La malattia diverticolare, definizione diagnosi e terapia

1. Diverticoli

2. Definizioni
La singola formazione si chiama diverticolo, mentre la situazione
(anatomica) in cui si hanno i più diverticoli, in assenza di sintomi, si
chiama diverticolosi.
Per malattia diverticolare si intende l’insieme delle manifestazioni
cliniche connesse alla presenza di diverticoli.
Quando tali sacche si infettano o si infiammano si parla allora
diverticolite

3. DIVERTICOLI
DEFINIZIONE
VERI : estroflessioni dell’ intera parete
intestinale
FALSI: estroflessioni della mucosa e
sottomucosa attraverso i fasci
muscolari della parete intestinale

4. Di cosa stiamo parlando?
Attenzione alle parole

5. HINT OF HISTORY
1. Cruveilhier-1849- first described colonic involvement
by diverticular disease.
2. Term “ diverticulosis” – first used in 1914.
3. Acute diverticulitis recognized at the turn of the 20th
century (due to” excess of roughage”!).
4. Burkitt &Painter-geografic distribution of the
condition (Western vs.Third world)-due to
industrialization of milling of FLOUR.
5. Diverticulosis is a DEFICIENCY disease!!

7. PREVALENZA della malattia diverticolare
del colon, basata su studi autoptici
6–15%
0%
42,5%
32%
37%
0,1%
1%

9. Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:
5% sotto ai 40 anni; oltre il 60% sopra ai 65 anni
Il 20% dei portatori di diverticoli manifesta sintomi.
• Di questi, il 2% necessita di uno o più ricoveri.
• Di questi, lo 0,5% richiede un intervento chirurgico.
• La mortalità per cause legate ai diverticoli è di 1/10.000.
In generale il rapporto M/F è di 1 a 2
La Malattia Diverticolare del Colon
EPIDEMIOLOGIA

10. Natural History
Up To Date, 2003

13. LE FIBRE:
INCREMENTANO IL PESO DELLE FECI
RIDUCONO LA PRESSIONE DEL COLON
RIDUCONO IL TEMPO DI TRANSITO
INTESTINALE
IL RISULTATO CONSISTE NEL PREVENIRE
L’IPERTROFIA MUSCOLARE,
LA SEGMENTAZIONE,
L’AUMENTO DI TENSIONE DEL COLON.
LE FIBRE NELLA DIETA

15. Diverticulitis Development

16. SINTOMI:
ASINTOMATICI
DOLORI ADDOMINALI INTERMITTENTI
GONFIORE
EMISSIONE DI ARIA ECCESSIVA
DEFECAZIONE IRREGOLARE
FECI CAPRINE,
ATTACCHI DI DIARREA,
NAUSEA,
ANORESSIA.

17. CLINICADIVERTICOLOSI: asintomatica.
MALATTIA DIVERTICOLARE IN ASSENZA DI FLOGOSI: Dolori addominali
vaghi e diffusi, flatulenza, modeste alterazioni dell’alvo, di solito inquadrati
nelle IBS.
DIVERTICOLITE (non complicata):
(teorie eziopatogenetiche: ostruzione o microperforazione su base
ischemica)
•Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte
•Alterazioni dell’alvo con alternanza stipsi-diarrea (stipsi nelle stenosi)
•Febbre più o meno elevata
•Disturbi urinari stranguria, pollachiuria
•Massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti
di peritonismo
La Malattia Diverticolare del Colon
Il quadro può avere aspetto recidivante

18. Nell’80% circa dei
casi i diverticoli
sono del tutto
asintomatici

19. COLONSCOPIA
La diverticolosi è un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di diverticolite
acuta
Mediante biopsia può consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte permette di trattare
l’emorragia diverticolare con iniezioni
di adrenalina, evitando l’intervento
chirurgico
La diagnosi

20. ENDOSCOPIA

21. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La Diagnosi
Esame gold-standard per la
diagnosi di diverticolite, delle
sue complicanze e per la
diagnosi differenziale
Sensibilità: 85-97%
Guida il drenaggio
percutaneo degli ascessi
addominali da diverticolite

22. COMPLICANZE
•Ascesso pericolico
•Fistolizzazione: fistole colo-coliche
colo-vescicali
colo-vaginali
colocutanee
•Perforazione in cavità libera
•Occlusione intestinale (stenosi)
•Emorragia
La Malattia Diverticolare del Colon

23. HINCHEY CLASSIFICATION
for perforated divertuculitis

24. LE DOMANDE PIÙ FREQUENTI
Si può guarire dai diverticoli?
No! Una volta formati i diverticoli non regrediscono.
I diverticoli predispongono al tumore del colon?
Attualmente non esistono dati sull'associazione tra diverticolosi e tumori del
colon.
Sono necessari controlli endoscopici?
Assolutamente no! La colonscopia nel paziente con diverticolosi è un esame
impegnativo e rischioso
Quando è necessaria la chirurgia?
Solo in presenza di complicanze quali la perforazione, l'emorragia imponente
e la presenza di stenosi (restringimenti del colon) causate dagli esiti di
importanti fenomeni infiammatori.
Ugualmente può essere suggerito l'intervento chirurgico nei casi in cui il
paziente ha ricorrenti e frequenti episodi di diverticolite che comportano un
maggior rischio di complicanze;
in questo caso forse potrebbe essere più utile e meno rischioso operare
programmando l'intervento che eseguire un intervento in urgenza.

