rất hay

1. CHUYÊN ĐỀ: GÃY 2 XƢƠNG CẲNG CHÂN
Câu 1: Chẩn Đoán Và Điều Trị Gãy Kín 2Xƣơng Cẳng Chân
( đã thi )
I. ĐẠI CƢƠNG
 ĐN:
 Gãy 2xƣơng cẳng chân bao gồm tất cả các loại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá
 Gãy thân 2xƣơng cẳng chân là loại gãy dƣới nếp gấp gối 5cm và trên nếp gấp cổ chân
5cm
 Đặc Điểm GP:
 Xƣơng chày hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên và hình trụ tròn ở 1/3 dƣới → đây là điểm
yếu dễ gãy.
 Mạch nuôi càng xuống thấp càng nghèo nàn → gãy 1/3 dƣới khó liền
 Các cơ bố trí ko đều, phía sau có nhiều cơ chắc khỏe, phía trƣớc xƣơng chày nằm ngay
dƣới da → dễ gãy hở.
 Các khoang hẹp, thành khoang chắc → gãy dễ gây HC CEK.
 Điều trị chỉnh hình là chính, nhƣng ngày nay dã mở rộng CĐ mổ.
II. CHẨN ĐOÁN:
A. Lâm Sàng:
1.Thể Điển Hình.
1.1. Cơ Năng:
 Trong tai nạn bn có thể nghe thấy tiếng xƣơng gãy.
 Rất đau vùng gãy.
 Mất cơ năng hoàn toàn cẳng chân.
1.2. Toàn Thân:
 Đa số ít thay đổi.
 Có thể shock do đau, do mất máu.
1.3. Thực Thể:
 Nhìn:
 Cẳng chân sƣng nề tụ máu.
 Biến dạng gấp góc.
 Cẳng bàn chân xoay đổ ra mặt giƣờng.
 Có thể thấy đầu xƣơng nổi gồ dƣới da.
 Sờ:
 Mất sự liên tục của mào chày.
 Ấn có điểm đau chói <=> ổ gãy
 Sờ thấy đầu xƣơng ngay dƣới da.
 Dấu hiệu lạo xạo xƣơng và cử động bất thƣờng: ko nên làm
 Gõ: gõ dồn gót chân bn đau chói.
 Đo: ngắn chi.
Chý ý: Nếu bn đến muộn.
 Cẳng chân sƣng nề bầm tím che lấp d/h biến dạng chi.

2.  RL dinh dƣỡng: nốt phỏng nƣớc
 Đánh giá tình trạng lớp da:
 Có bị bong lóc ngầm bầm dập hay ko.
 Mức độ nhiễm khuẩn.
 Có vết rách da phải xem có thông với ổ gãy ko.
 Nguy cơ hoại tử da lộ xƣơng thứ phát.
2. Thể Ko Điển Hình: gãy ko di lệch, gãy cành tƣơi ở trẻ em.
 Ko có biến dạng chi hoặc ko rõ.
 Sƣng nề nhẹ, ko đặt chân tiếp đất đc.
 Sờ mào chày: mất sự liên tục, có điểm đau chói.
 Chẩn đoán dựa vào XQ
3. Khám phát hiện các bc cấp tính:
 HC CEK: dựa váo ls và đo áp lực khoang.
 TT mạch máu- TK: bắt mạch mu chân, chày sau, khám cảm giác.
 Gãy hở: phân độ theo Gustilo
 Shock: do đau và mất máu
4. Phát hiện tổn thƣơng phối hợp:
 CT ngực, bụng..
 CT SN...
B. Cận LS: XQ
 ĐK:
 Sau khi đã bất động ổ gãy tốt.
 Phòng chống shock nếu có.
 Yêu cầu:
 Lấy đc 2 khớp: cổ chân và khớp gối.
 Chụp phim ở 2tƣ thế: thẳng và nghiêng.
 Hình ảnh:
 Gãy 1 hay 2 xƣơng.
 Gãy giản hay phức tạp.
 Di lệch đầu xƣong.
III. ĐIỀU TRỊ.
1. Nguyên Tắc:
 Bất động tốt và điều trị sớm.
 Phục hồi cả GP và ch/năng chi. Chú trọng chủ yếu đến xƣơng chày.
 Chăm sóc phòng RL DD.
2. Sơ Cứu:
 Bất động chi gãy bằng nẹp.
 Phòng chống shock: truyền dịch, máu...
 Giảm đau: morphin 0,01g, Feldene 20mg
 Vận chuyển bn đến nơi đều trị.
3. Điều Trị Bảo Tồn:
3.1 CĐ:

