Hipertansif Aciller ve Dirençli Hipertansiyon, endokrin ve metobolizma derneği abant sunumu, aytekin alçelik.

1. Hipertansif Aciller ve
Dirençli Hipertansiyon
Doç. Dr. Aytekin Alçelik
A.İ.B.Ü. Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD.
12.MezuniyetSonrasıHipertansiyonEğitimKursu,2015

2. Plan
1. Hipertansif Aciller
 Tanımlar
 Hedef organ hasarı gelişiminin patofizyolojisi
 Hipertansif acil durumdaki hastaya yaklaşım
 Hipertansif öncelikli durumdaki hastaya yaklaşım
 Yeni tedavi yöntemleri
1. Dirençli Hipertansiyon
 Tanımlar
 Etiyoloji
 Yalancı direnç nedenleri
 Sekonder hipertansiyon
 Tedavi
SunumPlanı

3. Hipertansiyon
• Dünyada 1 milyar kişinin üzerinde hipertansif hasta *
• Türkiye’de hipertansiyon > %30 **
• Her bir hipertansif hastanın, yaşam boyu hipertansif kriz
geçirme riski > %1
• Hipertansif krizde; akut uç organ hasarı ve buna bağlı kalıcı
komplikasyonlar
Giriş
*
WHO , **
TURDEP II

4. Hipertansif Aciller
• Sistolik Kan Basıncı (SKB) ≥ 180 mmHg ve/veya
• Diyastolik Kan basıncı (DKB) ≥ 120 mmHg *
Tanım
• JNC VII, JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.

5. 1. Hipertansif Öncelikli Durum
• Kan basıncında ciddi artışlarla birlikte akut hedef organ
hasarının eşlik etmediği klinik durum
• Klinik Durumlar;
 Kararsız (unstable) anjina
 Ciddi burun kanaması
 Akut glomerülonefrit
 Akut sistemik vaskülit
 Ağır yanıklar
 Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)
 Diğer…..

6. 2. Hipertansif İvedi Durum
• Kan basıncında ciddi artışlarla birlikte hedef organ hasarının
eşlik ettiği klinik durum.
• DKB < 130 mmHg iken organ disfonksiyon bulgusu nadirdir
(Gebe ve çocuk hasta hariç).
• Klinik Durumlar;
 SSS: Serebral kanama, iskemik inme, hipertansif ensefalopati
 Kardiyovasküler: Aort diseksiyonu, AMI, KKY, Pulmoner ödem
 Renal: Akut böbrek yetmezliği
 Diğer: Eklampsi, HELLP, Mikroanjiopatik hemolitik anemi,
hipertansif retinopati.

7. Hedef Organ Hasar Gelişimi
1. Otoregülasyonun bozulması
2. Ani vasküler direnç artışı
Patogenez
*
Kaplan, NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; 344:1335.

8. 1. Vasküler Otoregülasyon
• Normal koşullarda beyin, kalp ve böbreklerde, değişen kan
basıncı değerlerine karşın, doku perfüzyonu sabittir.
• Bu kan damarlarının dokularda normal perfüzyon sağlamak
için gösterdiği vazodilatasyon-vazokonstruksiyon yeteneği,
yani ‘’otoregülasyon’’ ile sağlanır.
• Şiddetli hipertansiyonda kişinin otoregülasyon yeteneği
bozulmuştur.
Hipertansiyonda Serebral Otoregülasyon:
Patogenez

9. Serebral Otoregülasyon
• Serebral kan akımı, serebral perfüzyon basıncı ile sağlanır.
• MAP %25 ten fazla düşerse serebral otoregülasyon bozulur.
• Serebral otoregülasyon
 Normal aralık 50 – 150 mmHg
 70/40 ila 190/130 mmHg
• Eğriyi sağa kaydıran durumlar;
 Kronik hipertansiyon
 İntrakranial kanama
 Subaraknoid kanama
 İskemik inme
 Travma
 Serabral ödem
 Ateroskleroz
 Yaş

