Chuyên đề Hạ natri máu/ Biên soạn BS CK1. Trịnh Thanh Minh, Biên Hòa 2023

1. KHOA NỘI TIẾT
HẠ NATRI MÁU
BSCK1: TRỊNH THANH MINH
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI

2. NỘI DUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
2. PHÂN BỐ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI
3. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN
4. ĐIỀU TRỊ
5. MỘT SỐ CA LÂM SÀNG

3. - Hạ Natri máu là rối loạn điện giải thường gặp, biểu hiện bởi tình trạng
mất mối tương quan giữa Natri và nước trong cơ thể.
- Natri máu < 135 mmol/l
- Hạ Natri máu nặng:
+ Natri máu < 120 mmol/l
+ Có triệu chứng
- Cấp tính: Thời gian hạ Natri máu < 48h
- Điều trị cần thận trọng vì chỉ định bù Natri không hợp lý sẽ gây tổn
thương thần kinh hủy myelin không hồi phục.
ĐỊNH NGHĨA

4. - 2/3 nội bào - ICF (intracellular fluid)
- 1/3 ở ngoại bào - ECF (extracellular fluid)
+ Huyết tương
+ Dịch kẽ
+ Dịch trong các khoang
- 1/4 dịch ngoại bào chứa trong mạch máu
PHÂN BỐ NƯỚC CHIẾM 50-60% TRỌNG
LƯỢNG CƠ THỂ

5. - Natri chủ yếu ở ngoại bào:
+ Naecf : 138 - 142 mEq/l
+ Naicf : 5 - 15 mEq/l
- Kali chủ yếu ở nội bào:
+ Kicf : 140 - 150 mEq/l
+ Kecf : 3.5 - 5 mEq/l
PHÂN BỐ CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI

6. ADH
Ngừng uống
Hết khát
Nước tiểu
Khát
Thiếu nước
P osm
Uống Giữ nước ADH
Thừa nước
P osm
ALTT: 280 - 295 mosmol/kg H20 hoặc mosmol/l
CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA NƯỚC
(ĐIỀU HÒA THẨM THẤU)

7. Bài tiết Natri qua nước tiểu
Aldosterol
(mineralocorticoid)
VECF
Posm
Natri
Huyết động
Điều hòa Bilan nước
(ADH, khát)
ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG NATRI
(Điều hòa thể tích)
Thể tích tuần hoàn hiệu quả
Angiotensin II
Điều hòa VECF

8. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN

9. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BN HẠ NATRI MÁU
1. Đánh giá ALTT huyết thanh xem có giảm ALTT không?
2. Đánh giá các dấu hiệu phù não nguy hiểm.
3. Xác đinh thời gian hạ Natri máu (trong 48h hay quá 48h).
4. Đánh giá thể tích dịch ngoại bào.
5. Đo ALTT niệu (nếu có thể) để đánh giá nước tiểu có bị cô đặc (>= 100 mosm/l).
6. Tìm nguyên nhân hạ Natri có thể điều chỉnh nhanh (vd: thuốc lợi tiểu Thiazid).
7. Các thuốc đã dùng cho bệnh nhân (dịch tiêm, truyền tĩnh mạch, kháng sinh), tình
trạng dinh dưỡng (dinh dưỡng ngoài đường ruột, ăn qua sonde) để đánh giá
lượng nước vào cơ thể.
8. Một số thuốc có thể làm tăng tác dụng ức chế bài niệu.

10. 1. Áp lực thẩm thấu máu
- ALTT bình thường (275 - 290 mosmol/kg H2O): Hạ Natri do tăng protein,
tăng mỡ máu.
- ALTT cao > 290 mosmol/kg H2O: Hạ Natri do tăng Glucose, Mannitol.
- ALTT thấp < 275 mosmol/kg H2O: nhiều nguyên nhân.
ALTT = 2 (Na + K) + G + Ure
ALTT hiệu dụng = 2 Na + G

11. 2. Triệu chứng phù não
- Buồn nôn và nôn ( SỚM NHẤT): Natri 125 - 130 meq/L
- Đau đầu, lơ mơ, ngủ gà, co giật, hôn mê sâu và ngưng thở:
Natri máu 115 - 120 meq/L
- Điều trị với Na ưu trương.

