Zullo Angelo. FAD HT 2012 Gastroprotezione. ASMaD 2012
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- 1. HOT TOPICS IN GASTROENTEROLOGIA 2012 Guida alla gastroprotezione efficace nel paziente in terapia con FANS, anti-aggreganti ed anticoagulanti Angelo Zullo UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva PTP Nuovo Regina Margherita Roma
- 2. • Prevenzione cardiovascolare Circa 30 milioni di pazienti - primaria usano FANS nel mondo - secondaria • Terapia del dolore • Le prescrizioni osteo-articolari - patologie superano - patologie reumatiche i 500 milioni l’anno - neoplasie
- 3. • 20-25% di tutti gli effetti collaterali da farmaci Hazleman 1989 • Il 15-40% dei pazienti lamenta disturbi gastrici Singh 1996 • Circa 50% sviluppa erosioni gastriche ed il 15-20% sviluppa ulcera peptica Brown 1999
- 4. • 1-4% presenta una complicanza clinicamente rilevante ogni anno • Negli USA si registrano ogni anno circa 103.000 ricoveri per danni da FANS • Si stima che i decessi per complicanze da ulcera siano circa 100.000/anno nel mondo • Nell’anziano, la mortalità per sanguinamento da lesioni da FANS varia tra il 5.4% ed il 26.5% Hawkey 2004
- 5. GASTROPATIA DA FANS/ASA Spettro clinico degli effetti collaterali da FANS Tutti i pazienti Lesioni minime 70% Sintomi 30% Ulcere 20-25% Complicanze 1-3 %
- 7. Tutti i FANS sono gastrolesivi Gli STEROIDI non - ASA a 25 mg/die! sono gastrolesivi - Coxibs 1 FANS GASTROPROTEZIONE 2 Anticoagulanti Nessun ANTICOAGULANTE è gastrolesivo
- 8. Il danno gastrico da FANS: meccanismi Danno Effetto • Topico • Idiosincrasico • Sistemico • Dose-dipendente Henry D. Gastroenterology 1993;105:1078-88
- 9. Il danno gastrico da FANS: predisposizione Pazienti in terapia Ulcera Ulcera gastrica con ASA 100 mg gastrica sanguinante 492 78 26 La presenza di aplotipo SLCO1B1 si associa allo sviluppo di ulcera OR: 3.64 (95% CI = 1.81 – 7.29)
- 10. FANS: gastrolesività 9.5 4.4 1.8 2.5 1.7 Zullo A. Drugs Aging 2007;24:815-28
- 11. Erosioni Ulcere
- 12. Provata efficacia Corretta posologia Praticarla quando è indicata Qual è la corretta gastroprotezione? APPROPRIATEZZA Non praticarla quando non è indicata Consumo di risorse
- 13. NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1 Gastroprotettori: misoprostolo esomeprazolo lansoprazolo omeprazolo pantoprazolo misoprostolo + diclofenac* La prescrizione a carico del SSN è limitata : alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore: - in trattamento cronico con farmaci antiifiammatori non steroidei - in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: - storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante - concomitante (65-75 anni) anticoagulanti o cortisonici terapia con - età avanzata *La prescrizione dell'associazione misoprostolo + diclofenac è rimborsata alle condizioni previste dalla Nota 66
- 14. • Inibitore della pompa protonica - Omeprazolo 20 mg - Rabeprazolo 20 mg - Esomeprazolo 20 mg - Lansoprazolo 30 mg - Pantoprazolo 40 mg • Misoprostolo - 800 mcg • Ranitidina - 300 mg Chan FK. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1051-61
- 15. (2006) * * Aspirin; Ticlopidine; Clopidogrel; Indubufen
- 16. 869/3.433 (25.3%) pazienti consecutivi visitati in Ambulatorio di MMG assumevano FANS
- 17. NOTE CUF AIFA 2009/2010 (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 1 La prescrizione a carico del SSN è limitata: limitata: alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore: - in trattamento cronico con farmaci antiifiammatori non steroidei - in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: - storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante - concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici - età avanzata
- 20. Età > 65 anni Indipendentemente dall’età, ma con almeno uno di: - Storia di ulcera peptica - Terapia concomitante con steroidi o anticoagulanti - Terapia concomitante di più FANS o associazione con antiaggreganti - Presenza di rilevanti comorbidità (cardiopatia, patologia epatica o renale, diabete, neoplasia in atto) Gastroprotezione in >65 o <65 anni con almeno un fattore di rischio Nessuna gastroprotezione in pz con < 65 anni e nessun fattore di rischio ACR Arthritis Rheum 2000 (USA) Palmer Gut 2002 (UK) Ned Tijdschr Geneeskd 2004 (Olanda)
- 23. IPP IPP Emivita: ~0.5-2 ore Inattivazione CYP2C19 Attivazione Emivita: ~ 2 ore Clopidogrel Clopidogrel
- 24. Prima Durante
- 25. Gastroprotezione: consigli pratici • Non usare i FANS se non necessari! - paracetamolo (non è gastrolesivo!) - paracetamolo + codeina - paracetamolo + oxicodone • Usare il FANS meno gastrolesivo • Evitare l’associazione di più FANS - autoprescrizione! • Evitare associazione con steroidi e/o anticoagulanti • Protezione gastrica con IPP - quando indicata e con dosaggio adeguato
Editor's Notes
- I FANS sono farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica sia a basso dosaggio come anti-aggreganti per le patologie cardiovascolari che a dosaggio pieno come anti-dolorifici.
