Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. 1
Viêm phúc mạc sau mổ
(VPMSM)
PF Seince
Département d’Anesthésie Réanimation
Hopital Bichat
Paris

2. 2
Phân loại các viêm phúc mạc
• VPM nguyên phát
– Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa
– Vi khuẩn đến từ đường máu
• VPM thứ phát
– thủng/ nhiễm trùng/ hoại tử tạng
– sau chấn thương tạng
– sau mổ và nhiễm trùng bệnh viện

3. 3
Sinh lý bệnh
các viêm phúc mạc sau mổ
• Khu trú nhiều vi khuẩn
• Thường nhiễm đa vi khuẩn
• Hiệp đồng vi khuẩn
– E. coli
– E. coli + B. fragilis:  áp xe
– E.coli + C. albicans:  tỷ lệ tử vong
• Các yếu tố hạn chế sự bảo vệ của phúc mạc:
mật / máu / chất nhày / dính

4. 4
Can thiệp ban đầu cấp cứu / phiên
sạch / hữu trùng
Sốt
Tăng bạch cầu
Lâm sàng
Suy tạng
Nhiễm trùng sau mổ ?

5. 5
Bệnh nguyên trong mổ
của VPMSM
Guivarch Roehrborn
Ann Chir 1999 Clin Infect Dis 2001
Bục chỗ khâu hoặc nối 72% 66%
Thủng 9% 10%
Áp xe 4% 13%
Khác 15% 10%

6. 6
Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPMSM
• Mổ hữu trùng/ cấp cứu
• Ức chế miễn dịch
– Già
– Suy dinh dưỡng
– Ung thư
– Liệu pháp corticoid
• Tình trạng tại chỗ xấu
– Viêm
– Tia xạ
– Cổ chướng
• Khó khăn trong phẫu thuật +++

7. 7
Các bước chẩn đoán sốt sau mổ
• Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ
Legall et al (Br J Surg 1982)
100 bệnh nhân sốt sau mổ
Nhiễm trùng ổ bụng trong phúc mạc
sau phúc mạc 66% số ca
tạng
Ổ nhiễm trùng phổi, tiết niệu, catête, xoang,…

8. 8
Các dấu hiệu lâm sàng
trong quá trình VPMSM
Dấu hiệu lâm sàng Guivarch Híndale Levy
(%) Ann Chir 1977 Ann Sirg 1984 Ann Chir 1985
Sốt 86 86 83
Đau bụng 79 90 44
Hút ra nhiều dịch vị 32 - 33
Liệt ruột 45 85 13
Ỉa chảy 26 - 41
Chướng bụng - 15 42
Ra mủ hoặc dịch tiêu hóa 48 10 33
Sờ thấy khối - 2 10

9. 9
Tần xuất suy đa tạng
trong quá trình VPMSM
Suy đa tạng (%) Guivarch
Ann Chir 1977
Levy
Ann Chir 1985
Montravers
CIDI 1996
Sốc 46 - 20
Suy tuần hoàn 30 16 59
Suy hô hấp 57 22 44
Suy thận cấp 19 20 32
Suy gan - 10 -
Rối loạn tâm thần 47 9,5 -

10. 10
Vai trò của xét nghiệm sinh học
• Xét nghiệm thường qui thường ít giá trị
• Tăng bạch cầu báo động nếu
– Còn tăng sau ngày thứ 3 sau mổ
– Xét nghiệm sau tăng hơn xét nghiệm trước
– Số lượng cao
• Nhất là giá trị để đánh giá suy đa tạng

11. 11
Chẩn đoán hình ảnh bụng
• Kết quả hình ảnh bình thường không loại trừ
chẩn đoán
• Có thể góp phần khi làm > ngày thứ 4 sau mổ
– Chụp bụng không chuẩn bị: cho ít thông tin
– Siêu âm (áp xe dưới hoành, đường mật, khung chậu)
– CT scan + tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ± hệ tiêu hóa
– Chọc dò có dẫn đường (siêu âm / CT scan)

