Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Tai nạn giao thông xe máy-36 tuổi
 Glasgow 15
 HA 80/40 mmHg
 Tần số tim 120 ck/phút
 SpO2 88 % dưới O2 15 L/min
 Đau vùng gan khi sờ nắn
 Đau khi hít vào kèm hơi giảm rì rào phế nang

2. Tai nạn giao thông xe máy-36 tuổi
 Gãy xương đùi và cổ tay trái
 Đặt NKQ để cho thuốc giảm đau
 Trụy mạch
 Voluven 1500 + HTM 0,9% 750 ml
 Adrenalin 1 mg/h
 Cấp cứu 05 : Đưa thẳng vào phòng mổ để mở
bụng

3. Đưa thẳng vào phòng mổ ?

4.  Siêu âm bụng
 Chụp Xquang ngực
 Chụp Xquang khung chậu
Xét nghiệm chẩn đoán ?

5. Khám lâm sàng ban đầu ?

6. KHÁM LÂM SÀNG BAN ĐẦU
Quan trọng nhưng có giới hạn
Đánh giá sự rối loạn các chức năng sinh tồn
Khám thần kinh
Nghe ngực
Khám xương, mạch máu ngoại vi
Mặt, da đầu, các vết thương (chảy máu)

7. SĂN SÓC NGAY (15 phút)
Đường thở
Lập các đường truyền tĩnh mạch
Chọc catête động mạch
Làm bilan sinh học

8. Các động tác nhỏ nhưng quan trọng
Cầm máu các tổn thương nông
Băng bó
Kháng sinh dự phòng
SAT-VAT (serum và vaccin chống uốn ván)
Bảo vệ mắt

9. Monitoring và các đường vào?

10. Huyết áp xâm lấn
Báo động (+++)
Đo liên tục
Phép đp tin cậy
Monitoring ban đầu cho hồi sức
Bilan sinh học

11.  Đặt catête động mạch (5F) và tĩnh mạch đùi
(désilet 8F ngắn)
 Ưu điểm của đường tĩnh mạch đùi trong cấp cứu::
 Không cần chụp Xquang kiểm tra
 Đồng thời chọc động mạch đùi
 Có thể thực hiện nếu rối loạn đông máu

12. Bilan sinh học ?

13. BILAN SINH HỌC
Hematocrite/hemoglobine
Đông cầm máu
Định nhóm máu, Rh, tìm kháng thể bất thường
Thử khí máu, điện giải, troponine, lactates

14. NHỮNG QUYẾT ĐỊNH CẤP CỨU
BILAN BAN ĐẦU: ở giường bệnh !

15. Hôpital Beaujon
Clichy
2003

16. Vùng % thể tích máu Lít máu
Khung chậu 20- 100 1 -5
Xương đùi 20-50 1-2,5
Cột sống 10-30 0,5-1,5
Xương chày, cánh tay 10-30 0,5-1,5
Mắt cá chân 5-10 0,2-0,5
Cẳng tay 5-10 0,2-0,5
Xương sườn 2-4 0,1-0,2
Đối với gãy nhiểu xương, thêm 50 %
Mất máu

17. Bệnh án
 Nữ 36 tuổi
 Ngã từ tầng 5
 Glasgow 5
 Nghe tim phổi bình thường
 Huyết động ổn định :
 HA tâm thu 70 - 100 trong 1 giờ 30 phút
 Tần số tim 105 - 120 ck/phút
 Truyền 2500 ml HTM 0,9%

18. Phòng hồi sức
 HA tâm thu 70 mmHg sau khi di chuyển
 Hb 7 g/dl
 Bạn làm gì ?

19. Siêu âm bụng âm tính

20. BILAN BAN ĐẦU
n=400 Quyết định
khẩn cấp
Quyết định
thích hợp
Chụp Xq ngực 78 (19 %) 78 (100 %)
Siêu âm 48 (12 %) 47 (99 %)
Chụp Xq
khung chậu
8 (2%) 5 (62 %)
Peytel et al., Intensive Care Med 2001

21. Đánh giá khu trú bằng siêu
âm bệnh nhân chấn thương
Màng phổi – Phổi
Khoang giữa gan-thận
Túi cùng Douglas
Màng tim
Khoang giữa lách-thận
Tử cung – Bàng quang

