Gis Kanamalarına Yaklaşım ve Uygulanan Endoskopik Teknikler
1. GİS Kanamalarına Yaklaşım
&
Uygulanan Endoskopik Teknikler
Dr. A. Emre Yıldırım
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
Nisan 2018 Gaziantep
3. Üst GİS Kanamaları
• Non-varisiyel Üst GİS Kanamaları
• 300 binden fazla hastane başvurusu
• %3.5-10 mortalite
• Uygun ve etkili yaklaşım sonuçları iyileştirmekte
Targownik LE, Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4:1459-66.
Yavorski RT, et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995;90:568-73.
3
4. Uygun ve etkili yaklaşım ?
• Uygun bir ilk değerlendirme !
• Endoskopiye uygun duruma stabilleştirme !
• Endoskopik girişime uygun ünitede müdahale !
• Tecrübeli ve sakin endoskopi ekibi !
• Uygun, eksiksiz ve göreve hazır cihazlar !
• Ekibinden güç alan tecrübeli Endoskopist !
• Gerekli lezyona uygun hemostatik müdahale !
• Tekrarlayacak potansiyel kanamanın önlenmesi !
4
5. Uygun bir ilk değerlendirme
• Hikaye
• Fizik Muayenesi
• Laboratuar incelemesi
• Nazogastirk lavaj
(bazı vakalarda)
Kanamanın
• Kaynağını
• Ciddiyeti
• Tedavi planı
5
6. Uygun bir ilk değerlendirme
Hikaye
• Hematemez?, Melana?, Hematokezya?
• Geçmiş medikal hikayesi
– GİS Kanama öyküsü
– PÜ (Hp, NSAİİ)
– Varis veya PHG (Alkol ve siroz)
– Aorto-enterik fistül (Aort greft operasyonu)
– Anjiodisplazi (KBY, AS, HHT)
– Malignite (sigara, alkol, HP)
– Marjinal Ülser (GİS anostomozu)
• Komorbid Hastalığı
• İlaç Öyküsü
6
7. Uygun bir ilk değerlendirme
Semptomlar
• Ortostatik başdönmesi, Konfüzyon, anjina,
çarpıntı, soğuk ekstremiteler
• Epigastrik ağrı……Ülser
• Odinofaji, GÖRH,Disfaji…Özofagiyel Ülser
• Şiddetli kuma öğürme…..Mallory-Weis Yırtığı
• Sarılık ve asit…..Siroz, PHG, Varis
• Erken doyma, disfaji, kaşeksi….Malignite
7
8. Uygun bir ilk değerlendirme
Fizik Muayene
• İstirahat taşikardisi ……….. %15 az
• Tilt pozitifliği ……… %15 civarı
• Yatar halde hipotansiyon ….. %40 dan fazla
• Renoud, hasssiyet, defans (perforasyon)
8
9. Uygun bir ilk değerlendirme
Laboratuar incelemesi
• Tam kan sayımı
• Biyokimya
• Koagülasyon paremetreleri
• Seri Kardiyak enzim ve EKG (riskli hastalarda)
• Periferik yayma ?
9
10. Uygun bir ilk değerlendirme
Nazogastrik lavaj
• Erken endoskopi ihtiyacı
• Endoskopi öncesi mide lavajı
• Tekrar kanama, hastane yatış süresi ve
mortaliteyi etkilemez iken Endoskopi işlem
süresini kısaltır.
10
11. Endoskopiye uygun duruma stabilleştirme
• Yoğun bakıma triaj
– Hemodinamik olarak unstabil
– Aktif kanaması olan
• Nazal oksijen
• 2 adet 18G damar yolu
• Elektif endotrakeal entübasyon?
