scrub typhus fever

1. SỐT MÒ

2. MỤC TIÊU
Kiến thức
Trình bày được đặc điểm tác nhân gây bệnh sốt mò.
Trình bày đặc điểm dịch tễ học của bệnh sốt mò.
Trình bày được sinh bệnh học của sốt mò.
Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của bệnh sốt mò.
Nêu được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh sốt mò.
Kỹ năng
Biện luận chẩn đoán một trường hợp sốt mò dựa vào dịch tễ, lâm sàng và
xét nghiệm.
Thái độ
Tích cực chủ động trong phòng ngừa bệnh sốt mò cho cá nhân và cộng
đồng

3. TỔNG QUAN VỀ RICKETTSIA

4. ĐẠI CƯƠNG
•Bệnh sốt mò (hay sốt bờ bụi) được Hippocrates mô
tả vào năm 460 TCN.
•Bệnh sốt mò là bệnh sốt phát ban do Orientia
tsutsugamushi gây ra và lây truyền từ động vật gặm
nhấm sang người qua vết cắn của ấu trùng mò
(Trombicula).

5. ĐẠI CƯƠNG
•Đây là một bệnh phổ biến ở nông thôn và rừng núi
của nhiều nước trên thế giới, bệnh có liên quan đến
các hành vi tiếp xúc với đất, bụi rậm như làm ruộng,
làm rẫy, làm vườn, săn bắn, …
•Hiện nay, bệnh vẫn còn lưu hành ở nước ta nhưng
chẩn đoán dễ bị bỏ sót.

6. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Akira Tamura et al, INTERNATIONAL JOURNAL OF SYSTEMATIC BACTERIOLOGY, July
1995, p. 589-591

7. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
•O. tsutsugamushi (OT) 600 × 300nm, nhỏ hơn VK
•Hình dạng chúng khác nhau, tùy điều kiện và giai đoạn
(hình que ngắn, hoặc dạng cầu trùng đơn độc, xếp đôi,
chuỗi ngắn, hình sợi)
•Nhuộm Giemsa, bắt màu tím, hai đầu sậm, ở giữa nhạt,
giống hình vi trùng dịch hạch nhưng kích thước nhỏ hơn.
•Ký sinh bắt buộc trong tế bào.

8. O. tsutsugamushi tăng sinh trong đại thực bào ở bụng chuột
(Nhuộm Giemsa).

9. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
•OT có nhiều type huyết thanh, hơn 30 chủng huyết
thanh, 3 chủng cổ điển là Karp, Kato và Gilliam.
•Có chung một vài kháng nguyên với vi trùng Proteus
vulgaris dòng OX-K (đặc tính này dùng trong phản
ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh sốt mò).
•O. tsutsugamushi thường bị tiêu diệt nhanh bởi nhiệt,
sự khô ráo và thuốc sát trùng.

10. Phân bố địa lý của bệnh sốt ve mò, (nguồn Didier Raoult (2010),
“Scrub Typhus”, Mandell, Douglas and Bernett’s Principles
and Practice of Infectious diseases)
DỊCH TỄ

11. DỊCH TỄ
•Ở Thái Lan và ở Lào
•Tại Việt Nam, năm 1942 bệnh đã xảy ra trong lính
Pháp, lính Việt Nam đóng ở Sơn La có 37 trường hợp
mắc bệnh, từ năm 1960- 1965, mỗi năm có 30-40 ca
sốt mò ở Tây Bắc.

12. DỊCH TỄ
•BV Bạch Mai Hà Nội, có 251 trường hợp bị sốt mò từ
năm 2001- 2003 chiếm khoảng 3,5% trường hợp nhập
viện. Trong đó Bắc Trung Bộ và Tây Bắc chiếm tỷ lệ mắc
cao hơn so với Hà Nội và vùng ven biển phía đông.
•Từ 2003 - 2006 có 62 trường hợp sốt ve mò nhập viện tại
bệnh viên Trung Ương Huế.