12. 3. Quá trình hạ Na
- Cấp: < 48h, không rõ thời gian hoặc mạn (> 48h).
- Hạ Natri máu có triệu chứng hay không phụ thuộc vào mức độ nghiêm
trọng của tốc độ hạ Natri. Hạ Natri máu mạn tính từ vài tuần trở lên có thể
nặng < 110 meq/L mà không có triệu chứng nào đáng kể vì não đã thích
nghi bằng việc giảm ngưỡng đáp ứng nồng độ Natri.
- Hạ natri cấp tính có thể diễn biến triệu chứng nặng dù mức hạ Natri không
nhiều.
 TỐC ĐỘ HẠ NATRI QUAN TRỌNG HƠN MỨC HẠ NATRI

13. 4. Thể tích dịch ngoại bào

14. TĂNG
- Tăng cân nhanh
- Cân bằng nước vào - ra > 0
- Phù vùng thấp/ tràn dịch các màng
- Tĩnh mạch cổ, cẳng cánh tay nổi
- Tăng gánh phổi, phù phổi
- Hòa loãng máu
↓ Protein
↓ Hgb
- Natri niệu > 40 mmo/l
- Giảm acid uric máu
GIẢM
- Giảm cân nhanh
- Cân bằng nước vào - ra < 0
- Giảm chun giãn da (véo da+), nhãn
cầu trũng, mềm
- Tĩnh mạch cổ, cẳng cánh tay xẹp
- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế,
sốc giảm thể tích
- Tiểu ít
- Cô đặc máu
↑ Protein
↑ Hgb
- Natri niệu < 20 mmol/l
↑ Tăng acid uric máu

15. 5. Áp lực thẩm thấu niệu
- Đo ALTT niệu để xác định khả năng hòa loãng của thận.
- ALTT niệu < 100 mosmol/kg hoặc tỉ trọng ≤ 1.003: hòa loãng tối đa → khát
nhiều nguyên phát, reset osmostat syndrome.
- ALTT niệu > 100 mosmol/kg: ảnh hưởng khả năng hòa loãng của thận.

16. 6. Hạ Na Có Thể Điều Chỉnh
Nhanh
+ Chứng cuồng uống
+ Do lợi niệu thiazid
+ Do Desmopressin
+ Thiếu hụt Glucocorticoid
Hạn chế nước
Dừng thuốc
Dừng Desmopressin
Bổ sung Glucocorticoid
- Một số nguyên nhân hạ Natri có thể
điều chỉnh nhanh

17. NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI
HẠ NATRI
ALTT ┴
280 - 295 mosmol/l
Đẳng trương
ALTT ↓
< 280 mosmol/l
Nhược trương
ALTT ↑
> 295 mosmol/l
Ưu trương
VECF ┴
Đẳng tích
VECF ↓
Giảm thể tích
VECF ↑
Tăng thể tích

18. Hạ Natri giả tạo:
- Gặp trong: ↑↑ protein, lipid máu.
- Thường không có dấu hiệu lâm sàng.
 Lý do: protid và lipid không ảnh hưởng đến ALTT máu
Na hiệu chỉnh (mmol/l) = Na đo được (mmol/l) + [0.002 x Lipids (mg/dl)]
1. HẠ NATRI MÁU CÓ ALTT MÁU BÌNH THƯỜNG
(HẠ NATRI MÁU ĐẲNG TRƯƠNG)

19. - ↑ Nồng độ các chất hoà tan có trọng lượng phân tử lớn → ↑ ALTT dịch
ngoại bào → nước từ tế bào ra → ↓ Natri: Manitol,Glucose.
- Nồng độ natri giảm 1.6 mEq/L cho mỗi 100 mg/dL glucose huyết tương
tăng thêm trên mức nền 100 mg/dL
2. HẠ NA DO TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU
( HẠ NATRI MÁU ƯU TRƯƠNG)

20. 3. HẠ NATRI MÁU CÓ GIẢM ALTT MÁU
(HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG)
Hạ natri máu có giảm ALTT máu: Do mất Natri và/hoặc do tăng giữ nước
- Hạ Natri máu nhược trương có ↑ VECF
- Hạ Natri máu nhược trương có ↓ VECF
- Hạ Natri máu nhược trương có VECF bình thường
3.1. Hạ Natri máu nhược trương/ giảm VECF : mất Natri tại thận hay ngoài thận
- Tại thận: lợi tiểu, thận kẽ, ↓ aldosterone, ức chế ACE, bệnh não mất muối
- Ngoài thận: nôn, hút dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy, mồ hôi.
- Cơ chế: để bảo vệ thể tích tuần hoàn.
- ↓ V lòng mạch → ↑ vasopressin (ADH) → ↑ giữ nước → hạ Natri

21. 3. HẠ NATRI MÁU CÓ GIẢM ALTT MÁU
3.2. Hạ Natri máu nhược trương/ tăng VECF :
- Hậu quả của phù, tràn dịch khoang tự do, suy tim xung huyết, xơ gan, HCTH.
- Các rối loạn này ↓ V lòng mạch ⟶ ↑ vasopressin(ADH) ⟶ ↑ giữ nước ⟶ ↓ Natri
- Mức độ ↓ Natri máu liên quan đến bệnh lý nền.
- Thiểu niệu, suy thận mạn ↓ Natri nếu nước vào lớn hơn khả năng đào thải của
thận (MLCT ↓).
- Truyền quá nhiều dịch nhược trương.

