Tắc động mạch phổi cấp giai đoạn sớm sau mổ

1. TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
CẤP GIAI ĐOẠN SỚM
SAU MỔ
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp Cứu & HSTC , Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
•BN sau mổ có đầy đủ các
yếu tố nguy cơ của bệnh lí
huyết khối.
•Ở Mỹ, 1/3 số case tử vong
do TĐMP cấp mỗi năm liên
quan đến sau mổ.
•15% tử vong sau mổ là do
TĐMP
•Nguy cơ chảy máu khi dự
phòng TĐMP  trở ngại
Tam chứng Virchow
(*) Chest 2012

3. ĐẶT VẤN ĐỀ

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối tượng nguy cơ TMP (n=117)
Số mắc ( %)
Không TMP (n=248)
Số mắc (%)
Bất động 66 (56) 81 (33)
Phẫu thuật 63 (54) 78 (31)
Ung thư 27 (23) 38 (15)
Viêm tắc tĩnh mạch 16 (14) 19 (8)
Chấn thương chi dưới 12 (10) 25 (10)
Sử dụng Estrogen 10 (9) 26 (10)
Đột quỵ 8 (7) 9 (4)
Stein. CHEST. 1991

5. TỈ SUẤT CHÊNH GIỮA CÁC NHÓM
YTNC
OR > 10 OR 2 - 9 OR < 2
Gãy xương (cẳng chân,
đùi)
Thay khớp gối, khớp
háng
Phẫu thuật lớn
Chấn thương lớn
Chấn thương tủy sống
Phẫu thuật nội soi khớp
gối
Đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm
Hóa trị liệu
Bệnh tim, phổi mạn
tính
Sử dụng hormone thay
thế
Ung thư
Uống thuốc tránh thai
Liệt do đột quỵ
Mang thai, sau sinh
Tiền sử TTHKTM
Bệnh máu dễ đông
Nằm tại giường > 3
ngày
Bất động do ngồi lâu (ô
tô đường dài hoặc đi
máy bay lâu)
Tuổi cao
Phẫu thuật nội soi ổ
bụng
Béo phì
Mang thai/ trước sinh
Suy tĩnh mạch
ECS guidelines 2008

6. ĐẶT VẤN ĐỀ

7. CASE LÂM SÀNG 1
Nguyễn Thị K. Nữ 81 tuổi
Ngày vào viện: 07 - 03 – 2014
LDVV Đau bụng mạn sườn phải + sốt vàng da nhiều đợt
CĐ: Sỏi túi mật – viêm túi mật mạn
Chỉ định mổ cắt túi mật nội soi.
Hậu phẫu ngày thứ 4 ổn định.

8. CASE LÂM SÀNG 1
•Đột ngột khó thở, thở nhanh nông, NT 38 lần/phút,
spO2 80%
•Không sốt.
•Nhanh chóng đi vào tụt áp.
Xử trí:
•Đặt ống NKQ, thở máy
•Hồi sức tích cực
•Siêu âm tim tại giường

9. CASE LÂM SÀNG 1
•Dd 38 mm,
Thất T co bóp tốt
•RV 30 mm
•AL ĐMP 40 mmHg

10. CASE LÂM SÀNG 1
Nghĩ tới TĐMP cấp !!!
 Chụp CT động mạch phổi

11. CASE LÂM SÀNG 1
Chẩn đoán: Sốc/ TĐMP cấp/ sau mổ cắt túi mật nội soi

12. CASE LÂM SÀNG 1
Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +
Tiêu sợi huyết Alteplase liều 0.6 mg/ kg

13. CASE LÂM SÀNG 1
• Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm
áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm.

14. CASE LÂM SÀNG 1
CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung
Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm

15. CASE LÂM SÀNG 1
 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung
 Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm
20/03/201412/03/2014

16. CASE LÂM SÀNG 1
• Sau thời gian nằm viện kéo dài 17 ngày:
BN tỉnh
Huyết động ổn định
Thuốc ra viện: rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ ngày x 21 ngày
Sau chuyển rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ ngày x 03 tháng.
• Sau hết phác đồ, BN ổn định, ngừng rivaroxaban.

17. CASE LÂM SÀNG 2
• Nguyễn Thị K. 72 tuổi nữ
• VV 12/03/2015
• LDVV Rối loạn phân
• CĐ: sau mổ K đại tràng sigma ngày thứ 5/ HHoHL - rung nhĩ suy
tim đang được dùng chống đông lovenox 40mg x 2 bơm/ngày.
• Ngày qua BN đột ngột xuất hiện đau ngực, khó thở, ngất, tụt huyết
áp  xịt nitroglycerin, truyền hes 6%  khoa CC

18. CASE LÂM SÀNG 2
• Khi xuống cấp cứu: BN tỉnh, M 60 l/p, HA 120/70 mmHg
• Δ : Đau ngực – Tụt áp / HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim – TD
hội chứng vành cấp chưa loại trừ TĐMP
TroponinT: 0,010 ng/ml

19. CASE LÂM SÀNG 2
Hợp lí
BN cao tuổi
Nhiều yếu tố nguy cơ
(ung thư, nằm lâu, sau
mổ lớn)
D-Dimer: 4190 ng/ml
Không hợp lí
BN được dùng
chống đông dự
phòng
Mạch không nhanh
TĐMP?