13. Tại BV BNĐ Tp.HCM thống kê từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm
2014 có 76 trường hợp sốt mò phân bố theo khu vực như sau:
35.5
26.3
25
6.6 6.6
Miền Tây Nam Bộ
Miền Trung Nam Bộ
Miền Đông Nam Bộ
TP.HCM
Tây Nguyên

14. DỊCH TỄ
Yếu tố địa lý, khí hậu thuận lợi
•Vùng rừng núi có cây cối rậm rạp, đồng ruộng, vườn cây,
đất mùn ẩm ướt, hang hốc núi đá hay những nơi như hai
bên bờ suối, dọc bờ biển…
•Nhiều thú vật mang mầm bệnh, đặc biệt là loài gặm
nhấm.
•Có nhiều trung gian truyền bệnh (Trombicula) - khí hậu
ẩm và ấm.
•Cao nhất là vào các tháng mùa mưa ở nước nhiệt đới và
các tháng có nhiệt độ cao ở những vùng khí hậu ôn đới.
•Tại Việt Nam, khoảng tháng 6-9 trong năm.

15. Tỉ lệ bệnh sốt ve mò tại BV Bệnh Nhiệt Đới
theo từng quý trong năm
Nghiên cứu Hyeong Ae Bang Hàn Quốc mùa thu(9-11) 94,4%, Nhật Bản
mùa thu 38,2%, mùa đông 35,2%.
Tác giả Lê Văn An BV Trung Ương Huế tháng 10 – 12 (45,1%).

16. DỊCH TỄ
Đối tượng nguy cơ
•Tất cả các lứa tuổi.
•Vào rừng lấy gỗ, làm rẫy, làm vườn, làm ruộng, làm
đường xá, khai hoang, săn bắn, các đơn vị bộ đội hành
quân.
•Bệnh không lây truyền trực tiếp từ người sang người.
• yếu tố dịch tễ quan trọng giúp định hướng chẩn
đoán bệnh sốt mò.

17. Phân bố về hoạt động tiếp xúc:
Số ca Tỉ lệ %
Làm việc ở đồng ruộng 37 48.7
Làm việc ở vườn 10 13.2
Trong rừng/rẫy ở vùng đồi núi
11 14.5
Giải trí - Du lịch (cắm trại, leo
núi, săn bắt)
8 10.5
Không xác định 10 13.2
Tổng 76 100.0

18. DỊCH TỄ
Nguồn bệnh
 Loài gặm nhấm, nhất là chuột, là ký chủ chính của bệnh.
Con mò (Trombicula)
 Con mò phần lớn thuộc Leptotrompidium spp, gồm 4 giai đoạn:
trứng, ấu trùng, nhộng, con trưởng thành.
Ấu trùng chính là trung gian truyền bệnh, ấu trùng mò suốt đời chỉ
hút máu một lần.
 Các loài mò có khả năng truyền bệnh là Leptotrompidium
palladium, Leptotrompidium delhiehsis, Leptotrompidium
scutellare, Leptotrompidium akamushi.

19. Con mò Leptotrompidium spp, (nguồn
AFRIMS Bangkok)

20. DỊCH TỄ
Cách thức lây truyền

21. SINH LÝ BỆNH HỌC
•Xâm nhập qua da, OT tăng sinh và gây tổn thương vùng
da chỗ xâm nhập tạo vết loét hoại tử đóng mày (giai
đoạn ủ bệnh).
Sau một thời gian OT vào máu, xâm nhập và tăng sinh trong
các tế bào nội mô mạch máu ở khắp các cơ quan gây viêm
mạch máu và làm cho các tế bào này bị hư hoại.
•Gần đây, de Fost và cộng sự: hoạt đông của tế bào
lympho gây độc tế bào (tế bào CD8 và tế bào NK) trong
thời gian nhiễm trùng cấp tính đóng vai trò quan trọng
trong việc phá hủy tế bào vật chủ bị nhiễm.

22. SINH LÝ BỆNH HỌC
•Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với OT thông qua
đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung
gian tế bào.
•Đáp ứng miễn dịch không bền vững sẽ biến mất sau từ
1 – 3 năm.