3.  Gãy ko di lệch → bó bột ngay.
 Di lệch ít và gãy vững ( gãy đơn giản, gãy có răng lƣợc gài nhau ): nắn và bó bột.
 Gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh, gãy ko vững: kéo liên tục rồi bó bột.
 Bn cao tuổi, có bệnh kèm theo, ko chịu đc mổ.
 Gãy mà có CCĐ phẫu thuật.
3.2. Các PP
a) Bó bột đơn thuần ( gãy ko di lệch )
Nắn kéo bằng tay hoặc nắn trên khung Behler.
 Yêu cầu:
 Đảm bảo độ cong sinh lý của xƣơng chày.
 Nhìn nghiêng: xƣơng chày thẳng trục.
 Mốc nắn:
 Mào chày hƣớng vào khe gian đốt 1,2.
 Đừơng nối từ GCTT đến đỉnh x.bánh chè rơi vào cạnh ngoài bàn chân
 Nhìn nghiêng:
 Gót lồi ra sau
 Mào chày ở phía tr đg nối lồi cầu trong → mắt cá trong
 Khi nắn chú ý ko để gập góc vào trong, ra sau.
 Bó bột đùi-cẳng-bàn chân, để gấp gối 200
 Thay bột thẳng đùi-cẳng-bàn chân sau 3tuần.
 Sau 6tuần, cắt bỏ phần bột trên đùi thành bột ôm gối (sarmento), kiểu chân giả, cho ngồi,
tập gối. Để bột trong 3tháng.
b) Bột Delbet.
 Là loại bột ko cố định 2 khớp lân cận.
 Gồm 2 nẹp bột 2 bên cẳng chân hoặc bột tròn nhƣng chỉ ở cẳng chân.
 Hiện ít làm, chủ yếu làm khi ổ gãy gần liền, để tập đi cho mềm khớp.
c) Bột vùi đinh.
 CĐ: gãy nhiều mảnh, ko vững.
 KT:
- Nắn xong xuyên 2đinh ngang: đinh trên dƣới lồi củ chày, đinh dƣới dƣới ổ gãy 3-4 cm.
- Bó bột chùm đinh, rạch dọc, để 4-6 tuần.
d) Kéo tạ:
 CĐ:
 Ko thể nắn đc.
 Gãy chéo xoắn, nhiều mảnh.
 Chân sƣng nề, có nốt phỏng nƣớc.
 KT:
 Xuyên đinh qua xƣơng gót hoặc phần dƣới xƣơng chày.
 Có thể kéo đc hoàn chỉnh ngay hoặc kéo liên tục trong gãy vụn.
 Kéo 3-4 tuần ( tạ 4-5 kg, sau hạ xuống 3 kg )
 Chuyển bó bột để 2-3 tháng.