10. 2. Vasküler Direnç Artışı
• Kan basıncında şiddetli yükselme;
 Vasküler direnç artışı,
 Vasokonstrüksiyon ile birliktedir.
• Ani vazokonstrüksiyonda; norepinefrin ve renin-
angiotensin-aldesteron aktivitesi ile angiotensin II
düzeylerinde artış meydana gelir.
• Bu süreç damarlarda yaygın hasarlanmayla birlikte uç
organ perfüzyon bozukluğu, iskemi ve disfonsiyonuna
yol açar.
Patogenez

11. Patofizyoloji
Ani Vasküler Direnç Artışı
KB
Endotel Hasarı
Geçirgenlik artışı
Koagülasyon aktivasyonu
Fibrin depozisyonu
1) Fibrinoid nekroz
2) İskemi
3) RAA aktivasyonu
4) Pro-inflamatuar sitokinler

12. *
Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411.

13. Hipertansif
İvedi
Durum

14. Hipertansif İvedi DurumHipertansif İvedi Durum
• Hedef organ hasarı gelişiminde KB değerlerinden ziyade KB nın
yükselme hızı önemli.
• Hipertansif ivedi durum ile hipertansif öncelikli durumu ayırt
etmede KB değerleri değil «hedef organ hasarı» önemlidir.
• Kan basıncında ciddi yükselme ile başvuran hastanın
değerlendirilmesinde;
 Fizik Muayene: KVS, SSS, Göz dibi
 Öykü: HT, Gebelik
 İlaçlar: Kokain, amfetamin, MAO inhibitörleri
• Semptomlar
 SSS: Akut kafa travması, nörolojik semptomlar, kafa içi basıncı artışı
semptomları
 Kardiyovasküler: Göğüs-sırt ağrısı, dispne
 Göz: Direkt fundoskopide kanama, eksüdalar ve papil ödemi (özellikle
grade III-IV retinopatide).
Klinik
• Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol Clin. 2012 Nov;30(4):533-43.

15. Laboratuvar
• EKG
• PA Grafi
• İdrar tetkiki
• Serum kreatinin ve elektrolit düzeyleri
• AKS şüphesi varsa kardiyak belirteçler
• Nörolojik semptomlar (bulantı-kusma, retinopati) varsa
kraniyal BT / MRI
• Aort diseksiyonu şüphesi varsa kontrastlı toraks BT / MRI
HedefOrganHasarınaYönelikTetkikler
• Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol Clin. 2012 Nov;30(4):533-43.

16. Tedavi
• Primum Non Nocere: First - Do No Harm
• Patogeneze göre farklı klinik durumlar için farklı tedavi
hedefleri
• Hipertansif ivedi duruma eşlik eden hedef organ hasarına
göre «otoregülasyonotoregülasyon» göz önünde bulundurularak tedavi
planlaması yapılmalıdır.
• Hipertansiyonda sıklıkla otoregülasyon sınırı, mevcut kan
basıncının yaklaşık olarak %20-25 altındadır.
• KB’nın hızlı bir şekilde normal sınırlara getirilmesi hipertansif
dolaşımda otoregülatuar kapasitenin altına inilmesiyle hedef
organ (serebral, renal, kardiyak) kan dolaşımını bozar
HipertansifİvediDurum–GenelYaklaşım

17. Tedavi Hedefleri
• Eşlik eden klinik duruma göre değişebilmekle birlikte genel
olarak KB hedefi;
1. Kan basıncı ilk 1 saatte başlangıç değerinin % 25’i kadar
2. Sonraki 6 saat içinde hedef kan basıncı 160/100 mmHg
3. Sonraki 24-48 saatte kan basıncı normal değerlere doğru
4. Aort Diseksiyonu: SKB 10 dk içinde 120 mmHg altına
düşürülmeli ve tolere edilebilecek en alt düzeyde tutulmalı
5. İskemik İnme: Trombolitik tedavi yapılmayacaksa ilk 24
saatte KB %10-15 düşürülmeli.