22. 3. HẠ NATRI MÁU CÓ GIẢM ALTT MÁU
3.2. Hạ Natri máu nhược trương/ tăng VECF
Cụ thể hơn:
- Xơ gan, suy tim: giãn mạch ngoại vi, giảm cung lượng tim, làm tăng hoạt
động của hệ Renin – Agiontensin – Aldosteron → giảm khối lượng máu
lưu hành → tăng ADH → giữ nước
- Hội chứng thận hư: giữ natri ở thận, phù thứ phát ở khoảng kẽ, đổ đầy
nước lòng mạch
- Giữ Natri + giảm bài tiết nước → hạ natri máu tăng thể tích dịch ngoại
bào.

23. 3. HẠ NATRI MÁU CÓ GIẢM ALTT MÁU
3.3. Hạ Natri máu nhược trương/ VECF bình thường
- Hội chứng tiết ADH không thích hợp SIADH - syndrome of innapropriate
antidiuretic hormon.
- Nội tiết : Suy thượng thận, suy giáp.
- Do thuốc: thiazid, NSAIDs, ức chế ACE.
- Hậu phẫu, stress tâm lý (buồn nôn, cảm giác đau) làm kích thích tiết ADH.
- Cuồng uống

24. Bình thường
> 20
mmol/l
< 10
mmol/l
SIADH, Suy giáp, Suy
thượng thận, Cuồng uống
Suy tim, Xơ gan, HCTH,
Suy thận
Giảm
Bình thường
Tăng
Mất Natri tại thận
Mất Natri ngoài
thận
Thấp
Cao
ALTT máu
Natri niệu
Protein, Lipid
ALTT niệu < 100
Tỉ trọng NT < 1.003
Glucose máu, Mannitol
Thể tích ECF
Có Uống nhiều nguyên
phát
Không
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

25. Điều trị
Trả lời các câu hỏi:
1. Hạ Natri có cần điều trị?
2. Tốc độ điều chỉnh Natri?
3. Thể tích dịch ngoại bào?
4. Nguyên nhân?

26. Hạ Natri cần điều trị
- Có triệu chứng lâm sàng:
Buồn nôn, nôn, đau đầu, lơ mơ, ngủ gà, co giật, hôn mê, ngừng thở
- Natri máu < 120 mmol/l

27. Tốc độ điều chỉnh Na?
- Quan trọng
- Phụ thuộc:
+ Hạ Natri là cấp hay mạn (mốc 48h)
+ Hạ Natri có triệu chứng?
- Tốc độ điều chỉnh:
+ Triệu chứng nhẹ < 0,5 mmol/L/h và < tổng liều 10 mmol/L/24h
+ Natri < 120 và có triệu chứng nghiêm trọng:
• Điều chỉnh 1 - 2 mmol/L/h trong 4 - 6 giờ đầu
• Sau đó < 0,5 mmol/L/h và tổng liều < 10 mmol/L/24h
- Duy trì ổn định ở mức 125-130 mmol/l, tránh tình trạng bù quá mức (overcorrection)

28. Tốc độ điều chỉnh Natri?
- Lượng Natri cần bù= 0,6× TLCT × (Na + đích - Na+ hiện tại)
- CT Adrogue’ - Madias: (đơn vị: mmol/l hoặc mEq/l)
∆ [Na + ]Patient =
[Na + ]Bot − [Na + ]Patient
TBW + 1
The Bottle:
- Ringer’s = 130 mEq/L 0
- 0.9% = 154 mEq/L
- 0.45% = 77 mEq/L
- 3% = 514 mEq/L ( 23 ống NaCl 10% + 385 ml NaCL 9‰)
- 2% = 342 mEq/l (12 ống NaCl 10% + 440 ml NaCL 9‰)
TBW = 0,6 * P (kg) Nam
TBW = 0,5 * P (kg) Nữ

29. Thể tích dịch ngoại bào?
- Thể tích dịch ngoại bào:
+ Tăng: Hạn chế nước, lợi tiểu quai, điều trị nguyên nhân.
+ Giảm: Bù dịch (NaCl 0,9%), cần bù dịch đủ để ngăn chặn quá trình giảm
thể tích gây kích thích tiết ADH, điều trị nguyên nhân.
+ Bình thường: Điều trị phụ thuộc nguyên nhân.

