1. Cập nhật Điều trị Tăng Huyết Áp
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng; FACC. FESC.
Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Trưởng Đơn Vị TMCT – Viện Tim Mạch
2. Câu hỏi 1
(1)Bệnh nhân Nam 85 tuổi HA: 145/70 mmHg; (2)
bệnh nhân nam 47 tuổi holter HA lúc 3 giờ sáng
130/80 mmHg; (3) BN nữ 57 tuổi HA 140/80 mmHg
Câu hỏi: lựa chọn phương án đúng nhất, BN bị THA
là:
1. BN 1
2. BN 2
3. BN 3
4. Tất cả các bệnh nhân
3. Câu hỏi 2
Bệnh nhân Nam 80 tuổi, không bị THA, ĐTĐ và
YTNC nào khác; HA: 150/90 mmHg, thái độ điều
trị là:
1. Cho thuốc lợi tiểu liều thấp
2. Cho chẹn kênh calci
3. Chỉ điều chỉnh lối sống, không cho thuốc
4. Cho phối hợp CCB và ƯCMC
4. Câu hỏi 3
Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh
ĐMV; HA: 150/90 mmHg, đích điều trị là
1. Giữ nguyên
2. 140/90 mmHg
3. 140/85
4. 130/80
5. Câu hỏi 4
Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh
ĐMV; HA: 150/90 mmHg, thuốc điều trị nên ưu
tiên lựa ƯCM để điều trị THA
1. CCB
2. Lợi tiểu
3. Chẹn beta
4. ƯCMC
8. 8
Các khuyến cáo về điều trị THA theo thời
gian và các khu vực
Quốc gia /
Vùng 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Hoa Kỳ
EU
Vương
quốc Anh
Trung Quốc
Nhật Bản
Hàn Quốc
Đài Loan
Canada
Trên toàn
thế giới
Cập nhật trong 2 năm tới
Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8
JNC7
NICE
ESH/ESC
JNC8
Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8
ISHIB CHEP
ADAKDIGO
9. Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo
• Điều trị THA để làm gì?
• Khi nào cho thuốc?
• Đích điều trị với số HA?
• Thuốc gì?? Như thế nào???
• Phối hợp thuốc?
• Một số tình huống đặc biệt?
10. Điều trị THA để làm gì??
• Không phải chỉ để hạ con
số huyết áp
• Làm giảm các biến cố liên
quan đến THA
11. Lợi ích của điều trị hạ huyết áp trong
cộng đồng
Reduction in SBP
(mmHg)
% Reduction in Mortality
Stroke CHD Total
2 -6 -4 -3
3 -8 -5 -4
5 -14 -9 -7
Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888
After
Intervention
Before
Intervention
Reduction in BP
Prevalence%
14. Phân độ THA dựa trên số đo HA (mmHg)
(ESC 2013)
Phân độ
Tối ưu
Bình thường
BT - Cao
THA Độ 1
THA Độ 3
THA độ 3
THA tâm thu đơn độc
HA tâm thu
<120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
160 - 179
≥180
≥140
và
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc
và
HA tâm trương
<80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 109
≥110
<90
The BP category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic
hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.
15. Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị
(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)
Các nhóm “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 CHEP 2014
Nhóm chung > 18 tuổi
- Chưa có biến chứng
- Nguy cơ cao, B/C
140/90
140/90
160/100
140/90
160/100
140/90
Nhóm tuổi cao
- > 60
- > 80
150/90
160/90 160/NA
ĐTĐ 140/90 140/85 130/80
Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90
16. Phân tầng nguy cơ tim mạch để định hướng
tiếp cận điều trị bệnh nhân THA
2013 ESH/ESC Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
17. Khởi đầu từ cách thay đổi lối sống
và điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân THA
Các hướng dẫn về bệnh THA ESH/ESC 2013
Các nhân tố nguy cơ khác, các tổn
thương cơ quan hoặc bệnh không có
triệu chứng bệnh
Huyết áp (mmHg)
Tiền cao huyết áp
SBP 130-139
Hoặc DBP 85-89
Cấp I HT
SBP 140-159
Hoặc DBP 90-99
Cấp II HT
SBP 160-179
Hoặc DBP 100-109
Cấp III HT
SBP ≥180
Hoặc DBP ≥110
Không có nhân tố nguy cơ khác Không có can thiệp
huyết áp
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
1-2 nhân tố nguy cơ
Thay đổi lối sống
Không có can thiệp
huyết áp
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
≥3 nhân tố nguy cơ
Thay đổi lối sống
Không có can thiệp
huyết áp
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Sau đó bổ sung thuốc
BP mục tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
Bệnh nghề nghiệp, bệnh thận mạn giai
đoạn 3 hoặc tiểu đường
Thay đổi lối sống
Không có can thiệp
huyết áp
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Dùng thuốc BP mục
tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Dùng huốc BP mục
tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
Bệnh tim mạch triệu chứng, bệnh thận
mạn giai đoạn ≥4, tiểu đường kèm
bệnh nghề nghiệp/nhân tố nguy cơ
Thay đổi lối sống
Không có can thiệp
huyết áp
Thay đổi lối sống
trong vài tháng
Dùng thuốc BP mục
tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
trong vài tuần
Dùng huốc BP mục
tiêu <140/90
Thay đổi lối sống
Dùng thuốc BP tức
thời mục tiêu <140/90
20. Đích điều trị ởn bệnh nhân THA chung,
ở người cao tuổi, suy thận
Tất cả các hiệp hội
• ACC 14; AHA/ISH; ESH 13
(no Pro); KDIGO (no Pro)
• ESC 13: 130/90mmHg
(protein niệu)
• KDIGO 12 : < 130/80 (Pro)
• ACC/AHA/ISH 2014 > 60 tuổi
• ESH 2013; NICE 2011; CHEP
2014 > 80 tuổi
21. Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
vẫn còn nhiều bàn cãi???
22. Đích điều trị THA ở người lớn tuổi
• Ở tuổi ≥ 65, có một nghiên cứu chứng minh lợi ích
khi hạ huyết áp SBP đến 150-140 mmHg (IA)
• Có một nghiên cứu cũng chứng minh bằng chứng ở
tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt
(IB)
• SBP < 140 mmHg là đích có thể cân nhắc cho bệnh
nhân lứa tuổi 65-79 (một số NC quan sát) (IIbC)
• Với bệnh nhân quá già yếu, đích hạ huyết áp cần
phù hợp với dung nạp từng lứa tuổi (IIbC)
23. 23
N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98.
Nghiên cứu HYVET (đích điều trị HATT <150
mmHg)
25. Sự phát triển các thuốc điều trị THA
Eplerenone
1995CCB
Amlodipine
1992
‐Blockers
β‐Blockers
DRI Aliskiren
2007
ARBs
1994/95
Reserpine
ACE inhibitors
1981
CCB
Verapamil
1963Thiazides
1958Rauwolfia
Alkaloids
Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010
26. Lựa chọn thuốc gì???
• Thuốc hạ huyết áp là cần thiết cho đại đa số
bệnh nhân THA
• Các thuốc nhóm chính có hiệu quả hạ HA và
lâm sàng tương tự nhau
• “Mặc dù có một vài nghiên cứu tổng hợp cho
thấy một nhóm thuốc nào đó có vượt trội so
với các nhóm khác, tuy nhiên sự vượt trội này
có liên quan đến bias của nghiên cứu – Nghiên
cứu tổng hợp lớn nhất không cho thấy sự khác
biệt giữa các nhóm”
27. Lựa chọn thuốc điều trị THA (ESC 2013)
Khuyến cáo của ESC/ESH 2013 tái khẳng định 5 nhóm
thuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị
THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng (IA)
• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)
• Beta-blockers
• Chẹn kênh Calcium
• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)
• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)
28. Lựa chọn thuốc điều tri THA – những vấn
đề đang được quan tâm
• Nên chọn lợi tiểu nào? HCTZ / Chlorthalidone /
Indapamide: tất cả đều có thể
• Thuốc ức chế thụ thể (ARB) và ung thư: không đáng
lo ngại
• Thuốc beta-blockers: Có thể không phù hợp trong
một số trường hợp nhưng hiệu quả ngang bằng hoặc
vượt trội trong một số trường hợp khác -> không có
lý do để loại trừ nhóm này khỏi lựa chọn đầu tay
• ACEI vs ARBs: có thể có hiệu quả tương đương về
bảo vệ cơ quan đích trong các nghiên cứu đối đầu
29. 16885 M
Có thứ tự nào ưu tiên trong lựa chọn
thuốc (nhóm chung) ?