18. Genel Yaklaşım
• Yoğun bakım ünitesinde takip,
• İntravenöz giriş yolu ile parenteral tedavi uygulanmalı,
• İntraarteriyel KB monitorizasyonu yapılmalı,
• Hedef kan basıncı sağlanır sağlanmaz oral tedavi başlanmalı,
• KB hedefi için eşlik eden klinik duruma göre karar verilmeli.
HipertansifİvediDurum–GenelYaklaşım

19. Serbrovasküler Hipertansif Aciller
İskemik İnme Kafa içi kanama Serebral Ödem
Hipertansif Ensefalopati

20. 1. Kafa İçi Kanama
• Hemorajik inmelerde KB > 200/110 mmHg olursa
antihipertansif tedavi önerilmekte.
• KB < 180 / 105 mmHg ise tedavisiz izlem (SKB 150 ila 200 mmHg
arasında ise SKB nın akut olarak 140 mmHg ya düşürülmesinin güvenli
olduğu)
• Tedavide amaç; serebral kan akımını bozmadan KB nı
düşürmek
• KB’nın 24 saat içinde hızlı düşürülmesinin, mortalite artışı ile
birlikteliği gösterilmiş.
• Tedavi: Nitroprussid, labetolol, nicardipin.
HipertansifİvediDurumlar
• Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2010;41(9):2108.

21. 2. İskemik İnme
• İskemik inmeli olguların büyük bir kısmında akut sempatik yanıt
ile KB yükselir ve 10 gün içerisinde içinde bu etki kaybolur.
• Serebral kan akımı normal otoregülasyonunu yitirir. Bu nedenle
sistemik KB’nın düşürülmesi serebral kan akımını iyice bozar.
• KB < 220 /120 mmHg iken başka bir uç organ hasarı yoksa tedavi
verilmez.
• KB ≥185/110 mmHg iken trombolitik tedavi planlanıyorsa (TPA)
parenteral tedavi ile KB ≤ 180/105 mmHg’ nin altında tutulmalı
(Tercih Labetolol veya nitrogliserin)
• Sistolik KB ≤ 220 iken;
 DKB; 121-140 mmHg ise: Labetolol, nicardipine
 Diyastolik KB ≥ 140 mmHg ise: Nitroprussid.
• İlk 24 saatte KB %10-15 düşürülmeli
HipertansifİvediDurumlar
• Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation.
2008;118(2):176.

22. 2013ESH/ESC

23. 3. Hipertansif Ensefalopati
• Hastalarda ani KB yüksekliği sonucunda otoregülasyonun
bozulması ve serebral ödem gelişimi ile karakterizedir.
• Ayırıcı Tanıda: Serebral infarkt-kanama, üremik ensefalopati
• En önemli ayırt ettirici özelliği antihipertansif tedaviye hızlı
yanıt vermesi, semptomlarda dramatik, hızlı düzelme olması.
(İlk 1 saat içinde %10-20 düşüş ile)
• KB sıkı monitorize edilmeli, çok hızlı düşürülmemeli
(İlk gün < %25).
• Tedavi seçeneği: Nitroprussid. (Nicardipine veya labetalol).
HipertansifİvediDurumlar

24. 4. Akut Kalp Yetmezliği
• Nitrogliserin veya nitroprussid gibi vazodilatatörler,
• Diüretikler; konjestif kalp yetmezliği ya da akut
glomerulonefrit gibi objektif volüm yüklenmesi bulguları
varlığında kullanılmalı,
• Hipertansif acil durumlarda basınç natriürezine bağlı volüm
eksikliği söz konusu olabileceğinden diüretikler volüm
eksikliğini daha da arttırarak renin salınımını uyarır ve KB’nı
reaktif yükseltebilir.
• Beta-bloker kontrendike !!!
HipertansifİvediDurumlar

25. 5. Aort Diseksiyonu
• Tedavinin amacı aort duvarının yırtılmasının durdurulması
• Tip A Medikal + Cerrahi, Tip B Medikal tedavi
• SKB 10-20 dakika içinde 120 mmHg altına düşürülmeli !!!
• Ventrikuler kontraktilite gücü ve hızı azaltılmalı,
• IV beta bloker (esmolol) + nitroprussid
• Morfin
HipertansifİvediDurumlar