24. Ông M.
 52 tuổi
 Ngã từ tầng 4
 Xe tải nhỏ chuyển đến bệnh viện
 Huyết động không ổn định
 Tràn khí dưới da bên trái
 Tràn dịch + Chọc hút khí khoang màng phổi trái

25. Rách màng tim ?
 Huyết động không ổn định
 Không thấy rõ chảy máu
 Xquang ngực = tim trật khỏi vị trí (Trái>Phải)
 CT sacn = khí khoang màng tim
 Có thể không có thoát vị tim

26. Xử trí
 Đưa tim trở về vị trí cũ
 Đóng « lỏng lẻo » màng tim
 Loại trừ tổn thương eo ĐMC kèm theo +++
 Tiên lượng = các tổn thương phối hợp

27. Huyết động không ổn định
nhưng không có chảy máu ?
 Tổn thương tủy sống cao
 Đụng giập cơ tim
 Chèn ép tim cấp (tamponade)
 Tràn khí màng phổi dưới áp lực
 Thoát vị não
 Ngộ độc
 Rách màng tim

28. Bệnh nhân không ổn định về mặt tim - hô hấp
Các chỉ định can thiệp cấp cứu
 Cầm máu tổn thương mạch ngoại vi
 Mở ngực thăm dò
máu mất > 1500 ml khi dẫn lưu ngực
và ra thêm > 150 mL/h
 Mở bụng thăm dò
 Dịch trong ổ bụng tăng nhanh
 Chụp mạch ± nút mạch
 Sốc mất máu không chảy máu ra ngoài,
Không thấy nguyên nhân ngực, bụng.
 ± vỡ khungchaauj không ổn định
 Có khi chụp CT san trước

29. Bệnh án
 Người ngồi phía trước
 Ngã khỏi xe ca
 Tỉnh, định hướng
 HA : 90/40 mmHg; tần số tim : 90 ck/phút
 Hạ sườn phải : Trợt da 15 cm × 5 cm
 Phản ứng toàn bộ thành bụng
Thái độ xử trí ?

30. Mở bụng
 Tràn máu ổ bụng ước chừng 3,5 L
 Khối máu tụ rễ mạc treo
 Tổn thương tĩnh mạch mạc treo trên
 khâu
Biến chứng đáng sợ nào ?

31. Diễn biến
 Mở bụng lại thăm dò vào giờ thứ 24
 Toàn bộ các quai ruột vẫn sống
 Cho ăn lại vào ngày 3
 Ra viện vào ngày 9
 Không có các tổn thương khác
Cơ chế thương tổn là gì ?

32. Hội chứng dây thắt an toàn
 1962 : mô tả lần đầu tiên
 Các tổn thương khác nhau
 Sinh lý bệnh của các tổn thương ruột :
 Ép giữa dây thắt và gối lưng ++
 Giảm tốc đột ngột
 Tăng áp lực trong khoang tủy

33. Dây thắt an toàn = bảo vệ ?
Dây thắt
Không có
dây thắt
Tử vong 3,2% 7%
Chấn thương sọ não 33% 50%
Các tạng đặc như nhau như nhau
Các tạng rỗng 3,4% 1,8%
Am J Surg 1999

34. Dấu hiệu dây thắt (DHDT): dự đoán ?
DHDT
(n = 14)
Không có DHDT
(n = 103)
Tổn thương bụng 64% 8,7%
Mở bụng 36% 3,8%
Thủng ruột 21% 1,9%

35. Nhưng cũng …
 Các tổn thương mạch máu:
 ĐM dưới đòn, ĐM cảnh
 ĐM chủ bụng (long tách, vỡ phồng ĐM …)
 ĐM chậu (vỡ mảng xơ vữa, …)
 Các tổn thương thanh quản
 Các tổn thương đám rối cánh tay
 Các tổn thương tủy sống
 Đụng dập phổi hoặc tim ?