30. Biến chứng
- Biến chứng nghiêm trọng của hạ Natri máu là do việc bù natri không hợp lý,
bù natri quá nhanh gây ra tổn thương thần kinh do hủy myelin thẩm thấu não
(result in neurologic catastrophes from cerebral osmotic demyelination).
- Sự hủy myelin thẩm thấu não xảy ra ở trung tâm cầu não, ở ngoài thân não.
- Là tổn thương không hồi phục hoặc hồi phục rất ít.

31. Hủy myelin (ODS- osmotic demyelination syndrome)
- Thường xảy ra với hạ natri máu < 120 mmol/L, mạn tính (>48h), được bù
quá nhanh.
- Triệu chứng thường sau 2 – 6 ngày.
- Triệu chứng: Rối loạn ngôn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi dưới, rối loạn hành vi,
hôn mê, lú lẫn mất định hướng, hội chứng “khóa” - bệnh nhân tỉnh nhưng
không thể di chuyển hoặc giao tiếp.

32. CHÚ Ý
- Điều quan trọng: không phải là đưa Natri máu về bình thường mà là điều
chỉnh đúng hướng và kiểm soát tốc độ thay đổi Natri (không quá nhanh).
- Quyết định điều chỉnh Natri máu cần dựa vào:
+ Có triệu chứng lâm sàng?
+ Cấp hay mạn?
+ Thừa hay thiếu Natri và thừa hay thiếu thể tích? (thể tích dịch ngoài tế bào)
- Các công thức tính toán là cần thiết, nhưng không thay thế được theo dõi lâm
sàng và điện giải đồ.

36. CASE LÂM SÀNG 1
- Bn nữ 47 tuổi. Địa chỉ: Vĩnh Cửu, Đồng Nai
- Ngày vào viện: 31/08/2023. Ngày ra viện 7/9/2023
- Số ngày điều trị: 8 ngày
- Tiền sử: Tâm thần phân liệt điều trị thuốc không rõ loại.
- Bệnh sử: Người nhà khai khoảng 8h sáng ngày nhập viện, bệnh nhân lên cơn
co giật, không rõ thời gian, trong cơn mất ý thức, sùi bọt mép, không nôn,
không sốt. Bệnh nhân lơ mơ không tiếp xúc nên vào viện. Không ghi nhận
chấn thương đầu trước đây.

37. CASE LÂM SÀNG 1
Thời gian 12h 31/08/2023 15h 31/08/2023 6h 1/9/2023 6h 2/9/2023 5- 7/9/2023
Khoa CCĐK Nội Tiết Nội Tiết Nội Tiết Nội Tiết
Kết quả XN Na: 110 mmol/l
K: 2.7 mmol/l
Glucose: 7.7 mmol/l
Na: 110 mmol/l
K: 2.7 mmol/l
Na: 121 mmol/l
K: 3.4 mmol/l
Na: 135,4 mmol/l
K: 3,1 mmol/l
Na: 135 – 136 mmol/l
Lâm sàng Co giật toàn thân, Cổ mềm,
Không yếu liệt khu trú
Lơ mơ, không tiếp xúc; Vận động
tay chân 2 bên không tự chủ;
Không nôn; Yếu liệt khó khám;
Rales nổ rải rác 2 phổi
Lơ mơ, kích thích đau (+)
Loạn vận động tay chân 2
bên
Sốt 39.5, Cổ mềm, không
nôn
Tỉnh táo, tiếp xúc được;
Thực hiện đúng y lệnh
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Chẩn đoán Hạ Natri máu nặng/ Động kinh/
Tâm thần phân liệt/ Hạ Kali
máu
Hạ Natri máu nặng/ Tâm thần phân
liệt/ Hạ Kali máu/ Tăng huyết áp/
TD Viêm phổi
Hạ Natri máu nặng/ Tâm
thần phân liệt/ Hạ Kali máu/
TD Viêm phổi
Hạ Natri máu nặng/ Tâm
thần phân liệt/ Hạ Kali máu/
Viêm phổi
Hạ Natri máu nặng/ Tâm
thần phân liệt/ Hạ Kali máu/
Viêm phổi
Xử trí NaCl 0.9% 500ml pha 2 A KCL
10%/10ml TTM XL g/p
Midazolam 5mg x 1A TMC
Oxy canula mũi 3l/p
Thêm
NaCl 0.9% 500ml pha 2 A KCL
10%/10ml * 2 TTM XXX g/p
NaCl 3% 100ml * 4 TTM XXX g/p
Cefepim 2g / 12h
Thêm
Hạ sốt
NaCl 0.9% 500ml TTM xxx
g/p *2
Thêm
Moxifloxacin 0,4g/24h
Xn thêm Ion đồ 19h – 5h
Cortisol
TSH, FT3, FT4
Ion đồ 17h – 5h Ion đồ 5h Ion đồ 5h hằng ngày
Lưu ý Trong phạm vi bài báo cáo chỉ
đề cập đến các xét nghiệm điện
giải ngoài ra còn các xét
nghiệm khác
Ion đồ 19h:
Na: 117,3 mmol/l
K: 2.91 mmol/l
Ion đồ 17h:
Na 131 mmol/l