26. 6. Diğer Klinik Durumlar
• KARDİYAK (AMI)
 Nitrogliserin, esmolol, nitroprussid
 Reperfüzyonun sağlanması
 OAB’nın ilk 1 saatte %10-15 düşürülmesi
• OBSTETRİK (Eklampsi)
 Labetolol, MgSO4, Hidralazin, Metil dopa, Nicardipine
 KB Hedefleri; SKB 140-160 mmHg, DKB 90-105 mmHg.
• RENAL (ABY)
 Fenoldopam, Nicardipine, Labetolol
 İlk 1 saatte OAB %10-20 azaltılmalı, 12 saatte SKB < 140 mmHg
• DİĞER (Postoperatif hipertansiyon)
 Cerrahi sonrası ilk 2 saatte kan basıncının yükselmesi
 Altta yatan anksiyete, ağrı, hiperkapni, hipoksemi, glop vezikale gibi
durumlar ?
 Koroner iskemi-> nitrogliserin, Taşikardi -> esmolol, Hipervolemi -> diüretik

27. Prognoz ve Mortalite
7,0%
11,0%
37,0%
9,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Hastanede Ölüm 3 Aylık Mortalite Tekrar Hastane
Başvurusu
Ciddi HT atağı ile
tekrar başvuru
• Katz et al. Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: the Studying
the Treatment of Acute hyperTension (STAT) registry. Am Heart J 2009;158:599-606. (1558 Hasta grubu)

28. Parenteral Antihipertansif İlaçlar
İlaç Doz Yan etki Endikasyon
Nitroprusside
(Nipruss)
0.25 µg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma,
tiyosiyanat intoksikasyonu.
Kafa içi basınç artışı ve
azotemide dikkat !!!
Çoğu HT ivedi durumda uygun.
Nitroglycerin
(Nitroglycerin)
(Perlinganit)
5-100 µg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma,
methemoglobinemi,
uzun süre kullanımda
taşiflaksi
Akut koroner sendromda seçkin.
Esmolol
(Brevibloc)
250-500 µg/kg/dakika IV bolus,
Ardından 50-100 µg/kg/dakika
infüzyon
Bulantı, bronkospazm,
kalp bloğu,
kalp yetersizliği
Aort diseksiyonu,
perioperatif hipertansiyon.
Fenoldopam 0.1-0.3 µg/kg/dakika infüzyon
Dopamin Agonisti
Taşikardi, baş ağrısı,
bulantı, flushing.
Glokomda kullanılmamalı
Çoğu HT ivedi durumda uygun.
Enalapril 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlarda
aşırı kan basıncı düşüşü
Akut sol kalp yetersizliği.
Hidralazin 10-20 mg, IV – IM
Vazodilatatör
Taşikardi, baş ağrısı,
kusma, flushing, anjina
Eklampsi.
Nicardipin 5-15 mg/saat, IV
Ca-Kanal Blk
Taşikardi, baş ağrısı,
flushing
Çoğu HT ivedi durumda uygun.
Fentolamin 5-15 mg, IV bolus
Alfa-1 Bloker
Taşikardi, baş ağrısı,
flushing
Katekolamin artışı durumlarında.
Labetalol 20-80 mg,
10 dakikada bir IV bolus
Bulantı, kusma,
Bronkokonstriksiyon.
Çoğu HT ivedi durumda uygun.
Türkiye’de mevcut.

29. Nitroprussid
• Arteriyoler-venöz dilatör (preload ve afterloadu azaltır).
• Nipruss ® 60 mg ampul, ışıktan korunmalı.
• Başlama dozu 0.25-0.5 µg/kg/dakika, max dozu 8-10
µg/kg/dk
• Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar
içerisinde sonlanır.
• Koroner perfüzyonu azaltabilir !!!
• Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid-
tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek
dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu
varlığında kullanım sonucunda gelişir.
• Tedavisinde sodyum tiyosülfat infüzyonu yapılmalıdır.