– Mental bozukluk, respiratuar problemler,
aspirasyon riski, koborbid kritik hastalığı
11
12. Endoskopiye uygun duruma stabilleştirme
• Sıvı resussitasyonu
– Aktif kanama durumunda hemodinami stabilizasyonu
için 30dk içinde 500cc RL veya SF
• Kan ürünü Transfüzyonu
– Hastaya göre kişiselleştirilmeli
– Komorbid olmayanlarda Hb >7g/dl, olanlarda >9g/dl
– Aktif şiddetli kanama ve hipovolemi Hb önemi YOK!
– Varis varsa dikkat!
– PLT<50bin, INR >1,5 ise PLT, FFP replasmanı
12
13. Endoskopiye uygun duruma stabilleştirme
• Medikasyon
– PPI iv. puşe ve infüzyon
– Prokinetikler (Eritromisin, metoklopramid)
– Vazoaktif İlaçlar (Somatostatin, octerotit,
terlipressin)
– Antibiyotik (sirotik hastalarada)
– Tranexamic acid
– Antikoagülan ve antiplatelet ajanlar
• Konsültasyonlar (Genel cerrahi ve Girişimsel
radyoloji
13
17. Ekibinden güç alan tecrübeli Endoskopist
• 200 den fazla ÜGE yapmış endoskopist
• ÜGE zamanı (Erken mi? Acil mi)
• ÜGE riskleri !
• Önce diagnostik daha sonra teropatik ÜGE
• Hasta risk skorları
– Rockall ve Blatchford skorları
– AIMS65 1(%0,3) 5 (%25)
– Stabil, komorbid yoksa, Hb normal, Yüksek
kanama riski yoksa(varis, dieulafoy’s, forrest 1-2)
17
20. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
Enjeksiyon
– Adrenalin
– Fibrin glue
– Human trombin
– Sklerozan ajanlar
– Alkol
20
21. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
Termal metodlar
– Heater probe
– Multi/Bipolar
Elektrokoterler
– Hemostatik
grasper
– Argon plazma
koagülasyon
– Lazer terapiler
K
O
N
T
A
K
T
21
22. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
Termal metodlar
– Heater probe
– Multi/Bipolar
Elektrokoterler
– Hemostatik
grasper
– Argon plazma
koagülasyon
– Lazer terapiler
K
O
N
T
A
K
T
22
23. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
Mekanik metodlar
– Hemokilipler
– Bandlar
– Endoloop
– Stapler
– Sturler
23
24. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
• Peptik ülser kanaması
• 1000 faza yayına göre; termal yöntemler, enjeksiyon
tedavisi veya mekanik tedavi etkili yöntemler
• Klip ve termal tedavi injeksiyon tedavisine göre daha etkili
• Kombine tedavi en etkilisi
• Klip ile termal arasında çok fark yok
• Rebleeding, cerahi, mortalite üzerine !
24
25. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
• Gastrik antral vasküler ektazi
• APC ile kan tx %70 azalmış.
• MPEC ve HP kullanılabilir
• Uzun dönemde hiperplastik polip ve antral skar olabilir.
• Yeni trend band ligasyonu (daha az seans)
• RFve krioterapi de yeni pilot çalışmalarda
25
26. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
• Anjiodisplazi
• MPEC, HP ve APG
• Yüzeyel olduğu pü göre termallerde düşük
power ayarı ve kompresyon
• APG daha mantıklı..
26
27. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
• Dieulafoy lezyonu
• Injeksiyon (epinefrin, etanol, histoakril)
• Klip atılması daha etkili
27
28. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
• Mallory-Weiss yırtığı
• Band ligasyonu ve klip etkili yöntemler
28
29. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
Second Look Endoscopy
• Rutin önerilmez
• İlk endsokopiden 24 saat sonra
• Persistan hemoraji stigmaları varsa
• Sadaece enjeksiyon tedavisi sonrası ihtiyaç
daha fazla olabilir.
29
30. Gerekli lezyona uygun hemostatik
müdahale
Başarısız endoskopik müdahale
• Girişimsel radyoloji (Embolizasyon)
• Cerrahi
30
