Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Cellulites
Dr Arnaud GEFFROY
Réanimation Chirurgicale
CHU Bichat

2. Ông M đến khám vì «bắp chân to
đau»…
• Về hưu bán bánh mì
• Tiểu đường type 2 (không phụ thuộc Insulin)
• Cao huyết áp
• Loét tĩnh mạch chân từ lâu, điều dưỡng ở nhà
từ 3 tháng nay.
• Từ 6 ngày nay, đau + phù bắp chân trái
• BS điều trị : viêm tĩnh mạch ? Cho làm Siêu
âm Dopller + Thuốc chống viêm không steroide

3. Lúc vào viện
• HA 90/40 ; Mạch 90 ; T° 36,9 ; SpO2 98%
• Uống thuốc chống viêm không steroide từ
5 ngày, chưa làm siêu âm …
• Vân tím ở hai chân
• Ít ran ẩm hai đáy phổi
• Bụng mềm, xẹp, không đau
• Bắp chân phải rất đau, cứng, đỏ, loét hoại
tử

5. Lúc vào viện
• HA Mạch T°
• Uống thuốc chống viêm phi steroide từ 5 ngày nay, chưa
làm siêu âm…
• Vân tím hai chân
• Ít ran ẩm hai đáy phổi
• THÁI ĐỘ XỬ TRÍ:
 Doppler ?
 Chẩn đoán hình ảnh khác ?
 Xét nghiệm vi sinh ?
Điều trị gì ?...

6. Sinh hóa
• Bạch cầu 10500
• Hb 10 g
• Tiểu cầu 120000
• TP 82%
• D-Dimeres 3,79
• Urê máu 10
• Creatinin máu 152
• CRP 197
• Procalcitonin > 10 ng/ml
• CK 800
• Lactate 7,2

7. Cấp cứu nội – Ngoại khoa
 Phòng mổ !

9. Đến phòng mổ lần 1…

11. … « Rạch tháo mủ »
• Bệnh nhân luôn được đặt NKQ - thở máy
• Chuyển sang phòng hồi sức
• Tình trạng sốc nặng lên
• Chuyển viện

12. Lúc đến
• HA 87/60 ; FC 100 dưới Noradrenaline 10
mg/h
• Vô niệu ; K+ 5
• PaO2/ FiO2 : 83 mmHg
• Tiểu cầu 75.000
• Troponine Ic 45 ng/mL
 Sốc nhiễm trùng có suy đa tạng

13. Lúc đến
• HA 87/60 ; Mạch 100 dưới Noradrenaline
10 mg/h
• Vô niệu ; K+ 5
• PaO2/ FiO2 : 83 mmHg
• Tiểu cầu 75.000
• Troponine Ic 45 ng/mL
 Sốc nhiễm trùng có suy đa tạng
Thái độ
xử trí ?

14. Phẫu thuật lần đầu chưa đủ
J1

15. J1

16. J3
J3
J3
J3

17. Điều trị phối hợp
• Kháng sinh liệu pháp ?
– DHBN = Viêm cân cơ hoại tử
 thường gặp nhất là do Strepto A ± vi khuẩn kỵ
khí
 Loét mạn + Săn sóc : Staph areus kháng
methicilin
 Peni A + Glycopeptide + Kháng sinh chống kỵ
khí
• Liệu pháp oxy cao áp ?

18. Tiến triển không thuận lợi…
• Sốc và suy đa tạng nặng lên
• Cấy máu + strepto gr. A
• Tổn thương lan tỏa
– Sâu hơn: Viêm cơ (myosite)
– Cao hơn: đến tận gốc đùi  mở thông đại
tràng
• 4 lần mổ lại
• Đặt cố định ngoài để duy trì khớp và thay
băng

19. Ngày 3

20. Ngày 5 Ngày 5
Ngày 7Ngày 7

21. Bệnh nhân tử vong vào ngày 9
• Bội nhiễm trực trùng mủ xanh
(pyocyanique)
• Sốc nhiễm trùng không đáp ứng với điều
trị
• Hoại tử cơ tim…
• Chậm điều trị có thể đóng vai trò …

22. Giải phẫu chức năng

23. I- Giải phẫu chức năng

24. I- Giải phẫu chức năng

25. HOẠI TỬ 
I- Giải phẫu chức năng

26. HOẠI TỬ
Thương tổn
da thứ phát

I- Giải phẫu chức năng

27. I- Giải phẫu chức năng

28. Phân loại

29. • « Cellulites » = DHB = Erysipèle : thương
tổn nguyên phát da và tổ chức dưới da
• Fasciites nécrosantes (viêm cân hoại tử)
= DHBN thương tổn nguyên phát tổ chức
dưới da
– Type I = đa vi trùng kết hợp ái khí và kỵ khí
– Type II = hoại thư do liên cầu (streptococcus)
loại liên cầu ß- tan máu nhóm A
• Hoại tử cơ = DHBN thương tổn nguyên
Theo kiểm thương tổn
II- Phân loại

30. Theo vị trí
• Hoại thư sinh hơi = hay thương tổn ở chi
• Hoại thư Fournier = tập hợp thuật ngữ tất
các các cellulites vùng tiểu khung, có hoặc
không có thương tổn vùng sinh dục
• Hoại thư cổ-mặt = thwowngtoonr ở mặt và
cổ
• Nhiễm trùng phần mềm do hiệp đồng vi
khuẩn = hoại thư sau mổ bụng
II- Phân loại

31. Dịch tễ học

32. DHB Erysipèle
• Bệnh cộng đồng : ít số liệu lâm sàng
• 10 - 100 / 100 000 người dân/năm,
• Theo một thăm dò của Pháp năm 1999:
190 / 100000 người dân
• 85% ở chi dưới
III- Dịch tễ