30. Nitrogliserin
• Etkisi nitroprussid’e benzemekle birlikte, venöz dilatasyon
etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir.
• Nitroglycerin ® 25 mg ampul, Perlinganit ® 10 mg ampul.
• Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle AKS lu
hastalarda seçkindir.
• Başlangıç dozu 5µg/dakika, max dozu 100 µg/dk
• Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika
içerisinde sonlanır.
• En önemli yan etkileri: baş ağrısı ve refleks taşikardidir.

31. Esmolol
• Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir.
• Brevibloc ® (10 mg/mL) 10 mL flakon, 250 mL hazır
solüsyon.
• Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer.
• Özellikle peri-operatuvar dönem HT için kullanımı seçkindir.
• Doz: 250-500 µg/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100
µg/kg/dakika infüzyon.
• Sıklıkla vazodilatator bir ajanla kombine edilmesi gerekir.

32. Güncel İlaçlar
Clevidipine:
•3. kuşak bir kalsiyum kanal blokeridir.
•Renal yada hepatik yetmezlikte doz ayarı gerekmez.
•Direkt koroner vazodilatatör etkilidir. İskemiye karşı kardiyak
ve iç organ kan akımını sürdürmede oldukça etkilidir.
•Metabolizma özelliği nedeniyle 2-4 dakika gibi «ultra» kısa yarı
ömrü sadece 2-4 dakikadır.
•Başlıca yan etkileri baş ağrısı, bulantı-kusma ve göğüs ağrısıdır.
• Padilla Ramos A1, Varon J. Current and newer agents for hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep. 2014
Jul;16(7):450.

33. Spesifik Endikasyonlar
Hipertansif ivedi durum Önerilen ilaç
Hipertansif ensefalopati Nitroprussid
Serebrovasküler olaylar
İskemik ve Hemorajik İnme
Labetalol, Nitroprussid, Nicardipin
Akut miyokard infarktüsü Nitrogliserin, Esmolol
Akciğer Ödemi ve Akut Kalp Yetmezliği Nitrogliserin, Nitroprussid, Furosemide
Aort Diseksiyonu Nitroprussid + Esmolol
Böbrek yetersizliği Clevidipin, Fenoldopam, Nicardipin
Eklampsi ya da Preeklampsi Hidralazin, Labetalol, Nicardipin
Perioperatif Hipertansiyon Esmolol, Nicardipin
Adrenerjik kriz Fentolamin, Fenoldopam, Labetalol

34. Özet
• Tedavide çok fazla antihipertansif seçenek olmasına
rağmen,
 Mümkün olan en kısa etkili,
 Eşlik eden klinik duruma kontrendike olmayan
 KB hedefleri erişilince uzun etkili oral ilaçlara geçilmeli.
• İskemik inmede daha az agresif tedavi
• Hemorajik inme, akut kalp yetmezliği ve aort
diseksiyonunda daha fazla agresif tedavi düşünülebilir.

35. Hipertansif
Öncelikli
Durum

36. Hipertansif Öncelikli DurumHipertansif Öncelikli Durum
• Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde
• Semptomatik hastalarda KB oral ilaçlarla acil serviste birkaç
saat izlenerek düşürülebilir
• Otoregülatuar bozukluğa yol açmamak için KB yavaş
düşürülmeli (24-48 saat içinde)
• İlk 24 saatte KB hedefi; 160/100 mmHg
• Kombine oral antihipertansiflerle regülasyon sağlanmalı
• Hasta erken dönemde kontrole çağırılmalı
• Sublingal nifedipin kontrendike !!!
HipertansifÖncelikliDurum–GenelYaklaşım

37. • KB’nın doğru ölçüldüğünden emin olunmalı.
 Oturur pozisyonda dinlenmeyi takiben en az 5 dk arayla iki
ölçüm yapılmalı,
 Manşonun boyutunun uygun olmasına dikkat edilmeli.
• Hipertansiyonun reaktif olup olmadığı
değerlendirilmeli
 Ağrı,
 anksiyete,
 sempatomimetik ya da dekonjestan,
 kokain,
 alkol ya da
 antihipertansif ilaçların bırakılması.