• Sự phân loại lựa chọn 1st / 2nd / 3rd chỉ là
“tưởng tượng”, áp đặt
• Không có thuốc nào là lựa chọn hàng đầu
hoặc không phải lựa chọn hàng đầu; tất cả các
thuốc đều có những điểm mạnh/điểm yếu
• Vấn đề là chúng ta cần nắm rõ là thuốc nào
được lựa chọn phù hợp nhất cho đối tượng
bệnh nhân nào dựa trên đặc điểm lâm sàng
30. Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc là một
chiến lược quan trọng
31. Lựa chọn thuốc điều trị
(CHEP 2014)
Các YT nguy cơ đi kèm ?
hoặc
Tổn thương cơ quan đích/Biến chứng?
hoặc
Các bệnh lý đi kèm/tình trạng BN?
Điều trị dự trên cá thể
(chỉ định bắt buộc)
YES
Chiến lược điều trị chung
khi không có chỉ định bắt
buộc
NO
33. Các thuốc có thể lựa chọn khi không có
chỉ định bắt buộc
Hiệp hội Thuốc lựa chọn
ACC/AHA/ISH 2014
NICE 2011
Lợi tiểu Thiazide;
ACEi; ARB; CCB
(không da đen)
ESC 2013; CHEP
2014
Lợi tiểu Thiazide;
ACEi; ARB; CCB;
Betablockers
34. Các chỉ định cá thể hóa ưu tiên lựa
chọn thuốc theo ESC 2013
Tổn thương cơ
quan đích chưa có
tr/chứng
Dày thất trái ƯCMC, chẹn kênh calci, ƯCTT
Xơ vữa ĐM không triệu chứng Chẹn kênh calci, ƯCMC
Vi đạm niệu ƯCMC, ƯCTT
Rối loạn chức năng thận ƯCMC, ƯCTT
Biến cố
tim mạch trên lâm
sàng
TBMMN cũ Bất kỳ thuốc nào hạ HA hiệu quả
NMCT cũ Chẹn beta, ƯCMC, ƯCTT
Đau thắt ngực Chẹn beta, chẹn kênh calci
Suy tim Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT,
kháng aldosterone
Phình/tách ĐMC Chẹn beta
Rung nhĩ, phòng biến cố ƯCTT, ƯCMC, chẹn beta, kháng
aldosterone
Rung nhĩ, kiểm soát tần số thất Chẹn beta, chẹn kênh calci kô DHP
Suy thận giai doạn cuối/Đạm niệu ƯCMC, ƯCTT
Bệnh ĐM ngoại vi ƯCMC, chẹn kênh calci
Các bệnh lý đặc
thù khác
THA tâm thu đơn độc (cao tuổi) Lợi tiểu, chẹn kênh calci
Hội chứng chuyển hoá ƯCMC, ƯCTT, chẹn kênh calci
Đái tháo đường ƯCMC, ƯCTT
THA ở phụ nữ có thai Methyldopa, chẹn beta, chẹn calci
Người da đen Lợi tiểu, chẹn kênh calci
35. Chiến lược tiếp cận đơn trị liệu hoặc phối
hợp thuốc từ đầu
Cần chuyển từ chiền lược ít quyết liệt sang chiến lược điều trị quyết liệt hơn một khi đích HA chưa khống chế được
(IIbC)
Lựa chọn giữa
Đơn trị liệu Phối hợp 2 thuốc
Tiếp tục dụng nhóm
này với liều tối đa
Kết hợp thêm thuốc
khác liều tối đa
THA nhẹ/ nguy cơ
ít
THA nhiều
hoặc BN nguy
cơ cao
Thêm thuốc thứ 3
Kết hợp 3 thuốc
với liều tối đa
Tiếp tục phối hợp 2
thuốc trên với liều
tối đa
Chuyến sang phối
hợp khác
Thay sang thuốc
nhóm khác
Đơn trị liệu với
liều tối đa
37. 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Điều trị THA theo môt số tình huống đặc biệt
