Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở trẻ em

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ THA Ở TRẺ EM
PGS.TS.Trương Thanh Hương

2. NỘI DUNG CHÍNH
1. Tỷ lệ THA ở trẻ em
2. Định nghĩa tăng huyết áp ở trẻ em
3. Chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em
4. Nguyên nhân gây tăng huyết áp ở trẻ em
5. Điều trị tăng huyết áp ở trẻ em

3. TỶ LỆ THA Ở TRẺ EM
• Tỷ lệ THA ở trẻ em thường thấp < 1% nhưng nếu có thường chỉ điểm bệnh lý
tiềm ẩn (THA thứ phát)
• THA nặng hoặc THA gây ra triệu chứng ở trẻ em đa số là THA thứ phát
• Ngược lại, tỷ lệ THA nguyên phát có xu hướng gia tăng ở trẻ học đường
hoặc thanh thiếu niên cùng với tỷ lệ béo phì
• Một nghiên cứu sàng lọc tại trường học cho thấy gần 10% thanh thiếu niên
Mỹ bị Tiền tăng huyết áp và 2.5% bị THA
• Người ta thấy béo phì có ảnh hưởng tới con số huyết áp từ khi 2-5 tuổi.
Khoảng 20% thanh niên Mỹ bị béo phì và tới 10% thanh thiếu niên béo phì
bị THA

4. ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP
Ở TRẺ EM

5. ĐỊNH NGHĨA THA Ở TRẺ EM
• Định nghĩa THA ở người lớn khi huyết áp ≥ 140/90mmHg bất kể tuổi, giới,
tầm vóc cơ thể. Đây là một định nghĩa mang tính chức năng dựa trên mối
liên quan giữa con số huyết áp với các biến cố tim mạch.
• Do các biến cố tim mạch gây ra bởi THA như NMCT, đột quỵ thường ít xảy
ra trong thời thơ ấu nên định nghĩa THA ở trẻ em mang tính thống kê hơn là
chức năng.
• NHBPEP đã đưa ra báo cáo lần thứ 4 (2004) cập nhật định nghĩa, chẩn đoán
và điều trị THA ở trẻ em và bảng trị số huyết áp trẻ em theo tuổi và giới với
các mức bách phân vị 50th, 90th, 95th, 99th của trị số HATT và HATTr.

6. ĐỊNH NGHĨA THA Ở TRẺ EM
Huyết áp bình thường HATT và HATTr < 90th bách phân vị theo
tuổi, giới và chiều cao
Huyết áp bình thường – cao
(Được coi như tiền THA)
HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥
90th nhưng < 95th bách phân vị
≥ 120/80mmHg và < 95th bách phân vị ở trẻ
lớn và thanh thiếu niên
Tăng huyết áp HATT trung bình và/hoặc HATTr trung bình ≥
95th bách phân vị theo tuổi, giới, chiều cao ở ít
nhất 3 lần đo khác nhau
Tăng huyết áp áo choàng
trắng
Trị số HA ≥ 95th bách phân vị ở bệnh viện/
phòng khám nhưng < 90th bách phân vị ở
ngoại viện

7. PHÂN ĐỘ THA TRẺ EM
Phân độ Bách phân vị HATT và/hoặc HATTr
Huyết áp bình thường < 90th
HA bình thường - cao 90th ≤ HA < 95th
HA ≥ 120/80 mmHg kể cả < 90th bách phân vị ở thanh
thiếu niên
THA độ 1 95th < HA< 99th + 5mmHg
THA độ 2 HA > 99th + 5mmHg

8. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP
Ở TRẺ EM

9. ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM
Một số lưu ý khi đo huyết áp ở trẻ em:
Thiết bị đo huyết áp: HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ, dao động kế hoặc
máy đo huyết áp điện tử
Đo huyết áp bằng phương pháp nghe vẫn được ưa dùng trên lâm sàng và các
bảng trị số HA của trẻ em được xây dựng dựa trên phương pháp này
Để có được trị số huyết áp đúng, cần sử dụng máy đo huyết áp được chuẩn
hóa và phương pháp đo đúng.

10. ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM
Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo HA, tránh cho trẻ dùng thuốc hoặc thức ăn có tính
kích thích, trẻ được ngồi trong phòng yên lặng 5 phút, ngồi trên ghế tựa, chân để trên
mặt sàn, tay phải được đỡ sao cho hố khuỷu ở ngang mức tim
Thường đo HA ở tay phải nếu cần đo nhiều lần để đối chiếu với bảng chuẩn do một
số trường hợp hẹp eo động mạch chủ có thể làm HA tay trái thấp giả tạo
Ống nghe phải đặt trên động mạch cánh tay (gần và giữa hố khuỷu) tức là ngay dưới
bờ dưới của băng cuốn đo HA. Sử dụng phần chuông của ống nghe có thể giúp nghe
được rõ hơn tiếng Korotkoff nhẹ.
Kích thước của băng cuốn phải phù hợp với kích thước cánh tay phải của trẻ. Túi hơi
của băng cuốn có chiều rộng = 40% chu vi cánh tay và chiều dài = 80 -100% chu vi
cánh tay. Băng cuốn quá nhỏ sẽ làm tăng giả con số huyết áp và ngược lại.

11. Kích thước băng đo huyết áp theo tuổi
Các độ tuổi Chiều rộng (cm) Chiều dài (cm)
Trẻ sơ sinh 4 8
Trẻ nhũ nhi 6 12
Trẻ lớn 9 18
Người lớn (cỡ nhỏ) 10 24
Người lớn 13 30
Người lớn (cỡ lớn) 16 38
Đùi 20 42

12. ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM

13. ĐO HUYẾT ÁP CHO TRẺ EM
• HATT được xác định bởi tiếng Korotkoff đầu tiên
• HATTr được xác định bởi tiếng Korotkoff thứ 5 hay sự biến mất của tiếng Korotkoff.
Ở một số trẻ có thể vẫn nghe thấy tiếng Korotkoff ở mức 0 mmHg. Trong tình huống
này cần đo lại và giảm bớt áp lực ấn trên ống nghe hoặc lấy tiếng Korotkoof thứ 4
(khi bắt đầu thay đổi tiếng đập) để xác định con số HATTr

14. CHẨN ĐOÁN THA Ở TRẺ EM
Holer huyết áp 24h, rất hữu ích trong các trường hợp:
• Loại trừ THA áo choàng trắng
• Nguy cơ tổn thương cơ quan đích do THA, THA kháng trị, các triệu
chứng tụt huyết áp do các thuốc điều trị THA
• Một số nhóm bệnh nhân cần thêm thông tin về huyết áp: THA cơn,
Bệnh thận mạn tính, ĐTĐ, rối loạn thần kinh thực vật

15. BẢNG TRỊ SỐ HUYẾT ÁP TRẺ EM
Cách sử dụng bảng trị số huyết áp:
• Dùng biểu đồ chiều cao chuẩn để xác định bách phân vị chiều cao
• Đo và ghi lại trị số HATT và HATTr của trẻ
• Chọn đúng bảng trị số huyết áp cho từng giới
• Tìm tuổi của trẻ từ phía bên trái bảng và gióng theo chiều ngang để tìm giao điểm với cột bách phân vị chiều
cao
• Tại giao điểm, tìm các mức bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 của HATT (các cột bên trái) và HATTr (các cột bên
phải)
• Nếu con số HA > 90th bách phân vị cần đo lại HA 2 lần trong cùng buổi khám bệnh đó, và nên sử dụng con số
HATT và HATTr trung bình
• Nếu con số HA > 95th bách phân vị, HA phải được phân tầng. Nếu ở mức 1 ( 95th < HA< 99th + 5mmHg), cần đo
lại ít nhất 2 lần nữa. Nếu xác định là THA, cần làm các đánh giá tiếp theo. Nếu ở mức 2 (HA>99th+5mmHg)
cần đưa trẻ tới BSCK Tim mạch nhi. Nếu trẻ có triệu chứng gây ra bởi THA cũng cần tới ngay CK .

17. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP

18. THA NGUYÊN PHÁT
• THA nguyên phát có thể nhận diện được ở trẻ em và thanh thiếu niên
• Cả THA lẫn tiền THA đều là những vấn đề sức khỏe quan trọng ở
người trẻ do mối quan hệ giữa trị số HA cao với thừa cân và sự gia
tăng tỷ lệ THA ở trẻ béo phì
• Đánh giá THA ở trẻ em phải bao gồm cả các yếu tố nguy cơ khác thêm
vào (béo phì, HDL-C thấp, Triglyceride tăng, rối loạn dung nạp đường
huyết)
• Do mối liên quan giữa hội chứng ngừng thở khi ngủ với THA và thừa
cân, phải ghi nhận các vấn đề về giấc ngủ của trẻ