23. LÂM SÀNG
Thời kỳ ủ bệnh
•Từ 6 – 21 ngày (tb 10-12 ngày).
•Có nốt mò.
•Cuối thời kỳ ủ bệnh: chóng mặt, biếng ăn.

24. LÂM SÀNG
Thời kỳ khởi phát
•Sốt đột ngột tăng đến 39oC - 40oC sau 2-3 ngày
•Tổng trạng thay đổi và các triệu chứng nhiễm trùng,
nhiễm độc thần kinh rõ rệt hơn: nhức đầu, đỏ mắt, đau
mỏi toàn thân, mất ngủ, lưỡi dơ.

25. LÂM SÀNG
Thời kỳ toàn phát Thời kỳ này có 4 biểu hiện lâm
sàng chính:
1. Sốt kéo dài 1-3 tuần
Sốt cao 39oC - 40oC, liên tục.
Có khi sốt 2 đợt: nhiệt độ giảm dần cuối tuần 1 và
hết sốt, nhưng sau 1 tuần, sốt có thể tái lại 38,5oC
đến 39oC trong vài ngày.

26. 5. LÂM SÀNG
2. Nốt loét do ấu trùng mò đốt
•Thường chỉ có một nốt (2-3 nốt), vị trí hay gặp: bẹn,
nách, đùi, bìu, vú, nếp thắt lưng quần, … lúc đầu
không đau, hình dạng một ban đỏ, rồi biến thành 1 nốt
sẩn trung tâm bị hoại tử đóng vẩy đen, sau đó vài ngày
vẩy bung ra để lại mốt nốt loét không sâu, đường kính
khoảng 0,5 - 1cm, chung quanh có viền đỏ nổi gờ trên
mặt da, phản ứng viêm mô xung quanh vết loét rất ít.
•Tỉ lệ phát hiện thấy vết loét thay đổi khoảng 60% -
80%.

27. LÂM SÀNG
•Quá trình tiến triển của vết loét: 24 giờ sau tại nơi
mò đốt xuất hiện mụn nước đường kính 1-2mm; 4
ngày sau mụn nước hóa đục, 5 ngày tiếp theo mụn
nước bể ra, tạo vết loét nông không đau sau đó đóng
mày nâu, đen. Ngày thứ 15 kể từ khi mò đốt sang
thương sẽ bong vảy để lại vết loét đáy sạch khô,màu
đỏ tươi có viền cứng. Vết loét liền không để lại sẹo sau
tuần thứ 3 kể từ khi xuất hiện mụn nước.
•Nốt loét là một triệu chứng quan trọng gợi ý đến
chẩn đoán bệnh sốt mò, nếu bệnh nhân có yếu tố
dịch tễ phù hợp cần được cởi bỏ quần áo và thăm
khám tỉ mỉ đề tìm sang thương da.

28. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

29. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

30. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

31. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

32. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

33. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

34. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

35. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

36. Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

37. Hình. Vị trí vết loét hay gặp trong bệnh sốt mò (nguồn
Am. J. Trop. Med. Hyg.,91(3), 2014, pp. 451–460)

38. Đặc điểm vết loét:
Số ca(N) Tỉ lệ(%)
Vị trí vết loét
Dưới rốn 46 60.5
Từ rốn đến cổ
30 39.5
Trên cổ 0 0
Kích thước vết
loét
0.5x0.5 cm 11 14.5
0.5x1 cm 23 30.3
1x1 cm 28 36.8
1x2 cm 12 15.8
2x2 cm 2 2.6
Một vết loét 74 97.4

39. LÂM SÀNG
3. Nổi hạch toàn thân và gan lách to
•Ngoài viêm hạch khu vực (gần nơi mò đốt), có thể gặp
nổi hạch toàn thân ở giai đoạn toàn phát (nách, bẹn…).
Hạch cứng, ấn đau, di động được, da trên vùng hạch
không nóng, đỏ.
•Gán lách có thể to và khám thấy.