THA áo choàng trắng
Masked Hypertension
Người già
Người trẻ
Phụ nữ
Đái tháo đường
HC chuyển hóa
Ngừng thở khi ngủ
Bệnh thận do ĐTĐ/không do
ĐTĐ
Bệnh mạch não
Bệnh tim TMCB
Xơ vữa ĐM vành / Bệnh ĐM ngoại vi
Rối loạn chức năng tình dục
THA kháng trị
THA ác tính
THA khẩn trương/
Cấp cứu
THA chu phẫu
THA do bệnh lý mạch thận
Cường Aldosteron tiên phát…
38. Những vấn đề chống chỉ định hoặc lưu
ý khi chọn thuốc điều trị THA
Thuốc Chống chỉ định/không nên dùng Lưu ý
Lợi tiêu (thiazides) Gout HC chuyển hóa; rối loạn
dung nạp glucose; có thai;
tăng calci máu; hạ kali máu
Beta-blockers Hen FQ
Block Nhĩ -Thất (grade 2 or 3)
HC chuyển hóa; rối loạn
dung nạp Glucose; bênh
nhân vận động viên thể
thao; COPD (trừ beta-
blockers có tác dụng giãn
mạch)
Chẹn kênh calci(dihydropyridines) Nhịp nhanh; suy tim
Chẹn kênh calci
(verapamil, diltiazem)
A–V block (grade 2 or 3, trifascicular block)
Rối loạn chức năng thất trái nặng
Suy tim
Ức chế men chuyển
(ACE inhibitors)
Thai nghén; phù mạch
tăng kali máu; hẹp ĐM thận 2
bên
Nữ giới tuổi mang thai
Ức chế thụ thể (Angiotensin
receptor blockers)
Thai nghén; tăng kali máu;
Hẹp ĐM thận 2 bên
Nữ giới tuổi mang thai
Kháng aldosteron
(Mineralocorticoid receptor
antagonists)
Suy thận cấp (eGFR <30 mL/min); tăng kali
máu
39. Lựa chọn thuốc điều trị THA theo một
số thể bệnh đi kèmTình trạng bệnh đo kèm Thuốc
Tổn thương cơ quan đích không TC
Phìđại thấttrái ACE inhibitor, calcium antagonist, ARB
Xơ vữa ĐM không triệu chứng Calcium antagonist, ACE inhibitor
Microalbuminuria ACE inhibitor, ARB
Rối loạn chức năng thận ACE inhibitor, ARB
Có biến cố TM lâm sàng
T/S TBMN Any agent effectively lowering BP
T/S NMCT BB, ACE inhibitor, ARB
Bệnh ĐMV BB, calcium antagonist
Suy tim Diuretic, BB, ACE inhibitor, ARB, mineralocorticoid receptor antagonists
Tách thành ĐMC BB
Phòng rung nhĩ Consider ARB, ACE inhibitor, BB or mineralocorticoid receptor antagonist
Giảm tần số thất ở BN rung nhĩ BB, non-dihydropyridine calcium antagonist
Bện thận GĐ cuối/proteinuria ACE inhibitor, ARB
Bệnh ĐM ngoại vi ACE inhibitor, calcium antagonist
Tình trạng khác
THA tâm thu đơn độc (già) Diuretic, calcium antagonist
HC chuyển hóa ACE inhibitor, ARB, calcium antagonist
ĐTĐ ACE inhibitor, ARB
Có thai Methyldopa, BB, calcium antagonist
Da đen Diuretic, calcium antagonist
41. Khuyến cáo 2007 ESH/ESC:
Ngưỡng điều trị / đích điều trị (mmHg)
General hypertensive
population
≥ 140/90
< 140/90
(and lower if tolerated)
High / very high CV risk
patients
(CAD, cerebrovasc.