12. 12
Cấy dịch dẫn lưu là vô ích
da
Nhiễm bẩn
môi trường

13. 13
Các tiêu chuẩn mổ lại
Chính thức Theo dõi tăng cường
Suy tạng Bạch cầu tăng dần
Mủ / dịch trong dẫn lưu Chỉ có sốt mà không giải thích được
Dấu hiệu tại chỗ lâm sàng & điện quang Chỉ có rối loạn nhu động ruột
Rất nghi ngờ chẩn đoán Các dấu hiệu sinh học của suy tạng

14. 14
Mổ lại « không thấy gì »
còn tốt hơn nhiễm trùng quá nặng mà mổ lại muộn
VPMSM + Suy 1 tạng
Tỷ lệ tử vong
Mổ lại sớm < 24 giờ 61%
Mổ lại muộn sau 24 giờ 88%
Bohnen. Arch Surg 1983

15. 15
Các mục tiêu của điều trị ngoại khoa
1. Xác định nguồn nhiễm
2. Xóa bỏ nguồn nhiễm
3. Xác định các vi khuẩn gây bệnh
4. Giảm nhiễm bẩn
5. Đề phòng tái phát nhiễm trùng

16. 16
Tầm quan trọng
của can thiệp ngoại khoa
Kiểm soát nguồn nhiễm trùng 13% chết
Không thể kiểm soát nguồn nhiễm trùng 27% chết

17. 17
Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi trùng
• 1 -2 cấy máu trước khi dùng kháng sinh
• Cấy dịch ổ bụng:
Tránh mọi tiếp xúc với khí trời
Lấy bệnh phẩm bằng bơm tiêm + đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh
Lọ vận chuyển kỵ khí sau khi đã đuổi hết khí khỏi bơm tiêm
Soi trực tiếp
Tìm vi khuẩn ái khí và kỵ khí bắt buộc và nấm Candida
Làm kháng sinh đồ cho các chủng vi khuẩn trội nhất

18. 18
Vi khuẩn học viêm phúc mạc (%) Cộng đồng Sau mổ
Ái khí 80
Trực khuẩn Gram (-) 47 44
E. Coli 35 19
Proteus spp. - -
Klebsiella spp. 7 7
Enterbacter spp. 3 12
Pseudomonas spp. 2 6
Tụ cầu Gram (+) 25 36
Enterococcus spp. 5 21
Staphylococcus spp. 2 11
Streptococcus spp. 18 4
Kỵ khí 10 7
Bactéroides spp. 10 7
Clostridium spp. - -
Nấm 7 4
(↓)
(↓)
(↑)
(↑)
(↑)

19. 19
VPMSM:
Vi khuẩn kháng kháng sinh
• 100 bệnh nhân có VPMSM
• Phân lập thấy một chủng kháng thuốc ở
70% số bệnh nhân
• 100 chủng kháng thuốc trong 25O chủng
Montravers et al. CID 1996

20. 20
VPMSM:
Điều trị xác xuất với KS phổ không thích hợp
Điều trị Điều trị
thích hợp không thích hợp
(n = 46) (n = 54)
Thời gian nằm viện 20±3 34±4 *
Số lần mổ lại (% BN) 45 (39%) 103 (57%) *
Số chết (% BN) 12 (26%) 27 (50%) *

21. 21
VPMSM
Điều trị xác xuất với liều KS không thích hợp
Piperacilin / Tazobactam: 4 g / 500 mg  3/ ngày
Imipeneme / Cilastatine: 500 mg  3/ ngày
Pip/Tazo Imip
Lâm sàng
Khỏi 92% 69% **
Không thuận lợi 7% 31% **
Xét nghiệm vi khuẩn
Hết 93% 73% **
Không thuận lợi 7% 27% *

