Viêm phổi liên quan đến thở máy

1. VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN
THỞ MÁY
TS ĐÀO XUÂN CƠ
KHOA HSTC-BV BẠCH MAI

2. Định nghĩa
• Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện “xâm nhiễm mới ở
phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao
gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu”.
• Viêm phổi bệnh viện (HAP) được định nghĩa là viêm phổi không ủ bệnh ở
thời điểm nhập viện và xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ trở lên.
• Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện
sau khi đạt ống nội khí quản >48 giờ.
2
1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005). Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171:388
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society

3. Tình hình VPLQTM trên thế giới
Quốc gia Tần xuất mắc
Hoa Kỳ1 (2012) 4,4/ 1000
Tây Âu2
( 2001- 2009)
8,3/ 1000
Malaysia3 (2010) 10,1/ 1000
Thái lan4 (2007) 8,3/ 1000
1. CDC 2013. Ventilator Associated events
2. Vanhems et al. Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study
3. Charity Wip. Bundles to prevent VAP: how valuable are they?
4. Malaysia regystry Intesive care report 2010

4. Tình hình VPLQTM tại Khoa HSTC BV Bạch Mai
Khoa HSTC
BV Bạch Mai
Tần xuất mắc VPLQTM
Giang Thục Anh
(2004)
41,5/1000
Nguyễn Việt Hùng
(2008)
63,5/1000
Nguyễn N. Quang
(2011) 46/1000
Hà Sơn Bình (2015) 24,8/1000

5. Yếu tố nguy cơ VPLQTM
• Yếu tố cơ địa bệnh nhân:
- Bệnh nhân lớn tuổi, COPD
- Suy dinh dưỡng
- Suy giảm miễn dịch
- Bệnh nền/ bệnh đang tiến triển
• Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị:
- Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) và thở máy
- Điều trị kháng sinh , PPI, an thần, giãn cơ…
- Hít dịch hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày

6. Biểu hiện lâm sàng:
tổn thương mới xuất
hiện hoặc tiến triển và
có một trong các dấu
hiệu sau:
 Sốt
 Dịch phế quản đục
 Tăng bạch cầu
 Tăng tần số thở
 Giảm VT, tăng thông khí phút
 Giảm ô xy máu
Khám lâm sàng:  Sốt và tăng số lượng đờm (qua
nội khí quản/MKQ)
 Nghe ran ngáy không đều
 Giảm rì rào phế nang, ran nổ
 Thở ra gắng sức, tăng công hô
hấp
 Co thăt phế quản hoặc ho máu
CHẨN ĐOÁN

7. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM
Theo CDC 2013 và Johanson
Giảm thông khí sau 1 giai đoạn ổn định: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 PEEP: PEEP giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng PEEP
≥ 3 cm H2O, duy trì ≥ 2 ngày;
 FiO2: giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng FiO2 ≥ 0,15
%, duy trì ≥ 2 ngày.
Dấu hiệu toàn thân: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Sốt > 38°C hoặc < 36o C
 Bạch cầu > 12x 109/L hoặc < 4x 109/L
Và 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
 X-quang phổi: thâm nhiễm mới và kéo dài, đông đặc hoặc hang
đánh giá bởi 2 bác sỹ
 Bắt đầu dùng kháng sinh mới
Tăng tiết phổi: 1trong 2 tiêu chuẩn sau:
 Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi
 ≥ 25 bạch cầu trung tính trong vi trường

8. X quang phổi
 Phải chụp xquang cho tất cả các BN nghi ngờ VAP.
 Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm mới xuất hiện, hình ảnh
phế quản chứa khí (air bronchograms), có thể có tràn dịch màng
phổi
 Hình ảnh xquang thay đổi chậm hơn so với lâm sàng và khí máu
CẬN LÂM SÀNG

9. X quang phổi
CẬN LÂM SÀNG

10.  XN dịch phế quản: tất
cả các bệnh nhân nghi
VAP và tổn thương trên
Xquang phổi
 Có nhiều phương
pháp lấy bệnh phẩm:
Không nội soi và nội soi:
 không nội soi:
 Lấy đờm bằng ống hút
kín
 Rửa phế quản tối thiểu
(Mini-BAL )
CÁC PP LẤY BỆNH PHẨM

11. Vi khuẩn gram âm
Trực khuẩn mủ xanh
Acinetobacter spp.
Klebsiella
Proteus spp
E. coli
Serratia
H. influenza
 Vi khuẩn gram dương
 Staphylococcus aureus
Streptococcus. Pneumoniae
 Nấm
VI SINH VẬT