disease / DM / Renal
disease)
≥ 130/85
< 130/80
Threshold
Goal
Threshold / Goal identical in the elderly (up to 80 yrs of age)
14253 M
42. 145 143145
141
Thực tế điều trị đạt được về HA ở BN ĐTĐ
110
120
150
140
130
HOT
SHEP
UKPDS Syst-Eur
Micro-HOPEPROGRESS HT NT
ADVANCE ABCD RENAAL IDNT ACCORD
IR AM
145
148
155 154
143
162
144 144
134
144
153
134
143
134
119
SBP (mmHg)
170
160
140
132
139 140
Adapted from Mancia et al. J Hypertens 2009; 27: 2121-21
137138
128
Control group
Benefit
Partial benefit
No benefit
43. Mức đạt được HA tối đa (SBP) và giảm các biến
cố tim mạch do điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
Zanchetti A Eur Heart J 2010;31:2837-2840
44. CV mortality/1000 pt yrs
All stroke/1000 pt yrs
All MI/1000 pt yrs
Major CV events/1000 pt yrs
Mean SBP Mean DBP
HOT Study: Estimated incidence of CV events in relation to BP
Lancet 1998;351:1755-62
46. Kết quả nghiên cứu
PUBMED, EMBASE, and CENTRAL searches for
randomized clinical trials (RCTs), from 1965 until
October 2010, of antihypertensive therapy in patients
with type-2 diabetes or IFG/IGT, enrolling at least 100
patients, with achieved systolic pressure of ≤135 mm
Hg in the “intensive BP control” group and ≤140 mm
Hg in the “standard BP control” group with follow-up
for at least 1 year and evaluating macro- or
microvascular events.
Further stratification was done in the intensive group
into a “less intensive”(>130 mm Hg but ≤135 mm Hg)
and a “more intensive” (≤130 mm Hg) groups.
Circulation 2011;123:2799-
48. 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ (ESC 2013)
Tất cả các nhóm thuốc đều có thể dùng được –
tuy vậy, nhóm ức chế hệ RAS blockers nên được
lựa chọn, đặc biệt ở bệnh nhân đã có proteinuria
hoặc microalbuminuria (IA)
Kết hợp cùng một lúc 2 thuốc ức chế RAS là không
được khuyến cáo và nên tránh ở bệnh nhân ĐTĐ
(IIIB)
49. 18517 M
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Một số điểm chú ý điều trị THA ở BN ĐTĐ
Bắt đầu cho thuốc khi HATĐ ≥ 140 mmHg
Đích điều trị HA < 140/85 mmHg
Tất cả các nhóm thuốc có thể dùng được
Kết hợp thuốc thường cần thiết trong đa số trường hợp
Các thuốc ức chế RAS nên được lựa chọn/là một thành
phần nên có khi kết hợp
- Giảm protein niệu
- Bảo vệ tiên pháp và thứ phát thận
Không kết hợp 2 loại ức chế RAS
50. 18518 M
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Một số lưu ý khác
Thường THA mức độ cao/ THA ẩn dấu cũng không hiếm gặp
Gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch
Lợi ích điều trị THA rất rõ rệt trong việc bảo vệ các biến cố
mạch lớn và thận
Chưa rõ hiệu quả điều trị hạ huyết áp trên các bệnh lý võng
mạc hoặc biến chứng thần kinh (several studies)
51. 18512 M
Không có bằng chứng rõ cho việc bắt đầu điều trị
khi SBP < 140 mmHg
Đích điều trị với SBP < 130 mmHg liên quan đến
giảm proteinuria / microalbuminuria, nhưng không
giảm biến cố tim mạch và chậm suy thận
Lợi ích điều trị được cộng hưởng khi cho điều trị
thêm với statin
Không kết luận được lợi ích điều trị thường quy kèm
với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Một số vấn đề khác
52. Conclusions
A clear benefit of aspirin in the primary prevention of major CV
events in people with diabetes remains unproved. Sex may be an
important effect modifier. Toxicity is to be explored further.