38. CASE LÂM SÀNG 1
1. ALTT huyết thanh = 228 mosmol/kg H20 → thấp
2. Các dấu hiệu phù não nguy hiểm: co giật, lơ mơ.
3. Thời gian hạ Natri máu: không xác định.
4. Đánh giá thể tích dịch ngoại bào: VECF bình thường
5. Đo ALTT niệu: Không thực hiện
6. Nguyên nhân hạ Natri có thể điều chỉnh nhanh: Tác dụng phụ của thuốc
điều trị tâm thần phân liệt +/- Cuồng uống
7. Tốc độ điều chỉnh:
 7 mmol/l trong 4h đầu (110 – 117 mmol/l)
 Tổng 11 mmol/l/24h (110 – 121 mmol/l)

39. CASE LÂM SÀNG 2
- Bệnh nhân nữ 71 tuổi. Địa chỉ: La Ngà – Định Quán – Đồng Nai
- Ngày vào viện: 29/09/2023. Ngày ra viện: 13/10/2023
- Số ngày điều trị: 15 ngày
- Tiền sử: Tăng huyết áp, đái tháo đường type II, bệnh thận mạn
- Lí do vào viện: khó thở
- Bệnh sử: Cách ngày nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm giác mệt mỏi, khó thở,
không kèm ho sốt, nằm đầu cao dễ thở, tự đi khám và điều trị ngoại trú. Nay
bệnh nhân tăng khó thở, mệt hơn nên vào viện.

40. Thời gian 9h50 29/09 12h 29/09 8h 30/09 1/10-13/10
Khoa CCĐK Nội tim mạch Nội tim mạch Nội tim mạch
Lâm sàng  Bệnh nhân tỉnh, da niêm kém
hồng, phù 2 chi dưới, TMC nổi
(+-); HA 150/90 mmHg; M 96l/p;
Nhịp thở 22 l/p
 Không khó thở, không co kéo cơ
hô hấp phụ, SpO2 90%
 Tim đều rõ, phổi rales ẩm 2 đáy
 Bệnh nhân tỉnh, phù 2 chân, TMC nổi (+)
 Khó thở, co kéo nhẹ cơ hô hấp, ho khan
 Tim nhịp đều, phổi rales nổ, ẩm 2 bên
 Bệnh nhân tỉnh, phù (+), TMC nổi (+-)
 Còn khó thở khi gắng sức, ho ít
 Tim nhịp đều, phổi giảm âm phế bào 2 đáy
 Bệnh nhân tỉnh, giảm
phù
 Giảm khó thở
 Tim đều, phổi thô
Cận lâm
sàng
 Troponin I: 0.0177 ng/ml
 NT-proBNP: 2623.2 pg/ml
 Natri 116.7 mmol/L  Na+: 115.7  120.8 mmol/L
 Cortisol, FT3, FT4, TSH, albumin trong
giới hạn bình thường
 Na+:129.6-133.3
mmol/L
 Creatinin:137-157
umol/L
Chẩn đoán Suy tim/ Tăng huyết áp/ Bệnh thận
mạn giai đoạn III/ Thiếu máu mạn
Suy tim/ Tăng huyết áp/ Đái tháo đường type II/
Thiếu máu cơ tim/ Bệnh thận mạn GĐ IIIB/ Hạ
natri máu/ Thiếu máu mạn/ TD viêm phổi/
GERD
Suy tim độ II/ Tăng huyết áp/ BTTMCB mạn/
Đái tháo đường type II/ Bệnh thận mạn GĐ III/
Thiếu máu mạn/ Hạ natri máu nghi do nguyên
nhân pha loãng/ TD viêm phổi/ Tràn dịch màng
phổi 2 bên/ Hạ kali máu nhẹ
Xử trí  Thở O2 ẩm qua gọng mũi 5l/p
 Furosemide 20mg 2 ống TMC
 Thở O2 ẩm qua gọng mũi 2l/p
 Natriclorua 0.9% 500ml 1 chai TTM VII g/p
 Furosemide 20 mg 2A x 2 TMC 14h-20h
 Kiểm soát huyết áp, mỡ máu, chống ngưng
tập tiểu cầu, Insulin, PPI
 Nằm đầu cao, thở O2 3l/p
 Natriclorua 0.9% 500ml 1 chai TTM X g/p
 Furosemide 20mg 1A x 3 TMC 14h-20h-
6h
 Tiếp tục các thuốc kiểm soát đường huyết,
mỡ máu, chống ngưng tập TC, PPI
 Furosemide 40mg
½ viên/ngày
 Spironolactone 50mg
½ viên/ngày (ngưng từ
ngày 5/10)
XN bổ sung Ure, creatinin, eGFR, AST, ALT, điện giải
đồ,TPTTBM, troponin I, siêu âm tim màu,
ĐHMM
Albumin máu, protein, sắt, transferin, ferritin
CASE LÂM SÀNG 2

