phối hợp chẹn beta - chẹn canxi trong điều trị bệnh tim mạch

Phối hợp chẹn bêta – chẹn canxi
trong điều trị bệnh tim mạch
PGS TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim – Đại học Y dược TP HCM
VNM/NONCMCGM/0518/0016

Nội dung
• Phối hợp chẹn bêta – chẹn canxi trong điều trị tăng huyết áp
• Phối hợp chẹn bêta – chẹn canxi trong điều trị bệnh mạch vành
• Phối hợp bisoprolol – amlodipine

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trên toàn cầu

CDC, Centre of disease control and prevention, 2017
Gánh nặng biến chứng của tăng huyết áp

Trên thực tế huyết áp không được kiểm soát tốt

JNC 7 (2003)
Một trong những nguyên nhân chính khiến cho
việc kiểm soát huyết áp trong thực hành còn
chưa cao: sự trì trệ lâm sàng (clinical inertia) của
thầy thuốc (không điều chỉnh liều thuốc hoặc
không phối hợp thuốc mặc dù biết rằng huyết áp
của bệnh nhân chưa được kiểm soát).

Hệ thần kinh giao cảm
Hệ renin-angiotensin
Tổng lượng Na cơ thể
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3
B. Waeber, March 2007
Sinh lý bệnh tăng huyết áp rất phức tạp
Trong đa số trường hợp,
đơn trị không đủ để kiểm
soát huyết áp.

1.04 1
1.16
0.89
1.01
0.19 0.23 0.2
0.37
0.22
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
Thiazide β-blocker ACE-I CCB All
Combine Double
IncremenalSBPreductionratio
Observed/Expected(additive)
Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction,
The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009

Khi nào nên phối hợp thuốc ngay từ đầu?
• JNC 7 & JNC 8: nên phối hợp thuốc ngay từ đầu nếu
bệnh nhân có HA tâm thu > 160 mm Hg và/hoặc HA
tâm trương > 100 mm Hg, hoặc nếu bệnh nhân có
HA tâm thu cao hơn trị số mục tiêu > 20 mm Hg
và/hoặc HA tâm trương cao hơn trị số mục tiêu > 10
mm Hg.

Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp
Integrated Blood Pressure Control. 2013;6:69-78.

Tác động của thuốc chẹn β trên hệ RAA
• Thuốc chẹn β ức chế phóng
thích renin qua trung gian
giao cảm β1 ở thận  nồng
độ renin trong huyết tương
 tổng hợp angiotensin II.
• Thuốc chẹn β còn ức chế sự
chuyển đổi từ prorenin thành
renin ở thận.
Atlas SA. The Renin-Angiotensin Aldosterone System: Pathophysiological Role and Pharmacologic Inhibition. J Manag Care Pharm. 2007 Oct;13(8 Suppl B):9-20..

Tác động kép làm giảm HA
Thuốc chẹn β hạ huyết
áp qua hai cơ chế: lệ
thuộc renin và không lệ
thuộc renin.
J Manag Care Pharm. 2007 Oct;13(8 Suppl B):9-20.
Cơ chế hạ huyết áp của thuốc chẹn β

Cơ chế hạ huyết áp của thuốc chẹn canxi
 Thuốc chẹn canxi tương tác với các kênh canxi L-type trên màng tế bào,
gồm 4 nhóm:
(1)Dẫn xuất 1,4-dihydropyridine (DHP): Nifedipine, nimodipine,
nicardipine, isradipine, amlodipine, and felodipine
(2)Phenylalkyl amine: Verapamil
(3)Benzothiazepine: Diltiazem)
(4)Diarylaminopropylamine ether: Bepridil
 Ảnh hưởng trên huyết động của thuốc chẹn canxi: Ức chế co bóp cơ tim,
giãn mạch và hoạt hóa phản xạ hệ thần kinh tự chủ.
 Thuốc chẹn canxi gây giãn ĐMV, tăng tổng lưu lượng mạch vành.
Royster RL et al. Cardiovascular Pharmacology. Accessed from website
https://www.mcgill.ca/anesthesia/files/anesthesia/wk_5a_kaplan_08_cv_pharm1.pdf as on 28.02.2017..