33. • Viêm cân hoại tử rất hiếm
– 500 - 1500 năm 1994 ở Mỹ
– 0,085 - 0,4 / 100.000 / năm theo một nghiên cứu hồi
cứu từ 1991 đến 1995 ở Ontario Davies, NEJM 1996
– Viêm cân hoại tử type II: 0,3 / 100.000 / năm sốc do liên
cầu, trong đó có 50 % ở da Demers CID 1993
• Hoại tử Fournier hiếm gặp (1726 ca được mô tả trong y
văn 1950-1999). Eke, Br J Surg 2000
• Hoại thư sinh hơi: trở nên hiếm hơn từ 12% trong Đại
chiến I xuống 0,02% trong chiến tranh. 1000 ca/năm ở Mỹ
Hirn, Eur J Surg 1993
DHBN Fasciites
III- Dịch tễ

34. Cơ địa

35. DHB - Erysipèle
• Tuổi trung bình 62 năm
• 0,92 ở bệnh viện; 0,53 ở thành phố
Thăm dò ở hội nghị đồng thuận 1999
Dupuy BMJ 1999
Yếu tố nguy cơ OR [KTC 95%]
Sưng hạch bạch huyết 71,2 [5,6-90,8]
Đường vào 23,8 [10,7-52,5]
Phù chi dưới 2,5 [1,2-5,1]
Suy tĩnh mạch 2,9 [1,0-8,7]
Béo phì 2 [1,1-3,7]
IV- Cơ địa

36. • Tương đối thường gặp tất cả các kiểu thương tổn:
Green, Chest 1996
– Tiểu đường (25 - 30%) (RR = 4 à 7)
– Rối loạn mạch máu ngoại vi (36%)
– Béo phì
– > 50 tuổi
– Nghiện rượu (15 - 20%): RR = 2
– Ức chế mioeenx dịch: HIV: RR = 9 - 49 / Ung thư
RR = 7
• Viêm cân hoại tử do liên cầu thường ở người trẻ
không có tiền sử gì: Các yếu tố độc lực của vi khuẩn
DHBN - Fasciites
IV- Cơ địa

37. • Các yếu tố nguy cơ tại chỗ (++): Kaul Am J Med
1997
– Loét, bệnh lý gây thủng
– Phẫu thuật
– Thủy đậu (trẻ em): 30 - 50% các trường hợp nhi
khoa
– Tiêm tĩnh mạch (nghiện ma túy)
• Thuốc chống viêm giảm đau phi steroide:
– Vai trò đáng sợ gây viêm cân hoại tử hoặc làm nặng
thêm bênh này (Zerr, Pediatrics 1999) trong nhiễm
trùng da do biến chứng thủy đậu có dùngibuprofène
(RR = 11 đối với viêm cân và RR = 16 đối với sốc do
liên cầu)
IV- Cơ địa

38. Bệnh cảnh lâm sàng

39. • Đường vào ++
• Bắt đầu đột ngột
• Đau, nóng và đỏ vài ngày sau
• Rồi sốt và rét run
• Đường viền là hốc đỏ lồi lên và khu trú (đánh
dấu để theo dõi diễn biến)
• Thường nổi hạch ngoai vi ± vãng khuẩn máu
• Áp xe tại chỗ thứ phát và hoại tử da có thể xảy
ra (3-12%)
DHB - Erysipèle
V- Lâm sàng

40. • Ghi nhớ:
– Tần xuất viêm tắc tĩnh mạch ở người già
– Lan nhanh khi có phù chi dưới
• Một số trường hợp đặc biệt:
– Cellulites trên chỗ lấy tĩnh mạch hiển để nối
bắc cầu chủ vành nên có thể không thấy các
dấu hiệu toàn thân (các dấu hiệu tại chỗ ++)
– Cellulite quanh hậu môn của trẻ em
– Cellulites da đầu tái phát và khó điều trị
– Nghĩ đến ung thư vú khi thấy nó có vẻ cellulite
V- Lâm sàng

41. • Đau rất rõ, nổi phỏng khu trú và sốt cao là
những dấu hiệu đầu tiên
• Ảnh hưởng toàn thân rõ
• Các thay đổi thứ phát về mặt tại chỗ: da trở
nên trơn, phồng và bóng với lan tỏa nốt phồng
không có gianh giới rõ
• Dạng hoại tử (các vết cyanure) với những chỗ
phồng lên và xuát hiệt bọt khí (thanh huyết rối
xuất huyết)
• Tiến triển cuối cùng là hoại thư và không còn
cảm giác đau nữa
• Trong mổ: « mủ đóng bánh » ở lớp hạ bì ± mủ
rõ, ít chảy máu (huyết khối mạch máu)
DHBN – Viêm cân hoại tử
V- Lâm sàng

42. Elliot Ann Surg 1996
n = 198
« hoại tử »
nhiễm trùng
phần mềm

43. Các thể lâm sàng :
• DHBN-FN: Viêm cơ hoại tử type I đa vi trùng: thường
gặp lạo xạo da, ít sốt
• DHBN-FN: Viêm cân hoại tử type II hoại thư do liên cầu
, tiến triển cực nhanh và giảm cảm giác sớm.
• Hoại thư hiệp đồng (Meleney): tăng dần, sau mổ bụng
++, ít sốt, phát sinh chậm.
• Hoại thư Fournier: khu trú vùng tiểu khung với thương
tổn các cơ quan sinh dục và thành bụng.
• Cellulites cổ: nguồn gốc răng miệng (viêm trung thất ?)
• Quanh hốc mắt: trẻ em, sau chấn thương hoặc H.
influenzae (vaccin)
• Ngực-bụng: sau mổ, tìm các biến chứng ngoại khoa.
V- Lâm sàng