38. Hipertansif Öncelikli Durumda Oral
İlaçlar
İlaç Doz / Etki Yan Etkiler
Captopril
(Kapril)
25 mg Oral/Dilaltı
Etkinlik hastanın volüm durumuna ve
RAS aktivitesine göre değişken
Hipovolemi, böbrek yetersizliği
Clonidin
(Dynacirc)
0.1-0.2 mg;
saatte bir tekrarlanabilir
toplam doz 0.6 mg
Hipotansiyon, ağız kuruluğu
Metildopa
(Alfamet)
250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada
kontrendike
Prazosin
(Minipress)
1-2 mg;
saatte bir tekrarlanabilir
Senkop, ortostatik hipotansiyon
Felodipin
(Plendil)
5-10 mg Çarpıntı, baş ağrısı, flushing, periferik ödem
Labetalol 200-400 mg;
2-3 saatte bir tekrarlanabilir
Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon
İsradipine 5-10 mg Aritmi, KKY
Türkiye’de mevcut.

39. Sonuç
• Hipertansif acil/hipertansif öncelikli durum ayrımı için akut-
ilerleyici «hedef organ hasarı» araştırılmalı
• İlaç secimi, ilaç dozu ve kan basıncı hedef değerleri
belirlenirken önce «hastaya zarar vermeme» ilkesi
gözetilmeli.
• Genel olarak, antihipertansif tedavinin ilk saatlerinde
(1. saat) kan basıncı normal değerlere değil, başlangıç
değerinin «%25» altına düşürülmeli.
Özet

40. Doktor vs Hipertansif Acil

41. Dirençli
Hipertansiyon

42. Tanım
• Yaşam tarzı değişikliklerine uyan hipertansif bir hastada
• Biri diüretik olmak üzere 3’lü ilaç tedavisinin tam dozlarına
rağmen hedef KB’na ulaşılamaması,
• KB kontrolü için ≥ 4 ilaç gereksinimi olması.
• Tüm hipertansifler içerisinde %5-30 ( 10)≲
• Dirençli HT, artmış kardiyovasküler ve renal olay riski ile
birliktedir.
• JNC VII
• ESH/ESC 2013

43. Yanıtlanması Gereken Sorular
• Hastamın kan basıncı gerçekten yüksek mi?
 Ambulatuvar kan basıncı izlemi?
• Yaşam tarzı değişiklikleri uygulanıyor mu?
• Medikal tedavi uygun ve yeterli mi?
• Hastamın tuz alımı nasıl?
• Diüretik verilmeli mi?
• Hedef organ hasarı var mı?
• Sekonder bir hipertansiyonu var mı?

44. Etiyoloji
• Tedaviye uyumsuzluk
• Yaşam tarzı değişikliklerine uyumsuzluk
 kilo alımı
 aşırı alkol alımı
• KB’nı yükselten ilaçların sürekli kullanımı,
• Volüm yüklenmesi;
 yetersiz diüretik tedavi
 böbrek yetersizliği
 aşırı sodyum tüketimi
• Yalancı Dirençli Hipertansiyon
• Sekonder Nedenler

45. Yalancı Direnç Nedenleri
• Yaşlılarda ileri derecede kalsifiye aterosklerotik damarlar
nedeniyle arterlerin tam olarak komprese edilememesi
• Polifarmasi nedeniyle unutkanlık
• Hasta eğitiminin yetersizliği
• Beyaz önlük etkisi: poliklinikte ölçülen SKB değerinin,
ortalama gün içi SKB değerinden 20 mm Hg daha yüksek
olması
• Panik atak varlığı
• Antihipertansif tedavi ile ilgili hasta uyumunun kötü olması
 Yetersiz doz kullanımı
 Uygun olmayan kombinasyonlar kullanılması

46. Dirençli HT Sekonder Nedenleri
• Primer hiperaldosteronizm
• Renal arter darlığı
• Kronik böbrek hastalıkları
• Obstrüktif uyku apne sendromu
• Feokromasitoma
• Cushing sendromu
• Hiperparatiroidizm
• Hipotiroidizm/Hipertiroidizm
• Akromegali
• İntrakraniyal tümör