Phối hợp chẹn β – chẹn canxi
tác động qua 3 cơ chế
trương lực
giao cảm
Ức chế
co bóp tim
tần số tim
nồng độ renin
huyết tương Giãn mạch
Huyết áp

Hiệu quả hạ huyết áp
của phối hợp chẹn β – chẹn canxi
Supplement of JAPI.2009;57:35-37.
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 370 000 bệnh nhân tăng HA được điều trị bằng thuốc.

Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2009, 7th ed p.6
Cơ chế bảo vệ cơ tim của liệu pháp chẹn β
trong bệnh mạch vành

N= 26 793 BN mạch
vành ổn định
Thời gian theo dõi
trung bình: 3.7 năm
(2000 -2008)
JACC, 2014 Jul 22;64(3):247-52.
Liệu pháp chẹn β và biến cố tim mạch
ở người bệnh mạch vành mới chẩn đoán

Liệu pháp chẹn β sau NMCT
Held & Yusuf. Eur Heart J 1993;14 (suppl F):18-25.
Phân tích gộp số liệu 25 TNLS đánh giá lợi ích của chẹn β sau NMCT

Hiệu quả của các thuốc chẹn β khác nhau
trong phòng ngừa thứ cấp sau NMCT
% giảm tử vong
30
20
10
Chẹn bêta không có ISA Chẹn bêta có ISA
Chẹn 1 chọn lọc
không có ISA
Chẹn bêta không chọn lọc
không có ISA
Chẹn 1 chọn lọc
có ISA
Chẹn bêta không chọn lọc
có ISA
Yusuf S et al. Progress Cardiovasc Diseases 1985;5:335-371.

2014 ACC/AHA Guideline for the management of patients
with non-ST-elevation acute coronary syndromes
Recommendations COR LOE
Oral beta-blocker therapy should be initiated within the first
24 hours in patients who do not have any of the following: 1)
signs of HF, 2) evidence of low-output state, 3) increased
risk for cardiogenic shock, or 4) other contraindications to
beta blockade (e.g., PR interval >0.24 second, second- or
third-degree heart block without a cardiac pacemaker,
active asthma, or reactive airway disease).
I A
Ở bệnh nhân NMCT không ST , bị suy tim đã ổn định, và
có suy giảm chức năng tâm thu, nên tiếp tục liệu pháp chẹn
bêta với 1 trong 3 thuốc đã được chứng minh là giảm tử
vong ở bệnh nhân suy tim: metoprolol succinate dạng
phóng thích kéo dài, carvedilol, hoặc bisoprolol.
I C

0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
HAtâmtrươngtrungbình(mmHg)
Liều Bisoprolol
Placebo 5 mg 10 mg 20 mg
–3.6–3.0
–10.5
–7.4
–12.7 –12.8
–14.7
–13.4
3 h Sau liều dùng
n=240
±SEMx
Davidov ME et al. Clin Cardiol 1994;17:263–268
Bisoprolol: hạ huyết áp phụ thuộc liều
3 và 24 giờ sau dùng thuốc

Bisoprolol ổn định tần số tim và huyết áp
trong điều trị dài hạn
Giesecke HG et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): 175
-Huyết áp tâm thu
-Huyết áp tâm trương
-Nhịp tim
Vào cuối năm 3:
• 22.6% bn cần liều ≤ 5 mg
• 63.7% bn cần liều 10 mg
• 13,7% bn cần liều 20 mg

Giesecke HG et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): 175
Bisoprolol không ảnh hưởng đến
các thông số lipid máu, đường huyết, và acid uric
trong quá trình điều trị

Nghiên cứu TIBBS: Bisoprolol giảm số cơn TMCB tim
8
6
4
2
0
10
P < 0,0001
Mức ban đầu Mức ban đầu 40 mg10 mg 20 mg 20 mg
Bisoprolol 1 lần/ngày (n =111)
Nifedipine sr. 2lần/ngày (n = 112)
Số cơn/ 48 giờ
Von Arnim Th, et al. JACC 1995;25(1): 231–238.

