kolostomi olasılığı olan hastalarda bağırsak temizliği & bağırsak yaralanmalarında onarım ve takip

1. Kolostomi Olasılığı Olan
Hastalarda
Mekanik Bağırsak Temizliği
&
Bağırsak Yaralanmalarında
Onarım ve Takip
Dr. Evren Peker
ADÜ KH&D Kliniği
Aralık 2019
29 slayt

2. Bağırsak Temizliği
• Ameliyattan önce makattan uygulanan krem ve özel
solüsyonlar bağırsak temizliği için yeterli olmakla birlikte
bazı özelliği olan operasyonlarda 1 gün önceden başlayan
ve ağızdan alınan bazı kimyasallarla daha geniş bir
bağırsak temizliği de gerekebilmektedir
• Bağırsak temizliğinin jinekolojik ameliyatlarda büyük yarar
sağladığı
• Pelvik ameliyatlarda bağırsak duvarında zedelenme
olursa onarılması ve iyileşmesinin daha kolay olduğu
• Pelvisde daha rahat çalışıldığı
• Ameliyat sonrası oluşabilecek enfeksiyöz komplikasyonların azaldığı
düşünülür ANCAK

3. Son yıllarda yapılan çalışmalar bunun doğru olmadığını , aksine
mekanik bağırsak temizliği ile komplikasyonların artabileceğini
gostermiştir
Yapılan hayvan çalışmalarında mekanik bağırsak temizliğinin
kolonik
iyileşmeyi olumsuz etkilediği gösterilmiştir (Van Geldere et al)
Cerrahlar arasında halen yaygın olarak kullanılmakta
Kolorektal cerrahiyle uğraşanlarda daha az
Konuyla ilgili çalışma Türkiye de az

5. Mekanik Bağırsak Temizliği
• Kolonik bakteri sayısını azaltmaz bu ancak antibiyotik ile
yapılabilir
• Bakteriyel translokasyona negatif etki yapar
• Hücre düzeyinde olumsuz etkilere neden olur(epitel hc
kaybı,yüzeyel mukus kaybı, inflamasyon,PMNL infiltrasyonu )
• Uygulanmayanlarda ilk bağırsak hareketi daha erken
• Bulantı , kusma ve şişkinlik sık
• Dehidratasyona neden olur: Na,K,Ca ve P kaybı ( ileri yaş ve
yandaş hastalığı olanlarda dikkat edilmeli)
• MBT ile oluşan sıvı gaytanın kontrolü daha zordur
intraoperatif kontaminasyon daha fazladır

6. Elektif Kolorektal Cerrahi Öncesi Mekanik
Barsak
Temizliği Uygulanmalı mı?
• Kolorektal cerrahide anastomoz kaçağı, kesi yeri
enfeksiyonu ve intraabdominal abse önemli
morbidite ve mortalite sebepleridir
• Bağırsaktaki gayta miktarının dolayısıyla bakteri
miktarını azaltarak bu komplikasyonların
azaltılabileceği düşünülmektedir
• Ancak bağırsak temizliğine rağmen kolorektal
cerrahide anastomoz kaçağı oranı % 5, kesi yeri
enfeksiyonu oranı % 10

7. Elektif Kolorektal Cerrahi Öncesi Mekanik
Barsak
Temizliği Uygulanmalı mı?
• Prospektif randomize bir çalışmada 186 hastaya kolorektal cerrahi
uygulanmış mekanik bağırsak temizliği yapılmayan 89 hastada
morbidite, yapılan hastalarla benzer olarak saptanmıştır
ve hatta bağırsak temizliği uygulanan 2 hastada biri anastomoz
kaçağına bağlı ölüm gerçekleşmiştir (Burke ve ark.)
• 1354 hastalık randomize bir calışmada MBT yapılan ve yapılmayan
hastalar arasında anastomoz kacağı, kesi yeri enfeksiyonu, fasya
açılması, mortalite, hastanede yatış süresi, oral gıdaya başlanma
suresi
arasında fark görülmemiş; anastomoz kaçağının özellikle ASA ve
anastomoz seviyesiyle ilişkili olduğu bildirilmiştir (Contant ve ark)

8. Elektif Kolorektal Cerrahi Öncesi Mekanik
Barsak
Temizliği Uygulanmalı mı?
Prospektif randomize bir çalışmada kesi yeri enfeksiyonunun MBT
uygulanan grupta daha fazla olduğu, anastomoz kaçağı oranının her iki
grupta benzer olduğu (Santos ve ark)
1484 hastalık bir çalışmada iki grup arasında anastomoz kaçağı,kesi
yeri infeksiyonu, hastanede yatış süresi ve genel komplikasyonlar
açısından fark olmadığı (Jung ve ark)
52 hastalık bir çalışmada rektal cerrahi yapılan hastalarda iki grup
arasında anastomoz kaçağı,enfeksiyoz ve non enfeksiyoz
komlikasyonlar açısından fark olmadığı ancak hastanede yatış
süresinin
MBT yapılan grupta daha fazla olduğu saptanmış