19. THA THỨ PHÁT
• THA thứ phát thường xảy ra ở trẻ em hơn người lớn
• Do béo phì liên quan mật thiết đến THA nên phải đánh giá BMI trong
quá trình khám LS
• Khi đã chẩn đoán xác định THA, phải đo HA tứ chi
• Trẻ nhỏ, trẻ bị THA độ 2 hoặc thanh thiếu niên có triệu chứng gợi ý
nguyên nhân THA phải được đánh giá toàn diện hơn những trẻ bị THA
độ 1 bằng khám lâm sàng và xét nghiệm

20. THA THỨ PHÁT- Một số nguyên nhân
Viêm thận-bể thận mạn
Viêm cầu thận mạn
Loạn sản thận bẩm sinh
Thận đa nang, thận nang đơn
Bệnh lý thận trào ngược
Tắc nghẽn niệu quản
U thận
Chấn thương thận
Tổn thương thận do thải ghép
Tổn thương thận sau xạ trị
Tổn thương thận do bệnh hệ thống
Hẹp eo ĐMC
Bệnh lý mạch thận
Tắc tĩnh mạch thận
Viêm mạch
Shunt động – tĩnh mạch
Hội chứng William – Beuren
Bệnh Moyamoya
Bệnh Takayasu
Khối choán chỗ nội sọ
Xuất huyết nội sọ
Tổn thương não tồn dư
Liệt tứ chi
Cường giáp
Cường cận giáp
H/c Tăng sản thượng thận bẩm sinh
H/c Cushing
Cường Aldosteron tiên phát
Cường Mineralcorticoid
U tủy thượng thận
Một số u thần kinh
Hội chứng Liddel,, H/c Geller
THA MẠN TÍNH
THẬN –
TIẾT
NIỆU
THẦN
KINH
TIM
MẠCH
NỘI TIẾT

21. THA THỨ PHÁT- Một số nguyên nhân
Viêm cầu thận cấp
H/c Sholein Henoch có tổn thương thận
H/c huyết tán ure máu cao
Hoại tử ống thận cấp
Sau ghép thận
Quá tải thể tích
Sau phẫu thuật/ can thiệp về tiết niệu
Viêm bể thận
Chấn thương thận
Leucemie thâm nhiễm thận
Tắc đường tiết niệu do bệnh Crohn
Cocain
Thuốc tránh thai đường uống
Các thuốc giống giao cảm
Amphetamine
Phencyclin
Hormon
Cyclosporin, sirolimus
Licorice
Hội chứng cai
…
Tăng áp lực nội sọ
H/c Guillain Barre
Bỏng
Rối loạn TK thực vật có tính gia đình
Tổn thương hố sau
Viêm tủy
Tổn thương thân tủy
Tiền sản giật
Gãy xương dài
Tăng calci máu
Sau phẫu thuật sửa hẹp eo ĐMC
Truyền bạch cầu
ECMO
Tắc nghẽn đường hô hấp trên mạn tính
THA TỪNG LÚC
HOẶC THOÁNG
QUA
THẬN –
TIẾT
NIỆU
THẦN
KINH
THUỐC
NN
KHÁC

22. ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
• Tổn thương cơ quan đích do THA thường xảy ra ở trẻ em và thanh
thiếu niên
• Phì đại thất trái là tổn thương thường gặp nhất
• Bệnh nhi được chẩn đoán xác định THA phải được siêu âm tim đánh
giá khối cơ thất trái tại thời điểm chẩn đoán và kiểm tra định kỳ
• Bằng chứng của phì đại thất trái là chỉ định để bắt đầu hoặc tăng
cường mức điều trị THA

23. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRẺ EM

24. THAY ĐỔI LỐI SỐNG
• Giảm cân là biện pháp điều trị đầu tiên ở những người tăng huyết áp do béo phì. Dự
phòng thừa cân sẽ hạn chế nguy cơ tiến triển thành THA
• Luyện tập thể lực đều đặn và hạn chế lối sống tĩnh tại giúp kiểm soát cân nặng và
phòng ngừa gia tăng trị số huyết áp
• Điều chỉnh chế độ ăn cần được khuyến khích ở trẻ em và thanh thiếu niên bị tiền
THA và THA (giảm muối: 1-2g/ngày cho trẻ 4-8 tuổi; 1.5g/ngày cho trẻ lớn hơn,
tăng thêm rau quả tươi, chất xơ và dùng sữa không béo)
• Các biện pháp can thiệp dựa trên gia đình sẽ làm nâng cao hiệu quả

25. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
CHỈ ĐỊNH
1. THA có triệu chứng
2. THA thứ phát
3. THA có tổn thương cơ quan đích
4. ĐTĐ (Type 1 và Type 2)
5. THA dai dẳng dù đã thay đổi lối sống

26. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
1. Với trẻ bị THA nguyên phát và chưa có tổn thương cơ quan
đích, cần đưa trị số huyết áp về < 95th bách phân vị theo tuổi
giới, chiều cao.
2. Trẻ bị bệnh thận mạn tính, đái tháo đường hoặc THA có tổn
thương cơ quan đích phải đưa trị số huyết áp về < 90th bách
phân vị theo tuổi, giới, chiều cao.

27. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
• Khi trẻ bị THA có chỉ định dùng thuốc điều trị, nên khởi đầu với 1 thuốc . Các nhóm
thuốc điều trị THA được chấp nhận sử dụng cho trẻ em bao gồm: UCMC, UCTT, Chẹn
Beta giao cảm, CCB, và thuốc lợi tiểu.
• Những nghiên cứu gần đây đã mở rộng thêm số lượng các thuốc điều trị THA trẻ em và
liều dùng của các thuốc mới cũng được khuyến cáo
• Khi khởi trị, nên bắt đầu với liều thấp nhất sau đó tăng dần liều cho đến khi đạt được HA
mục tiêu. Khi đã dùng thuốc với liều tối đa hoặc trẻ bị tác dụng không mong muốn của
thuốc, nên thêm vào thuốc thứ 2 để điều trị.
• Việc phối hợp thuốc nên dựa trên cơ chế tác dụng bổ trợ giữa các nhóm thuốc như: phối
hợp UCMC + lợi tiểu, thuốc giãn mạch + lợi tiểu hoặc chẹn Beta
• Còn ít các nghiên cứu trên trẻ em về thuốc viên phối hợp với liều cố định trừ
Bisoprolol/HCTZ

28. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Bước 1
• Bắt đầu điều trị với liều khởi đầu của thuốc
Bước 2
• Nếu huyết áp không kiểm soát được
• Tăng liều thuốc cho đến khi đạt được HA mục tiêu hoặc tăng đến liều tối đa
Bước 3
• Nếu huyết áp không kiểm soát được
• Thêm thuốc thứ hai có cơ chế tác dụng bổ trợ
• Tăng dần liều thuốc tới tối đa nếu cần
Bước 4
• Nếu huyết áp không kiểm soát được
• Thêm thuốc thứ ba (ở nhóm khác) hoặc tham khảo ý kiến chuyên gia

29. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
• Một vấn đề quan trọng trong điều trị là phải theo dõi sát con số huyết áp cũng như
biến chứng cơ quan đích, tác dụng phụ của thuốc, điện giải đồ ở trẻ dùng UCMC
hoặc lợi tiểu cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
• Nhấn mạnh việc tiếp tục các biện pháp điều trị không dùng thuốc
• Có thể dùng phác đồ “hạ bậc” hay “xuống thang” với một số bệnh nhân chọn lọc

30. ĐIỀU TRỊ
BẰNG THUỐC
Một số thuốc điều trị và liều lượng

31. ĐIỀU TRỊ
BẰNG THUỐC
Một số thuốc điều trị và liều lượng

32. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
THA CẤP CỨU VÀ THA KHẨN CẤP Ở TRẺ EM
• HA tăng cao > 99th bách phân vị
• THA cấp cứu ở trẻ em thường đi kèm với biểu hiện của bệnh não do THA (triệu
chứng đặc trưng là co giật) cần phải được điều trị tích cực bằng bằng các thuốc hạ
HA đường TM nhằm kiểm soát mức độ hạ HA. Mục tiêu là giảm con số huyết ap ≤
25% trong 8h đầu và sau đó từng bước đưa HA trở về bình thường trong 26 – 48h
• THA khẩn cấp ít triệu chứng trầm trọng hơn như đau đầu hoặc nôn. THA khẩn cấp
có thể điều trị bằng thuốc uống hoặc truyền TM phụ thuộc vào triệu chứng của trẻ

33. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Một số thuốc điều trị THA nặng

34. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THA
TRẺ EM

35. Xin chân thành
cảm ơn