36. Tổn thương mạc treo
Chảy máu
Thiếu thể tích TH
Thủng
Nhiễm trùng
Hẹp
Tắc
Thời gian biến chứng xảy ra
vài phút -vài giờ
vài giờ - vài ngày
vài tuần -tháng

37. Ông Z
 Ngã xe máy ở Hanoï
 Tốc độ 60 km/h
 Lao vào cây
 Đau bụng
 HA 120/75mmHg; mạch 110/phút
 Bụng đau

38. Thái độ xử trí ?
 Monitoring / bilan / chụp phổi
 CT scan toàn thân trừ sọ não
• vỡ gan phải với tràn máu ổ bụng và máu tụ dưới
bao
• vỡ lách

39. Theo dõi
Thái độ xử trí ?

40. Các nguy cơ ?
 gan :
 chảy máu ngay
 tụ mật
 Lách
 chảy máu ngay
 vỡ thứ phát
 Khác
 tổn thương trong bụng

41. Các chấn thương gan
•15 - 20% các chấn thương bụng kín (hàng đầu?)
• tăng kích thước
• rạn và yếu
• tái sinh / tự khỏi
• tử vong :
- thay đổi (cơ chế, các tổn thương phối hợp)
- 5-15%

42. Cơ chế
HởKín (80-90%)
vỡ
giằng xé
đụng dập:
• giảm tốc đột ngột
• 1500 g = động năng 
• phải > trái
• những chỗ bám
• va chạm trực tiếp
• lực lên x. sườn, cột sống

44. Phân loại
• độ I :
- tụ máu dưới bao (TMDB) < 10%
- rách < 1cm
• độ II
- TMDB 10-50%; trong nhu mô <10cm
- rách 1-3 cm
• độ III
- TMDB > 50% hoặc vỡ; trong nhu mô >10cm
- rách > 3 cm
• độ IV
- rách 25-75% một thùy
• độ V
- rách >75% một thùy
- thương tổn tĩnh mạch chủ, TM dưới gan,…
• độ VI : vỡ nát rời
lâm sàng

45. Phân loại đơn giản hóa
• huyết động ổn định
• huyết động không ổn định

46. BILAN SINH HỌC
Hematocrite/hemoglobine
Đông cầm máu
Nhóm máu, Rh, kháng thể bất thường
Khí máu, điện giải, troponine, lactates

47. Ông F. 76 tuổi , đi bộ bị tai nạn
giao thông - VL
 Mất tri giác : CGS 15; HA : 16/9; π : 92, thở : 22
/min., gãy kín cẳng chân trái
 Nhiều vết thương ở mặt, máu tụ quanh mắt, chảy
máu mũi
 Chuyển viện sau khi chèn meche ngách mũi trước

48.  Khâu các vết thương
 Xấu đi vào giờ thứ 2 cần đặt NKQ (phù +
máu)
 Bác sĩ TMH chèn meche ngách mũi sau vào
giờ thứ 4 (31/12/00 lúc 22 h !!)
 Truyền máu : 4 khối hồng cầu

49.  Bilan :
• Gãy Lefort 1 + quai hàm phải
• Gãy chân trái
• Hộp sọ, cột sống, bụng, ngực, khung chậu : không
có gì đặc biệt
 Phẫu thuật :
• Ngày 1 chấn thương chỉnh hình
• Ngày 2 hàm mặt (mở khí quản)

50. Các chấn thương hàm mặt
 Ngày càng tăng : tai nạn giao thông, đánh nhau,
thể thao nguy hiểm
 Nhiều phân loại
 3 nguy cơ :
1. Chức năng sống : Chảy máu, đường hô hấp trên
2. Chức năng : mắt ++
3. Thẩm mỹ :biến dạng, sẹo
 Bẫy : các tổn thương phối hợp

51.  Các nguy cơ tắc đường thở
 Các nguy cơ đặt NKQ khó
 Đặt NKQ qua mũi
1. Đặt NKQ nhanh
2. Đặt NKQ ngược dòng ?
3. Mở màng giáp nhẫn ?

52. Chảy máu TMH
1. Chèn meche vùng chảy máu  kẹp cầm máu
2. Khâu các vết thương
3. Chèn mét ngách mũi trước
4. Chèn meche ngách mũi sau
5. Cố định các mảnh xương
6. Chụp động mạch – nút mạch

53.  Siêu âm bụng
 Chụp Xquang ngực
 Chụp Xquang khung chậu