4. e) Cố định ngoài: dành cho gãy hở.
4. Phẫu Thuật.
4.1 CĐ chung
 Ko chỉnh hình đc hoặc chỉnh hình thất bại
 Gãy nhiều tầng
 Có tổn thƣơng phối hợp: gãy x.đùi...
 Gãy chéo xoắn, nắn ko vào.
4.2 PT ko mở ổ gãy.
 CĐ: gãy 1/3 giữa, chéo xoắn, gãy 2 tầng...
 KT:
 Đóng ĐNT đơn thuần dƣới MHQTS. Ít gây tổn thƣơng nuôi dƣỡng xƣơng nhƣng ko
chống đc xoay.
 ĐNT có chốt ngang: chắc hơn và chống đc xoay.
4.3 PT mở ổ gãy:
 Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê
 Đƣờng vào xƣơng chày:
 Đƣờng trƣớc ngoài:
 Ở phía trƣớc cách mào chày 1cm, đi dọc chiều dài cẳng chân. Dƣới cân nông là cơ
chày trƣớc, vén cơ này để KHX
 Ƣu điểm: an toàn vì có cơ chày trƣớc che xƣơng.
 Đƣờng trƣớc trong:
 Cách bờ trong x.chày 1cm, đi dọc theo chiều dài cẳng chân.
 Đƣờng này ko nên dùng khi: cẳng chân phù nề nhiều, có nốt phỏng nƣớc vì dễ gây
hoại
tử da → lộ xƣơng và dụng cụ KHX
 Bắt vít đơn thuần:
 CĐ: gãy chéo vát, xoắn.
 Ƣu điểm: ít làm tổn thƣơng màng xƣơng.
 Nh điểm: ko thật chắc, có khi phải bó bột tăng cƣờng.
 Buộc vòng các ca gãy chéo vát, xoắn: ngày nay ko làm.
 ĐNT xuôi dòng mở ổ gãy: đinh Kuntcher, đinh có chốt ngang kiểu Sign
 Nẹp vít A.O:
- Ƣu điểm:
+ Đƣợc CĐ rộng rãi.
+ Cố định chắc, tập sớm, đỡ teo cơ, cứng khớp.
+ Đặt lại đúng vị trí của xƣơng.
- Nhƣợc điểm:
+ Dễ làm tổn thƣơng màng xƣơng.
+ Phải để lâu ( 18 thg ) và phải mổ lại để lấy bỏ.
- KT:
+ Đặt nẹp mặt trong: dễ làm nhƣng nguy cơ hoại tử da.
+ Đặt nẹp mặt ngoài: có cơ che phủ nhƣng khó làm.

5. 5. ĐT BC ( xem câu sau : chỉ cần nói vắn tắt rất ngắn gọn )
Câu 2: Mô Tả Các BC Của Gãy 2 Xƣơng Cẳng Chân
( ĐÃ TỪNG THI )
I. ĐẠI CƢƠNG ( nhƣ câu 1 )
II. BIẾN CHỨNG
A. BC ngay:
1. Shock chấn thƣơng:
 Nguyên Nhân:
 Đau
 Mất máu
 Nằm trong bệnh cảnh ĐCT
 Lâm Sàng
 Sau tai nạn: có d/h gãy xƣơng chày rõ
 D/h của shock:
o Tinh thần: hốt hoảng, vật vã, lo sợ, kích thích
o Mạch nhanh. HA tụt.
o Vã mồ hôi, chân tay lạnh.
o Thở nhanh, nông.
o Thiểu niệu hoặc vô niệu.
 Xử Trí:
 Đảm bảo hô hấp: khai thông đừờng thở, thở oxy.
 Đảm bảo tuần hoàn: truyền dịch, máu...
 Giảm đau: Felden hoặc morphin ( loại trừ CTSN, ngực, bụng...)
 Bất động sớm và tốt.
 Sonde tiểu → TD nc tiểu.
2. Gãy xƣơng hở:
2.1. Đại cƣơng:
 K/N: là ổ gãy thông với môi trừơng bên ngoài qua VT phần mềm.
 Ng/nhân: do CT trực tiếp hoặc đầu xƣơng chọc ra ngoài
2.2. Chẩn đoán:
 LS: chẩn đoán khi
 GX nặng, mất phần mềm rộng, đầu xƣơng gãy thòi ra ngoài.
 GX mà nc tủy xƣơng chảy ra ngoài qua VT phần mềm.
 Sau khi cắt lọc VT → ổ gãy thông với môi trừong bên ngoài.
 GXH đến muộn: mủ chảy qua VT, lộ đầu xƣơng viêm.
 CLS:

