Cập nhật điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

1. Cập nhật Điều Trị
Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân
Đái Tháo Đường
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội TM Học Việt Nam
Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia VN

2. Một trường hợp lâm sàng
• Bệnh nhân nam 67 tuổi
• ĐTĐ type 2: 5 năm, thuốc uống
• HA: 160/90 mmHg
• Suy thận (II)
• Bệnh ĐMV đã đặt stent ĐMV
• Đang điều trị: SU + Met; aspirin; statin; beta
blocker (sáng); Lisinopril 10mg (ho)
• Khám gần nhất: HA 150/90 mmHg

3. Câu hỏi
• Điều trị THA đã đạt yêu cầu chưa?
• Đích điều trị là bao nhiêu??
• Thuốc gì?
• Theo dõi thế nào?

4. Tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015
Điều tra dịch tễ Việt nam
5454 người trưởng thành
Quần thể: 44 triệu
THA được kiểm soát
31.0% (452/1457)
Quần thể: 3.6 triệu
THA được điều trị
92.8% (1457/1570)
Quần thể: 11.7 triệu
THA được phát hiện
60.5% (1570/2596)
Quần thể: 12.6 triệu
THA chưa kiểm soát được
69.0% (1005/730)
Quần thể: 8.1 triệu
THA không được điều trị
7.2% (113/1570)
Quần thể: 0.9 triệu
THA bị bỏ qua
39.5% (1026/2596)
Quần thể: 8.3 triệu
TĂNG HUYẾT ÁP
47.6% (2596/5454)
Quần thể: 20.9 triệu
Huyết áp bình thường
52.4% (2858/5454)
Quần thể: 23.1 triệu
Tăng huyết áp khi
HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc
HA tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang
điều trị thuốc hạ huyết áp
Trích bài báo cáo của Giáo sư Nguyễn Lân Việt
Hội nghị THA toàn quốc tháng 5 năm 2016, Hà Nội
17.3 triệu người
cần quan tâm

5. Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan
trọng
• Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các
nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan
đích
• Điều trị cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt
đầu và đích điều trị vẫn còn những bàn cãi

6. ĐTĐ được coi như đã bị mắc biến cố TM
Tần suất NMCT có hay không chết sau 7 năm
Nghiên cứu Đông-Tây
IncidenceDuring
Follow-up(%)
(n=69)
Nondiabetics with prior MI
Nondiabetics with no prior MI
Diabetics with prior MI
Diabetics with no prior MI
18.8
(n=1304) (n=169) (n=890)
3.0 0.5 7.8 3.2
3.5
45.0
20.2
Events per
100 person-yr:
P<0.001
p<0.001
(Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234) 6

7. Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ
• Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên
cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg)
sẽ làm giảm:
–36% TBMN
–27% tử vong do các nguyên nhân
–25% Các biến cố tim mạch chính
Arch Intern Med 2005;165:1410-1419

8. Kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên
lượng bệnh tim mạch
• Cứ giảm được 10–mmHg HATT ở BN ĐTĐ sẽ cải thiện được
các biến cố tim mạch:
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%decreaseinrisk
Any
complications
Death Myocardial
infarction
Microvascular
complications
ADA. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71.

9. Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan
với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các
N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận
Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011

10. Các nhóm “JNC -8”
2014
ESC/ESH 2013 VNHA 2014 CHEP 2017
Nhóm chung > 18 tuổi
- Chưa có biến chứng
- Nguy cơ cao, B/C
- Nguy cơ vừa - cao
140/90
140/90
160/100
140/90
160/100
140/90
160/100
130/?
140/90
Nhóm tuổi cao
- > 60
- > 80
150/90
160/90 160/90
ĐTĐ 140/90 140/85 140/85 130/80
Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90 140/90
SPRINT < 120 mmHg ???
Mốc bắt đầu và Đích điều trị bằng thuốc ở bệnh
nhân THA theo các khuyến cáo hiện nay

11. JNC7 2003
ESH 2007
130/80
130/80
JNC8 2014 140/90
ESH 2013 140/85
ADA 2017 140/90 (130/80)
CHEP 2017 130/80
NICE 2011
VNHS 2014
140/90
140/85
Đích điều trị THA ở bệnh nhân Đái
Tháo Đường?

12. Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho
thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg

13. Nghiên cứu tổng hợp
(BMJ 2016)
BMJ 2016;352:i717

14. Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016)
HATT trước điều trị HATT đạt được sau điều trị
BMJ 2016;352:i717

15. Các bằng chứng cho đến thời điểm này về
điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc
biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người
không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào
• Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc
ARB => bảo vệ thận
• Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi
giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích
(nói chung) ở nhóm bệnh nhân không phải
ĐTĐ
• Đích điều trị tốt nhất trong khoảng 130 –
140 mmHg

16. Thuốc gì ????
Eplerenone
1995CCB
Amlodipine
1992
‐Blockers
β‐Blockers
DRI Aliskiren
2007
ARBs
1994/95
Reserpine
ACE inhibitors
1981
CCB
Verapamil
1963Thiazides
1958Rauwolfia
Alkaloids
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010

17. Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các
biến cố tim mạch với bất kể phương pháp
điều trị nào
Reduction in SBP
(mmHg)
% Reduction in Mortality
Stroke CHD Total
2 -6 -4 -3
3 -8 -5 -4
5 -14 -9 -7
Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888
After
Intervention
Before
Intervention
Reduction in BP
Prevalence%

18. Sang chấn oxy hóa ↓
Phản ứng viêm ↓
Rối loạn chức năng nội mô ↓
Tái cấu trúc mô ↓
Ức chế angiotensin II thông qua ức chế
hệ RAS có tác dụng trực tiếp giảm xơ
vữa động mạch
Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219
Image reproduced with kind permission of Professor Böhm
Tuy vậy, còn những lợi ích khác với các nhóm đặc
thù ở bệnh nhân đặc thù (vd. Các thuốc ức chế hệ
RAA có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch bằng nhiều cơ chế
ngoài hạ huyết áp)

19. 19
Giảm đái tháo đường mới khởi phát
với thuốc ức chế hệ RAS
ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288:2981-2997. Yusuf S et al. JAMA. 2001;286:1882-1885.
Dählof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Julius S et al. Lancet.
2004;363:2022-2031. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.
-25
-33
Lisinopril
(ALLHAT)
-19
-30
-40
-30
-20
-10
0
-23
Ramipril
(HOPE)
Losartan
(LIFE)
Candesartan
(SCOPE)
Valsartan
(VALUE)
Candesartan
(CHARM)
-22

20. Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên
cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET
-24
-43
-63
-51
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892.
Acute
Myocardial
Infarction
Cardiovascul
ar Event Stroke
All-cause
Mortality
P<0.001
P<0.001
P=0.01
NS

21. Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời
với giảm abumin niệu là mục tiêu kép
trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ

22. 0 5 10 15 20 25
Hyperfiltration
GBM thickening, mesangial expansion- glomerulosclerosis
Microalbuminuria
Hypertension
Proteinuria
Rising creatinine
End Stage renal
disesease
Years from diagnosis of diabetes
DIỄN TIẾN BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
GÑ 1 2 3 4 5
Thường giai đoạn sớm : bệnh thận ĐTĐ yên lặng và không có triệu chứng

23. Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR
<60ml/1’/1,73m2)
ĐTĐ Không ĐTĐ
Không BTM
Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR
<60ml/1’/1,73m2)
ĐTĐ Không ĐTĐ
Không BTM
Nhồi máu cơ tim
X 2,5
X 4
Tỉsuất/1000người-nămTỉsuất/1000người-năm
Marcello Tonelli, và CS. Lancet 2012
Bệnh thận mạn /ĐTĐ2 tăng nguy cơ
biến cố tim mạch và tử vong

24. -50
-40
-30
-20
-10
0
Tight glucose control
(FPG < 107 mg/dL)
Tight BP control
(150/85 mmHg)
ĐỘT QUỴ KẾT CỤC ĐTĐ
TV ĐTĐ
BCMM NHỎ
*
*
*
*
ReductioninRisk(%)
DM=diabetes mellitus
FPG=fasting plasma glucose
*P<0.05
Nghiên cứu UKPDS
UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-412; UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.
Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ 2 giảm rõ các biến
chứng mạch máu nhỏ