12. Chẩn đoán vi sinh
Loại vi khuẩn
Số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn
Số lượng (n= ) Tỷ lệ
Tác nhân là 1 loại vi khuẩn
A.baumanii 45 66,18%
Pseudomonas aeruginose 6 8,82%
Klebsiella pneumoniae 8 11,76%
Chyseobacterium
menigosepticum
1 1,47%
Staphylococcus aureus 2 2,94%
Burkholderia pseudomallei 1 1,47%
Candida Albicans 6 8,83%
Aspergilus fumigatus 2 2,94%
Tác nhân là 2 loại vi khuẩn
A.baumanii và
K.pneumoniae
2 2,94%
K.pneumoniae và
P.aeruginose
2 2,94%
A. baumanii và P.
aeruginose
1 1,47%
Tổng 68 100%
Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015

13. VPBV và VPTM tại các quốc gia Châu Á
Am J Infect Control 2008;36:S93-100
Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân*

14. VPBV GĐ sớm VPBV GĐ trung bình VPBV GĐ muộn
1 3 5 10 15 20
S. pneumoniae
H. influenzae
MSSA or MRSA
Enterobacter spp.
K. pneumoniae, E. coli
P. aeruginosa
Acinetobacter
S. maltophilia
Ngày nằm viện
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
Verhamme KM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97
Candida spp.?

15. Tử vong do VPTM
CHEST 2005; 128:3854–3862
CAP: viêm phổi cộng đồng HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
HAP: viêm phổi bệnh viện VAP: viêm phổi liên quan thở máy

16. Hậu quả VPLQTM
Nhóm
VPLQTM
Nhóm không
VPLQTM
p
Số ngày thở
máy(TB±SD)
17,7± 7,0 7,8± 6,4 p=0,001
Số ngày nằm
HSTC
19,5± 7,3 11,9± 2,9
p=0,001
Tỷ lệ tử vong 42% 30% p=0,065
Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa 2 -2015

17. ĐIỀU TRỊ VPLQTM
- Nguyên tắc lựa chọn KS:
+ Cơ địa, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
+ Các kháng sinh đã dùng trước đó
+ Mức độ thâm nhiễm phổi
+ Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm vi khuẩn từng khoa
- KS điều trị: có và không có nguy cơ kháng KS
- Liều lượng: Dùng liều tối ưu, chỉnh liều theo chức năng
gan thận, và các tác dụng phụ hàng ngày
- Chiến lược điều trị: “Xuống thang kháng sinh”, khi kết
quả cấy dương tính theo KSĐ.

18. TỔNG QUAN
Khái niệm kháng thuốc
- VK đa kháng: VK kháng ≥ 2 loại điều trị VK
- VK kháng rộng: chỉ còn nhạy với 1 KS
- VK kháng toàn bộ: kháng với tất cả KS
Cơ chế kháng thuốc
- VK sản xuất enzym phá hủy hoạt tính của KS
- Thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế VK bào đối với KS
- Điểm gắn của KS có cấu trúc bị thay đổi
- Hệ thống bơm ngược (efflux pump) đẩy KS ra khỏi TB
- VK có enzym đã bị thay đổi
- Thay đổi con đường trao đổi chất mới không bị ức chế bởi KS
Burke JP (2003) . Infection control—a problem for patient safety. N Engl J Med.348: 651–656.

19. Tình hình kháng kháng sinh tại BV Bạch Mai
Nghiên cứu P aeruginosa A baumannii
Khoa Vi Sinh1
(2007)
40% cefta,cipro,Ami
25,7% imipenem
26,1% piper- tazo
50% carbapenem,
fluoroquinolones và
aminoglycoside
Bùi Hồng Giang
(2012)
76,5% ceftazidime,
63,2% imipenem,
61,1% ciprofloxacin.
97% carbapenem
98% cephalosporin
95-98%aminoglycosid
Trần Hữu Thông2
(2013)
100% ceftri, amp/sulb
65% ceftazidime,
40% tobramycin.
70% - 80% quinolon,
70% carbapenem,
80% am/sul,pip/tazo.
1.Đ.M.P(2007): “Giám sát nhiễm khuẩn dựa trên kết quả XN vi sinh BVBM”.
2. Nguyễn Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên VPLQTM và
hiệu quả dự phòng hút dịch liên tục hạ thanh môn, LVTNTS- ĐHYHN.

20. Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416
VPBV sớm /không YTNC
VK đa kháng
K. pneumoniae
ESBL+ hay nghi
ngờ
Acinetobacter
PRSP (-)
VPBV muộn /có YTNC
VK đa kháng
PRSP (+)
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
hay
Ceftriaxone
hay
Ertapenem
hay
Ampicillin /
sulbactam
Moxifloxacin
hay
Levofloxacin 750
mg qd
Carbapenem
(Merpenem)
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg
qd
Hoặc
aminoglycoside
Nghi ngờ
MRSA
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
(Meropenem)
+
Vancomycin /
Linezolid
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg qd
Hoặc aminoglycoside
Antipseudomonal ß-
lactam / Carbapenem
+
Hoặc ciprofloxacin
400 mg q8H /
levofloxacin 750 mg qd
Hoặc combination of
aminoglycoside and
azithromycin
Nghi ngờ Legionella
All doses mentioned are for intravenous routes
MDR = Multidrug resistant
PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase
ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

21. INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America and the American Thoracic Society
21

22. ASTS 2002-2006. Data from the first 6 months of 2006.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Klebsiella E. coli Acinetobacter P.aeruginosa
Ceftazidim
Cefepim
Ciprofloxacin
Imipenem
% đề kháng
ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG

23. Mức độ đề kháng kháng sinh
Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii
Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%,
N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Trung gian
Kháng
Nhạy

24. Mức độ đề kháng kháng sinh
Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginose
B.H. Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2%
N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba và quinolon
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Trung gian
Kháng
Nhạy

25. Mức độ đề kháng kháng sinh
Mức độ đề kháng kháng sinh của Kleb pneumonia
N.N. Quang (2011): nhạy Mero và Imipenem 90%
B.H. Giang (2013): nhạy Meropenem 57%, Imipenem 52%, Fosmycin 75%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Meropenem
Ertapenem
Imipenem
Amikacin
Tobramycin
Gentamycin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Chloramphenicol
Ampicilin+…
Piperacilin+…
Cefoperazol+…
Amoxyciclin+A.…
Vancomycin
Fosmycin
Trung gian
Kháng
Nhạy

26. 26
TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
S.aureus kháng methicillin 88,9%, erythromycin 100%, clindamycin 87,4%,
moxifloxacin 58,3%. Chưa phát hiện chủng S. aureus kháng vancomycin và
linezolid.

27. Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA
Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004.
Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1279-1286.
New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Numberofagentsapproved
1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-05 2008
1
2009
1
2010
Số lượng kháng sinh mới được FDA
chấp thuận theo thời gian

28. Mục đích điều trị nhiễm trùng
Diệt hết VK hay giảm tối
đa VK tại vị trí nhiễm
trùng
Giảm mang VK kháng
thuốc
Hạn chế tác động đến
dòng VK bình thường
Tối đa hiệu quả LS
Hiệu quả -giá thành
Giảm thiểu chọn lọc kháng
thuốc
Giảm thiểu phát tán VK
kháng thuốc
Giảm thiểu chọn lọc dòng VK
kháng thuốc

29. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef Clec'h B.H.Giang
Adequate init. antibiotic
Inadequate init. antibiotic
#REF!
(Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94)
(Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200)
(Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685)
(Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20)
Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học
Tử vong và chọn lựa kháng sinh
khởi đầu theo kinh nghiệm

31. Điều trị thích hợp sớm: quan trọng
Bùi Hồng Giang (2013)

32. Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp
Chẩn đoán NKBV
Phù hợp
(n = 107)
Không phùhợp
(n = 122)
p
Viêm phổi bệnh viện, n(%) 58(54,2) 98(80,3) 0,000
VPTM muộn, n(%) 40(37,4) 75(61,5) 0,000
VPTM do MRSA, n(%) 1(0,9) 10(8,2) 0,01
VPTM do VK Gram(-) đa kháng, n(%) 25(23,4) 77(63,1) 0,000
VPTM do nhiều tác nhân, n(%) 9(8,4) 23(18,9) 0,023
NKTN n(%) 13(12,1) 6(4,9) 0,048
NK huyết BV, n(%) 22(20,6) 10(8,2) 0,007
NK ổ bụng, n(%) 6(7,6) 0(0) 0,007
NK ống thông TMTT, n (%) 6(5,6) 7(5,7) >0,05
NKBV muộn(> 7 ngày), n (%) 44(41,1) 53(43,4) 0,723
Điều trị thích hợp sớm: quan trọng
Bùi Hồng Giang (2013)
Việt Nam: chưa làm được BAL thường qui cho nên
có sự khác giữa kết quả nuôi cấy và kháng sinh

33. TỈ LỆ TỬ VONG DO BỆNH VPTM Ở KHOA HSTC
BV BẠCH MAI
Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp
Bùi Hồng Giang (2013). Luận văn cao học
( 49% so với 11,1% p < 0,001)

34. The 4 Ds
Right DRUGS
DOSE
DE- ESCALATION
DURATION
Tránh dùng Kháng sinh
không cần thiết
Điều trị Kháng sinh
khởi đầu thích hợp
The ARDS
APPROPRIATE
RAPID
DOSE
STOP
ĐIỀU TRỊ KS - nghệ thuật cân bằng