25. MITO NUMERO 1
La diverticolosi spesso determina la diverticolite. FALSO
La diverticolite è l’infiammazione acuta del tratto di intestino interessato dalla
presenza di diverticoli e si presenta con dolore addominale e febbre.
Mentre alcuni dati in letteratura riferiscono che il 10-25% dei pazienti affetti da
diverticoli avranno almeno un episodio di diverticolite nel corso della vita, un
recente studio epidemiologico retrospettico condotto negli Stati Uniti ha
dimostrato che in realtà questo numero è il 4.3% ed addirittura, se i criteri
diagnostici per confermare la diverticolite sono severi (diagnosi posta
esecuzione di tac o all’ intervento chirurgico) tale percentuale scende
addirittura all’1% ad 11 anni dalla diagnosi.
Il numero è quindi molto più basso di quanto abitualmente detto e il
diverticolosi-diverticolite è molto meno comune di quanto ritenuto.

26. MITO NUMERO 2
La stipsi aumenta il rischi di diverticolosi. FALSO
Si consiglia abitualmente ai pazienti con diverticoli di evitare la stipsi in
genere assumendo una dieta ad alto residuo.
In realtà i dati di uno studio eseguito per determinare l’ effetto del calcio
sulla prevenzione dei polipi intestinali ha dimostrato il contrario: il rischio
di diverticolosi è apparso ridotto nei pazienti che avevano meno di
un’evacuazione giornaliera e ridotto del 25% nei pazienti con feci dure
rispetto ai pazienti con alvo regolare.
Nessuna associazione è stata trovata tra assunzione di fibre alimentari e
diverticoli. Non esiste evidenza quindi per consigliare una dieta ad alto
residuo in pazienti con diverticoli al fine di correggere la stipsi. Le fibre
restano ovviamente efficaci per combattere la stipsi ma questo è
ininfluente sulla storia naturale dei diverticoli

27. MITO NUMERO 3
La diverticolite non può essere prevista o prevenuta. FALSO
In realtà uno studio dimostra come livelli bassi di vitamina D possono
essere considerati un fattore predittivo per la comparsa di diverticolite
in pazienti con diverticoli.
La vitamina D infatti svolge un ruolo importante nel mantenimento
dell’equilibri intestinale, della integrità della mucosa e come mediatore
dell’ infiammazione intestinale.
E’ comprensibile quindi che un basso livello di vitamina d possa
associarsi a diverticolite. Controllare i livelli di vitamina de consigliare
un’ assunzione orale, in assenza di controindicazioni, può essere
indicato ed utile.

28. MITO NUMERO 4
La recidiva di diverticolite è inevitabile e non può essere prevenuta.
In realtà uno studio recente ha confrontato pazienti ai quali è stato
somministrato placebo, mesalazina, lattobacilli o mesalazina e lattobacilli
evidenziando una recidiva entro un anno nel 46% del gruppo placebo,
14% del secondo e terzo gruppo e in nessun paziente al quale sono stati
somministrati entrambi.
Altri studi avevano evidenziato un ruolo protettivo della mesalazina ma
questi nuovi dati suggeriscono un vantaggio associando un probiotico.
L’assunzione di fans, farmaci antinfiammatori non steroidei è associata
inoltre a un aumento del rischio di recidiva e andrebbe quindi evitata.

29. IN CONCLUSIONE QUINDI:
1. L’INCIDENZA DI DIVERTICOLITE CONSEGUENTE A DIVERTICOLOSI
È MOLTO PIÙ BASSA DI QUANTO CREDUTO
2. LA STIPSI NON È ASSOCIATA ALLA DIVERTICOLOSI
3. BASSI LIVELLI DI VITAMINA D POSSONO PREVEDERE UNA
RECIDIVA DI DIVERTICOLITE
4. PROBIOTICI E MESALAZINA POSSONO PREVENIRE UNA RECIDIVA
DI DIVERTICOLI

30. TERAPIA
La Malattia Diverticolare del Colon
DIVERTICOLOSI Dieta ricca di fibre
MALATTIA DIVERTICOLARE IN
ASSENZA DI FLOGOSI
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Dieta ricca di fibre
Cicli di antibiotici per os
Mesalazina
Lattulosio
Anticolinergici e Antispastici
DIVERTICOLITE RICORRENTE IN
PAZIENTI AD “ALTO RISCHIO”
(immunodepressi, obesi, età < 40)
DIVERTICOLITE NON RISPONDENTE
A TERAPIA MEDICA
Terapia chirurgica
DIVERTICOLITE COMPLICATA
Terapia chirurgica
Terapia conservativa (casi
selezionati)

32. Surgical Management: Sigmoid
Colectomy

33. Complications with Surgery
•Splenic injury
•Ureteral injury (consider stent)
•Anastomotic leak signs
–Fever spike d5-7
–Peritonitis
–Abscess
–Prolonged ileus
–Non- specific failure to progress
–Confusion
•Wound Infections (common)
•Recurrence
• Splenic injury
• Ureteral injury (consider stent)
• Anastomotic leak signs
– Fever spike d5-7
– Peritonitis
– Abscess
– Prolonged ileus
– Non- specific failure to progress
– Confusion
• Wound Infections (common)
• Recurrence