25. Các thử nghiệm lâm sàng
Kiểm soát huyết áp và biến chứng thận cho thấy
lợi ích của thuốc ức chế hệ thống RAS
Normoalbumiuria
Hypertension
ESRDMacroalbumiuriaMicroalbumiuria
Primary prevention Secondary prevention
RASS
EUCLID
Normoalbumiuria
normotension
BENEDICT
BRILLIANT
Micro HOPE
MARVAL
IRMA2
IDNT
RENAAL
ACEIs
ARBs
BOTH
T1DM
T2DM

26. Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010)
Tổng hợp các N/C thuốc ức chế RAAS bảo vệ
thận ở bệnh nhân đái tháo đường

27. Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002
Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM
(Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against
nephropathy in IDDMs)

28. Ramipril và Imidapril giảm albumin niệu vi thể
trên BN THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể
Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE. 2013 Dec; 14(18):2463-73
Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2
Albumin niệu 150-300mg/24h
Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần

29.  Kiểm soát HA tối ưu để giảm nguy cơ hoặc làm chậm
diễn tiến bệnh thận do ĐTĐ A
 Giảm đạm niệu
 Chọn nhóm UCMC hay UCTT angiotensin II cho ĐTĐ
không có thai, bị ĐTĐ kèm THA, khuyến cáo cho bệnh
nhân có albumin niệu tăng trung bình (ACR 30-299
mg/ngày) B và rất cần cho bệnh nhân có đạm niệu
cao ACR>300mg/ngày và/hoặc eGFR < 60 A
 Thuốc UCMC và UCTT không được khuyến cáo để
phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ có huyết
áp bình thường VÀ đạm niệu bình thường VÀ chức
năng thận bình thường B
Phòng ngừa / Làm chậm diễn
tiến bệnh thận mạn (ADA 2017)
Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88–S98

30. Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn
cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC
Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC
Thường xảy ra ở châu Á, nữ giới
Không hút thuốc thường gặp hơn
Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị
Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc
Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006

31. Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị
Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
ADOPT ASCEND
4.9%
5.4%
4.1%
3.5%
2.6%
4.9%
13.8% 14.4%
Caucasians
Blacks
Hispanics
Asians
Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3
Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

32. Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923
Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp
của các ƯCMC

33. Thuốc lựa chọn điều trị THA ở bệnh
nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo

34. Khuyến
cáo
Bệnh cảnh Huyết áp
mục tiêu
(mmHg)
Lựa chọn thuốc khởi đầu
JNC 8
ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs,
ARBs,
Black: lợi tiểu thiazide, CCBs
Bệnh thận mãn kèm/ không kèm
ĐTĐ
< 140/90 ACEIs hoặc ARBs
CHEP 2017
Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp
ACEIs
- ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh
thận, bệnh tim mạch hoặc các
yếu tố nguy cơ khác
- ĐTĐ không kèm các yếu tố trên
< 130/80 - ACEIs hoặc ARBs
- ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs
hoặc lợi tiểu thiazide
ADA 2017 ĐTĐ < 140/90
(130/80)
ACEIs hoặc ARBs, CCB, lợi tiểu thiazide
KDIGO
2014
- Bệnh thận mãn không kèm
protein niệu
- Bệnh thận mãn kèm protein
niệu
- ≤ 140/90
- ≤ 130/80
ACEIs hoặc ARBs
JNC: The eighth Joint National Committee
CHEP: Canadian Hypertension Education Program
ADA: American Diabetes Association
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes
2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA
Canadian Journal of Cardiology 30, (2017) 485-501
Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2017
Kidney International Supplements (2012)
Các khuyến cáo trong điều trị THA ở
bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận hiện nay

35. HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Thay đổi lối sống
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm
dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống
- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB
- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu
Điều trị thuốc
Tăng HA độ
I
Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ
định điều trị bắt
buộc
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB +
ƯCMC/ CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB,
Lợi tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,
BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr
> 10 mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn
beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy
cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường
Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2014

36. Tóm tắt
• THA thường gặp ở BN ĐTĐ làm gia tăng các
biến cố tim mạch
• Biến chứng thận ở BN THA – ĐTĐ là một biến
chứng thường gặp và thúc đẩy diễn tiến nặng
của bệnh
• Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích
đặc biệt
• Các thuốc tác động RAAS là những lựa chọn
hàng đầu trong hầu hết các khuyến cáo hiện
nay để điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt
là bảo vệ thận