- Purtroppo, i FANS possono causare effetti collaterali, particolarmente a carico dell’apparato gastrointestinale con comparsa di sintomi e/o lesioni come erosioni ed ulcere.
- Si stima, infatti, che vi sono molti ricoveri e decessi ogni per effetti collaterali da FANS, particolarmente tra le persone anziane.
- In questo schema sono riassunte le percentuali di sintomi e lesioni in pazienti che assumono FANS.
- E qui vediamo alcuni quadri endoscopiche di ulcere gastriche con o senza sanguinamento attivo.
- Si rende necessaria quindi una gastroprotezione nei pazienti che assumono FANS, indipendentemente dal dosaggio, mentre i pazienti che assumono anticoagulanti o steroidi non necessitano di gastroprotezione.
- I FANS causano danni della mucosa gastroduodenale con un meccanismo topico, cioè diretto sulla mucosa, che sistemico. Inoltre, oltre la probabilità della lesione incrementa con l’aumentare del dosaggio, ma esistono anche fenomeni di idiosincrasia.
- Esiste inoltre una certa predisposizione genetica al danno gastroduodenale da FANS come dimostrato in questo recente studio in cui i soggetti che presentano l’aplotipo SLC01B1 hanno un rischio aumentato di tre volte e mezzo rispetto a soggetti senza questo aplotipo genetico,
- D’altra parte, esiste una differente gastrolesività per le diverse molecole. Infatti, il farmaco più gastrolesivo risulta essere il ketorolac e quello meno gastrolesivo l’aceclofenac.
- L’aspirina, anche a basso dosaggio (<300 mg/die) è comunque gastrolesiva, tanto che si stanno studiando nuove formulazioni come l’aspirina associata alla fosfatidicolina che sembra ridurre, ma non abolire, la gastrolesività dell’acido acetilsalicilico.
- Ma qual è la corretta gastroprotezione? E’ sicuramente quella “appropriata” ossia quella effettuata quando serve e con farmaci di provata efficacia ed al giusto dosaggio e non effettuata quando non indicata per quel determinato paziente.
- Secondo l’attuale Nota 1 dell’AIFA, la gastroprotezione è indicata ne pazienti che assumo FANS e che abbiano più di 65 anni o siano in terapia anche con steroidi/anticogulanti o che abbiano una storia di pregressa ulcera/emorragia digestiva. Indica inoltre i farmaci che possono essere utilizzati come gastroprotettori.
- Qui sono riportati i dosaggi corretti degli inibitori della pompa protonica. Per quanto concerne l’utilizzo di misoprostolo e ranitidina ci sono dei dubbi circa la loro reale efficace.
- Infatti, in questo studio si dimostra che solo gli inibitori di pompa protonica sono efficaci mentre né la ranitidina né il misoprostol aboliscono il rischio di sanguinamento da FANS.
- In questa esperienza si evidenzia come la corretta gastroprotezione non venga attuata nella pratica clinica sia per quanto concerne la prescrizione che il dosaggio dei farmaci gastroprotettori.
- Inoltre, bisogna considerare che esistono altri fattori di rischio di danno gastroduodenale da FANS che sono emersi dalla letteratura ma che non contemplati nella Nota 1 dell’AIFA.
- Come, per esempio, la presenza di comorbidità o di fumo di sigaratte sono fattori di rischio indipendenti che incrementano la probabilità di sanguinamento gastroduodenale da FANS.
- La presenza di comorbidità aumenta non solo il rischio di sanguinamento, ma anche di mortalità come dimostrato in questo studio.
- In considerazione di queste evidenze, diverse Consensus hanno incluso tra i fattori di rischio di sanguinamento gastroduodenale da FANS anche la presenza di rilevanti comorbidità.
- Esiste poi il problema della doppia terapia anti-aggregante. Si discute molto se fare sempre la gastroprotezione in questi pazienti e come farla in considerazione della possibile interazione tra gli inibitori della pompa protonica ed il clopidogrel.
- Tuttavia, i dati di questo studio a doppio ceco e controllato con placebo dimostrano che l’associazione omeprazolo e clopidogrel non incrementa il rischio di eventi cardiovascolari o di morte mentre la mancata gastroprotezione causa anemizzazione e sanguinamento in questi pazienti.
- Quindi, l’interazione osservata in vitro tra inibitori di pompa e clopidogrel verosilmente non si estrinseca in vivo in quanto la breve emivita di entrambi i farmaci ne impedisce l’interazione quando somministrati uno al mattino e l’altro dopo pranzo.
- Per quanto concerne l’eradicazione di H. pylori nei pazienti che assumono FANS, i dati di questa meta-analisi evidenziano che la cura dell’infezione è indicata prima che la terapia a lungo termine con FANS venga iniziata.
- E qui sono riassunti i consigli pratici per effettuare con coretta gastroprotezione nei pazienti che assumono FANS.