35. LENGTH OF THERAPY
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of
America and the American Thoracic Society
XXI. Should Patients With VAP Receive 7 Days or 8–15 Days of Antibiotic
Therapy?
1. For patients with VAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial
therapy rather than a longer duration (strong recommendation,
moderate-quality evidence).
2. For patients with HAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial
therapy (strong recommendation, very low quality evidence).
3. . For patients with HAP/VAP, we suggest using PCT levels plus clinical
criteria to guide the discontinuation of antibiotic therapy, rather than
clinical criteria alone (weak recommendation, low-quality evidence).
4. For patients with suspected HAP/VAP, we suggest not using the CPIS to
guide the discontinuation of antibiotic therapy (weak recommendation,
low-quality evidence).
5. For patients with HAP/VAP, we suggest that antibiotic therapy be de-
escalated rather than fixed (weak recommendation, very low-quality
evidence).
35

36. MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical)
Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin
Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam
Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồm cả Meropenem)
Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam
Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam
Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone
/sulbactam
Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc
Colistine + Carbapenem + Rifampin
Tigecycline
Tigecycline + Carbapenem
Tigecycline + Colistin
Tigecycline + Colistin + Carbapenem
Những chọn lựa điều trị phối hợp
KS hiện nay cho MDR A. baumanii

37. S. marcescens
A. baumannii
P. aeruginosa
S. marcescens
A. baumannii
P. aeruginosa
0.5 h Inf
(%)
98.5
89.7
89.4
94.5
72.7
72.5
1.0 h Inf
(%)
98.9
91.4
91.2
96.2
76.4
76.0
2.0 h Inf
(%)
99.4
94.1
94.4
98.1
83.7
82.6
3.0 h Inf
(%)
99.6
95.8
96.7
98.9
89.2
87.9
Tỉ lệ diệt khuẩn trên 2000 đối tượng trong nghiên cứu Monte
Carlo, dùng liều truyền mỗi 8 h ở trạng thái ổn định
Mục tiêu cuối cùng: Diệt khuẩn tối đa
Truyền kéo dài & liều lượng
Tận dụng tối đa cả 2 mặt: thời gian và nồng độ
Carbapenem
2000mg
Carbapenem
500mg
Drusano G. Personal Communication.

38. Hiệu quả của điều trị kháng sinh kết hợp với colistin
trong nhiễm khuẩn đa kháng thuốc
•Retrospective cohort clinical study of 258 patients
• 52% isolated were polymyxin-only-susceptible
• Remainder were susceptible to colistin & at least 1 other antibiotic

39. Rửa tay
Dùng alcohol
foam
Phòng ngừa kháng thuốc cho thiên niên kỷ mới

40.  Chiến lượ chung
─ Tăng cường giám sát VAP
─ Tuân thủ quy trình rửa tay
─ Thở máy không xâm nhập khi có thể
─ Rút ngắn thời gian thở máy
─ Đánh giá hằng ngày để cai máy và có protocol
─ Giáo dục, tập huấn cho những nhân viên chăm sóc bệnh
nhân.
DỰ PHÒNG VAP

41. DỰ PHÒNG VAP

42. DỰ PHÒNG VAP

43.  Dự phòng hít vào phổi
─ Tư thế đầu cao 35 - 45
0
─ Tránh tình trạng dạ dày quá đầy
─ Tránh tình trạng thay nội khí quản, đặt lại NKQ
─ Sử dụng hệ trên thống hút trên cuff
─ Duy trì áp lực cuff ít nhất 20 cmH2O
DỰ PHÒNG VAP

44.  Dự phòng vi khuẩn cư trú (colonization)
─ Đặt ống NKQ đường miệng thay cho đường mũi
─ Tránh dùng thuốc kháng H2 và ức chế bom
─ Chăm sóc răng miệng hằng ngày
 Giảm thiểu nhiễm khuẩn dụng cụ thở máy
─ Rửa dụng cụ (dây máy thở, bình ẩm…)
─ Loại bỏ các chất bẩn trong dây máy thở
─ Khử khuẩn dụng cụ
DỰ PHÒNG VAP

46. Không ai chi trả cho chi phí cồn sát khuẩn
 Nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam rất cao

47. Chiến lược 12 bước để phòng ngừa
đề kháng kháng sinh
PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG
1 Tiêm truyền
2 Loại bỏ catheter
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆU
QUẢ NHIỄM TRÙNG
3 Tìm bệnh nguyên
4 Tham vấn chuyên gia
SỬ DỤNG KHÔN KHÉO KHÁNG SINH
5 Thực hành kiểm soát KS
6 Sử dụng số liệu tại chỗ
7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm
8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng”
9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin
10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc
không thể
PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH
11 Phân lập bệnh nguyên
12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm
Centers for Disease Control. Available at
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare. December 2011