22. 22
Chọn một kháng sinh xác xuất
1. Phổ kháng khuẩn thích hợp ngay từ đầu
2. Liều lượng thích hợp
3. Khác kháng sinh liệu pháp / kháng sinh dự
phòng được dùng trước đó
4. Thích hợp với sinh thái vi khuẩn tại nơi đó

23. 23
Chọn một kháng sinh xác xuất
Entérobactéries
Pseudomonas
Fluoroquinolones
C3G-C4G
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines+ức chế ase
Pénems
(C2G)
- E coli ở bệnh viện > 45% kháng (amoxicilline- ac.clavulanique)
< 5% kháng (pipéracilline-tazobactam)

24. 24
Chọn một kháng sinh xác xuất
Kị khí
Pénicillines+ ức chế ase
Pénems
(C2G)
Imidazolés
Clindamycine

25. 25
Chọn một kháng sinh xác xuất
CG+
( Staphylocoque
Enterocoque )
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines+ức chế ase
Pénems
Glycopeptides
- 45% des Enterococcus faecium kháng với amoxicilline
do vậy kháng  lactamines

26. 26
Chọn một kháng sinh xác xuất
Entérobactéries
Pseudomonas
Kỵ khí
CG+
( Staphylocoque
Enterocoque )
Fluoroquinolones
C3G-C4G
Pénicillines
Aminosides
Pénicillines+ức chế ase
Pénems
(C2G)
Imidazolés
Clindamycine
Glycopeptides

27. 27
Céphalosporine
thế hệ thứ 3 hoặc
thế hệ thứ 4
Vancocine
Imidazolé
Aminoside

28. 28
Pénicilline + ức chế
lactamase
Hoặc
Pénem
Vancocine
Aminoside

29. 29
Vai trò các aminosides trong VPM nặng
Hiện tượng ngoại ý
Suy thận cấp
Hiện tượng ngoại ý nặng
Tỷ lệ tử vong

30. 30
Thời gian điều trị kháng sinh
• Chưa rõ ràng
7-10 ngày theo đa số các tác giả
• Thời gian này dựa vào các triệu chứng và dấu
hiệu sau mổ: nguy cơ thất bại thấp trong trường
hợp
– hết sốt, và
– số lượng bạch cầu về bình thường, và
– nhu động ruột trở lại

31. 31
Có phải điều trị Candida ?
• Các yếu tố nguy cơ VPMSM do Candida:
– Tổn thương dạ dày-tá tràng
– Mổ vì viêm tụy cấp
– Mổ lại vì viêm phúc mạc
– Bục miệng nối tiêu hóa
– Nằm viện lâu
– Dùng kháng sinh từ trước
• 10% phân lập được nấm trong các bệnh phẩm ổ bụng của VPMSM
• Là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong
• Candida :
– albicans → amphotéricine hoặc fluconazole
– krusei / glabrata → amphotéricine

32. 32
Có phải điều trị Entérocoques ?
• Enterococcus faecalis: nhạy với amoxicilline
• Enterococcus faecium > 45% kháng amoxicilline
• Có thể có hiệp đồng Entérocoque + trực khuẩn Gram
âm : ↑ tỷ lệ tử vong ?
• Điều trị được khuyến cáo nếu
– nhiễm trùng sau mổ
– nhiễm trùng tái phát
– điều trị kháng sinh từ trước

33. 33
VPMSM:
phác đồ chống nhiễm trùng thực hành
• Piperacilline + tazobactam (4 g x 4/ngày)
• hoặc Imipénem (2-3 g /ngày)
• Vancocine (liều tấn công 15 mg/kg rồi duy trì 30 mg/kg/ngày)
– Nếu tụ cầu Gram dương khi soi trực tiếp
• Aminoside
– Vô ích ?
• Fluconazole (8OO mg/ngày, ngày 1 - ngày 2 rồi 400 mg/ngày)
– Nếu Candida soi trực tiếp hoặc nuôi cấy
±
±
±