20. CASE LÂM SÀNG 2
•Δ: Tắc động mạch
phổi/ sau mổ K đại
tràng ngày thứ 5/
HHoHL – Rung nhĩ –
Suy tim.

21. CASE LÂM SÀNG 2
1. Tại sao BN được điều trị bằng lovenox sau mổ vẫn bị TĐMP?
• BN đang dùng sintrom INR 1,86  lovenox ngừng trước mổ 12
tiếng và dùng lại sau mổ quá 48 tiếng.
• 2. Điều trị tiếp theo?
• Dùng xarelto (rivaroxaban) 15mg x 2 viên/ngày
• Cân nhắc dùng suốt đời.

22. TÌNH HÌNH DỰ PHÕNG TTHKTM TẠI
VIỆT NAM
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải

23. “Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải
 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
1. BN sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng,
sau mổ ung thư đại trực tràng, cắt túi mật nội
soi, cắt u xơ tử cung.
2. BN trên 40 tuổi
 Tiêu chuẩn loại trừ
1. Bệnh án không đủ biến nghiên cứu
2. BN đang sử dụng thuốc chống đông máu

24. Tỷ lệ dự phòng TTHKTM[VA
LUE
] %
[VA
LUE
] %
Có Không
Tỷ lệ dự phòng
TTHKTM (%)
Tỷ lệ dự phòng
đúng theo ACCP
Hoa Kỳ 80 % 71 %
Pháp 75 % 71 %
Autralia 82 % 72 %
Ấn Độ 19 % 16 %
Chúng tôi 22,8 % 1,4 %
* Cohen AT,et al (2008)
(p < 0,05)
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải

25. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
SỐLẦNXUẤTHIỆN
SỐ GIỜ SAU MỔ
Thời điểm dùng thuốc chống đông
“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có
nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”
Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải

26. CÁC BIỆN PHÁP CHỐNG ĐÔNG SAU
MỔ
Tập vận động sớm Biện pháp cơ học Thuốc chống đông

27. Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo ACCP 2008
Nguy cơ thấp BN < 40 tuổi, PT nhỏ < 30 phút, không có YTNC
Nguy cơ trung
bình
PT nhỏ có YTNC
PT trung bình, tuổi 40 – 60, không có YTNC khác
PT lớn < 40 tuổi
Nguy cơ cao
PT trung bình, tuổi > 60 hoặc tuổi 40 – 60 có
YTNC khác
PT lớn > 40 tuổi

28. KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM
ACCP 2008
Mức nguy
cơ
Dự phòng
Thấp
Không dùng thuốc chống đông
Tập vận động sớm (< 48h sau mổ), thường xuyên
Trung bình
Heparin TLPTT (enoxaparin 20 mg/ngày)
Liều thấp Heparin chuẩn/ Fondaparinux
Kết hợp tập vận động sớm.
Cao
Heparin TLPTT (enoxaparin 40 mg/ngày)
Fondaparinux/ Kháng vit K đường uống (INR: 2
– 3). Kết hợp tập vận động sớm.
Biện pháp cơ học nếu nguy cơ chảy máu cao

29. KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM
ACCP 2012

30. Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo ACCP 2012
Mức nguy cơ TTHKTM Caprini scores
Rất thấp 0
Thấp 1 – 2
Trung bình 3 – 4
Cao ≥ 5

31. KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM
ACCP 2012
Mức nguy cơ Dự phòng
Rất thấp
Không cần dùng thuốc chống đông hoặc các
biện pháp cơ học.
Đi lại vận động sớm.
Thấp Đề nghị dùng các biện pháp cơ học.
Trung bình Dùng thuốc chống đông (LMWH, UFH)
Cao
Dùng thuốc chống đông kết hợp với các biện
pháp cơ học ít nhất 10 – 14 ngày.
Dùng các biện pháp cơ học đơn độc khi có nguy cơ chảy máu cao.

32. THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CHỐNG
ĐÔNG
1. Tối ưu là bắt đầu trong thời gian nằm viện, bao gồm trước
mổ hoặc thời gian ngắn sau mổ, ít nhất cho tới khi BN vận
động được hoàn toàn.
2. Nếu dùng trước mổ 12 giờ hoặc từ 18 đến 24h sau mổ thì
hiệu quả không được ghi nhận.
3. Dùng trong vòng 2 giờ sau mổ làm tăng nguy cơ chảy máu.

33. TÓM LẠI
1. BN sau mổ là đối tượng nguy cơ cao của TĐMP.
2. Cần có thái độ dự phòng thích đáng.
3. Lựa chọn biện pháp chống đông phù hợp.

34. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN