điều trị.
 Điều trị nội khoa.
 Điều trị ngoại khoa.
 Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân.

32. Tiên lượng - Dự phòng
 Tiên lượng gần.
 Tiên lượng xa.
 Dự phòng.
Kết luận
 Bệnh chính là bệnh gì.
 Bệnh phụ là bệnh gì.

33. 3.2. BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. Phần hành chính
II. Lý do nhập viện
III. Bệnh sử
 Giống bệnh án tiền phẫu.
 Mục đích là để chẩn đoán và điều trị những bệnh sau mổ.
 Khai thác bệnh sử của bệnh từ sau mổ cho đến thời điểm
làm bệnh án.

34.  Chia bệnh sử thành 3 quá trình:
 Quá trình trước mổ
o Khởi phát và diễn tiến: như bệnh án tiền phẫu.
o Tình trạng lúc nhập viện: kèm xử trí khi nhập viện.
o Tiền sử.
o Chẩn đoán lâm sàng.
o Cân lâm sàng và các kết quả đã có.
o Chẩn đoán xác định.
o Bệnh nhân được mổ cấp cứu hay mổ chương trình và ngày giờ mổ.

35.  Quá trình trong mổ: tường trình mổ.
o Chẩn đoán trước mổ.
o Chẩn đoán sau mổ.
o Phương pháp mổ.
o Phương pháp vô cảm.
o Tường trình mổ.
o Diễn tiến sau mổ.
o Thuốc sau mổ.

36.  Quá trình sau mổ
o Diễn tiến sau mổ.
o Các biểu hiện tai biến do gây mê.
o Trung tiện?

37. Lưu ý: Khai thác bệnh sử cần chú ý
o Sau mổ bao lâu thì bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.
o Tiểu tiện, số lượng và màu sắc nước tiểu.
o Trung tiện.
o Đại tiện.
o Tình hình dinh dưỡng.
o Vết mổ: chảy máu, đau nhức, chảy mủ..
o Sốt?
o Tình trạng các ống dẫn lưu.
o Hiện tại bênh nhân còn hững triệu chứng gì nổi bật.

38. IV. Khám lâm sàng
V. Tóm tắt bệnh án
 Bệnh nhân: giới tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền
sử (nếu có liên quan đến bệnh).
 Lý do nhập viện.
 Bệnh nhân được mổ cấp cứu hay mổ chương trình và ngày giờ mổ.
o Chẩn đoán trước mổ.
o Chẩn đoán sau mổ.
o Phương pháp mổ.

39.  Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy gì:
o Triệu chứng cơ năng.
o Triệu chứng thực thể: thăm khám lâm sàng.
o Triệu chứng toàn thân.
o Tất cả các triệu chứng nếu có thể được gom lại
thành hội chứng.
 Cần đề nghị thêm các cận lâm sàng để theo dõi và phát hiện
các tai biến, biến chứng.

40. Kết luận
 Hậu phẫu ngày thứ mấy.
 Sau phẫu thuật bằng phương pháp gì.
 Ghi nhận các triệu chứng còn tồn tại.
 Có các biến chứng sau mổ không.
VI. Hướng điều trị tiếp theo
 Chăm sóc sau mổ.
 Thuốc sau mổ.
 Đề phòng các biến chứng sau mổ.

41. VII. Tiên lượng - Dự phòng
Tiên lượng
o Gần: dựa vào
 Thể trạng bệnh nhân.
 Thời gian bệnh.
 Triệu chứng xuất hiện sau mổ.
 Bệnh lý đi kèm.
 Tình trạng vết mổ.

42. o Xa: dựa vào
 Khả năng tái phát bệnh.
 Độ lành hay ác tính của bệnh.
 Bệnh lý đi kèm.
Dự phòng
 Nhiễm trùng vết mổ.
 Biến chứng sau mổ.
 Sự lành vết mổ.

43. Bệnh án ngoại khoa là gì
Mục đích ?
Yêu cầu
Bệnh án tiền phẫu và hậu phẫu

44. CHÂN THÀNH CÁM ƠN
SỰ THEO DÕI CỦA CÁC BẠN