Bisoprolol 10 mg o.d.
Baseline
Baseline
Nifedipine s.r. 20 mg b.i.d.
Số cơn/bệnh nhân/giờ
0.00
0.15
0.30
0.45
81 4 12 16 20 24
Thời gian trong ngày
(n = 111)
(n = 112)
Bisoprolol giảm đỉnh TMCB buổi sáng và buổi chiều

Bisoprolol giảm số cơn đau ngực trong tuần
Cuối giai đoạn
placebo
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Đầu giai đoạn
placebo
1 x
10 mg
• 1 x
• 20 mg
1 x
20 mg
2 x
• 20 mg
4 tuần
(liều thấp)
Bisoprolol
Nifedipine s.r
Số cơn/tuần
8 tuần
(liều cao)

Ngày
TIBBS Follow-up: Tỉ lệ sống sót không biến cố
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0
log-rank test p = 0.0197
Bisoprolol ® (n = 154)
Nifedipine s.r. (n = 163)
50 100 150 200 250 300 350 400
% sống không biến cố
% biến cố trong nhóm bisoprolol: 22.1%
% biến cố trong nhóm nifedipine s.r.: 33.1%
P = 0.033

Amlodipine: Lợi ích được chứng minh
bởi nhiều nghiên cứu qui mô lớn
Nghiên cứu Đối tượng Kết quả
ALLHAT 33.357 bệnh nhân tăng HA,
tuổi ≥ 55, có ≥ 1 YTNC tim
mạch
Amlodipine có hiệu quả
tương đương chlorthalidone
và lisinopril
ASCOT 19.257 bệnh nhân tăng HA,
tuổi 40-79, có ≥ 3 YTNC tim
mạch
Amlodipine ± perindopril >
Atenolol + thiazide
VALUE 15.245 bệnh nhân tăng HA,
tuổi ≥ 50, có YTNC tim
mạch hoặc bệnh tim mạch
Amlodipine có hiệu quả
tương đương valsartan

1991 patients with stable CAD, followed for 24 months
Risk reduction:
Amlodipine vs placebo: 31% (p = 0,003)
Amlodipine vs enalapril: 19,2% (p = 0,10)

VBWG
CAMELOT: Slowed progression of atheroma
with amlodipine and enalapril
Atheroma volume measured using IVUS at baseline and 24 months (n = 274)
Nissen SE et al. JAMA. 2004;292:2217-26.
*P = 0.001 vs baseline
†P < 0.001 vs baseline
1.3
2.3
0.8 0.8
0.5
0.2
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Change in
percent
atheroma
volume vs
baseline (%)
P = 0.02
Placebo
(n = 95)
Enalapril
(n = 88)
Amlodipine
(n = 91)
Placebo
(n = 49)
Enalapril
(n = 40)
Amlodipine
(n = 47)
†
*
Baseline systolic BP > meanAll patients

Bisoprolol
• Chọn lọc β1 (++)  không ảnh
hưởng bất lợi trên chuyển hóa
• Kiểm soát HA ổn định 24 giờ.
• Chống ĐTN và TMCB hữu hiệu.
• Được khuyến cáo sau NMCT,
cho BN suy tim/RLCN thất trái.
Amlodipine
• Hạ HA mạnh và HA ổn định
suốt 24 giờ.
• Chống ĐTN và TMCB hữu hiệu.
• Hiệu quả ngừa tử vong & biến
cố tim mạch được chứng minh
bởi nhiều TNLS qui mô lớn.

TÓM TẮT
• Phối hợp chẹn bêta – chẹn canxi DHP có tác dụng hiệp đồng
trong việc kiểm soát huyết áp ở người bệnh tăng huyết áp và
chống thiếu máu cục bộ tim ở người bệnh mạch vành.
• Phối hợp bisoprolol – amlodipine: Đặc tính ưu việt của từng
thành phần  Cặp đôi hoàn hảo trong điều trị tăng huyết áp
và bệnh mạch vành.

phối hợp chẹn beta - chẹn canxi trong điều trị bệnh tim mạch

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to phối hợp chẹn beta - chẹn canxi trong điều trị bệnh tim mạch

Similar to phối hợp chẹn beta - chẹn canxi trong điều trị bệnh tim mạch (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

phối hợp chẹn beta - chẹn canxi trong điều trị bệnh tim mạch