6.  XQ chẩn đoán xđ có gãy xƣơng
 Đo giao động mạch kgi ngi ngờ tổn thƣơng mạch máu
 XN cơ bản: CTM
2.3. Phân loại theo Gustilo:
- Độ 1: GH mà VT phần mềm < 1cm
VT gọn, sạch, thƣờng là do chọc từ trong ra
- Độ 2: GH mà VT phần mềm từ 1-10 cm
VT gọn sạch
- Độ 3: GXH nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao
o Độ 3a: VT rộng ( >10 cm ), phần mềm dập nát nhiều, nhƣng xƣơng còn đc che phủ
thích hợp.
o Độ 3b: mất phần mềm rộng, lộ cả đoạn xƣơng ra ngoài. Muốn che xƣơng phải chyển
vạt cơ hoặc vạt che cân để che.
o Độ 3c: Có tổn thƣơng mạch máu-TK
2.4. Điều trị:
2.4.1. Ng tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xƣơng chắc, để hở
 Xử lý tốt da và phần mềm
 Phòng NK bằng KS
 Phòng uốn ván
2.4.2. Sơ cứu:
 Băng VT ngừa bội nhiễm: 4 lớp kinh điển
 Gạc hấp ( ko cho bông dính )
 Bông thấm nc → hút sạch dịch và máu
 Bông mỡ: che kín VT
 Băng ép
 Bất động nguyên tƣ thế, ko kéo tụt đầu gãy
 Chống shock: giảm đau, truyền dịch máu
 KS dự phòng
 SAT 1500 đv
 Ko tháo băng ngoài phòng khám đè phòng NK bệnh viện
2.4.3. Cụ Thể:
 Gây mê NKQ hoặc gây tê tủy sống
 Thì bẩn: rửa VT, cắt lọc da tối thiểu, cắt lọc lớp bẩn ở nông
 Thì sạch: thay dụng cụ, mở rộng VT, làm sạch vùng xƣơng gãy
 Phƣơng Pháp:
a) KHX bên trong ngay: bằng đinh hoặc nẹp vít
 CĐ:
o Thể trạng bn tốt
o Gãy hở độ 1,2 đến sớm
o PTV chuyên khoa, có kinh nghiệm
 Đây là pp tốt: xƣơng đc che phủ, tỉ lệ liền xƣơng khá nhƣng hết sức thận trọng vì dễ NK
b) Cố định ngoài
 CĐ: gãy hở độ 3, đến muộn

7.  Các loại khung: Fessa, Hoffmann, khung có khớp nối
 Ƣu điểm: vừa cố định xƣơng vững, để chăm sóc VT phần mềm, lại có tỉ lệ liền xƣơng kì
đầu cao
 Nh/đ:
o NK chân đinh
o Chậm liền, khớp giả
c) Kéo liên tục
 CĐ:
o Bn ko có khả năng phẫu thuật ( bệnh máu )
o Nơi ko có đk pt
o Chờ mổ
 KT:
o Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner xuyên qua xƣơg gót kéo liên tục trên
khung Borman
o Trọng lƣợng từ 1/8 - 1/6 trọng lƣợng cơ thể
 Ƣu điểm:
o Chăm sóc và theo dõi đc VT
o Giảm phù nề
o Làm đỡ căng, thuận lợi cho KHX về sau
 Nhƣợc điểm:
o Bn ko thoải mái
o Phải KHX thì 2
d) Bó bột
 Sau khi xử lý VT, làm sạch xƣơng, đặt xƣơng về thẳng trục, phủ cơ che xƣơng, kéo
thẳng chi và bó bột rạch dọc. Bất động 2 khớp lân cận
 Ƣu điểm:
o Áp dụng rộng rãi cho mọi tuyến
o Đơn giản, rẻ tiền
 Nh điểm:
o Khó chăm sóc VT
o Ko bất động đc các xƣơng gãy
o Khó cứu đc chi gãy hở nặng
2.4.4. Phục hồi VT phần mềm
 Đóng kín da nếu có đủ 7 đk
o Ko còn dị vật, tổ chức hoại tử
o Tuần hoàn chi bình thừờng
o Ko có tổn thƣơng TK
o Khâu kín ko căng
o Khâu kín ko để lại khoảng chết
o Toàn tạng tốt
o Nơi khác ko bị tổn thƣơng.
Nếu ko đủ cả 7 đk và còn nghi ngờ → để hở
 Gãy hở độ 3: nên để hở
 GXH đến muộn: CCĐ khâu da