9. Elektif Kolorektal Cerrahi Öncesi Mekanik
Barsak
Temizliği Uygulanmalı mı?
• Wille-Jorgensen ve ark. yaptıkları metaanalizde
toplam 1592 hastada, MBT yapılanlarda anastomoz kacağı
ve kesi yeri enfeksiyonunun daha fazla olduğu
• Pineda ve ark. yaptıkları meta-analizde toplam 4601
hastada MBT yapılan ve yapılmayan iki grup arasında
anastomoz kaçağı ve kesi yeri enfeksiyonu açısından fark
olmadığı saptanmış

10. Elektif Kolorektal Cerrahi Öncesi Mekanik
Barsak
Temizliği Uygulanmalı mı?
• Elektif hastaları içeren çalışmaların dışında acil
şartlarda travma hastalarında yapılan çalışmalarda da
MBT yapılmamasının anastomoz iyileşmesi üzerine
olumsuz bir etkisi olmadığı
• Zmora ve ark. laparoskopik kolon rezeksiyonu
yapılan iki grup arasında anastomoz kaçağı ve enfeksiyöz
komplikasyon açısından fark olmadığı,laparoskopik
cerrahinin de MBT uygulanmadan güvenle
uygulanabileceği gözlenmiştir

11. • Mekanik bağırsak hazırlığı genellikle hastada strese sebep olur,dehidratasyona
yol açabilir ve hastaya yararlılığının kanıtı zayıftır
18 randominize kontrollü çalışmanın (5805 hasta) dahil edildiği sistematik
derlemede hastaların bağırsak hazırlığından veya rektal lavmandan istatiksel olarak
anlamlı fayda görmediği bulunmuştur
Enfeksiyon oranları barsak hazırlığı yapılanlarda %9.6, yapılmayanlarda %8.5
Anastomoz kaçağı yapılanlarda %4.4 iken, yapılmayanlarda %4.5’ tur
• Yazarlar kolonik cerrahide bağırsak temizliğinin güvenlikle ihmal edilebileceği
sonucuna varmışlardır
• Yakın zamanda birkaç büyük retrospektif çalışmada oral antibiyotik ve
bağırsak hazırlığının azalmış enfeksiyon oranlarıyla ilişkili olabileceği öne sürülmüş
fakat yeterli sayıda hastanın MBT olmaksızın sadece oral antibiyotikler kullanılarak
araştırıldığı randomize çalışmalarla doğrulanmamıştır

12. • Halen aşağı anterior rezeksiyon yapılan hastalarda bağırsak hazırlığının
yararına yönelik tartışmalar mevcut
Aşağı anterior rezeksiyon yapılmış rektum kanseri hastalarının bulunduğu
bir çalışmada, hastalar MBT yapılmış ve yapılmamış olarak randomize
edilmiş - tüm morbiditeler ve enfeksiyöz komplikasyonlar MBT
yapılmamışlarda daha yüksek bulunmuş; fakat anastomoz kaçağı açısından
gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır
Bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır
• Sonuç olarak, minimal invaziv jinekolojik cerrahi öncesi rutin MBT
yapılışının intraoperatif görüşe, bağırsaklarla başa çıkmaya veya işlemi
kolaylaştırmaya faydası gösterilememiştir

13. Öneriler
• Rutin oral mekanik bağırsak hazırlığı enterik rezeksiyonun
planlandığı hastalar da dahil olmak üzere jinekolojik/onkoloji
cerrahisinde kullanılmamalıdır
• Hastaların anestezi ve cerrahi öncesi 2 saate kadar berrak
sıvıları
içmesine izin verilmelidir.
• Hastalar anestezi indüksiyonu öncesi 6 saat katı yiyeceklerden
kaçınmalıdır.
• Oral karbonhidrat yüklemesi postoperatif insülin direncini
azaltır,
preoperatif iyi olma halini geliştirir ve rutin olarak yapılmalıdır.
• Diabetik hastalar için yetersiz data mevcut

14. İatrojen Bağırsak Yaralanmalarında
Onarım ve Takip

15. • Bağırsak perforasyonlarında
- batın içine ileal içerik kaçağı
- yara yeri enfeksiyonları
- postop peritonit gibi komplikasyonlar
izlenmekte
• Perforasyona bağlı mortalite oranları erken teşhis ve
tedavi nedeniyle büyük oranda düşmüş olsa da, genel
durum bozukluğu ve eşlik eden cerrahiden kaynaklanan
morbidite halen yüksek