41. 1. ALTT huyết thanh = 248 mosmol/kg H20 → thấp
2. Các dấu hiệu phù não nguy hiểm: không
3. Thời gian hạ Natri máu: chưa xác định được
4. Đánh giá thể tích dịch ngoại bào: VECF tăng (tĩnh mạch cổ nổi (+), phù 2 chi
dưới, khó thở, ho khan, phổi rales ẩm)
5. Đo ALTT niệu: Không thực hiện
6. Nguyên nhân hạ Natri có thể điều chỉnh nhanh: không
7. Tốc độ điều chỉnh:
 5 mmol/l trong 20h đầu (116.7 - 120.8 mmol/l)
 24h tiếp theo tăng được khoảng 9 mmol/L (120.8 - 129.6 mmol/l)
CASE LÂM SÀNG 2

42. CASE LÂM SÀNG 3
- Bệnh nhân nam 55 tuổi. Địa chỉ: Biên Hoà – Đồng Nai
- Ngày vào viện: 16/07/2023. Ngày ra viện 10/08/2023
- Số ngày điều trị : 25 ngày
- Tiền sử: khoẻ mạnh
- Lí do vào viện: TNGT
- Bệnh sử: Bệnh nhân bị TNGT, ngã đập đầu xuống đất bất tỉnh, được đưa vào
viện, chẩn đoán: Xuất huyết dưới màng cứng bán cầu não trái, vết thương
phần mềm nhiều vị trí.

43. CASE LÂM SÀNG 3
Thời gian 16/07/2023- 26/7/2023 27/07/2023 28-31/07/2023 1/8/2023 2-10 /8/2023
Khoa Ngoại Thần Kinh Ngoại Thần Kinh Ngoại Thần Kinh Ngoại Thần Kinh Ngoại Thần Kinh
Kết quả XN Na: 135 mmol/l
K: 4.2 mmol/l
Glucose: 11.6 mmol/l
Na: 114.8 mmol/l Na: 120 -118.4 - 116 mmol/l Na: 125.4 mmol/l Na: 120 - 125.8 mmol/l
Lâm sàng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc
được, đồng tử 2 bên #2
mm, PXAS(+), đau đầu,
chóng mặt
Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, tiếp
xúc chậm, đau đầu, không nôn ói,
tiểu nhiều không rõ số lượng, dấu
mất nước (+ )
Bệnh nhân mở mắt tự nhiên,
tiếp xúc chậm yếu 1/2
người phải, thế tích nước
tiểu 24h : 5000ml-5500 ml
Bệnh nhân tiếp xúc chậm,
yếu 1/2 người phải, thế
tích nước tiểu 24h :
5000ml
Tỉnh táo, tiếp xúc được
không dấu thần kinh khu
trú, giảm đau đầu nhiều, V
nt 24h : 5000-6000 ml
Chẩn đoán Tụ máu dưới màng cứng
BC não trái, vết thương
phần mềm nhiều vị trí
Hạ Natri máu nghi do bệnh não mất
muối/ Tụ máu dưới màng cứng BC
não trái
Hạ Natri máu nghi do bệnh
não mất muối/ Tụ máu dưới
màng cứng BC não trái
Hạ Natri máu nghi do bệnh
não mất muối / Tụ máu
dưới màng cứng BC não
trái
Hạ Natri máu nghi do
bệnh não mất muối/ Tụ
máu dưới màng cứng BC
não trái
Xử trí • NaCl 0.9% 500ml 2
chai TTM XXX g/p
• giảm đau, kháng sinh,
điều trị triệu chứng
• NaCl 0.9% 500ml * 6 chai TTM
XL g/p
• theo dõi V nước tiểu 24h
• giảm đau, kháng sinh, điều trị
triệu chứng
• NaCl 0.9% 500ml TTM
xxx g/p *6 chai
• theo dõi V nước tiểu 24h
• giảm đau, kháng sinh,
điều trị triệu chứng
• NaCl 0.9% 500ml TTM
xxx g/p *6 chai
• bệnh nhân được PT giải
áp khối máu tụ
• theo dõi V nước tiểu
24h
• giảm đau, kháng sinh,
điều trị triệu chứng
• Bù dịch theo lượng dịch
đã mất
• theo dõi V nước tiểu
24h
• giảm đau, kháng sinh,
điều trị triệu chứng
• 10/8/2023 bệnh nhân
được xuất viện
Xn thêm 20h ngày 26/7 :thấy tri
giác bệnh nhân diễn tiến
xấu hơn xn lại ion đồ
Ion đồ
TSH, FT4, cortisol máu: bình thường
CT sọ não
Ion đồ hằng ngày Ion đồ hằng ngày Ion đồ hằng ngày