BMJ 2009;339:b4531 doi: 10.1136/bmj.b4531
55. SBP(mmHg)
Đích HATĐ đạt được và lợi ích ở người cao tuổi
Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-
BP
Benefit
Partial benefit
OS HDFP AUS MRC FEV
Uncomplicated HT HT in the elderly
EW
PL
Active
SHEP MRC S. China SCOPE
CW STOP S. Eur HYVET JATOS
BP
Benefit
Partial benefit
No benefit
57. No.ofeventsper100patients
Tử suất và bệnh suất trong nghiên cứu HYVET
NEJM March 31, 2008
Fatal strokeAll stroke
0 41 2 3
Follow-up (yr)
0 41 2 3
Follow-up (yr)
7
6
8
4
5
0
10
20
3
2
1
0
30
0
3
2
1
5
4
6
5
4
3
2
1
0
7
Placebo
Active treatment
-30%
-39%
-21%
-64%p < 0.0001 p = 0.019
p = 0.055
Heart failure
p = 0.046
Total mortality
58. HYVET – Hạn chế
Hầu hết BN tuổi vừa trên 80
Thời gian theo dõi ngắn (TB 1.8 năm )
Bệnh nhân ít có tiền sử bị biến cố TM/ các bệnh đi kèm (có
sự bias lựa chọn bệnh)
Chưa rõ đích HA điều trị tối ưu
Mặc dù sự dung nạp trong nghiên cứu này tốt hơn mong đợi,
vấn đề đáp ứng quá mức với thuốc huyết áp ở người có tuổi
rất thay đổi và cần lưu ý
59. Evidence
Class Level
I A
IIb C
Khuyến cáo điều trị THA ở người cao tuổi
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Ở người cao tuổi bị THA, thuốc điều trị
THA được khuyến cáo
Khi HATĐ ≥ 160 mmHg
Có thể cân nhắc (người < 80 tuổi) nếu
HATĐ 140-159 mmHg, việc điều trị được
dung nạp tốt
60. 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Target SBP Values in the Elderly
Post-hoc evidence that reducing SBP to < 140
mmHg is beneficial from trials (INVEST /
VALUE / ONTARGET / FEVER, etc) largely
based on elderly patients
61. Chiến lược điều trị THA ở người cao tuổi
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
62. Điều trị THA ở bệnh nhân có kèm theo
bệnh tim mạch/ĐMV
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Recommendations Class a Level b Ref. C
Ở BNTHA cókèmbệnhĐMV,đíchHATĐ <140 mmHg cần được cân nhắc
IIa B 141, 265
Ở BN THA mới bị NMCT cấp beta-blockers nên được lựa chọn. Những BN bị bệnh ĐMV kháccác
loại thuốc hạ HA đều có thể chọn, nhưng beta-blockers và calcium antagonists được ưu tiên hơn,
vì làm giảm triệu chứng đau ngực tốt hơn.
I A 284
Lợi tiểu, beta-blockers,ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers,và/hoặc mineralocorticoid
receptor antagonists được chỉ định ở bệnh nhân THA có suy tim, giảm chức năng thất trái I A 411
In patients with heart failure and preserved EF, there is no evidence that antihypertensive therapy
per se or any particular drug, is beneficial. However, in these patients, as well as in patients
with hypertension and systolic dysfunction, lowering SBP to around 140 mmHg should be
considered.Treatment guided by relief of symptoms (congestion with diuretics, high heart rate with
beta-blockers, etc.) should also be considered.
IIa C -
ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (and beta-blockers and mineralocorticoid receptor
antagonists if heart failure coexists) should be considered as antihypertensive agents in patients at
risk of new or recurrent atrial fibrillation.
IIa C -
It is recommended that all patients with LVH receive antihypertensive agents.
I B 458
In patients with LVH, initiation of treatment with one of the agents that have shown a greater ability
to regress LVH should be considered, i.e.ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and calcium
antagonists.
IIa B 580
63. Điều trị THA ở bệnh nhân tai biến đột
quỵ não
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Recommendations Class a Level b Ref. C
It is not recommended to intervene with BP-lowering therapy
during the first week after acute stroke irrespective of BP level,
although clinical judgement should be used in the face of very
high SBP values.
III B
544, 545
Antihypertensive treatment is recommended in hypertensive
patients with a history of stroke or TIA, even when initial SBP
is in the 140–159 mmHg range.
I B
280, 296
In hypertensive patients with a history of stroke or TIA, a SBP
goal of <140 mmHg should be considered. IIa B
280, 296,
297
In elderly hypertensives with previous stroke or TIA, SBP values
for intervention and goal may be considered to be somewhat
higher.
IIb B
141, 265
All drug regimens are recommended for stroke prevention,
provided that BP is effectively reduced. I A
284
64. 18513 M
BP threshold and target ≥ 140/90 mmHg and < 140/90 mmHg,
respectively
No evidence of additional benefit for targets < 130 mmHg
SBP
No evidence of protection by initiating treatment in the high
normal BP range
All antihypertensive drugs acceptable
CAs suggested as more effective, but large cerebrovascular
protective effects also reported for ARB / Diuretic / Diuretic +
ACEI
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Điều trị THA BN có TS TBMN
65. 18514 M
Importance of raised BP for risk of cognitive decline /
vascular dementia clear
Beneficial effects of antihypertensive treatment
inconclusive
-Short FU?