47. Dirençli Hipertansiyona
Neden Olabilen Maddeler
• NSAID, Steroidler
• Sempatomimetikler (dekonjestanlar, zayıflatıcı ilaçlar, ...)
• Uyarıcılar (Metilfenidat, amfetamin,...)
• Oral kontraseptifler
• Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin…)
• Eritropoietin
• Meyan kökü
• Alkol
• Herbal ürünler (efedra, ma huang, gingo)

48. Yaşam Tarzı Uyumu
• Diyetteki Tuz Oranı:
 24 saatlik idrarda sodyum atılımına bakılır.
 İdrarda sodyum <100 mEq/24 saat bulunması, tuz alımının
kısıtlandığı anlamına gelir.
• Obezite:
 Vücut kitle indeksi ile kan basıncı arasında direkt korelasyon
vardır.
 Vücut ağırlığındaki her %10’luk artış, SKB değerlerinde ortalama
6.5 mm Hg yükselişe neden olur.
• Alkol Tüketimi:
 Alkol tüketiminin fazlalığı KB yüksekliğine neden olur.

49. Türk Toplumunda Tuz Tüketimi
Çalışması SALTURK
Hipertansiyon & NaCl Alımı (gr/gün)
• Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008

50. Laboratuvar
• Kreatinin, elektrolitler, kan şekeri, ürik asit, lipitler,
• TSH, Kortizol, PTH
• İdrar tetkiki ve mikroalbuminüri
• Sekonder HT nedenlerinden biri olan primer aldosteronizmin
taranması açısından
 Plazma aldosteron konsantrasyonu (PAK) ve plazma renin
aktivitesi (PRA) bakılmalıdır.
 Aldosteron/renin oranı (ARO) = PAK (ng/dL) / PRA (ng/mL/saat)
 Oran >20 ise primer aldosteronizm için ileri incelemeler
 24 saatlik idrarda GFR ve sodyum düzeyi bakılmalı

51. Tedavi
• Neden olabilecek ilaçlar belirlenmeli ve mümkünse
kesilmelidir.
• Sekonder bir neden varsa bulunmalı ve tedavi edilmelidir.
• Az tuzlu diyet, düzenli egzersiz, zayıflama, alkol alımının ve
sigaranın bırakılması
• Antihipertansif ilaç sayısı uygun şekilde arttırılmalıdır.
• Non-dipper hastalarda antihipertansif ilaçlardan birinin gece
verilmesi uygun olabilir.
• Bir alfa bloker olan doksazosin kullanımı
• ACEi ve ARB kombinasyonu uygun bir seçenek değildir !!!

52. Tedavi
• KBY olan ve GFR<40 ml/dk bulunan hastalarda loop diüretiği kullanılması
önerilir.
• GFR>50 ml/dk olan hastalarda tedaviye eklenecek en uygun ilaç
spironolaktondur.
• Spironolaktonun diüretik bağımsız etkileri;
 Sempatik tonus inhibisyonu
 Endotelyal fonksiyonlara etki
 Oksidatif stresin azaltılması
 OSAS’de apneik atakların azaltılması
• Furosemid kısa etkili bir ilaç olduğu için günde 2 kez verilmesi gerekebilir.
Günde tek doz verilmesi durumunda RAAS aktivasyonuna ve buna bağlı
reaktif sodyum retansiyonuna neden olabilir.
• Karotis baroreseptör stimülasyonu: yeterli veri yok
• Yeni bir tedavi yöntemi de kateter yoluyla yapılan sempatik renal
denervasyondur.

53. Renal Denervasyon
• Renal arter boyunca devam eden renal sinirlerin bilateral
yıkımıdır.
• Ümit verici bir yöntem ancak tecrübeli merkezlerde
uygulanmalı.
• İşlem sonrası etkinlik 2-3 yılı geçmekte.

54. 2013ESH/ESC

56. Sabrınız için teşekkürler