44. - Bệnh cảnh thần kinh cấp tính:
+ Xuất huyết dưới nhện
+ Chấn thương đầu
+ Phẫu thuật thần kinh
- Cơ chế: chưa rõ, có giả thiết cho rằng liên quan tới tăng tiết BNP (brain
natriuretic peptide)
- Triệu chứng:
+ Tình trạng mất nước: Mạch nhanh, huyết áp hạ, da khô,…
+ Đa niệu
+ Cận lâm sàng: Na+ máu ↓, Na+ niệu ↑, HCT↑, Albumin máu↑, A.uric máu↑
CASE LÂM SÀNG 3
Bệnh não mất muối (cerebral salt wasting – CSW)

45. - Điều trị:
+ Bù dịch NaCl 0.9%, nếu nguy cơ tăng gánh thể tích thì dung NaCl 1.5%, 3%,
+ Bổ sung Fludrocortison nếu cần
+ Tránh hạ kali máu thứ phát
- Tiên lượng: Bệnh thường xuất hiện trong tuần đầu sau một tổn thương não, có thể
kéo dài và hồi phục sau 2- 4 tuần
- Chú ý: Cần phân biệt với SIADH
CASE LÂM SÀNG 3
Bệnh não mất muối (cerebral salt wasting – CSW)

46. CASE LÂM SÀNG 4
- Bệnh nhân nam 64 tuổi. Địa chỉ: Tân Phú– Đồng Nai
- Ngày vào viện: 04/10/2023. Ngày ra viện 13/10/2023
- Số ngày điều trị : 9 ngày
- Tiền sử: TBMMN, THA điều trị: Sulpirid 50mg, Peridopril/Indapamid 8/2.5mg,
Piracetam 800 mg x 2v, Aspirin 75mg, Clopidogrel 75mg, Rosuvastatin 20mg,
Zopiclone 7.5mg
- Lí do vào viện: Mệt mỏi

47. CASE LÂM SÀNG 4
Thời gian 10h 04/10/2023 5h 05/10/2023 -06/10/2023 5h 07/10/2023 5h 08/10/2023- 11/10/2023
Khoa Nội Tiết Nội Tiết Nội Tiết Nội Tiết
Kết quả XN Na: 108 mmol/l
K: 2,39 mmol/l
Glucose 6.8mmol/l
Na: 114.8 mmol/l – 110.2 mmol/l
K: 2,66 mmol/l - 3,24 mmol/l
Na: 115.7 mmol/l Na: 122/130.4/127.2/133 mmol/l
Lâm sàng Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt; Không co
giật; Không đau đầu; Yếu cũ + tê tay
chân (T)
Tỉnh, còn mệt, ăn kém; ho khan Tỉnh, tiếp xúc tốt; Sốt 39.5C, sưng,
nóng, đỏ,đau khớp cổ chân, khớp
gối T
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, hết sốt
Chẩn đoán Hạ Natri máu/ Hạ Kali máu/ Di
chứng TBMMN/THA
Hạ Natri máu/ Hạ Kali máu/ Di chứng
TBMMN/THA/ Viêm phế quản phổi
Hạ Natri máu/ Hạ Kali máu/ Di
chứng TBMMN/ THA/ Viêm phế
quản phổi/ Viêm khớp cổ chân T
Hạ Natri máu/ Hạ Kali máu/ Di chứng
TBMMN/ THA/ Viêm phế quản phổi/
Viêm khớp cổ chân T
Xử trí • NaCl 0.9% 500ml pha Kaliclorid
10%/10ml 2A * 2 chai TTM XXX
g/p
• NaCl 0.9% 500ml pha Kaliclorid
10%/10ml 2A * 3 chai TTM XXX g/p
• NaCl 0.9% 500ml TTM xxx g/p
*3 chai
• Giảm đau, hạ sốt
• NaCl 0.9% 500ml TTM xxx g/p *3
chai
Xn thêm Ion đồ 17h: Na+ 110.8 mmol/l
K+ 2.39 mmol/l
MRI sọ não không thuốc: Chưa ghi
nhận tổn thương nhu mô não mới
Ion đồ 5h hằng ngày
Cortisol máu 17,41 mcg/dL
Ion đồ 5h hằng ngày Ion đồ hằng ngày