40. LÂM SÀNG
4. Phát ban
•Thường là những nốt dát sẩn, không đau,
không ngứa, xuất hiện lúc đầu ở ngực, bụng rồi
lan ra tay chân, ít khi thấy ở lòng bàn tay, bàn chân,
sau 4-5 ngày rồi nhạt dần, bay hết. Đôi khi có dấu
xuất huyết: chấm xuất huyết ở da, xuất huyết dưới
giác mạc, chảy máu cam.

41. Phát ban trên da trong sốt mò (nguồn “Taken from Barret OJ,
Stark FR. Rickettsial Diseases and Leptospirosis. Internal
medicine in Vietnam, Vol II, Infectious Diseases. 1982. p. 75 90”)

42. LÂM SÀNG
Các biểu hiện khác: Ở các thể nặng, có thể dẫn đến rối loạn chức
năng đa cơ quan như
- Thần kinh: có thể viêm màng não hoặc viêm não, tổn thương thần
kinh sọ não.
- Tim mạch: hạ huyết áp, có thể gặp viêm tắt mạch máu, viêm cơ tim.
- Thận: tiểu ít, có albumin và có thể tăng urê huyết, suy thận.
- Hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi mô kẽ được phát hiện trên phim
X-quang, có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp.
- Tiêu hóa: táo bón sau đó tiêu chảy.
- Xuất huyết: Ói ra máu, tiêu ra máu, ho ra máu.

43. LÂM SÀNG
Thời kỳ lui bệnh
•Trong giai đoạn trước kháng sinh, tỷ lệ tử vong do sốt
ve mò thay đổi từ 1% - 35%, ở Việt Nam khoảng 8%.
Sốt ve mò đáp ứng rất tốt nếu được điều trị kháng sinh
thích hợp, thời gian cắt sốt trung bình sau khi điều trị
khoàng 48 – 72 giờ.
•Bệnh không để lại di chứng. Miễn dịch không bền
vững và có thể bị tái phát.

44. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
•Bạch cầu máu lúc đầu có thể bình thường, sau đó tăng
> 10.000/µL (30,9%) với bạch cầu đa nhân ưu thế, đôi
khi tiểu cầu có thể giảm < 100.000/µL (45%).
Sinh hóa
•Men gan AST, ALT tăng gấp 2 – 3 lần trị số bình
thường (97% các trường hợp sốt mò).
•CRP và Procalcitonin thường tăng trong bệnh sốt mò.

45. CẬN LÂM SÀNG
Huyết thanh chẩn đoán
- Phản ứng Weil-Felix với kháng nguyên Proteus OX-K,
cần làm 2 lần,
lần 1 vào cuối tuần thứ nhất,
lần 2 trong tuần thứ 3
hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp 4 lần so với lần 1 có giá trị
chẩn đoán. Phản ứng này có giá trị chẩn đoán thấp. Phản ứng
này cũng sẽ cho kết quả dương tính trong bệnh thương hàn,
nhiễm leptospirae.
- Test nhanh dùng phản ứng ELISA (IgM và IgG) đã
được phát triển nhưng chưa được đánh giá một cách đầy
đủ về độ nhạy và độ đặc hiệu.

46. CẬN LÂM SÀNG
Huyết thanh chẩn đoán
•Phản ứng kháng thể huỳnh quang gián tiếp
(Indirect Fluorescent Antibody: IFA): Dùng kháng
nguyên KARP, GILLIAM, KATO để phát hiện kháng
thể độ nhạy và đặc hiệu khá cao.
Hạn chế là có nhiều loại kháng nguyên tùy theo vùng dịch
tễ. Chưa xác định được ngưỡng cắt (cut off) của hiệu giá
kháng thể đối với từng vùng có dịch tễ và không có dịch
tễ.
(xét nghiệm chuẩn của WHO, nhưng do khó về kỹ thuật,
đắc tiền nên chưa áp dụng rộng).

47. CẬN LÂM SÀNG
PCR (Polymerase Chain Reaction)
•Bệnh phẩm lấy từ vết loét da, máu và hạch đã được sử
dụng hiệu quả trong bệnh nhiễm cấp tính.
•Phát hiện các gen đích khác nhau của OT.
•Độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy phụ thuôc vào bệnh
phẩm xét nghiệm thay đổi từ 37% - 52% (vết loét da
nhạy hơn so với máu).
•Các gen đích bao gồm 47 kDa, 56 kDa, 16S rRNA.
Chưa được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh
sốt mò.