-Evaluation problems?
WMLs associated with cognitive decline / dementia but
their modification by antihypertensive treatment largely
unknown
Prevention of WM hyperintensities by BP reduction
reported in a small observational study from PROGRESS
Vấn đề suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ thoái hóa
chất trắng (WMLs) và điều trị THA
66. Điều trị THA ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính
Recommendations Classa Level b Ref. C
Lowering SBP to <140 mmHg should be considered.
IIa B 303, 313
When overt proteinuria is present, SBP values <130 mmHg may be
considered, provided that changes in eGFR are monitored. IIb B 307, 308,
313
RAS blockers are more effective in reducing albuminuria than other
antihypertensive agents, and are indicated in hypertensive patients in
the presence of microalbuminuria or overt proteinuria.
I A 513, 537
Reaching BP goals usually requires combination therapy, and it is
ecommended to combine RAS blockers with other antihypertensive
agents.
I A 446
Combination of two RAS blockers,though potentially more effective in
reducing proteinuria, is not recommended. III A 331, 433,
463
Aldosterone antagonists cannot be recommended in CKD, especially
in combination with a RAS blocker, because of the risk of excessive
reduction in renal function and of hyperkalaemia.
III C -
67. Điều trị THA ở phụ nữ/có thai
Recommendations Classa Level b Ref. C
Hormone therapy and selective oestrogen receptor modulators are not
recommended and should not be used for primary or secondary
prevention of CVD. If treatment of younger perimenopausal women is
considered for severe menopausal symptoms, the benefits should be
weighed against potential risks.
III A 495, 496
Drug treatment of severe hypertension in pregnancy (SBP >160 mmHg
or DBP >110 mmHg) is recommended. I C -
Drug treatment may also be considered in pregnant women with
persistent elevation of BP ≥150/95 mmHg, and in those with BP ≥140/90
mmHg in the presence of gestational hypertension, subclinical OD or
symptoms.
IIb C -
In women at high risk of pre-eclampsia, provided they are at low risk of
gastrointestinal haemorrhage, treatment with low dose aspirin from 12
weeks until delivery may be considered.
IIb B 503, 504,
505
In women with child-bearing potential RAS blockers are not
recommended and should be avoided. III C -
Methyldopa,labetolol and nifedipine should be considered preferential
antihypertensive drugs in pregnancy. Intravenous labetolol or infusion of
nitroprusside should be considered in case of emergency (pre-eclampsia).
IIa B 498
68. Điều trị THA “Áo choàng trắng” và
THA “che dấu”
Recommendations Class a Level b
In white-coat hypertensives without additional risk factors,
therapeutic intervention should be considered to be limited
to lifestyle changes only, but this decision should be
accompanied by a close follow-up.
IIa C
In white-coat hypertensives with a higher CV risk because
of metabolic derangements or asymptomatic OD, drug
treatment may be considered in addition to lifestyle
changes.
IIb C
In masked hypertension, both lifestyle measures and
antihypertensive drug treatment should be considered,
because this type of hypertension has been consistently
found to have a CV hypertension.
IIa C
69. Điều trị THA kháng trị
Recommendations Class a Level b Ref. C
In resistant hypertensive patients it is recommended that physicians
check whether the drugs included in the existing multiple drug regimen
have any BP lowering effect,and withdraw them if their effect is absent
or minimal.
I C -
Mineralocorticoid receptor antagonists, amiloride, and the alpha-1-
blocker doxazosin should be considered, if no contraindication exists. IIa B 604, 606,
607, 608
In case of ineffectiveness of drug treatment invasive procedures such
as renal denervation and baroreceptor stimulation may be
considered.
IIb C -
Until more evidence is available on the long-term efficacy and safety
of renal denervation and baroreceptor stimulation, it is
recommended that these procedures remain in the hands of
experienced operators and diagnosis and follow-up restricted to
hypertension centers.
I C -
It is recommended that the invasive approaches are considered only
for truly resistant hypertensive patients, with clinic values ≥160
mmHg SBP or ≥110 mmHg DBP and with BP elevation confirmed by
ABPM.
I C -