48. CASE LÂM SÀNG 4
1. ALTT huyết thanh = 222 mosmol/kg H20 → thấp
2. Các dấu hiệu phù não nguy hiểm: Không có
3. Thời gian hạ Natri máu: Không rõ
4. Đánh giá thể tích dịch ngoại bào: VECF bình thường
5. Đo ALTT niệu: Không thực hiện
6. Nguyên nhân hạ Natri có thể điều chỉnh nhanh: Tác dụng phụ của thuốc
Sulpirid, Indapamid
7. Tốc độ điều chỉnh:
 6 mmol/l trong 24h đầu (108 – 114 mmol/l)
 Duy trì ổn định ở mức 122 – 133 mmol/l

49. CASE LÂM SÀNG 5
- Bệnh nhân nữ 45 tuổi. Địa chỉ: Vĩnh Cửu - Đồng Nai
- Ngày vào viện: 7/9/2023. Ngày ra viện 20/9/2023
- Số ngày điều trị :13 Ngày
- Tiền sử: Xơ cứng bì điều trị Methylprednisolone 8mg không thường xuyên; Xơ
phổi
- Lí do vào viện: Khó thở
- Bệnh sử: Bệnh nhân khó thở, ho đàm khoảng 3 ngày, khó thở tăng -> vào
viện

50. CASE LÂM SÀNG 5
Thời gian 20h 7/9/2023 8/9/2023 -13/9/2023 14/9/2023 -18/09/2023 19/9/2023- 20/09/2023
Khoa Nội Tổng hợp Nội Tổng hợp Nội Tổng hợp Nội Tổng hợp
Kết quả XN Na: 109 mmol/l
K: 3,84 mmol/l
Glucose 6 mmol/l
Na: 115,5 / 111,5 / 111,7 / 109,1 mmol/l
K: 4,3 /4,14 / 4,25 /4,04mmol/l
Na: 109 / 115,2 / 118,2 mmol/l
Cortisol máu 7,48 mcg/dL
TSH, FT3, FT4: bth
Na: 130,9 - 132.9 mmol/l
Lâm sàng Tỉnh, khó thở nhẹ, thể trạng suy kiệt,
ho đàm, không nôn, tim đều, phổi
giảm âm 2 bên
HA 120/80mmHg, SpO2 93%, M
92l/p; T 37C
Tỉnh, khó thở nhẹ, không nôn; phổi thô Tỉnh, mệt; Ăn kém, buồn nôn,
không nôn, không co giật; đại tiện
lỏng nhiều lần; da khô; tĩnh mạch
cổ (-), phổi rale nổ đáy (P)
Tỉnh; giảm buồn nôn; giảm chóng
mặt; Không khó thở; Tim đều; Phổi
thô
Chẩn đoán Xơ phổi bội nhiễm/ Xơ cứng bì/ Hạ
Natri máu mạn/Gerd/ Thiếu máu
mạn
Xơ phổi bội nhiễm/ Xơ cứng bì/ Hạ Natri
máu mạn/Gerd/ Thiếu máu mạn
Xử trí • Thở O2 3l/p gọng mũi
• NaCl 0.9% 500ml * 2 chai TTM
XXX g/p
• Kháng sinh
• NaCl 0.9% 500ml * 2 chai TTM XXX
g/p
• 13/09 thêm NaCl 0,9% 500ml *1
chai + Furosemide 20mg 1A TMC
• NaCl 0.9% 500ml TTM xx g/p *
2 chai
• Hydrocortisol 100mg x 1A
TMC
• NaCl 0.9% 500ml TTM xxx g/p *2
chai
• Hydrocortisol 100mg x 1A TMC
• 20/09 Bn xuất viện chuyển
Methylprednisolone 8mg uống
Xn thêm Ion đồ 5h Ion đồ 5h hằng ngày
TSH, FT3, FT4, cortisol 8h 14/9
Ion đồ 5h hằng ngày Ion đồ 5h hằng ngày
Lưu ý Trong phạm vi bài báo cáo chỉ đề
cập đến các xét nghiệm điện giải
ngoài ra còn các xét nghiệm khác

51. CASE LÂM SÀNG 5
Hạ Natri máu nhược trương/ VECF bình thường: Suy thượng thận thứ phát
- Giảm cortisol: mất ức chế ADH ⟶ giảm bài tiết nước tự do
- Aldosterone không bị ảnh hưởng: ECF không giảm
 biểu hiện lâm sàng giống SIADH

52. THANK YOU