48. CẬN LÂM SÀNG
Phân lập mầm bệnh
•Lấy máu bệnh nhân thời kỳ khởi phát, tiêm vào phúc
mạc chuột lang hay chuột nhắt trắng và theo dõi 3
tuần.
•Nếu chuột mắc bệnh sẽ chết trong vòng 10-14 ngày.
Mổ xác chuột, lấy dịch ổ bụng và phết mô lách, gan,
hạch lên kính, cố định bằng cồn, nhuộm Giemsa rồi soi
tìm mầm bệnh.

49. CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
•Dịch tễ: Những người vào rừng lấy gỗ, làm rẫy, làm
vườn, làm ruộng, làm đường xá, khai hoang, săn
bắn…
•Lâm sàng: Sốt kéo dài, nốt loét điển hình do ấu
trùng đốt, nổi hạch toàn thân và gan lách to, phát
ban
•Cận lâm sàng: huyết thanh chẩn đoán sốt mò, PCR.

50. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
•Sốt rét
•Thương hàn
•Nhiễm Leptospira
•Sốt xuất huyết Dengue
•Nhiễm các chủng rickettsia khác
•Nếu loét sinh dục cần phân biệt các bệnh lý loét sinh
dục do bệnh lý lây qua đường tình dục đặc biệt là
săng (chancre) giang mai

51. ĐIỀU TRỊ
Kháng sinh
- Doxycycline và Chloramphenicol là hai loại kháng sinh được
ưu tiên sử dụng
- Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong vòng 7 - 14 ngày
- Chloramphenicol: 500mg x 4 lần/ngày đối với người lớn 50 –
75mg/kg/ngày đối với trẻ em, uống hay tiêm mạch nếu bệnh
nặng điều trị trong 7 – 14 ngày.

52. ĐIỀU TRỊ
•Thuốc thay thế có thể dùng:
- Tetracycline: 500 mg mỗi 6 giờ điều trị trong 7 ngày.
- Rifampicine: 600-900mg/ngày điều trị trong 7 ngày.
- Azithromycine: N1: 500 – 1000 mg, N2 và các ngày
tiếp theo: 500mg điều trị 3 đến 7 ngày.
- Ciprofloxacin hiệu quả kém.
Điều trị nâng đỡ
- Cân bằng nước điện giải.
- Săn sóc điều dưỡng tích cực, dinh dưỡng đầy đủ.

53. TIÊN LƯỢNG
•Bệnh diễn tiến nặng nhẹ tuỳ địa phương (tùy thuộc vào
chủng O. tsutsugamushi gây bệnh), tuổi bệnh nhân
(tuổi > 50 tỷ lệ tử vong 45% đến 60% nếu không điều
trị). Tỷ lệ tử vong một số nơi như Nhật 31,6%; Đài
Loan 10%.
•Nguyên nhân tử vong thường do truỵ tim mạch, viêm
cơ tim, xuất huyết, bội nhiễm phổi, biến chứng viêm
não- màng não.

54. PHÒNG NGỪA
1. Xử lý ổ dịch thiên nhiên
- Phát quang khu vực xung quanh nhà ở, dọn sạch cỏ dại.
- Diệt chuột và các loài gặm nhấm.
2. Bảo vệ cá nhân tránh bị ấu trùng mò đốt
- Khi vào rừng, chú ý tránh nghỉ ở những nơi có cây cối rậm rạp, có nhiều
cỏ dại, đất mùn; mặc quần áo kín, mang giày cao cổ.
- Khi ngủ nhớ treo võng cao trên mặt đất từ 50cm trở lên
- Không nằm trên bãi cỏ vùng đất ẩm, không phơi quần áo trên bãi cỏ.
- Có thể sử dụng thuốc xua đuổi côn trùng

55. Email: dr.hoangtm@gmail.com