8. 2.4.5. Sau mổ:
 KS
 Gác chân cao
 TD BC
3. Tổn thƣơng mạch
 Chẩn Đoán
 Mạch mu chân hoặc chày sau yếu hoặc mất
 D/h thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, tím, RL c/g, giảm hoặc mất vận động, phỏng nƣớc
 SÂ Doppler mạch → chẩn đoán xđ
 Xử trí
 Giải phóng chèn ép nếu có
 Cố định xƣơng trƣớc
 Nối, vá, ghép mạch tùy tổn thƣơng
4. Tổn Thƣong TK
 LS: giảm hoặc mất c/g, liệt vđ vùng TK chi phối
 Xử trí:
 Khâu bao và bó sợi TK nếu bị đứt
 Giải phóng khỏi xƣơng chèn ép...
5. KC CEK
HC CEK là 1BC nặng , do tăng áp lực đột ngột trong các khoang cơ-xƣơng ( máu tụ,
phù
nề ) gây chèn ép TK, mạch máu => TM phía dƣới. Nếu quá 8h ko đc đièu trị thì coi nhƣ
tt
ko hồi phục
5.1. LS:
 Đau quá mức thông thƣờng của 1 gãy xƣơng, dù đã đc bất động
 Căng cứng toàn bộ cẳng chân
 Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón, về sau ko còn nhận biết đc các ngón
 Đau tăng khi vđ thụ động các ngón, căng dãn bắp cơ
 Liệt vđ các ngón
5.2. CLS:
 Đo Pk: bt Pk = 10 mmHg
o Pk < 30mm Hg → TD
o Pk > 30 mmHg → rạch cân giải phóng khoang
 Đo giao động mạch bằng Doppler: mất hoặc giảm lƣu lựợng phía hạ lƣu
 Chụp XQ: chẩn đoán gãy xƣơng
 Chụp mạch: CĐ xđ
 CT scanner: mức độ tổn thƣơng cơ
 X/N khác:
o CTM: đánh giá mức độ mất máu
o Đông Máu: loại trừ các bệnh về máu

9. o Ch/năng gan thận
5.3. Hậu quả của CEK:
 Tăng Pk → chền ép tuần hoàn mao mạch → hoại tử tổ chức
 Qúa 8h mà ko xử lý → tổn thƣơng ko hồi phục
5.4 Chẩn đoán phân biệt
a) Với tổn thƣơng mạch-TK
HC CEK TT. Mạch TT.TK
Đau khi căng thụ động bắp cơ + + -
Tê bì + + +
Liệt vận động + + +
Mạch đập +/- - +
Pk cao + - -
b) Với Rl dinh dƣỡng
 Bắp chân cũng sƣng nề nhƣng ko tăng cảm giác dau ngoài da
 Đầu chi: ko có rl vận động và c/g
 Các ngón hồng ấm bt
 Mạch vẫn rõ
 Áp lực khoang ko cao, Doppler mạch bt
5.5. Xử trí