16. • Perforasyon gram negatif aerobik ve anaerobik
enfeksiyona neden olur ve peritonit oluşur
• Perforasyonun tedavisinde :
- Perforasyon alanının tamiri
- Direk perforasyon alanından ileostomi
- Basit onarım ve omental patch
- Rezeksiyon - anastomoz
gibi farklı görüşler bildirilmektedir

17. • İncebağırsak perforasyonlarının tedavisi ;
- hastanın klinik durumuna
- cerrahın tecrübesine
- hastanın klinik durumuna
- peritonitin yaygınlığına
- perforasyon sayısına
- perforasyonun ileoçekal valve uzaklığına
- semptomların süresine
- hastanın yaşına göre
değişebilmektedir

18. • Primer tamir, rezeksiyon anastomoz yada ileostomi
seçiminde hastalığın nedeni ve peritoneal
kontaminasyonun yaygınlığına göre karar verilmektedir
• Tek perforasyonda ve yaygın peritonit
olmadığı durumlarda primer tamir , çoklu
perforasyonlarda ise rezeksiyon anastomoz uygulanması
önerilmektedir
• Peritoneal kirlenmenin az olduğu durumlarda primer
onarım yapılabilir

19. • En sık uygulanan ileostomi
• Ancak ileostomi yaşam kalitesini ciddi anlamda bozmakta –
hem maliyeti hem de cerrahi iş yükünü artırmakta
• İleostomiler ciltte tahriş, şiddetli elektrolit bozuklukları,
ostominin içeri kaçması, ostomide prolapsus ve nekroz gibi
komplikasyonları da beraberinde getirebilir
• Ayrıca ileostomi açılması ikinci bir cerrahiyi gerektirir ve bu
cerrahinin de doğuracağı riskler mevcuttur
• Pabu ve ark. ileostominin mortaliteyi azalttığını bunun
yanında morbiditeyi arttırdığını saptamışlardır

20. Stomalar (Ostomiler)
• Geçiçi stomalar stoma açılmasını
gerektiren durum ortadan kalktıktan sonra
kapatılır
• Kalıcı stomalar yaşam boyu
• İleostomide dışkı sıvı halde, yakıcı nitelikte ve
fazla miktarda
Kolostomide gaz içeriği fazla,koku ve ses
oluşumu

21. Stomalı hastaların karşılaştığı
sorunlar
FİZYOLOJİK, SOSYAL VE PSİKOLOJİK SORUNLAR
• Gaz ve koku oluşumu
• Dışkı sızıntısı
• Deri problemleri
• Yorgunluk
• İştahsızlık
• Gaz ve koku çıkması nedeniyle kendini toplumdan kısıtlama ve soyutlama eğilimi
• Vazgeçilmişlik (ameliyat öncesi yaptıklarını, ameliyat sonrasında yapmama)
• Aile ilişkilerinin etkilenmesi
• İş yaşantısında ameliyat sonrasında işi bırakma, çalışma saatlerinde azalma,iş
• Beden imajında değişme
• Depresyon
• Cinsel sorunlar
• Stomaya uyum süreci
• Kabullenememe
• İçe kapanıklık
• Yalnız kalma isteği(stomanın koku ve sızıntı yapacağı korkusu)

22. Obstetrik ve Jinekolojik Op Esnasında
İatrojen Gastrointestinal Yaralanmalar
• 1999-2011 arası jinekolojik ve obstetrik operasyon sonrası 25
gastrointestinal yaralanma
• Ortalama yaş 33.2 ± 7.57
• % 44 ünde sezaryen öyküsü+ , abdominal skar +
• Yaralanmaların % 32 si total abdominal histerektomi(TAH)
sonrası
• Yaralanmaların % 44 ü dilatasyon küretaj esnasında
• Yaralanmaların % 52 si operasyon esnasında tespit
• Ortalama post op tanı süresi 2.8 ± 0.9 gün ( 0-4 gün arası )
( Chapron ve ark. Laparoskopik operasyonlar sonrası ortalama 4
gün)
• Yaralanmaların % 56 sı primer tamir
• Yaralanmaların % 44 ü genel cerrahi tarafından

23. • % 36 sında incebağırsak yaralanması
• Kolon yaralanmalarının(% 33) (özellikle adneksial kitle,PID ve
divertikülit öyküsü olanlarda) çoğu seksio-sezaryen ve TAH
esnasında
• Çekum yaralanmalarının % 100 ü TAH esnasında
• Mide yaralanması sadece 1 vakada - over kist op esnasında
• 1 vaka kuldosentez esnasında - yeşil renkli sıvı gelmesiyle
bağırsağa girildiği anlaşılmış – müdahale yok- 1 gün takip sonrası
taburcu edilmiş
• Vakaların 1/3 üne laparotomi ( peritonit ve mide yaralanması
saptanması üzerine )
• 3 hastada vajinal doğum esnasında rektum yaralanması +
• 2 laparoskopik vakanın birinde incebağırsak ( ovaryan kistektomi ve
TAH öyküsü ) diğerinde kolon yaralanması

24. • İleostomi grubunda her ne kadar anastomoz kaçağı riski
olmasa da komplikasyonlarına bağlı re-operasyon ve mortalite
daha fazla
• Anastomoz ve primer tamir arasında her ne kadar kaçak
anastomoz yapılanlarda daha fazla görülse de aralarında anlamlı
fark yok
• Hastanede kalış süresi açısından bakıldığında gruplar arası
anlamlı fark saptanmasa da ileostomi açılanlarda yatış süresi
daha uzun

25. • İleostomi yapılanlarda sonuçlar daha kötü
Buna sebep
- olguların ileostomi seçiminde hemodinamik ve metabolik olarak
daha kötü olması
- incebağırsak anastomozunun ya da primer tamir uygulamasının
mümkün olmadığı yüksek mortalite ve morbiditeye sahip olgularda
tercih edilmiş olmasıdır
• Mortalite ile ilişkili faktörler : Organ yetmezliği ,ileri yaş ve ASA
• İncebağırsak acil cerrahisinin hangi yöntem uygulanırsa
uygulansın
mortalitesi ve morbiditesi oldukça yüksektir

26. İncebağırsak Fistüllerinin
Tedavisi
• Başlangıç tedavisi, gerekirse oral gıdayı keserek sıvı
elektrolit tedavisi, enfeksiyon ve absenin tedavisi (drenajı), cildin
korunması şeklinde
Fistül cerrahi ile rezeke edilebilecekse tabi ki en kesin çözüm
Fistül rezeke edilemiyorsa ya da konservatif tedavi ile düzeleceği
düşünülüyorsa:
Fistülün debisini azaltmak için lopermid , difenoksilat-
atropin(LOMOTİL) gibi antidiyareikler ve somatostatin analogları kullanılabilir
Negatif basınç tedavisi (VAC, vacuum assisted closure) yapılabilir
Bu tedavi cildin korunması ,granülasyon doku gelişiminin hızlandırılması,
yaranın küçülmesi (kontraksiyonu), fistülün drenajı konularında
son derece etkili birçok hastada hastanede yatış süresini ve
mortaliteyi azaltmaktadır

27. SON OLARAK

28. Jinekolojik Cerrahide
Perioperatif Bağırsak Yönetimi
• Erken mobilizasyon önemli – post op 24 saat içinde
hasta mobilize edilmelidir
• Pre op mekanik bağırsak temizliği anastomoz kaçağı ve
enfeksiyon riskini azaltmaz
• Post op nazogastrik dekompresyon postop pnömoni ve
diğer komplikasyon insidansını azaltmaz
• Majör jinekolojik cerrahi sonrası erken besleme
hastanede yatış süresini kısaltır post op pnömoni ve
diğer komplikasyonları artırmaz hatta azaltabilir
• Erken besleme , sakız çiğneme , alvimopan(periferik etkili
opioid mü res ant ) ve ketorolak post op ileus insidansını
azaltabilir

29. TEŞEKKÜRLER

30. • Bağırsak fonksiyonlarının dönüşünü hızlandırmak için
genellikle laksatifler kullanılır fakat jinekolojik onkolojide
yüksek kaliteli data yoktur
Datanın kısıtlı olmasına ve az etki ortaya çıkarmasına
rağmen laksatif kullanımına devam etmek düşük maliyet
ve düşük yan etki profili nedeni ile uygundur
Açık radikal histerektomi yapılan 20 hastayı içeren
prospektif bir çalışmada magnezyum sütü ve biscolax
supozituvarların iyi tolere edildiği ve hastanede kalış
süresini kısalttığı izlenmiştir

31. • Jinekolojik kanserler için evreleme yapılan hastaları
içeren randomize bir çalışmada perioperatif sakız
kullanımının postoperatif ileus insidansı (%36 vs. %15) ve
hastanede kalış süresi (1 gün azalma) üzerinde pozitif
etkisi olduğu saptanmıştır
Eritromisin, kolesistokinin benzeri ilaçlar, dopamin
antagonistleri, propranolol, vasopressin, intravenöz
lidokain ya da neostigmin gibi ilaçları inceleyen randomize
kontrollü çalışmaların meta-analizi
bunların fayda göstermediklerini ortaya koymuştur