10.  Ng. tắc: bất động xƣơng vững, giải phóng khoang chèn ép, giải quyết tổn thƣơng mạch
máu và TK
 TD khi: LS chƣa rõ, Pk ko cao:
 Cho bn vào viện TD
 Kéo liên tục trên khung Bormann
 Cho KS, giảm đau, giảm phù nề
 TD liên tục 24-48h
 Rạch cân giải phóng khoang:
 CĐ:
o LS rõ
o Pk >30 mmHg
 KT: rạch 2 đƣờng vào 4 khoang
o Đƣờng ngòai vào khoang tr và khoang sau bên
Nghi ngờ HC khoang
TCLS rõ
Đo áp lực khoang
< 30mmHg
>30mmHg
g
Theo dõi Pk và LS
< 30mmHg
LS rõ > 30mmHg
Mở cân
- BN hôn mê
- Đa CT
- LS ko rõ

11. o Đƣờng trong vào khoang sau nông và khoang sau sâu
o Đƣờng rạch đi suốt chiều dài của cẳng chân, rạch đứt cân nông, cân sâu
o Lấy hết máu tụ, KT bó mạch kheo và chày sau
 Cố định xƣơng: cố định ngoài và kéo liên tục
 Sau mổ:
o KS liều cao
o Giảm đau, chống phù nề
o Kê cao chân
o TD hoại tử phần mềm sau khi mở cân
 Khâu lại da hoặc vá da: sau 1-2 tuần
6. Mất Da
 Phải chuyển vạt da che xƣơng
 Hay làm hiện nay: vạt da rời, nối mạch vi phẫu
B. BC sớm:
1. NK:
 NN:
 VT hở, bn đến muộn
 Xử lý VT phần mềm ko lấy hết tổ chức bẩn
 Sau KHX
 Xử trí:
 Làm sạch VT, để hở
 Cho KS toàn thân, liều cao
 TH do hoại thƣ sinh hơi có thể phải mổ cắt cụt chi
2. RL DD kiểu Sudex:
 Hay gặp ở bn: bó bột quá lâu, ko chịu tập đi, gãy cẳng chân thấp...
 LS:
 Vùng gãy sƣng nề, đau
 Nổi nhiều nốt phỏng nc ở da → có thể NT sâu vào xƣơng
 Da tím lạnh, dày lên
 XQ: mất vôi rộng ở cẳng chân và bàn chân
 Điều trị: khuyến khích bn tì, gác chân cao, co cơ chủ động
3. Gãy lại
 Vào thời gian đầu khi can còn non, do ngã gãy đinh hoặc tập thô bạo
 Mổ thay đinh, KHX vững, ghép xƣơng vào chỗ khuyết
C. BC muộn
1. Chậm liền, khớp giả
 Sau gãy 3 thg ko liền là chậm liền
 Đa số sẽ liền, ko phải mổ
 Nếu xƣơng mác ko gãy → cắt đoạn x.mác 2cm
 Sau 5thg còn khe sáng giữa các đẫu xƣong (XQ): ghép x.xốp
 Sau 6thg ko liền: khớp giả

12.  NN:
o Do xƣơng di lệch quá nhiều, nắn quá nhiều lần
o Gãy hở, mất da → lộ xƣơng
o Gãy nhiều mảnh
 LS: có loại khớp giả chặt và khớp giả lủng lẳng
o Đau khi đi lại
o Ổ gãy ko vững
o D/h lục cục co đầu xƣơng của khớp giả cọ nhau
 XQ: khoảng sáng giữa 2đầu xƣơng
 Điều trị:
o Đục gãy x.mác
o Cố định xƣơng vững, thẳng trục với ĐNT hoặc nẹp vít và ghép xƣơng xốp
2. Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục → bn ko đi lại đc
 Góc lệch > 50
ở tất cả các hƣớng đều phải PT
 Khi ổ gãy chƣa liền: sửa bột, nắn thêm
 Khi ổ gãy liền: cân nhắc giữa cơ năng và thẩm mỹ
→ đục xƣơng, cố định với nẹp vít có ép hoặc nđinh và ghép thêm xƣơng xốp
3. Viêm xƣơng: điều trị rất phức tạp và tốn kém
 Nạo xƣơng chết, viêm
 KS toàn thân